Moravskoslezský kraj Moravskoslezský kraj 28. října 117 7218 Ostrava PID žádosti Z A D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST Dotace pro rok: 219 Evidenční číslo: Název programu: Název a kód titulu: Program na podporu zvýšení kvality sociálních služeb poskytovaných v Moravskoslezském kraji na rok 219 Název projektu: Žadatel: Sídlo žadatele: ulice: obec: telefon: mobil: e-mail: >d CL PSČ: >d O webová stránka: Zástupce/zástupci žadatele: Titul: Jméno: Příjmení: Funkce a právní důvod zastoupení m m m\ Bankovní spojení Číslo účtu žadatele: Název banky: Název zřizovatele: Číslo účtu zřizovatele: Název banky zřizovatele: V Kód banky: IČO zřizovatele: Kód banky: Spec. symbol: Příspěvková organizace prohlašuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s 28 zákona č. 25/2 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne IČO/datum narození: Název/obchodní firma/jméno, příjmení, bydliště: Výše podílu v %, % 1
Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl: Ano Ne IČO Název/obchodní firma: Výše podílu v %, % PROJEKTOVÁ CAST Název programu: Program na podporu zvýšení kvality sociálních služeb poskytovaných v rok 219 Název projektu: Doba, v níž má být dosaženo účelu (období, na které bude dotace poskytnuta): Termín zahájení projektu: Osoba odpovědná za realizaci projektu: Termín ukončení projektu: titul Jméno Příjmení: Pracovní zařazení, funkce: II! Mobil: ^ ^ Telefon: E-mail: ^ ^ Registrační číslo sociální služby Druh poskytované sociální služby Požadovaná výše dotace zaokrouhlena na stokoruny A H ^ w Kč Celkem požaciovaná výše dotace: Kč 2
Účel projektu Odůvodnění žádosti (stručný popis, cíl a potřebnost projektu): 3
Popis projektu (maximálně 5 stran dle zadaného obsahu): Popis projektu stáhněte! Vyplněný popis přiložte jako přílohu č. 1. Popis projektu je samostatná příloha formuláře Stáhnout popis projektu Územní působnost projektu: Místo realizace: Moravskoslezský kraj, Česká republika Indikátor naplnění účelu projektu: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů /výdajů na projekt v Kč:, Kč Požadovaná výše dotace v Kč (zaokrouhleno na stokoruny dolů):, Kč Procentuální spoluúčast poskytovatele na uznatelných nákladech:, % Jiné zdroje financování uznatelných nákladů v Kč:, Kč Procentuální účast žadatele na uznatelných nákladech:, % Nákladový rozpočet: Rozpočet stáhněte! Vyplněný rozpočet přiložte jako přílohu č. 2. Rozpočet projektu je samostatná příloha formuláře Stáhnout rozpočet 4
Čestné prohlášení za účelem poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje Žadatel prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: je může není plátce DPH, nemůže si tuto daň uplatnit formou nároku na odpočet DPH u svého správce daně, nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči územním samosprávným celkům včetně Moravskoslezského kraje, státním fondům, zdravotním pojišťovnám a státnímu rozpočtu, zejména finančnímu úřadu, okresní správě sociálního zabezpečení a Celní správě České republiky (rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se považují za vypořádané nedoplatky). Žadatel dále prohlašuje, že projekt nebude spolufinancován z jiné v e ř e ý m krajem, není obchodní společností, ve kte znění pozdějších předpisů (člen vlá ovládaná osoba vlastní podíl předst veřejný funkcionář uvedený v 2 odst. 1 p sm. c) zákona č. 159/26 Sb., o střetu zájmů, ve nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jím ující alespoň 25% účast společníka v obchodní společnosti. potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně: bere na vědomí, že Moravskoslezský kraj je oprávněn zveřejnit jeho název (firmu), IČO, sídlo a v případě vyhovění žádosti také účel a výši poskytnuté dotace, je-li žadatel fyzickou osobou, je Moravskoslezský kraj oprávněn zveřejnit v případě vyhovění žádosti jeho jméno a příjmení, IČO, sídlo, účel a výši poskytnuté dotace. Místo a datum: Jméno a podpis žadatele / zástupce žadatele: 26.11.218 5
Seznam povinných příloh k žádosti 1. Popis projektu. 2. Rozpočet projektu. 3 Aktuální doklad o právní subjektivitě a doklad o oprávnění k vykonávané činnosti smlouva, stanovy, statut, zřizovací listina, výpis z živnostenského rejstříku, vý (zejména společenská ' veřejného rejstříku apod.) 4 Doklad o přidělení ICO (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladu uvedených pod bodem č. 3) 5 Doklad o volbě nebo jmenování člena statutárního orgánu a o tom, zda je oprávněn zastupovat žadatele samostatně, nebo společně s jiným členem statutárního orgánu (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem č. 3); podepsal-li žádost zástupce žadatele na základě pověření nebo plné moci, též kopii tohoto pověření nebo plné moci, Smlouva o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí rovněž potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který bude dotace zaslána, prokazující činnost v oblasti uvedené v čl. V podmínek po dobu minimálně 1 roku ke dni podání žádosti o dotaci (činnost lze doložit např. výroční zprávou, referencemi odborníků, vyjádřením představitele státní správy či samosprávy
Obálka: Pokud jste přesvědčeni, že Vaše žádost je kompletní, uložte ji a odešlete prostřednictvím elektronického formuláře v systému RAP. Zároveň je nutné, aby tato žádost byla kraji doručena s podpisem žadatele v souladu se zákonem č. 25/2 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Vyplněnou žádost (bez příloh) prosím následně, tzn. po odeslání vyplněného elektronického formuláře ke 28. října 117 72 18 Ostrava NEOTVÍRAT - ŽÁDOST O DOTACI Název programu: Název titulu a kód titulu: Program na podporu zvýšení kvality sociálních služeb poskytovaných v Moravskoslezském kraji na rok 219
Příloha č. 1 žádosti o dotaci Název programu: Kód titulu: Program na podporu zvýšení kvality sociálních služeb poskytovaných v Moravskoslezském kraji na rok 219 Název žadatele: Název projektu: Popis projektu Osnova: 1. Potřebnost projektu: popis současného stavu, kterou projekt řeší, cíle - změna, které bude prostřednictvím projektu dosaženo DOPLŇTE 2. Cílová skupina projektu: konkrétní popis a kvantifikace (velikost, složení), potřeby či problémy cílové skupiny, vazba projektu na potřeby cílové skupiny DOPLŇTE 3. Realizace projektu: popis jednotlivých aktivit projektu, metody a formy, jakým způsobem bude projekt realizován, časový harmonogram aktivit, personální zabezpečení projektu, včetně pracovních úvazků - kompetence pracovníků 4. Výstupy projektu: konkrétní popis a kvantifikace, včetně indikátoru naplnění účelu projektu, pokud je u dotačního titulu stanoven DOPLŇTE 5. Konkretizace jednotlivých položek rozpočtu (jejich vazba na účel a cíle projektu, jeho aktivity a výstupy) DOPLŇTE
Příloha č. 2 žádosti o dotaci Vyplňte prosím žadatele a název projektu Žadatel: Název projektu: Vyplňte prosím pouze bílá políčka Nákladový rozpočet projektu - Uznatelné investiční výdaje Celkové plánované výdaje na pořízení dlouhodobého m ajetku v rámci projektu Druh dlouhodobého majetku Plánované uznatelné výdaje Požadovaná výše dotace U pravená výše požadované dotace (zaokrouhleno na celé stokoruny směrem dolů) (v Kč) a b c 1. Dlouhodobý majetek Druh 1.1 Dlouhodobý nehm otný m ajetek Položka 1.1.1 Software Položka Položka Položka Položka 1.1.2 Projektová dokumentace Položka Položka Položka Položka 1.1.3 Jiné uznatelné náklady dle vyhlášeného dotačního programu Položka Položka Položka Druh 1.2 Dlouhodobý hm otný m ajetek Položka 1.2.1 Budovy, haly, stavby Položka Položka Položka Položka 1.2.2 Samostatné movité věci a soubory movitých věcí Položka Položka Položka Položka 1.2.3 Pozemky, pěstitelské celky trvalých porostů Položka Položka Položka Položka 1.2.4 Jiné uznatelné náklady dle vyhlášeného dotačního programu Položka Položka Položka Investiční výdaje celkem: (v Kč) (v Kč)
Příloha č. 2 žádosti o dotaci Vyplňte prosím žadatele a název projektu Žadatel: Název projektu: Vyplňte prosím pouze bílá políčka Nákladový rozpočet projektu - Uznatelné neinvestiční náklady/výdaje C e lk o v é p lá n o v an é n ák la d y/ v ýd a je p rojektu U p ra ve n á výše Druh nákladu/výdaje P lá n o v a n é u zn a te ln é n ák la d y/výdaje P o žadovan á výše d o ta c e p o ž a d o v a n é d o ta c e (zaokrouhleno na celé stokoruny směrem dolů) (v Kč) (v Kč) (v Kč) a b c 1. Spotřebované nákupy celkem Druh 1.1 Spotřeba m ateriálu Položka 1.1.1 Položka 1.1.2 w Položka 1.1.3 Položka 1.1.4 Druh 1.2 Drobný dlouhodobý hm otný m ajetek Položka 1.2.1 Položka 1.2.2 Druh 1.3 Drobný dlouhodobý nehm otný m ajetek Položka 1.3.1 Položka 1.3.2 D ruh 1.4 S p o tře b a en e rg ie Položka 1.4.1 Spotřeba elektrické energie Položka 1.4.2 Vodné, stočné Položka 1.4.3 Spotřeba plynu 2. Služby celkem Druh 2.1 O prava a udržování (položkově rozepsat) Položka 2.1.1 Položka 2.1.2 Položka 2.1.3 D ruh 2.2 C e s to vn é Položka 2.2.1 Položka 2.2.2 D ruh 2.3 J in é u zn a te ln é slu žb y Položka 2.3.1 Položka 2.3.2 Položka 2.3.3 Položka 2.3.4 3. O sobní náklady celkem Druh 3.1 M zdové náklady Položka 3.1.1 Mzdy a platy (hrubá mzda) Položka 3.1.2 Zákonné odvody z mezd (mimo odvod na FKSP) Položka 3.1.3 Dohody konané mimo pracovní poměr D ruh 3.2 H onoráře Položka 3.2.1 Položka 3.2.2 Položka 3.2.3 4. Jin é uznatelné náklady Položka 4.1.1 Stran a 1 z 2
Položka 4.1.2 Položka 4.1.3 Neinvestiční náklady/výdaje celkem: Stránka 2 z 2