II. Plodnost a její podmínky

II. Plodnost a její podmínky II/1. Biologické předpoklady přirozeného plánování rodičovství V průběhu menstruačního cyklu jsou dny, ve kterých žena může otěhotnět (období plodné), a dny, ve kterých k otěhotnění nedochází (období neplodné). Otěhotnění je nejpravděpodobnější přibližně uprostřed mezi dvěma menstruacemi, nemožné před menstruací a nepravděpodobné bezprostředně po menstruaci (obr. 1). Obr 1. Střídání plodných a neplodných období u ženy M začátek menstruačního krvácení Pro úspěšné použití metod přirozeného plánování rodičovství musí být splněny tři biologické předpoklady: 1. omezené trvání oplozovací schopnosti pohlavních buněk 2. jen jedna ovulace (uvolnění jen jednoho vajíčka) během menstruačního cyklu 3. možnost určení doby ovulace Ad 1: O omezené životaschopnosti pohlavních buněk dnes už nikdo nepochybuje. Ženská pohlavní buňka vajíčko může být oplodněna jen v krátké době po ovulaci, pravděpodobně jen 6 až 12 hodin (rozhodně méně než 24 hodin). Mužské pohlavní buňky spermie si uchovávají oplozovací schopnost jen několik málo dní, pravděpodobně 2 až 3 dny. V hlenu děložního hrdla snad někdy spermie mohou zůstat životaschopné i oplodnění schopné také déle, podle některých autorů až pět dnů. Předpokladem ovšem je přítomnost plodného hlenu. O charakteristice plodného hlenu pojednáváme v dalších částech příručky. Ad 2: Přes rozsáhlá šetření nebyl podán žádný důkaz, že by došlo k početí mimo období ohraničené normální ovulací a dobou životaschopnosti pohlavních buněk. Proto se obecně považuje za prokázané, že v období mezi dvěma menstruacemi dochází k puknutí jen jednoho vaječného váčku (folikulu) jen k jediné ovulaci. 4

Výjimečně může dojít v témže menstruačním cyklu k další ovulaci, avšak vždy jen téměř současně s ovulací předcházející dříve než svou hormonální činnost zahájí žluté tělísko vzniklé ze zbytků folikulu po první ovulaci. Tak se vysvětluje například vznik dvouvaječných dvojčat. Pro určování plodných a neplodných období ovšem tato skutečnost nemá žádný význam. Časově se totiž obě ovulace prakticky překrývají. Ad 3: Odpovědným úkolem je správné určení doby ovulace. Na přesném určení období ovulace závisí spolehlivost metod přirozeného plánování rodičovství. V naší příručce podrobně popíšeme metodu symptotermální a v závěru se stručně zmíníme i o jiných možnostech. Pro hlubší porozumění si připomeňme některé poznatky o složení a činnosti pohlavního ústrojí. II/2. Pohlavní ústrojí ženy K úkolům pohlavních orgánů muže i ženy patří vytváření pohlavních buněk i pohlavních hormonů a umožnění pohlavního spojení. Pohlavní orgány ženy mají však ještě jeden závažný úkol: uchovat v sobě oplodněné vajíčko a umožnit jeho další vývoj. Novému jedinci říkáme ze začátku zárodek (embryo), později plod. Nový lidský život začíná v okamžiku, kdy se spojí mužská a ženská pohlavní buňka a vytvoří se tak oplodněné vajíčko. Žádné jiné ostré ohraničení vzniku života neexistuje. Pohlavní ústrojí ženy rozdělujeme na vnitřní a vnější. K vnitřním pohlavním ústrojím ženy patří vaječníky, vejcovody, děloha a pochva (obr. 2). Jsou uloženy v malé pánvi. VAJEČNÍKY, oploštělé oválné útvary asi velikosti švestky, jsou dva a leží po obou stranách dělohy. Vaječníky mají dvě úzce související funkce: vývoj a výdej vajíčka a tvorbu ženských pohlavních hormonů. Obojí se u dospělé ženy uskutečňuje v pravidelných cyklech. Při narození je v obou vaječnících asi 400 000 malých váčků folikulů s nezralými vajíčky. Vajíčka postupně dozrávají v průběhu jednotlivých reprodukčních cyklů (viz kap. II/4). Druhým posláním vaječníků je tvorba pohlavních hormonů, zejména hormonů folikulárních (estrogenů) a hormonů žlutého tělíska (gestagenů), z nichž nejdůležitější je progesteron. Vaječníkové hormony v rozhodující míře ovlivňují pravidelné cyklické změny v organismu ženy. Za celé plodné období ženy ovšem dozraje sotva 500 vajíček, většina folikulů tedy zaniká. VEJCOVODY jsou úzké trubice, které umožňují spojení mezi vaječníky a dělohou. Jsou dlouhé asi 12 cm, silné přibližně 0,5 cm. V těsné blízkosti vaječníků ústí volně do dutiny břišní, takže přes vejcovody, dělohu a pochvu je břišní dutina ženy spojena s povrchem těla. Rizika související s existencí tohoto spojení jsou ovšem silně omezena hlenovou zátkou, která uzavírá zevní děložní ústí. V sousedství vaječníků je konec vejcovodů poněkud rozšířen a opatřen třásněmi (obr. 3). V období dozrávání vajíčka se tyto třásně přitisknou k vaječníků, aby zachytily vypuzené zralé vajíčko. Druhý konec vejcovodu ústí do dělohy v místě tzv. děložních rohů. Kanálkem vejcovodu putuje vajíčko do dělohy. Jeho cesta vejcovodem trvá asi sedm dnů. Vajíčko samo o sobě je nepohyblivé. Jeho putování vejcovodem obstarávají jednak jemné řasinky kanálku vejcovodu, jednak stahy svalové stěny vejcovodu. 5

Obr. 2 Ženské pohlavní orgány 1 vejcovod, 2 vaječník, 3 děloha, 4 konečník, 5 malý pysk, 6 velký pysk DĚLOHA je svalnatý dutý orgán, jehož tvar bývá přirovnáván ke zploštělé hrušce. Bývá dlouhá 6 až 8 cm, široká 5 až 6 cm a silná 1 až 1,5 cm. Horní baňatá část se jmenuje děložní tělo, dolní protáhlá část děložní hrdlo. Děložní dutina je vystlaná sliznicí, která je bohatě zásobena krví. U dospělé ženy prodělává děložní sliznice pravidelné změny, které končí menstruačním krvácením. Je to vlastně odchod odloučené děložní sliznice provázený krvácením. Změny děložní sliznice se cyklicky opakují, přibližně v měsíčních obdobích. Sliznice děložního hrdla vytváří četné vychlípeniny (krypty). V nich jsou uloženy žlázky, ve kterých se působením ženských pohlavních hormonů vytváří hlen. Složení hlenu se v průběhu cyklu mění v určitých obdobích je tak řídký, že volně stéká do pochvy. Část děložního hrdla, která zasahuje do pochvy, se nazývá děložní čípek. Děložní čípek je přístupný běžnému gynekologickému vyšetření, žena se však může naučit vyšetřovat jej také sama. Na dolním okraji děložního čípku se nachází příčná štěrbina, kterou nazýváme zevní děložní ústí nebo děložní branka. Po převážnou část menstruačního cyklu je děložní branka uzavřena a v děložním hrdle vězí zátka hustého a tuhého hlenu. Hustý hlen tvoří překážku neprostupnou pro spermie (obr. 4). Několik dnů před ovulací se děložní branka otevírá, hlenová zátka se rozpouští a hlen se stává řídkým až vodnatým. Tím se pro spermie děložní hrdlo otevírá. Krátce před ovulací bývá hlen děložního hrdla tak řídký, že pochvou stéká volně až ke stydké štěrbině (obr. 5). 6

Obr. 3 Řez ženskými pohlavními orgány Obr. 4 Děloha v neplodném období: a) hlenová zátka uzavírá kanál děložního hrdla, b) spermie v pochvě po krátkém čase odumírají 7

Obr. 5 Děloha v plodném období: a) hlen děložního hrdla se stává řídkým, b) děložní branka se otevírá a spermie pronikají do dělohy a do vejcovodu POCHVA je trubicový orgán dlouhý přibližně 8 až 10 cm, značně roztažitelný. V normálním stavu poševní stěny na sebe naléhají a jsou složeny do četných záhybů. Také poševní sliznice prochází během reprodukčního cyklu rytmicky se opakujícími změnami. K zevním pohlavním orgánům patří velké a malé stydké pysky, topořivé tkáně (zejména poštěváček) a žlázy v podkožním a podslizničním vazivu. Velké pysky k sobě přiléhají a vytvářejí stydkou štěrbinu. II/3. Pohlavní ústrojí muže Mužskými pohlavními žlázami jsou varlata, uložená v šourku (obr. 6). Ve varlatech vznikají mužské zárodečné buňky spermie a pohlavní hormony, především testosteron. Na rozdíl od žen nedochází u mužů v pohlavních orgánech k žádným pravidelně se opakujícím cyklickým změnám. V období pohlavní zralosti se spermie vytvářejí víceméně trvale, od puberty až do pozdního věku. Spermie dozrávají v nadvarleti. Vývodnými cestami pro pohlavní buňky jsou chámovody, které procházejí předstojnou žlázou (prostatou). Tam ústí do močové trubice. K vývodným cestám jsou připojeny semenné váčky a další drobné žlázy. Močová roura prochází pohlavním údem (pyjem) a je zde obklopena topořivými tkáněmi. Při pohlavním vzrušení dochází ke ztopoření pyje (erekci) a při vyvrcholení k výronu semene (ejakulaci). 8

Obr. 6 Mužské pohlavní ústrojí 1 chámovod, 2 močový měchýř, 3 semenný váček, 4 prostata, 5 konečník, 6 nadvarle, 7 močová roura, 8 pyj, 9 varle Semenná tekutina se tvoří hlavně v prostatě a v semenných váčcích. Při každém výronu semene se uvolní asi 200 až 700 milionů spermií. Spermie dosahují délky asi 50 až 60 μm (mikrometrů) a pohybují se rychlostí 50 μm za vteřinu. Pohlavní hormon testosteron má vliv nejen na vytváření a uchování sekundárních mužských pohlavních znaků a na tvorbu spermií, ale působí také celkově na látkovou výměnu, na vývoj svalstva a na psychiku. II/4. Reprodukční cyklus ženy V celém organismu dospělé ženy, hlavně ovšem v pohlavních orgánech, probíhají cyklické změny, které mají umožnit oplodnění, uhnízdění a další vývoj oplodněného vajíčka. Období, v němž se tyto změny uskutečňují, označujeme názvem reprodukční cyklus (obr. 7). Ze všech změn, které se během reprodukčního cyklu uskutečňují, jsou pro plodnost ženy nejdůležitější změny ve vaječnících. Na začátku cyklu, vlivem hormonů podvěsku mozkového (hypofýzy), se jeden z váčků (folikulů) na povrchu vaječníků zvětší více než ostatní a vyplní se tekutinou. Buňky rostoucího folikulů vytvářejí hormony estrogeny, které jsou vyplavovány do krve. Jejich působením v děloze vzroste a zkypří sliznice, otevírá se děložní branka a v děložním hrdle se zvyšuje množství hlenu, který se stává řidší a prostupný pro mužské pohlavní buňky. 9

Rostoucí folikul se postupně změní ve zralý folikul neboli Graafův folikul. Na vrcholu svého růstu dosahuje velikosti kolem dvou centimetrů. Jakmile vajíčko v Graafově folikulu dozraje a stane se schopným oplodnění, folikul praská a vajíčko se spolu s tekutinou vyplaví do dutiny břišní. Uvolnění vajíčka ze zralého folikulů se nazývá ovulace (obr. 8). Po vypuzení z vaječného folikulů dosahuje vajíčko velikosti jedné pětiny milimetru, je tedy právě ještě viditelné pouhým okem. Bezprostředně po ovulaci je vajíčko zachyceno třásněmi vejcovodu, které v té době k vaječníku těsně přiléhají. Vejcovodem pak vajíčko putuje do dělohy. Ovulací začíná druhé období menstruačního cyklu. Účinek estrogenů náhle klesá. Dutina prasklého folikulu se vyplní novou tkání žluté barvy a vytvoří útvar nazývaný corpus luteum žluté tělísko. Žluté tělísko začne vydávat hormon žlutého tělíska, progesteron. Hlen děložního hrdla se jeho vlivem stává hustým, nepropustným pro spermie, a děložní branka se uzavírá. V děložní sliznici se rozšiřují krevní cévy a ukládají výživné látky. Ty mají zabezpečit další vývoj vajíčka v případě, že by došlo k oplodnění. Progesteron současně brání dozrávání dalších vaječných folikulů. Jestliže v krátké době po ovulaci k oplodnění vajíčka nedojde, vajíčko odumírá a postupně dochází i k zániku žlutého tělíska. Vlivem náhlého poklesu vaječníkových hormonů se děložní sliznice rozpadá, krevní cévy v ní pukají. Rozpadlá sliznice odchází spolu s krví z dělohy (měsíčky, menses, menstruace). Menstruační krvácení je nejnápadnějším projevem cyklických změn. Proto se hovoří také o cyklu menstruačním. Délku menstruačního cyklu počítáme od prvního dne menstruace do posledního dne před nástupem příští menstruace. Pohybuje se obvykle kolem 28 dnů, avšak s dosti velkými individuálními rozdíly. Stručný přehled opakujících se fyziologických dějů napovídá, že ženský cyklus můžeme rozdělit do dvou úseků: období předovulační a poovulační. Celý cyklus je řízen hormonálně, rozhodující role připadá hormonům vaječníkovým. V předovulačním období převládá působení estrogenů, které vznikají především v Graafově folikulů. Hovoří se proto o fázi folikulární. V poovulačním období se uplatňuje především vliv hormonu žlutého tělíska, progesteronu. Podle latinského pojmenování žlutého tělíska corpus luteum se pro toto období používá označení fáze luteální. Tvorba vaječníkových hormonů je řízena podněty přicházejícími z podvěsku mozkového hypofýzy. Na řízení reprodukčního cyklu se podílejí zejména dva hypofyzární hormony: folikulostimulační hormon (FSH) a luteinizační hormon (LH). Folikulostimulační hormon podporuje růst folikulů a tvorbu estrogenů. Náhlý vzestup luteinizačního hormonu uprostřed cyklu vyvolává ovulaci. Tvorba hypofyzárních hormonů je zase řízena centrální nervovou soustavou. Během menstruačního cyklu dochází i ke změnám mimo oblast pohlavního ústrojí. Patří mezi ně také změna klidové tělesné teploty. Názvem klidová nebo také bazální tělesná teplota označujeme tělesnou teplotu měřenou po delším odpočinku vždy za stejných podmínek. V období dozrávání vaječného folikulů se pohybuje na nižší hladině než v době zrání žlutého tělíska. Říkáme, že křivka bazálních teplot má dvoufázový průběh. 10

Obr. 7 Přehled změn v průběhu reprodukčního cyklu 11

Obr. 8 Ovulační děj a) Graafův folikul b) uvolnění vajíčka z folikulu c) vytvoření žlutého tělíska II/5. Oplodnění a těhotenství Ke vzniku nového života dochází spojením mužské a ženské zárodečné buňky, spermie a vajíčka. Dochází k němu ve vnější třetině vejcovodu, spermie tedy musí před oplodněním zdolat v těle ženy vzdálenost nejméně 15 cm. Dojde-li k výronu semene do pochvy v neplodném období, je pro spermie cesta děložním hrdlem a děložní dutinou neprostupná. Děložní branka je uzavřena. V kyselém poševním prostředí spermie během několika málo hodin uhynou (viz obr. 4). Děložním hrdlem mohou spermie proniknout pouze krátce před ovulací a při ovulaci (viz obr. 5). Vlivem estrogenů je v té době děložní branka otevřená a hlen děložního hrdla řídký. 12

Obr. 9 Putování spermií ženským pohlavním ústrojím k vajíčku V předovulačním období obsahuje hlen hojně cukru, solí i bílkovin, a tak spermiím zajišťuje energii potřebnou pro putování k vajíčku. V příznivém prostředí krypt děložního hrdla si mohou spermie uchovat oplozovací schopnost i po několik dnů a počkat si tak na okamžik ovulace. Do blízkosti vajíčka se ve vejcovodu dostává větší počet spermií, avšak jen jediná proniká vnějšími vrstvami vajíčka a spojí se s ním (obr. 9). Tímto okamžikem vzniká nový lidský jedinec, dochází k otěhotnění. Oplodněné vajíčko (zygota) se začíná ihned dělit, roste a putuje vejcovodem směrem k děloze (obr. 10). Do týdne se dostává do dělohy a brzo se uhnízdí do kypré děložní sliznice. Odtud čerpá výživu pro svůj další vývoj a růst. Děložní sliznice se již neodlučuje, takže nedochází ke krvácení. Během devíti měsíců se ze zárodku vyvine dítě schopné samostatného života. 13

Obr. 10 Putování oplodněného vajíčka: a) průnik spermie do vajíčka, b) d) dělení a cestování oplodněného vajíčka, e) uhnízdění zárodku v děložní sliznici 14