Nadační fond pro zaměstnance žádost o grant

Nadační fond pro zaměstnance žádost o grant Nadační fond pro zaměstnance společnosti MeadWestvaco byl vytvořen na podporu okamžitých potřeb oprávněných zaměstnanců během prvních kritických týdnů po neštěstí. Pracovníci, kteří utrpěli rozsáhlé škody způsobené přírodními katastrofami, nehodami zaviněnými člověkem nebo u nich došlo k osobním tragédiím, které nemohli ovlivnit, mohou použít tento finanční grant na obnovení základních lidských potřeb, jako je jídlo, oblečení a bydlení. Tento grant není určen na položky, jako jsou poškozené přístřešky a ploty nebo odstranění stromu. Uznatelné katastrofy zahrnují: uragány, tornáda, povodně, zemětřesení, požáry domu nebo bytu v místě trvalého bydliště, ale nikoli u pronajaté nemovitosti. Fond nepokrývá škody na stodolách, přístřešcích, plotech, bazénech a samostatně stojících garážích. Prostředky fondu nejsou dále určeny na lékařskou a zubařskou péči, na řešení finančních potíží způsobených špatným finančním řízením, nesprávným rozhodnutím, nedbalostí nebo potížemi, které vznikly před založením fondu v říjnu 2005. Všechny žádosti se zpracovávají tím nejdůvěrnějším a nejpečlivějším způsobem, protože ke stanovení poskytnuté peněžní částky jsou nezbytné citlivé soukromé informace o financích. Granty se udělují na základě potřeby v částkách od 1 000 do 5 000 USD. Po posouzení žádosti bude oprávněným žadatelům zaslán šek na přidělenou částku v plné výši. Peněžní prostředky získané formou grantu nejsou v USA považovány za příjem a nepodléhají zdanění. Zaměstnanci by se měli obrátit na finanční úřad, který jim poskytne informace, zda granty podléhají zdanění. Příjemci grantu, kteří nežijí v USA, by se měli obrátit na daňového poradce, který jim poskytne informace o nakládání s přijatým grantem. Postup: Vyplňte prosím všechny údaje v žádosti a podle potřeby přiložte příslušné dokumenty. Odevzdáním částečně vyplněné žádosti nebo neposkytnutím dalších požadovaných dokumentů můžete způsobit prodlení při zpracování žádosti nebo to může vést k jejímu zamítnutí. Termín: Žádosti o grant je nutné podat ve lhůtě do 180 dnů od data neštěstí. Vyplněné žádosti lze zasílat důvěrně faxem na číslo 804-444-1111, respektive na číslo 00+1-804-444-1111, pokud nežijete v USA. Formulář lze také poslat poštou na adresu: MeadWestvaco Employee Relief Fund 501 South 5 th Street Richmond, VA 23219-0501 USA

Místopřísežné prohlášení Prohlašuji, že podle mého nejlepšího vědomí jsou informace v této žádosti pravdivé, správné a úplné. Moje žádost o pomoc se týká pouze částek, které nelze uhradit z pojistky ani jiných zdrojů. Souhlasím s dalším doložením informací uvedených v této žádosti, jestliže k tomu budu vyzván/vyzvána. Beru na vědomí, že nadační fond pro zaměstnance i společnost MeadWestvaco zachovávají v přiměřeném rozsahu odpovídající administrativní, technická a fyzická bezpečnostní opatření, jejichž účelem je chránit soukromé informace o zaměstnancích před ztrátou, zneužitím, neoprávněným přístupem, zveřejněním, změnami nebo zničením. Souhlasím s tím, že omezený počet oprávněných osob spojených s nadačním fondem pro zaměstnance a společností MeadWestvaco může použít soukromé informace o mně a mých nejbližších za účelem posouzení žádosti o grant a zpracování případných poskytnutých plateb. Podpisy žadatele a ostatních osob starších 18 let, jejichž osobní informace byly poskytnuty: Jméno žadatele tiskacím písmem Podpis žadatele Datum Jméno spolužadatele tiskacím písmem Podpis spolužadatele Datum Jiný podpis Datum Jiný podpis Datum Pouze pro účely fondu ERF Přijato Dopis odeslán: Ano Ne Další informace Přezkoumáno Poskytnutá částka Datum poskytnutí / / Strana 2 z 9

Oddíl A informace o žadateli Jméno Příjmení Křestní Prostřední (iniciála) Současná adresa Adresa trvalého bydliště (pokud se liší) Telefon domů Mobil Obchodní jednotka a pracoviště (např. CSG, MCOP, Chemical, Rigesa, Packaging Systems atd.) Adresa firmy Tel. do zam. Linka Seznam nejbližších osob žadatele, na které se vztahuje Plán výhod společnosti MeadWestvaco a které rovněž potřebují pomoc: Jméno Vztah k žadateli Věk Strana 3 z 9

Oddíl B informace o neštěstí NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE žádost o grant Některé informace požadované v tomto oddílu se týkají financí. Zaškrtněte měnu, ve které uvádíte poskytnuté informace. Zn. ( ) Země Měna Argentina pesa ($) Austrálie dolary ($) Belgie euro ( ) Brazílie reály (R$) Kanada dolary ($) Chile pesa ($) Česká republika koruny (Kč) Francie euro ( ) Německo euro ( ) Hongkong dolary ($) Indie rupie (Rs) Irsko euro ( ) Itálie euro ( ) Japonsko jen ( ) Malajsie ringgity (RM) Mexiko pesa ($) Nizozemsko euro ( ) Nový Zéland dolary ($) Čínská lidová republika jüan ( ) Polsko Rusko zlotý (zł) rubly (руб) Singapur dolary ($) Jihoafrická republika rand (R) Jižní Korea won ( ) Španělsko euro ( ) Švédsko Švýcarsko Thajsko koruna (kr) franky (CHF) baht ( ) Velká Británie libry ( ) Spojené státy americké dolary ($) Strana 4 z 9

Typ neštěstí Datum neštěstí / / Kontaktovali jste nebo požádali o pomoc místní nebo národní organizace či federální agentury? Ano Ne Pokud ano, jaké organizace to byly? Červený kříž nebo Červený půlměsíc Jiné (Armáda spásy, FEMA atd.) Prosím uveďte: Pomohly vám organizace, které jste kontaktovali? Ano Ne Pokud ano, uveďte jak. Nezapomeňte uvést název organizace a typ přijaté pomoci (generátor, oblečení atd.). Jestliže jste přijali peníze, uveďte částku a účel použití (např. náklady na stěhování, pomoc při katastrofách atd.), připadá-li to v úvahu. Potřebujete-li více místa, připojte další listy. B-1 Organizace Typ nebo účel pomoci Částka Jste majitel nebo nájemník? Zakroužkujte jednu možnost. Majitel Nájemník Máte pojištění domácnosti, pronájmu a/nebo pojištění proti povodním nebo jiné zdroje příjmu, které by pokryly tyto výdaje? Zakroužkujte jednu možnost. Ano Ne Pokud ano, uveďte způsob pokrytí, který lze použít, a výši dostupných prostředků. Potřebujete-li více místa, připojte další listy. B-2 Typ pojištění Výše pojistného krytí Výše spoluúčasti na pojištění Přijaté/očekávané prostředky CELKEM: Strana 5 z 9

Uveďte škody na hlavním majetku a předpokládané náklady na opravu a/nebo základní životní náklady, které nejsou pokryty (např. jídlo, bydlení, oblečení). Zaškrtněte příslušné políčko a uveďte předpokládané náklady na opravu. Potřebujete-li více místa, nezapomeňte připojit další listy. Poznámka: Nadační fond pro zaměstnance nehradí spoluúčast na pojištění ani ušlou mzdu. B-3 Trvalé bydliště ve vlastnictví/rozsah škody Zničeno Mírné Minimální Žádné Předpokl. nákl. na opravu Celý dům nebo byt Obývací pokoj Jídelna Kuchyň Ložnice č. 1 Ložnice č. 2 Ložnice č. 3 Nábytek Oblečení Jiné (uveďte) Jiné (uveďte) Jiné (uveďte) CELKOVÉ NÁKLADY: Strana 6 z 9

B-4 Životní náklady Zničeno Mírné Minimální Žádné Předpokl. nákl. na opravu Dočasné ubytování Generátor el. energie Palivo Jiné (uveďte) CELKOVÉ NÁKLADY: Celková výše nepojištěné ztráty (nutno doložit dokumenty): Oddíl C informace o rodinném rozpočtu V případě potřeby připojte další listy. Jak často pobíráte mzdu? Zakroužkujte jednu možnost. Týdně 1 za 14 dní Půlměsíčně Měsíčně C-1 Příjem (před zdaněním) Měsíčně Ročně Vlastní Manžel/manželka, partner/partnerka Jiný dospělý Sociální zabezpečení Penze Dávky v nezaměstnanosti Stravenky nebo program WIC Příspěvky na děti Jiná forma státní pomoci CELKEM: Strana 7 z 9

C-2 Výdaje žadatele Měsíčně Po splatnosti Nájem nebo hypotéka Platba za vůz č. 1 Platba za vůz č. 2 Energie (plyn, elektřina) Palivo nebo topivo Telefony Jídlo Oblečení Kreditní karty Péče o děti Kabelová televize Pojištění: domu nebo pronájmu Pojištění: zdravotní Pojištění: vozu Jiné: Jiné: CELKEM: CELKEM Měsíční příjem (před zdaněním) (celkem z pole C-1) Minus (-) Měsíční výdaje (celkem z pole C-2) Rovná se (=) Celkem Strana 8 z 9

Oddíl D prohlášení osoby a další informace Uveďte jakékoli informace, které mohou posudkové komisi pomoci při rozhodování (např. dočasné životní náklady na jídlo, oblečení, bydlení nebo palivo; náklady na evakuaci atd.). Užitečná jsou konkrétní data. Strana 9 z 9