Žádost o pronájem bytu

Transkript

1 STATUTÁRNÍ MĚSTO BRNO MĚSTSKÁ ČÁST BRNO-KOHOUTOVICE Razítko podatelny Žádost o pronájem bytu 1. Datum podání žádosti: Tel, ... Uchazeč o byt (1) Příjmení Jméno Rodné číslo St. občanství 2. Stav: * svobodný(á), ženatý, vdaná, rozvedený(á), ovdovělý(á) Dosavadní trvalé bydliště Místo Ulice a č. or. Majitel bytu Číslo bytu 3. Důvod ukončení bydlení:*.. Osobní údaje uchazeče a rodinných příslušníků, kteří o byt (pronájem) společně žádají Vztah k žadateli (číselník): 1-manžel, manželka 2-sourozenec 3-děti 4-rodiče 5-prarodiče 6-druh, družka Vztah k žadateli Jméno a příjmení Rodné číslo číslo Bydliště Zaměstnání 4. Žadatel má vlastní byt a o pronájem žádá z důvodu (zatrhněte) A havárie B soudní rozhodnutí doložit pravomocné rozhodnutí C nevyhovujícího bytu ze zdrav. důvodů doložit hygienické potvrzení D výměny bytu E jiné důvody uveďte na str. 4 žádosti 5. Žadatel nemá vlastní byt a pronájem žádá z důvodů (zatrhněte): F bydlí u rodičů nebo dětí G bydlí u příbuzných H bydlí v pronájmu u cizích lidí I bydlí na internátě, ubytovně J bydlí jinak *) nutné vyplnit!

2 Osobní údaje všech osob, které bydlí v dosavadním uváděném bydlišti žadatele-uveďte všechny osoby bydlící v bytě se souhlasem majitele (správy) domu. V příloze potvrdit souhlas se zpracováním osobních údajů všech plnoletých osob! Vztah k žadateli (číselník): 1- manžel, manželka 2- sourozenec 3- děti 4 rodiče 5 prarodiče 6 druh, družka Vztah k žadateli Jméno a příjmení Datum narození Číslo Bydliště Zaměstnání 6. Počet domácností v bytě. 7. Počet osob v bytě celkem 8. z toho nezaopatřené děti Popis celého bytu v němž žadatel trvale bydlí (popíše se celý byt, i když uchazeč není jeho nájemce) kategorie. velikost bytu *:.. 9. Poloha (zatrhněte ): - suterén, - přízemí, -.patro, - podkroví 10. Celková plocha pokojů bez kuchyně m Počet žadatelem užívaných pokojů Plocha žadatelem užívaných pokojů m 2 * velikost bytu: příklad 1+1 kuchyň a 1 pokoj, 2+kk 2 pokoje s kuchyň koutem atd. 13. Zdravotně sociální poměry žadatele a rodiny A vážné zdravotní důvody žadatele a příslušníků jeho domácnosti doložit lékařskou zprávou (nebo znaleckým posudkem) B žadatel nebo rodinný příslušník je částečně nebo plně invalidní doložit potvrzení C navíc potřebuje oddělené bydlení doložit potvrzením D vážné sociální důvody žadatele nebo rodinných příslušníků dle posudku soc. odboru MČ nebo MMB E žadatel bydlí v bytě s býv. partnerem (po rozvodu) s dětmi-doložit kopii rozsudku

3 Jakékoliv změny, související s údaji uvedenými v tomto dotazníku se zavazuji ohlásit do 30 ti dnů městské části, u které jsem tento dotazník podal. Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a beru na vědomí, že moje žádost bude vyřazena z evidence žadatelů o obecní byt, jestliže se prokáže, že jsem o sobě nebo své rodině uvedl nepravdivé nebo neúplné údaje. Zavazuji se spolupracovat při místním šetření, které bude prováděno pracovníky ÚMČ Brno- Kohoutovice. Žadatel je povinen každoročně ke písemně oznámit ÚMČ zda na žádosti trvá. Dne.. podpis žadatele Čestné prohlášení Žadatel tímto prohlašuje, že k datu podání žádosti nedluží za užívání bytu v majetku města Brna, jehož nájem skončil a nemá k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti k rozpočtu statutárního města Brna, jeho městským částem a organizacím městem a městskými částmi zřizovaným. Dne.. podpis žadatele Upozornění: Souhlas se správou, zpracováním a uchováním osobních a citlivých údajů uvedených v této žádosti o pronájem bytu musí vyplnit a podepsat všechny uvedené plnoleté osoby této žádosti (příklad 3 plnoleté osoby = 3 vyplněné souhlasy) Pokud nebudou tyto souhlasy vyplněny a doloženy, nebude žádost předána k hodnocení.

4 Souhlas se správou, zpracováním a uchováním osobních a citlivých údajů žadatele o pronájem bytu V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění uděluji tímto statutárnímu městu Brnu svůj souhlas se správou, zpracováním a uchováním svých osobních a citlivých údajů uvedených v žádosti č.. ze dne.pro účely vedení evidence žadatelů o byt v elektronické nebo jiné podobě na dobu neurčitou. Správa a zpracování osobních a citlivých údajů budou probíhat v rozsahu nezbytném pro naplnění účelu stanoveného v předchozí větě. Beru na vědomí, že pokud svůj souhlas odvolám, budu z evidence žadatelů o byt vyřazen(a). Zároveň prohlašuji, že osobní údaje uvedené v mé žádosti a přiložených dokumentech jsou pravdivé a přesné. Jméno a příjmení: Datum narození:.. Adresa trvalého bydliště:. V Brně dne..... Podpis Poučení dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v platném znění: Data uvedená v této žádosti jsou zpracována bytovým referátem Úřadu městské části Brno-Kohoutovice, Bašného 36, Brno pro účely pronájmu obecního bytu ve výše uvedeném rozsahu. Osobní data jsou za tímto účelem uvedena v zápisech ze zasedání orgánů města Brna (včetně bytové komise) v jejich usneseních. Údaje jsou poskytovány dobrovolně za účelem pronájmu bytu a uzavření nájemní smlouvy. Jako subjekt údajů máte právo přístupu k osobním údajům a právo obracet se na Úřad pro ochranu osobních údajů v případě porušení zákona č. 101/2000 Sb.

5 Vyplní ostatní plnoleté osoby uvedené v žádosti Souhlas se správou, zpracováním a uchováním osobních a citlivých údajů V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění uděluji tímto statutárnímu městu Brnu svůj souhlas se správou, zpracováním a uchováním svých osobních a citlivých údajů uvedených v žádosti p.....pro účely vedení evidence žadatelů o byt v elektronické nebo jiné podobě na dobu neurčitou. Správa a zpracování osobních a citlivých údajů budou probíhat v rozsahu nezbytném pro naplnění účelu stanoveného v předchozí větě. Jméno a příjmení: Datum narození:.. Adresa trvalého bydliště:. V Brně dne..... Podpis Poučení dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v platném znění: Data uvedená v této žádosti jsou zpracována Odborem správy majetku Úřadu městské části Brno-Kohoutovice, Bašného 36, Brno pro účely pronájmu obecního bytu ve výše uvedeném rozsahu. Osobní data jsou za tímto účelem uvedena v zápisech ze zasedání orgánů města Brna (včetně bytové komise) v jejich usneseních. Údaje jsou poskytovány dobrovolně za účelem pronájmu bytu a uzavření nájemní smlouvy. Jako subjekt údajů máte právo přístupu k osobním údajům a právo obracet se na Úřad pro ochranu osobních údajů v případě porušení zákona č. 101/2000 Sb.