IČO 6 0 8 0 0 6 9 1 IČZ smluvního ZZ 8 9 9 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 N 0 0 6 Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.10.10 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.11.2015 Datum uplatnění do 31.12.2017 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 9 0 3 0 0 3 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Ambulance vnitřního oddělení ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Olomouc Sušilovo náměstí 5 771 11 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 1 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 5 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:00 771 00 Olomouc, Sušilovo náměstí 5 Úterý 07:00 15:00 771 00 Olomouc, Sušilovo náměstí 5 Středa 07:00 15:00 771 00 Olomouc, Sušilovo náměstí 5 Čtvrtek 07:00 23:59 771 00 Olomouc, Sušilovo náměstí 5 Pátek 00:00 14:00 771 00 Olomouc, Sušilovo náměstí 5 Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2013 31.12.2017 5,00 Funkční lice KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční lice k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 10:00 Úterý Středa 08:00 10:00 Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 72,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 85,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 88,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnoí výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.4.2010 31.12.2017 8,00 L3 O 1.4.2015 31.12.2017 24,00 L3 O 1.4.2010 31.12.2017 4,00 S2 O 1.1.2013 31.12.2017 5,00 L3 O 1.1.2013 31.12.2017 5,00 S3 O 1.4.2010 31.12.2017 4 S2 O 1.1.2013 31.12.2017 4 L3 O 1.1.2013 31.12.2017 26,00 S3 O 1.1.2011 31.12.2017 8,00 S2 O 1.7.2015 31.12.2017 4 S3 O 1.4.2010 31.12.2017 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 1 2 5 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 9 1 1 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 1 2 9 FRAGILITA KAPILÁR 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 4 1 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 1 6 LÉČBY 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 9 2 5 1 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) Strana: B / 4
0 9 5 5 1 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 2 2 2 0 DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ PERIFERNÍCH TEPEN NEBO ŽIL (NA JEDNÉ KONČETINĚ) 1 5 1 8 0 RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) 1 7 2 6 0 ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 2 2 1 1 4 PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE 5 1 3 9 5 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 0000000125 0000000134 0000000145 0000000145 Echokardiograf v ě 6 000 000,- EKG přístroj (a dle reg. listu 180 000 Kč) EKG přístroj vícekanálový modulární - a dle reg EKG přístroj vícekanálový modulární - a dle reg EKG přístroj vícekanálový 0000000145 modulární - a dle reg Elektrokardiograf 12ti 0000000156 svodový - a dle reg. lis Elektrokardiograf 12ti 0000000156 svodový - a dle reg. lis Elektrokardiograf 12ti 0000000156 svodový - a dle reg. lis Ergometr s nast. zátěží (a 0000000187 dle reg. listu 125 0 Ergometr s nast. zátěží (a 0000000187 dle reg. listu 125 0 Ergometr s nast. zátěží (a Ergometr s nast. zátěží (a Ergometr s nast. zátěží (a Ergometr s nast. zátěží (a Ergometr s nast. zátěží (a UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) Počet přístr. 500034 1 SCHILLER Switzerland Elektroda kvadrupolární 50134401 1 TOEC 4 MI8894" MORTARA 500717 1 INSTRUMENT S Itálie Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 501344 1 MEDICO S.p.A. 50143707 SW CV Clinical 1 Bundle PKG" 500034 1 SCHILLER Switzerland 500154 1 xx 501316 1 REMCO Itálie OHLENSCHLA GER 500637 1 MEDIZINTEC HNIK Německo 500154 1 xx 500034 1 SCHILLER Switzerland 50143707 SW CV Clinical 1 Bundle PKG" Strana: B / 5
Indikátor průtoku doppler. 0000000225 se zapis. a progr. vyb. Inhalátor testovací - a dle 0000000228 reg. listu 60 000,- 0000000383 0000000383 0000000383 0000000383 500079 1 HUNTLEIGH Anglie D-03529-8A 1 OMRON Japonsko 501299 1 BIOMEDICAL 501300 1 BIOMEDICAL 50129602 1 50129603 1 5012963 1 50129626 1 5012962 1 SW QT analýza 100000842QT" SW rozšíŕená ST analýza 100000842ST" SW rozšíŕená ST analýza 100000842ST" Card reader 7in1 memory reader" SW QT analýza 100000842QT" 501298 1 BIOMEDICAL 501297 1 BIOMEDICAL 501296 1 BIOMEDICAL Záznamník pro 5013013 1 holter u MAPA33 1828" Záznamník pro 5013012 1 holter u MAPA33 1686" SW pro holter 5013011 1 u MAPA 1686" Záznamník pro 50130103 1 holter u MAPA33 1828" Strana: B / 6
SW pro holter 0000000383 50130101 1 u MAPA 1686" 0000000383 501301 1 BIOMEDICAL Záznamník pro 0000000383 50130102 1 holter u MAPA33 1686" 0000000541 Rektoskop D-00604-01 1 xx Sonograf Doppler bez 0000000592 zobrazení B-modem 0000000595 0000000596 Sonograf II. typu v ě 3 000 000,- Sonograf II. typu včetně barev. doppler. techniky 0000000600 Sonograf v ě 1 000 000,- 0000000631 0000000631 Spirograf - a dle reg. listu 100 000,- Spirograf - a dle reg. listu 100 000,- UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení D-04524-99 1 0000000634 Spirometr jednoduchý D-04524-99 1 0000000674 Ultrasonograf UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 (barevné mapování, kont. Doppler) MIR srl MEDICAL INTERNATION AL RESEARCH 500193 1 x MIR srl MEDICAL INTERNATION AL RESEARCH SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní a Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnoí výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.11.2015 formulář B s datem uplatnění od 1.7.2015. Změny byly provedeny v těchto částech: - seznam č. 2a, základní soubor výkonů: nasmlouván výkon: 09532. Výkon 09532, nasmlouvaný s účinností od 1.11.2015, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: B / 9