Amyloidóza srdce jak může pomoci nukleární medicina? A.Fikrle 1, T.Paleček 2, J.Trnka 1 Ústav nukleární mediciny 1, II.int.klinika 2, 1.LF UK a VFN Praha
Proč scintigrafie skeletu u onemocnění srdce? AMYLOIDÓZA
AMYLOIDÓZA ukládáníamyloidu v mimobuněčném prostoru tkání a orgánů vede k narušení jejich struktury a funkce mozek, srdce, plíce, játra, ledviny, kůže, kosti, oko, nervový systém amyloid bílkovina charakterizována nerozpustnými proteinovými vlákny amyloidová vlákna mohou být tvořena fragmenty řady různých proteinových prekurzorů
Amyloidfibril protein nomenclature: 2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloidosis
AMYLOIDOV É PR E K U R ZOR Y AL- fragment monoklonálníh o imunoglob ulinu ( ligh tch ain ) produkov aný plazmatický mi b b. AT T R transth yretin= b ílkov ina tv oř ená v játrech transportující th yrox ina retinol ( v it. A) AA serumamyloid A protein = b ílkov ina ze skupiny apolipoproteinů, produkce př i zánětech
AMYLOIDÓZA SRDCE restriktivní kardiomyopatie zesílení srdeční stěny vede k srdečnímu selhání při normální EF síňové a ventrikulární arytmie často zaměněna za hypertrofickou kardiomyopathii
ENDOMYOKARDÁLNÍ BIOPSIE normální myokard infiltrace amyloidem Circulation, 2012,126,e178
AMYLOIDÓZA SRDCE AL typ TTR typ - familiární autozomálně dominantní -divoký senilní typ ( muži nad 80 let) dle typu amyloidu: různě rychlý průběh různá prognóza různý způsob léčby
TRANSTHYRETIN transportní bílkovina pro thyroxin a retinol (vit.a)
Léčba srdeční amyloidózy AL chemotherapie, event. transplatace kostní dřeně TTR senilní lepší prognóza, event.poruchy srdečního rytmu (kardiostimulátor) TTR hereditární transplantace jater, event transplantace srdce (nové léky stabilizující TTR a zabraňující jeho agregaci - Diflunisal, Tafamidis)
SRDEČNÍ AMYLOIDÓZA radiofarmaka pro kostní scintigrafii (polyfosfáty) se mohou vázat na některý typ amyloidu v srdci AL amyloid neakumuluje nebo jen slabě TTR amyloid výrazně akumuluje ne všechna kostní radiofarmaka se vychytávají v myokardu stejně -dle literatury nejlépe 99mTc-DPD (Diphosphono-Propanodicarboxylic Acid)
AMYLOIDÓZA scintigrafie 99mTc-DPD Mechanismus akumulace DPD v myokardu: není přesně znám Hypotéza: různé typy amyloidových fibril u TTR a AL TTR fibrily na rozdíl od AL vážou hodně Ca na Ca se váže DPD
AMYLOIDÓZA SRDCE -stupeň akumulace žádná mírná vysoká Ústav nukleární mediciny 1.LF UK a VFN Praha
St upeň akumulace - v izuálně žádná (skore0) méňenež žebra (skore1) stejně jako žebra (skore2) více než žebra (skore3)
St upeň akumulace - semikvantitativně ž ádný Index: <=1,00 Ústav nukleární mediciny 1.LF UK a VFN Praha
S t upeň akumulace - semikvant it at ivně mírný I ndex : 1,0 1,5 Ústav nukleární mediciny 1.LF UK a VFN Praha
S t upeň akumulace - semikvantitativně vyso ký Index : > 1.5 Ústav nukleární mediciny 1.LF UK a VFN Praha
H ypertrofická restriktivní kardiomyopatie (dle Echa) s podezřením na amyloidózu 12 pac. DPD scintigrafie (TECEOS-Lacomed) 9 mužů 6 4,8 r [ 3 6-7 5 ] 3 ženy 6 3,5 r [ 6 1-6 7 ] 10 pac. endomyokardiálníbiopsie 2 pac. bez biopsie
E ndomyokardiálníbiopsie neprovedena 2 pac. index DPD= 0,9 [ 0,87-0,9 3 ] (dg. hypertrofická kardiomyopatie, hypertrofie při Ao stenóze) amyloid negativ. 4 pac. index DPD= 1,03 [ 0,82-1,17 ] (dg. hypertrofická hypertenzní kardiomyopatie) AL amyloid 5 pac. index DPD= 1,13 [ 0.9 1-1.3 2] (4 pac. myelom, 1 pac. IgA paraproteinemie) T T R amyloid 1 pac. index DPD= 4,9 6
E N DOMYOK AR DIÁ LN Í B IOPSIE K ongo Č erveň zvětšení 4 00x normální světelná mikroskopie mikroskopie polarizovaným světlem C irculation, 2 0 1 2 ; 1 2 6, 1 2 8 6
AMYLOIDÓZA E N DOMYOK AR DIÁ LN Í B IOPSIE J N uclc ardiol, 2 0 1 4, 2 1 ; 2 7 1
AM Y LO I DÓ Z A (TTR) muž, 7 4 let Ú stav nukleární mediciny1. LF U K a V F N Praha
AM Y LO I DÓ Z A (TTR) 9 9 mtc-dpd (muž, 7 4 let) shortaxis ř ezy apikální stř ední bazální horizontal long axis vertical long axis Ú stav nukleární mediciny 1.LF U K a V F N Praha
9 9 mtc-dpd ( n= 4 5 ) ( n= 3 4 ) (n= 1 5 ) E ur J N uclm ed M ol I mag ing ( 2 0 1 1 ), 4 7 0
Prevalence DPD akumulace v myokardu př i kostní scintig rafii dle vě ku (onkologická/ revmatologická indikace n=12 4 00) J AAC: Cardiovascular Imaging, 2014, 7, 5 2
AM Y LO I DÓ Z A scintig rafie 9 9 mtc-dpd (9 9 mtc-diphosphono-propanodicarboxylic Acid) Pozitivní TTR typ N eg ativní AL? AA? není amyloidosa? muž, 7 4 let muž, 6 7 let Ú stav nukleární mediciny1.lf UK a VFN Praha
9 9 mtc-pyrofosfát (n=4 5 ) C ircc ardio vascimag ing ( 20 13 ), 19 5
D g. M. Alzh eimer (thioflavin) (stilben) N eurac eg, f ipiramal (styrylpyridin) Amyvid, f ilily (thioflavin) V izamyl, f ig E normál M. Alzheimer J NuclM ed Technol(2013), 11
1 1 C -PI B 5 no rmálů, 10 p ac. ( 7 Al, 3 TTR) J N uclmed 2013, 213
1 1 C -PI B 5 no rmálů, 10 p ac. ( 7 Al, 3 TTR) J N uclmed 2013, 213
1 1 C -PI B 5 no rmálů, 10 p ac. ( 7 Al, 3 TTR) J N uclmed 2013, 213
1 8 F -florbetapir(amyvid) Eur J Nucl Med Mol Imaging (2014 ):16 5 2
1 8 F -florbetapir(amyvid) Eur J Nucl Med Mol Imaging (2014 ):16 5 2
1 8 F -florbetapir(amyvid) Eur J Nucl Med Mol Imaging (2014 ):16 5 2
N ukleární medicinau amyloidó zy srdce př ispívá k správné dg. a způsobu léčby j ednoduchá a levná metoda k rozliš ení typu srdeční amyloidó zy neinvazivní krok k slož itě j š í invazivní tkáň ové dg. ( biopsie, imunohistochemie) můž e významně ovlivnit osud nemocných s podezř ením na srdeční amyloidó zu sledovat efekt léčby ( kvantifikace)
Děkuji za pozornost! Ú nor 2014
9 9 mtc-dpd Eur J NuclMed Mol Imaging (2011), 4 7 0
1 2 3 I - M I B G Eur J NuclMed Imaging (2012), 16 09
1 2 3 I - M I B G (n=9) (n=39) (n=11) (n=11) Eur J NuclMed Imaging (2012), 16 09