ŽÁDOST O KOORDINOVANÉ ZÁVAZNÉ STANOVISKO

Magistrát města Teplice - odbor ÚPSŘ Nám. Svobody 2/2, 415 95 Teplice I. Žadatel fyzická osoba ŽÁDOST O KOORDINOVANÉ ZÁVAZNÉ STANOVISKO podle ustanovení 4 odst. 7 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů ČÁST A. fyzická osoba podnikající záměr souvisí s její podnikatelskou činností Jméno a příjmení... Místo trvalého pobytu... Adresa pro doručování (je-li odlišná)... Datum narození... IČO... Telefon... E-mail... právnická osoba Název nebo obchodní firma... Adresa sídla... Adresa pro doručování (je-li odlišná)... Statutární orgán (jméno a příjmení osoby oprávněné jednat)... IČO... Telefon... E-mail... II. Stavebník/žadatel žádá samostatně je zastoupen (na základě plné moci nutno doložit): Jméno a příjmení/ Obchodní firma... Místo trvalého pobytu/ adresa sídla společnosti... Adresa pro doručování (je-li odlišná)... Datum narození... IČO... Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 1 z 15

Telefon... E-mail... III. Základní údaje o stavbě Název stavby předmět žádosti...... Stupeň projektové dokumentace: Územní řízení Stavební řízení Změna užívání stavby Územní souhlas Ohlášení stavby Společné územní a stavební řízení Odstranění stavby Dodatečné povolení stavby Změna stavby před dokončením Jiné... IV. Místo stavby (katastrální území, parcelní číslo, druh pozemku podle katastru nemovitostí, výměra) Katastrální území Parcela č. Druh pozemku podle katastru nemovitostí Výměra Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ČÁST B. V. Identifikační údaje o předpokládané dokumentaci: Název dokumentace: Stupeň projektové dokumentace: Datum zpracování: Zpracovatel: Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 2 z 15

VI. Další informativní údaje o předpokládané dokumentaci: Památky 1. Je stavba kulturní památkou, nebo se nachází v památkové rezervaci, památkové zóně, ochranném pásmu? V případě odpovědi ANO je přílohou žádosti ještě 1 pare kompletní projektové dokumentace. Oprávněným žadatelem může být v případě kulturní památky, dle 14 odst. 1 zákona č. 20/1987Sb., vlastník (respektive vlastníci), v případě nemovitostí, které se nachází v památkové rezervaci, památkové zóně, ochranném pásmu, dle 14 odst. 2 zákona č. 20/1987Sb., vlastník, případně správce či uživatel dotčené nemovitosti (respektive vlastníci, případně správci či uživatelé dotčené nemovitosti) a tento vztah musí být hodnověrně doložen, např. nájemní smlouvou, v případě zastupování oprávněného žadatele je třeba předložit plnou moc. 1. Objekt: název objektu:... číslo ústředního seznamu kulturních památek ČR:... obec:... ulice:... číslo popisné:... číslo orientační:... 2. Parcelní čísla všech dotčených nemovitostí (pozemků):... 3. Popis současného stavu objektu s uvedením závad: 4. Předpokládaný rozsah údržby, opravy, rekonstrukce, restaurování nebo jiné úpravy kulturní památky nebo jejího prostředí dle 14 odst. 1 zákona č. 20/1987Sb. u kulturní památky nebo předpokládaný rozsah zamýšlené stavby, prodejního stánku, konstrukcí a zařízení pro slavnostní výzdobu a osvětlení budov, změny stavby, terénních úprav, umístění nebo odstranění zařízení, odstranění stavby, úpravy dřevin nebo udržovacích prací na nemovitosti dle 14 odst. 2 zákona č. 20/1987Sb. u nemovitostí v památkové rezervaci, památkové zóně, ochranném pásmu (v případě potřeby můžete rozvést na samostatném listu): Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 3 z 15

.. 5. Předpokládané celkové náklady a termín provedení obnovy: 6. Předpokládaný přínos obnovy pro další využití kulturní památky:..... V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušné pracovníky památkové péče. (Ing. Blanka Krutská, tel.: 417 510 360, e-mail: krutska@teplice.cz) (Mgr. Lenka Vrabcová, tel.: 417 510 359, e-mail: vrabcova@teplice.cz) Doprava 1. Dotýká se stavba tělesa nebo ochranného pásma silnice II. nebo III. třídy (v působnosti ORP Teplice) či místní nebo veřejné účelové komunikace na území města Teplice z hlediska silničního správního úřadu nebo silnic II. a III. třídy a místních a veřejně přístupných účelových komunikací (v působností ORP Teplice) z hlediska speciálního stavebního úřadu? Nebo bude stavba na tyto komunikace napojena (vč. úprav stávajících sjezdů silniční správní úřad)? V případě územního řízení z hlediska řešení místních a účelových komunikací, bude součástí žádosti o koordinované závazné stanovisko projektová dokumentace dle vyhlášky č. 499/2006 Sb. V případě žádosti o vydání stavebního povolení pro dopravní stavbu, bude součástí žádosti o vydání koordinovaného závazného stanoviska projektová dokumentace zpracována dle vyhlášky č.146/2008 Sb., o rozsahu a obsahu projektové dokumentace dopravních staveb. V případě odpovědi ano k bodu 1., podá žadatel samostatnou žádost o vydání rozhodnutí zvláštního užívání, rozhodnutí o napojení, úpravě nebo zrušení, rozhodnutí o stavbě v ochranném pásmu, nebo stanovení úpravy provozu na pozemních komunikacích včetně následujících příloh: a. Situační výkres (přípojky, komunikační napojení, stavba v ochranném pásmu silnice apod.) b. Vyjádření vlastníka pozemní komunikace c. Vyjádření Policie ČR, dopravního inspektorátu Teplice d. Plná moc v případě zastupování žadatele. e. Závazné stanovisko drážního správního úřadu V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, a které přílohy je nutné doložit, se obraťte na příslušného pracovníka silničního správního úřadu. (Marek Roth, tel.: 417 510 579, e-mail: roth@teplice.cz) Územní plánování 1. Jedná se o záměr podléhající vydání závazného stanoviska orgánu územního plánování dle 96b stavebního zákona V případě odpovědi ANO, předloží žadatel úplnou projektovou dokumentaci dle druhu řízení, ve kterém má být záměr povolen:» územní rozhodnutí o umístění stavby nebo zařízení ( 79 stavebního zákona), Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 4 z 15

» územní rozhodnutí o změně využití území ( 80 stavebního zákona),» územní rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na území ( 81 stavebního zákona),» územní rozhodnutí o dělení nebo scelování pozemků ( 82 stavebního zákona),» územní rozhodnutí o ochranném pásmu ( 83 stavebního zákona),» veřejnoprávní smlouvu o umístění stavby ( 78a a 79 stavebního zákona),» veřejnoprávní smlouvu o změně využití území ( 78a a 80 stavebního zákona),» veřejnoprávní smlouvu o změně vlivu užívání stavby na území ( 78a a 81 stavebního zákona),» územní souhlas o umístění staveb a jejich změn (stavebních záměrů uvedených v 103 stavebního zákona při splnění podmínek podle 96 odst. 1 stavebního zákona), s výjimkou záměrů v zastavěném území nebo v zastavitelné ploše uvedených v 103 odst. 1 stavebního zákona, které posuzuje stavební úřad ( 90 odst. 2 a 96b odst. 1 stavebního zákona),» územní souhlas o umístění ohlašovaných staveb a jejich změn (stavebních záměrů uvedených v 104 stavebního zákona při splnění podmínek podle 96 odst. 1 stavebního zákona),» územní souhlas o umístění stavby změny všech staveb [ 96 odst. 2 písm. c) stavebního zákona při splnění podmínek podle 96 odst. 1 stavebního zákona],» územní souhlas o umístění stavby [všech staveb umisťovaných v ohraničených prostorech podle 96 odst. 2 písm. e) stavebního zákona a za splnění podmínek podle 96 odst. 1 stavebního zákona],» územní souhlas o změně využití území [změna druhu pozemku podle 96 odst. 2 písm. d) stavebního zákona, terénní úpravy podle 96 odst. 2 písm. f) stavebního zákona a odstavné a další plochy podle 96 odst. 2 písm. g) stavebního zákona],» společný územní souhlas a souhlas s provedením ohlášeného stavebního záměru ( 104 odst. 1 a 2 stavebního zákona),» územní rozhodnutí o umístění stavby, o změně využití území, o změně vlivu užívání stavby na území a o dělení a scelování pozemků vydávaná ve zjednodušeném územním řízení ( 95 stavebního zákona).» společné povolení ( 94j a násl. stavebního zákona a 94q a násl. stavebního zákona),» souhlas se změnou v užívání stavby ( 127 odst. 2 stavebního zákona),» povolení ke změně v užívání stavby ( 127 odst. 4 stavebního zákona),» dodatečné povolení stavby ( 129 odst. 2 a 3 stavebního zákona, s výjimkou staveb podle 103 odst. 1 v zastavěném území a v zastavitelné ploše),» povolení stavby v opakovaném stavebním řízení ( 129 odst. 5 stavebního zákona),» povolení změny užívání dočasné stavby nebo změny na stavbu trvalou ( 129 odst. 6 stavebního zákona),» dodatečné povolení terénních úprav a zařízení ( 129 odst. 7 stavebního zákona),» povolení stavby speciálním stavebním úřadem, jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas ( 15 odst. 2 stavebního zákona). V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka územního plánování. (Ing. Ivana Víchová, tel.: 417 510 341, e-mail: vichova@teplice.cz) (Jaroslava Czermáková, tel.: 417 510 338, e-mail: czermakova@teplice.cz) Odpady Dle 79, odst. 4 zákona č. 185/2001 Sb. ve znění pozdějších předpisů obecní úřad obce s rozšířenou působností vydává závazné stanovisko k řízením podle stavebního zákona, jejichž předmětem je umístění stavby, změna využití území nebo povolení stavby. Jedná se tedy o závazné stanovisko k územnímu řízení (jehož předmětem je umístění stavby nebo změna využití území), společnému územnímu a stavebnímu řízení a ke stavebnímu řízení. Projektová dokumentace musí obsahovat tyto údaje: katalogové číslo odpadu a název odpadu dle vyhlášky č. 93/2016. o Katalogu odpadů, kategorii odpadu (O, N, O/N), přibližné množství odpadu, který vznikne realizací záměru, způsoby nakládání s jednotlivými druhy odpadů. ODPADY, KTERÉ VZNIKNOU PŘI REALIZACI ZÁMĚRU Katalogové číslo Název odpadu 1) odpadu 1) Množství v t výpočet / odhad Způsob nakládání s odpadem 2) Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 5 z 15

1) dle vyhlášky č. 93/2016 Sb., Katalog odpadů. 2) informace o využití příp. odstranění odpadů v příslušném zařízení (dle přílohy č. 3 a 4 zákona č. 185/2001 Sb., o odpadech) nebo 9a zákona č. 185/2001 Sb., o odpadech. Upozornění: uvedené druhy vzniklých odpadů a jejich množství bude stavebník po realizaci záměru dokládat odboru životního prostředí, orgánu odpadového hospodářství doklady o uložení všech odpadů u oprávněných osob. V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka odpadového hospodářství. (Bc. Jaroslava Loučková, tel.:417 510 566, e-mail:louckova@teplice.cz) Ochrana ovzduší 1. Při realizaci záměru bude instalován spalovací zdroj o jmenovitém tepelném příkonu do 300kW V případě odpovědi ANO uveďte: Počet zdrojů (kotlů, zařízení):... Značka, výrobní typ (výrobce):... Jmenovitý tepelný příkon v kw (případně výkon zdroje a jeho účinnost):... Druh spalovaného paliva:....... V případě zdroje na spalování pevných paliv uveďte, zda zdroj bude sloužit jako zdroj tepla pro teplovodní soustavu ústředního vytápění. Pokud se jedná o doplňkové vytápění (např. krbová kamna/vložka), uveďte hlavní zdroj vytápění: Tyto údaje musí být současně obsaženy v projektové dokumentaci. Pokud se jedná o jinou stavbu než stavbu rodinného domu nebo stavbu pro rodinnou rekreaci, je nutné doložit k žádosti energetický posudek (zpracovaný podle zákona č. 406/2000 Sb. o hospodaření energií, v platném znění). 2. V záměru se vyskytují technologické zdroje (např. obrábění kovů, svařování kovových materiálů, odmašťování a čištění povrchů přípravky s obsahem rozpouštědel, aplikace nátěrových hmot s obsahem rozpouštědel, dřevovýroba, dieselagregát, čistírna odpadních vod pro více než 50 EO nebo do 50 m 3 /den, apod.) - pouze stacionární zdroje neuvedené v příloze č. 2 zákona č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší (tzv. podlimitní)? V případě odpovědi ANO uveďte: Přesnou specifikaci zdroje s uvedením jeho konkrétních technických parametrů, tj. stručný popis technologie, zařazení technologie dle přílohy č. 2 zákona č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší: Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 6 z 15

Výrobní typ technologického zařízení: Způsob odtahu odpadních plynů, druh filtrace, druhy znečišťujících látek, roční projektovaná spotřeba organických rozpouštědel, druh používaných surovin nebo přípravků apod.: V případě čistírny odpadních vod uveďte projektovanou kapacitu: (v m 3 /den - průmyslové čistírny, nebo projektovanou kapacitu pro počet ekvivalentních obyvatel): Tyto údaje musí být současně obsaženy v projektové dokumentaci. V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka ochrany ovzduší (Ing. Jana Městková, tel.: 417 510 569, e-mail: mestkova@teplice.cz). Ochrana přírody a krajiny 1. Dojde předmětnou stavbou k zásahu do významného krajinného prvku (tj. les, rašeliniště, vodní tok, rybník, jezero, údolní niva)? V případě odpovědi ANO uveďte stručný popis vlivu záměru na významný krajinný prvek včetně odůvodnění záměru (účel stavby):... 2. Jedná se o stavbu (činnost), která může snížit nebo změnit krajinný ráz? V případě odpovědi ANO uveďte stručný popis stavby/činnosti, která by mohla snížit nebo změnit krajinný ráz, a popis vlivu záměru na krajinný ráz:... V případě odpovědi ANO doložte posouzení vlivu této stavby (činnosti) na krajinný ráz zpracovaný odbornou firmou (v případě, že si toto posouzení orgán ochrany přírody vyžádá). Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 7 z 15

Poznámka: nevztahuje se na zastavěné území a v zastavitelných plochách, pro které je územním plánem stanoveno plošné a prostorové uspořádání a podmínky jeho ochrany dohodnuté s orgánem ochrany přírody). 3. Dojde předmětnou stavbou k zalesnění či odlesnění pozemků nad 0,5 ha nebo k výstavbě lesních cest? 4. Dojde předmětnou stavbou ke kácení dřevin rostoucích mimo les na území města Teplice? ano ne V případě odpovědi ANO se žádost o závazné stanovisko ke kácení dřevin rostoucích mimo les v rámci stavebního záměru podává jen ve stanovených řízeních podle stavebního zákona. Jedná se o: územní řízení, územní řízení s posouzením vlivů na životní prostředí, společné územní a stavební řízení nebo společné územní a stavební řízení s posouzením vlivů na životní prostředí. U ostatních řízení, jako je např. ohlášení nebo územní souhlas, je nutno podat samostatnou žádost o povolení kácení (ke stažení vzor jako samostatný formulář na www.teplice.cz). V případě odpovědi ANO uveďte: Pozemek, na kterém dřevina roste, žadatel užívá a je jeho nájemcem spoluvlastníkem vlastníkem Vyjádření vlastníka v případě, že o povolení ke kácení žádá nájemce pozemku: podpis vlastníka či vlastníků nehodící škrkněte právnická osoba předloží doklad o své právní subjektivitě... 5. Specifikace dřevin, které mají být káceny označení (např. číslo v zákresu) počet dřevin/ plocha porostu (m 2 ) druh dřevin obvod kmene ve výšce 130 cm nad zemí (cm) parcelní číslo pozemku katastrální území Zdůvodnění žádosti: Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 8 z 15

Navržená náhradní výsadba: označení (např. číslo v zákresu) počet dřevin / plocha porostu (m 2 ) druh dřevin parcelní číslo pozemku katastrální území Přílohy žádosti: 1. situační zákres umístění dřevin 2. doklad o vlastnictví pozemku (výpis z katastru nemovitostí) + písemný souhlas všech vlastníků pozemků 3. doklad o nájemním vztahu k pozemku nájemní smlouva 4. plná moc v případě zastupování Pozn. Velikost a charakteristika dřevin, k jejichž kácení není třeba dle 3 vyhlášky č. 189/2013 Sb., v platném znění, povolení - za předpokladu, že nejsou součástí významného krajinného prvku ( 3 odst. 1 písm. b) zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, v platném znění) nebo stromořadí: a) dřeviny o obvodu kmene do 80 cm měřeného ve výšce 130 cm nad zemí, b) zapojené porosty dřevin, pokud celková plocha kácených zapojených porostů dřevin nepřesahuje 40 m 2, c) dřeviny pěstované na pozemcích vedených v katastru nemovitostí ve způsobu využití jako plantáž dřevin, d) ovocné dřeviny rostoucí na pozemcích v zastavěném území evidovaných v katastru nemovitostí jako druh pozemku zahrada, zastavěná plocha a nádvoří nebo ostatní plocha se způsobem využití pozemku zeleň. V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka (Ing. Sandra Klimešová, tel.: 417 510 571, e-mail: klimesova2@teplice.cz) Ochrana zemědělského půdního fondu - ZPF 1. Dojde k záboru zemědělského půdního fondu? V případě odpovědi ANO, je přílohou žádosti navíc: Údaje katastru nemovitostí o pozemcích, jichž se navrhované odnětí zemědělské půdy ze zemědělského půdního fondu týká. Kopie situačního výkresu stavby nebo okótovaný zákres záměru do katastrální mapy včetně zpevněných ploch. Vyjádření vlastníků dotčených pozemků, pokud není vlastníkem žadatel. Výpočet odvodů za odnětí půdy ze zemědělského půdního fondu včetně postupu výpočtu podle přílohy k tomuto zákonu a včetně vstupních údajů použitých pro výpočet, nejde-li o odnětí, při kterém se odvody nestanoví. Plán rekultivace, má-li být půda po ukončení účelu vrácena do zemědělského půdního fondu. Předběžná bilance skrývky kulturních vrstev půdy a návrh způsobu jejich hospodárného využití. Vyhodnocení a návrh alternativ podle 7 odst. 1 a 2 zákona č. 334/1992 Sb. Výsledky pedologického průzkumu (foto půdního profilu s měřítkem). Údaje o odvodnění a závlahách (zda se v lokalitě nachází či nenachází a zda dojde k jejich dotčení). Údaje o protierozních opatřeních (zda byly v lokalitě provedeny a v jakém rozsahu a zda dojde k jejich dotčení). Zákres hranic bonitovaných půdně ekologických jednotek s vyznačením tříd ochrany. Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 9 z 15

Informaci, v jakém následném řízení podle zvláštního právního předpisu má být souhlas s odnětím zemědělské půdy ze zemědělského půdního fondu podkladem. Dále bude předložena projektová dokumentace, jejíž součástí bude účel zamýšleného odnětí, vyhodnocení předpokládaných důsledků navrhovaného řešení na zemědělský půdní fond a zdůvodnění, proč je navrhované řešení z hlediska ochrany zemědělského půdního fondu, životního prostředí a ostatních zákonem chráněných veřejných zájmů nejvýhodnější. Pokud je předmětem odnětí pouze etapa celkového záměru, žadatel uvede jeho konečný předpokládaný rozsah, zejména celkové požadavky na zemědělskou půdu 2. Povede trasa nadzemního a podzemního vedení po pozemcích (mimo zastavěné území), které jsou součástí ZPF? 3. Dojde k použití sedimentů na zemědělské půdě? V případě odpovědi ANO, je přílohou žádosti navíc: Identifikační údaje pozemků, na kterých mají být sedimenty použity, a uvedení celkového množství sedimentů v tunách sušiny, které má na nich být použito; je-li pozemek zařazen v evidenci půdy podle zákona o zemědělství, identifikuje se identifikačním číslem půdního bloku, popřípadě dílu půdního bloku a jeho výměrou, jinak se identifikuje katastrálním územím a parcelním číslem pozemku. Souhlas vlastníka zemědělské půdy, na níž mají být sedimenty použity, nebo jiné osoby, která je oprávněna tuto zemědělskou půdu užívat, nejedná-li se o žadatele. Údaje o kvalitě sedimentů v rozsahu stanoveném zvláštním právním předpisem, ne starší 3 let. Údaj o původu sedimentů. Informace o způsobu vzorkování půd a sedimentů a o technologickém zpracování sedimentu před použitím. Údaje o kvalitě půdy, na kterou mají být sedimenty použity, v rozsahu stanoveném zvláštním právním předpisem. Potvrzení laboratoře o odběru a hodnocení vzorků sedimentu a půdy, na kterou mají být sedimenty použity, s uvedením akreditace pro provádění odběrů a rozborů pro příslušné matrice půda a sediment. Umístění mezideponie způsobem uvedeným v 1. bodě. Předpokládané datum zahájení použití sedimentů. V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka ochrany ZPF. (Ing. Natálie Dbalá, tel.: 417 510 568, e-mail: dbala@teplice.cz) Ochrana lesních pozemků 1. Nachází se stavba do 50 m od okraje lesa? V případě odpovědi ANO uveďte číslo pozemkové parcely, v jejímž ochranném pásmu se stavba nachází, katastrální území, vzdálenost v m se zákresem do katastrální mapy (nejsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci), případně stanovisko vlastníka jednotlivých pozemků, bylo-li vydáno. 2. Dojde k záboru lesního pozemku? V případě odpovědi ANO uveďte níže uvedené údaje, zákres záboru do katastrální mapy (nejsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci). parcelní č. katastrální území trvalé odnětí a trvalé omezení v m 2 dočasné odnětí a dočasné omezení v m 2 Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 10 z 15

3. Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ano ne V případě odpovědi ANO k bodu 1. a 2., bude součástí projektové dokumentace vyhodnocení, o jaký záměr jde, za jakým účelem, řádné zdůvodnění proč je nutné dotknout se lesního pozemku, případně pozemku do 50 m od lesního pozemku V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka lesního hospodářství. (Jaromír Edelmann, tel.:417 510 570, e-mail:svab@teplice.cz) Ochrana vod Dle vyhlášky 183/2018 Sb. je třeba žádosti o závazná stanoviska podávat na předepsaných formulářích (jsou přílohou této vyhlášky včetně seznamu potřebných předkládaných dokladů), které jsou k dispozici na stránkách Magistrátu města Teplice a Ministerstva zemědělství. 1. Mohou být dotčeny zájmy podle zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů (dále jen vodní zákon )? V případě odpovědi ANO pokračujte ve vyplňování tohoto oddílu Ochrana vod. V případě odpovědi NE oddíl Ochrana vod dále nevyplňujte. Souhlas dle 17 vodního zákona je třeba podat na předepsaném formuláři, který je přílohou vyhlášky č. 183/2018 Sb., o náležitostech rozhodnutí a dalších opatření vodoprávního úřadu a o dokladech předkládaných vodoprávnímu úřadu, jedná se o přílohu č. 11 Příloha č. 11 vyhlášky č. 183/2018 Sb. je přílohou č. 1 žádosti o koordinované závazné stanovisko. 2. Stavební záměr podléhá vydání závazného stanoviska dle 104 odst. 9 1 vodního zákona? V případě odpovědi ANO uveďte účel a popis záměru s uvedením údajů potřebných pro posouzení souladu záměru se zájmy chráněnými vodním zákonem (např. řešení zásobování vodou, odkanalizování, způsob čištění odpadních vod, vliv záměru na povrchové, podzemní vody a vliv záměru na vodní poměry): Orientační určení polohy (souřadnice X,Y) určené v souřadnicovém systému S-JTSK): 1 104 odst. 9 vodního zákona - Ve správních řízeních vedených podle zákona o ochraně přírody a krajiny 14a), horního zákona 1a) a zákona o hornické činnosti, výbušninách a o státní báňské správě 7b) a dále při postupu podle stavebního zákona 4) při umisťování, povolování, užívání a odstraňování staveb lze vydat rozhodnutí nebo učinit jiný úkon jen na základě závazného stanoviska vodoprávního úřadu, pokud mohou být dotčeny zájmy podle tohoto zákona. Závazné stanovisko podle tohoto ustanovení se vydává jen tehdy, pokud se neuděluje souhlas podle 17. Vodoprávní úřad v závazném stanovisku posoudí možnost zhoršení či nemožnost dosažení dobrého stavu nebo dobrého ekologického potenciálu záměrem dotčeného útvaru povrchové nebo podzemní vody. Dojde-li k závěru, že provedení záměru může vést ke zhoršení či znemožnění dosažení dobrého stavu nebo dobrého ekologického potenciálu dotčeného útvaru povrchové nebo podzemní vody, uloží žadateli usnesením povinnost požádat v případě uskutečnění záměru o udělení výjimky podle 23a odst. 8. Vodoprávní úřad je vázán svým předchozím závazným stanoviskem. Navazující závazná stanoviska mohou vodoprávní úřady v téže věci uplatňovat pouze na základě nově zjištěných a doložených skutečností, které nemohly být uplatněny dříve a kterými se podstatně změnily podmínky, za kterých bylo původní závazné stanovisko vydáno, nebo skutečností vyplývajících z větší podrobnosti pořízené dokumentace nebo podkladů pro rozhodnutí nebo jiný úkon správního orgánu při úkonech podle věty první, jinak se k nim nepřihlíží. Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 11 z 15

Přílohy: Projektová dokumentace záměru Stanovisko správce povodí k předkládanému záměru Vyjádření příslušného správce vodního toku v případě dotčení vodního toku Název vodního toku a ID vodního toku v případě dotčení vodního toku Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených dle zvláštních právních předpisů Další přílohy dle povahy žádosti (např. vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 2 apod.) 3. Stavební záměr podléhá vydání závazného stanoviska v rámci společného řízení (k 94j, 94q a následujícím stavebního zákona)? Závazné stanovisko vodoprávního úřadu jako dotčeného orgánu je třeba podat na předepsaném formuláři, který je přílohou vyhlášky č. 183/2018 Sb., o náležitostech rozhodnutí a dalších opatření vodoprávního úřadu a o dokladech předkládaných vodoprávnímu úřadu, jedná se o přílohu č. 12 Příloha č. 12 vyhlášky č. 183/2018 Sb. je přílohou č. 2 žádosti o koordinované závazné stanovisko. V případě nejasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka vodoprávního úřadu (Anita Stelzerová, tel.: 417 510 563, e-mail: stelzerova@teplice.cz, Bc. Jitka Poštová, tel. 417 510 564, e-mail: postova@teplice.cz, Ing. Lenka Zachová, tel: 417 510 565, e-mail: zachova@teplice.cz) Ochrana dle zákona č. 164/2001 Sb., o přírodních léčivých zdrojích, zdrojích přírodních minerálních vod, přírodních léčebných lázních a lázeňských místech a o změně některých souvisejících zákonů (lázeňský zákon), v platném znění 1. Stavební záměr podléhá vydání závazného stanoviska dle 37 lázeňského zákona? ano ne V případě odpovědi ANO uveďte stručný popis záměru (stavby/činnosti) v ochranném pásmu lázní:... Na pozemkové/stavební parcele č. v k.ú.. Přílohy: Plná moc (předkládá se, jestliže žadatel není majitelem pozemku/ů, na kterých bude záměr realizován) Projekt geologických prací (předkládán k provádění geologických prací spojených se zásahem do pozemku, např. vrtné práce, geologické průzkumy ) o Musí obsahovat náležitosti dle ust. 5 vyhl. 369/2004 Sb., o projektování, provádění a vyhodnocování geologických prací, oznamování rizikových geofaktorů a postupu při výpočtu zásob výhradních ložisek. o Musí obsahovat kapitolu Plánu opatření, která budou učiněna v případě zastižení minerální vody s výronem CO 2 (v lokalitách s výskytem volného CO 2 ) a v případě kontaminace horninového prostředí, podzemních či povrchových vod závadnými látkami. 2 Osoba s odbornou způsobilosti osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů. Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 12 z 15

Projektová dokumentace pro příslušné řízení (dokumentace vypracovaná dle příslušného zákona předloženy musí být: průvodní zpráva, souhrnná technická zpráva, mapové přílohy (odpovídá dokumentaci překládané obecnímu stavebnímu úřadu či vodoprávnímu úřadu pro vydání rozhodnutí) Prohlášení, že během stavby nedošlo k ohrožení přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod (prohlášení je předkládáno v případě žádosti o vydání kolaudačního souhlasu) o Prohlášení vyhotovuje odborný hydrogeologický dozor (byl-li na stavbě stanoven) nebo jiný příslušný subjekt. Hydrogeologický posudek (předkládán v souladu s ust. 8 odst. 1 vodního zákona) o Musí být vypracován oprávněnou osobou s osvědčením odborné způsobilosti v oboru hydrogeologie dle ust. 3 odst. 3 zákona ČNR č. 62/1988 Sb., o geologických pracích, ve znění pozdějších předpisů. Mapové přílohy o Zákres záměru do katastrální mapy o Situace širších vztahů Další dokumenty mohou být vyžadovány vodoprávním úřadem dle potřeby pro posouzení záměru. (např. vyjádření osoby s osvědčením odborné způsobilosti v oboru hydrogeologie k zakládání rozsáhlých staveb, hydrogeologický posudek pro vybudování studny v problémové lokalitě apod.). 2. Závazné stanovisko za účelem provedení geologických prací 3 spjatých se zásahem do pozemku? ano ne V případě odpovědi ANO uveďte stručný popis záměru (stavby/činnosti) v ochranném pásmu lázní: Typ geologických prací: realizace kopané studny 4 realizace vrtané studny (průzkumný hydrogeologický vrt) 5 průzkumný(é) vrt(y) pro potřeby lázní hydrogeologický průzkum prováděný za jiným účelem než výše uvedené vrt(y) pro vertikální kolektor(y) tepelného čerpadla inženýrskogeologický průzkum (kopané sondy, průzkumné vrty,...) Výňatek z projektu geologických prací (projekt musí obsahovat minimálně tyto informace): Hloubka průzkumného díla Informace o jímacích objektech v okolí do vzdálenosti 100 m (ustálená hladina v okolních studnách, jejich hloubka a typ - kopaná/vrtaná) Předpokládaný geologický profil 3 geologickými pracemi jsou činnosti spojené se zkoumáním, hodnocením, dokumentováním a zobrazováním vývoje a složení geologické stavby území a jejich zákonitostí, vyhledáváním a průzkumem ložisek nerostů, ověřováním jejich zásob a zpracováním geologických podkladů pro jejich využívání a ochranu, vyhledáváním a průzkumem zdrojů podzemních vod, včetně přírodních vod léčivých, stolních, minerální a termálních, atd. 4 Zde upozorňujeme, že se z pohledu ochrany přírodních léčivých zdrojů a zdrojů přírodních minerálních vod jedná o preferované jímací objekty, které oproti vrtným pracím zpravidla představují menší zásah do prostředí 5 V případě průzkumných hydrogeologických vrtů pro potřeby jímacích objektů hlubších než 30 m bude vydáno nesouhlasné závazné stanovisko, pokud nebude větší hloubka dostatečně zdůvodněna (očekávané zastižení hladiny podzemní vody v hloubce větší než 30 m atp.) Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 13 z 15

Předpokládaná hloubka zastižení podzemní vody Účel využití jímané podzemní vody (nehodící se škrtněte) pitná/užitková Způsob hloubení průzkumného díla Průzkum bude realizován v ochranném pásmu vodního zdroje/záplavovém území (nehodící se škrtněte) ano/ne záplavové území/ochranné pásmo vodního zdroje Přílohy: Plná moc (doložení právního vztahu s investorem/majitelem pozemku za účelem provedení průzkumu a případného vybudování jímacího zařízení pro individuální zásobování podzemní vodou) Projekt průzkumných prací Vyjádření hydrogeologa k projektovanému záměru (hydrogeologický posudek) Nepovinné přílohy: Havarijní plán VII. K žádosti přiloženo: Dokumentace pro vydání rozhodnutí o umístění stavby nebo zařízení (podle 1a vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů) Dokumentace pro vydání rozhodnutí o změně využití území (podle 1b vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů) Dokumentace pro vydání rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na území (podle 1c vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů) Společná dokumentace k žádosti pro společného územního rozhodnutí a stavebního povolení (podle 1d vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů) Projektová dokumentace (podle 2 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb) Projektová dokumentace dopravních staveb (podle vyhlášky č. 146/2008 Sb., o rozsahu a obsahu projektové dokumentace dopravních staveb) Situační náčrt podle katastrální mapy + jednoduchý technický popis záměru s příslušnými výkresy (podle 96 odst. 3 nebo podle 105 stavebního zákona) Dokumentace skutečného provedení stavby (podle 4 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb) Dokumentace bouracích prací (podle 5 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb) Plná moc v případě zastupování žadatele Jiné - uveďte: Další doložené přílohy žádosti o koordinované závazné stanovisko Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 14 z 15

U P O Z O R N Ě N Í: Jestliže žadatel o vydání koordinovaného závazného stanoviska neodstraní případné vady svého podání (např. nedodá požadovanou projektovou dokumentaci či další písemnosti), správní orgán koordinované závazné stanovisko neposkytne. K žádosti je nutné předložit 2 paré tištěné projektové dokumentace a elektronickou verzi dokumentace na CD nosiči. V případě nejasností se obraťte na příslušného koordinátora: Ing. Ivana Víchová, tel.: 417 510 341, e-mail: vichova@teplice.cz. V dne... podpisy žadatele nebo jeho zástupce Žádost o koordinované závazné stanovisko Stránka 15 z 15