11. OCHRANA PŘED IONIZUJÍCÍM ZÁŘENÍM (Renata Žišková, Jiří Havránek, Zdeňka Vilasová) 11.1 Úvod

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 174 11. OCHRANA PŘED IONIZUJÍCÍM ZÁŘENÍM (Renata Žišková, Jiří Havránek, Zdeňka Vilasová) 11.1 Úvod V roce 1928 byla na II. mezinárodním radiologickém kongresu ve Stockholmu ustanovena Mezinárodní komise ochrany před zářením (ICRP), jenž je nezávislým odborným orgánem vytvořeným Mezinárodním radiobiologickým kongresem. Jejím stěžejním úkolem je sledovat a vydávat doporučení a odborné podklady členským zemím, které jsou zpravidla základem pro právní předpisy a zákonné normy v ochraně před ionizujícím zářením. Na základě doporučení ICRP se pak tvoří legislativa pro jednotlivé státy. V České republice obecné požadavky na ochranu před ionizujícím zářením stanovuje: zákon č. 13/2002 Sb. o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon) s platností od 1.7. 2002 Sb. (novela zákona č. 18/1997 Sb.); vyhláška č. 146/1997 Sb., ve znění vyhlášky č. 315/2002 Sb., kterou se stanoví činnosti, které mají bezprostřední vliv na jadernou bezpečnost, a činnosti zvláště důležité z hlediska radiační ochrany, požadavky na kvalifikaci a odbornou přípravu, způsob ověřování zvláštní odborné způsobilosti a udělování oprávnění vybraným pracovníkům a způsob provedení schvalované dokumentace pro povolení k přípravě vybraných pracovníků; vyhláška č. 307/2002 Sb. o požadavcích na zajištění radiační ochrany (novela vyhlášky č. 184/1997 Sb.); vyhláška č. 214/1997 Sb. o zabezpečování jakosti při činnostech souvisejících s využíváním jaderné energie a činnostech vedoucích k ozáření a o stanovení kritérií pro zařazení a rozdělení vybraných zařízení do bezpečnostních tříd; vyhláška č. 318/2002 Sb. o podrobnostech k zajištění havarijní připravenosti jaderných zařízení a pracovišť se zdroji ionizujícího záření a o požadavcích na obsah vnitřního havarijního plánu a havarijního řádu (novela vyhlášky 219/1997 Sb.). Z hlediska aplikace atomového zákona je nutné přesné vymezení těchto pojmů: jaderná bezpečnost stav a schopnost jaderného zařízení a osob obsluhujících jaderné zařízení zabránit nekontrolovatelnému rozvoji štěpné řetězové reakce nebo nedovolenému úniku radioaktivních látek nebo ionizujícího záření do životního prostředí; radiační ochrana systém technických a organizačních opatření k omezení ozáření fyzických osob a k ochraně životního prostředí; havarijní připravenost schopnost rozpoznat vznik radiační mimořádné situace a při jejím vzniku plnit opatření stanovená havarijními plány. Hlavní institucí zodpovídající za jadernou bezpečnost, radiační ochranu a havarijní připravenost je Státní úřad pro jadernou bezpečnost.

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 175 11.2 Státní úřad pro jadernou bezpečnost Státní úřad pro jadernou bezpečnost (SÚJB) je ústředním orgánem státní správy. V jeho čele stojí předseda, který je jmenován vládou České Republiky. SÚJB vykonává státní správu a dozor při využívání jaderné energie a ionizujícího záření a v oblasti radiační ochrany. Působnost SÚJB je dána zákonem č. 13/2002 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon). Státní úřad pro jadernou bezpečnost: vykonává státní dozor nad jadernou bezpečností, jadernými položkami (viz. zákon č. 13/2002 Sb, 2, pism. j), fyzickou ochranou, radiační ochranou a havarijní připraveností a kontroluje dodržování povinností podle tohoto zákona; vykonává kontrolu nešíření jaderných zbraní a státní dozor nad jadernými položkami a fyzickou ochranou jaderných materiálů a jaderných zařízení; vydává povolení k výkonu činností podle tohoto zákona a typově schvaluje obalové soubory pro přepravu a skladování jaderných materiálů a radioaktivních látek stanovených prováděcím právním předpisem, zdroje ionizujícího záření a další výrobky; vydává oprávnění k činnostem vybraných pracovníků; schvaluje dokumentaci, programy, seznamy, limity, podmínky, způsob zajištění fyzické ochrany, havarijní řády, a po projednání vazeb na vnější havarijní plán s příslušným okresním úřadem, vnitřní havarijní plány a jejich změny; stanovuje podmínky, požadavky, limity, mezní hodnoty, nejvyšší přípustné úrovně radioaktivní kontaminace potravin, směrné hodnoty, optimalizační meze, referenční úrovně, diagnostické referenční úrovně, zprošťovaní úrovně a uvolňovací úrovně; stanovuje zónu havarijního plánování, případně její další členění a schvaluje vymezení kontrolovaného pásma; v souladu s prováděcím právním předpisem stanovuje požadavky na zajišťování havarijní připravenosti držitelů povolení a kontroluje jejich dodržování; sleduje a posuzuje stav ozáření a usměrňuje ozáření osob; vydává, eviduje a ověřuje osobní radiační průkazy; poskytuje obcím a okresním úřadům údaje o hospodaření s radioaktivními odpady na jimi spravovaném území; řídí činnost celostátní radiační monitorovací sítě a zajišťuje funkci jejího ústředí, zajišťuje činnost krizového koordinačního centra a zabezpečuje mezinárodní výměnu dat o radiační situaci; ustavuje státní a odborné zkušební komise pro ověřování zvláštní odborné způsobilosti vybraných pracovníků a vydává statut těchto komisí a stanovuje činnosti mající bezprostřední vliv na jadernou bezpečnost a činnosti zvlášť důležité z hlediska radiační ochrany; vede státní systém evidence a kontroly jaderných materiálů a údajů a informací v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána a stanovuje požadavky na vedení jejich evidence a způsob její kontroly;

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 176 vede státní systém evidence držitelů povolení, ohlašovatelů, dovážených a vyvážených vybraných položek, zdrojů ionizujícího záření a evidenci ozáření osob; zajišťuje pomocí celostátní radiační monitorovací sítě a na základě hodnocení radiační situace podklady pro rozhodování o opatřeních vedoucích ke snížení nebo odvrácení ozáření v případě radiační havárie; schvaluje zařazení jaderného zařízení nebo jeho části a jaderných materiálů do příslušné kategorie z hlediska fyzické ochrany; vykonává funkci úřadu pro mezinárodní ověřování všeobecného zákazu jaderných zkoušek a jeho verifikaci; zajišťuje mezinárodní spolupráci v oboru své působnosti, zejména je nositelem spolupráce s Mezinárodní agenturou pro atomovou energii, a v oboru své působnosti poskytuje informace Evropské komisi, případně dalším orgánům Evropské unie; rozhoduje o zajištění nakládání s jadernými položkami, zdroji ionizujícího záření nebo s radioaktivními odpady, s nimiž je nakládáno v rozporu s právními předpisy, nebo kde není odstraňován vzniklý stav; je povinen poskytovat informace podle zvláštních právních předpisů a jednou za rok vypracovat zprávu o své činnosti a předložit ji vládě a veřejnosti. 11.3 Koncepce, principy a cíle radiační ochrany Ochrana před ionizujícím zářením vychází z poznatků o biologických účincích ionizujícího záření, jeho vlivu na lidské zdraví, z rozboru podmínek ovlivňující výši ozáření v různých skupinách obyvatelstva a ze společných principů, organizačních a právních zásad, jimiž je řízena ochrana zdraví ve společnosti. Základním problémem určujícím principy a přístup radiační ochrany je vztah dávky záření a biologického účinku záření (blíže 3. kapitola). Cílem radiační ochrany je u zdůvodněných činností spojených s expozicí zabránit vzniku škodlivých deterministických účinků a omezit pravděpodobnost vzniku stochastických účinků na přijatelnou úroveň. Základními principy radiační ochrany jsou: princip zdůvodnění činnosti vedoucí k ozáření; princip optimalizace ochrany před zářením; princip nepřekročení limitů; zajištění bezpečnosti zdrojů.

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 177 11.3.1. Princip zdůvodnění činnosti vedoucí k ozáření Při posuzování, zda je navrhovaná činnost zdůvodněna, tzn. přináší dostatečný přínos, vstupují do analýzy veškeré přínosy i ztráty a náklady, nikoliv pouze ty, jež jsou poskytovány nebo způsobovány některým skupinám osob. Rozhodování je velmi obtížné, protože ne všechny přínosy a ztráty lze vyčíslit (škody vyvolané strachem, estetické hledisko) a musí být komplexní. Hledisko ochrany před záření je jedním z mnoha uvažovaných, je však třeba zajistit, aby bylo kvalifikovaně uplatněno a zohledněno, zejména v přípravě alternativ. Ve zdravotnictví je tento princip používán často. Denně dochází k rozhodování o zdůvodnění ozáření, a to při indikaci vyšetření nebo léčení prostřednictvím zdrojů záření. Vyšetření indikovaná klinickým stavem pacienta jsou obvykle odůvodněná. Zvláštním případem jsou screeningová vyšetření, kde konečným nositelem přínosu není jenom samotný vyšetřovaný jedinec, ale společnost. Přínosem je zabránění určitému počtu onemocnění, případně smrtí ve vymezené populační skupině, které závisí na diagnostické výtěžnosti vyhledávacího postupu a možnosti efektivně léčit zachycené chorobné stavy. Zdravotní újma způsobená ozářením spolu s náklady na vyšetření tvoří náklady na provedení akce. 11.3.2. Princip optimalizace ochrany před zářením Jaké ozáření lidí (personálu nebo obyvatel) způsobí určitá činnost je výsledkem volby technologických postupů a ochranných opatření při projekci a výstavbě a důsledkem každodenní realizace činnosti v konkrétním uspořádání procesu užití zdrojů. Cílem je zajistit, aby velikost individuálních dávek, počet ozářených osob a pravděpodobnost ozáření osob tam, kde není prakticky jisté, že k němu dojde, byly tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout z hospodářských a sociálních hledisek. Princip optimalizace bývá nazýván princip ALARA ( as low as reasonably achivable ). Optimalizace radiační ochrany se provádí: před zahájením zásahu k odvrácení nebo snížení ozáření posouzením možných variant a volbu takové, která svým způsobem provedení, rozsahem a dobou trvání přinese co největší čistý přínos, při uskutečňování zásahu rozborem obdržených dávek ve vztahu k prováděným opatřením, uvážením změny zvolených opatření a postupů, před zahájením činnosti vedoucí k ozáření posouzením a porovnáním variant řešení radiační ochrany, které při zamýšlené činnosti přicházejí do úvahy a nákladů na příslušná ochranná opatření, kolektivních dávek a dávek v příslušných kritických skupinách obyvatel, při vykonávání činnosti vedoucí k ozáření pravidelným rozborem obdržených dávek ve vztahu k prováděným úkonům, uvážením možných dalších opatření k zajištění radiační ochrany a porovnání s obdobnými již provozovanými a přitom společensky přijatelnými činnostmi. Při optimalizaci radiační ochrany se zpravidla porovnávají náklady na alternativní opatření ke zvýšení radiační ochrany jako je přemístění osob nebo vybudování dodatečných

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 178 bariér s finančním ohodnocením očekávaného snížení ozáření (přínos opatření). Rozumně dosažitelná úroveň radiační ochrany se považuje za prokázanou a opatření nemusí být provedeno, pokud by náklady byly vyšší než přínos opatření a nevyžaduje- li provedení opatření zvláštní společenské podmínky. Rozumně dosažitelná úroveň radiační ochrany se považuje za dostatečně prokázanou také v těch případech, kdy z dané radiační činnosti ani za předvídatelných odchylek od běžného provozu roční efektivní dávka u žádného z pracovníků kategorie A nebo B nepřekročí 1 msv a roční efektivní dávka u žádné jiné osoby nepřekročí 50 µsv a pro pracoviště IV. kategorie kolektivní efektivní dávka nepřekročí 1 Sv. Při optimalizaci ochrany při lékařském ozáření se k dosažení co nejnižších dávek kompatibilních s cílem lékařského vyšetření nestanoví závazné meze, aby nebyla omezována lékařská rozhodnutí ve prospěch zdraví nemocného. Jsou však na místě určitá doporučení hodnot dávek (diagnostické referenční úrovně), dosahovaných vhodnými postupy na dobrých pracovištích, jako vodítko pro provádění příslušných úkonů i pro volbu patřičné aparatury. Programy zajištění jakosti jsou i v této oblasti činností významnou metodou přispívající k optimální radiační ochraně. 11.3.3. Princip nepřekročení limitů Stanovení výše dávkových limitů se v průběhu vývoje radiační ochrany značně změnilo. Zatímco na počátku jejich vzniku bylo považováno za dostatečnou ochranu nepřekročení dávkového prahu pro deterministické účinky, tak v důsledku poznání rizika stochastických účinků se limity staly jen zvolenou úrovní, bodem na nepřerušené křivce vztahu dávky a účinku a vznikla potřeba volbu limitu zdůvodnit. Limity jsou považovány nikoliv za hodnoty zaručující přijatelnost, ale za hranici mezi oblastí dávek zcela nepřijatelných a oblastí, kde je nutno určit skutečnou přijatelnost ozáření optimalizací ochrany před zářením. Vyhláška č. 307/2002 Sb. rozlišuje několik druhů základních limitů jako závazných kvantitativních ukazatelů, jejichž překročení není podle zákona č. 13/2002 Sb. přípustné, a dále odvozené limity, omezující stejné případy ozáření jako základní limity pro radiační pracovníky, ale vyjádřené ve snáze měřitelných veličinách. Rozlišují se: limity pro radiační pracovníky, vztahující se na ozáření, kterému jsou vystaveni v přímém vztahu k vykonávané práci pracovníci kategorie A nebo B (100 msv za pět po sobě jdoucích kalendářních roků a 50 msv za kalendářní rok, pro ekvivalentní dávku H T v oční čočce 150 msv za kalendářní rok, pro průměrnou ekvivalentní dávku H T v 1 cm 2 kůže 500 msv za kalendářní rok, pro ekvivalentní dávku H T na ruce od prstů až po předloktí a na nohy od chodidel až po kotníky 500 msv za kalendářní rok); limity pro učně a studenty, vztahující se na ozáření, kterému jsou vědomě, dobrovolně a po poučení o rizicích s tím spojených vystaveny osoby po dobu jejich specializované přípravy na výkon povolání se zdroji ionizujícího záření (6 msv za kalendářní rok, pro ekvivalentní dávku H T v oční čočce 50 msv za kalendářní rok, pro průměrnou ekvivalentní dávku H T v 1 cm 2 kůže 150 msv za kalendářní rok, pro ekvivalentní dávku H T na ruce od prstů až po předloktí a na nohy od chodidel až po kotníky 150 msv za kalendářní rok);

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 179 obecné limity, vztahující se na ozáření ze všech radiačních činností, kromě ozáření výše uvedených, lékařského ozáření, ozáření osob podílejících se na zásazích v případě radiační nehody a případů ozáření, na které se vztahují limity zvláštní (1 msv za kalendářní rok, výjimečně 5 msv za pět po sobě jdoucích kalendářních roků, pro ekvivalentní dávku H T v oční čočce 15 msv za kalendářní rok, pro průměrnou ekvivalentní dávku H T v 1 cm 2 kůže 50 msv za kalendářní rok); omezování ozáření ve zvláštních případech, pro ozáření dobrovolníků při péči o pacienty, návštěvníků či spolužijících (1 msv u osob do 18 let, 5 msv u ostatních za dobu vyšetřování nebo léčení pacienta; pro ozáření plodu 1 msv po zbývající dobu těhotenství) odvozené limity pro zevní ozáření, (pro osobní dávkový ekvivalent v hloubce 0,07 mm hodnota 500 msv za kalendářní rok, pro osobní dávkový ekvivalent v hloubce 10 mm hodnota 20 msv za kalendářní rok); odvozené limity pro vnitřní ozáření, (pro příjem radionuklidů použitím podílu 20 msv a konverzního faktoru pro příjem radionuklidů požitím pracovníkem se zdroji, viz. příloha č. 3 vyhl. č. 307/2002 Sb.) pro příjem radionuklidů vdechnutím hodnoty podílu 20 msv a konverzního faktoru pro příjem radionuklidů vdechnutím pracovníkem se zdroji podle téže přílohy). Tab. 11. 1 - Základní limity stanovené vyhláškou č. 307/2002 Sb. veličina limity pro radiační pracovníky limity pro učně a studenty obecné limity za 5 za sebou jdoucích roků (msv) za rok (msv) za rok (msv) za rok (msv) ΣE + ΣE50 100 50 6 1 H oční čočka - 150 50 15 H kůže - 500 150 50 H končetiny - 500 150 - Vedle limitů, vedoucích k omezení nebo zastavení ozáření, se v radiační ochraně, zejména pro hodnocení výsledků monitorování, používají i hodnoty (referenční úrovně), představující pokyn k určité aktivitě. Mezi tyto referenční úrovně patří: úroveň záznamová, určující od jaké hodnoty dávky (zpravidla 1/10 ročního limitu) nebo jí odpovídající měřené veličiny, se mají výsledky monitorování zaznamenávat; úroveň vyšetřovací, indikující vyšetření v důsledku překročení úrovně, tedy především dávek obdržených osobami (tato hodnota bývá zpravidla vázána na 3/10 dávkového limitu), nebo příčin tohoto překročení (hodnota úrovně zde bývá vázána na indikaci změn proti obvykle očekávané situaci); úroveň zásahová, jejíž dosažení je pokynem k provedení mimořádného opatření zásahu.

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 180 11.3.4. Zajištění bezpečnosti zdrojů Opatření k omezení potenciálního ozáření je nutnou součástí systému ochrany aplikovaného na činnosti, ovšem s tím, že pokud k těmto ozářením dojde, může to vést k potřebě zásahu. Opatření mají za cíl jednak prevenci, tj. snížení pravděpodobnosti vzniku sledu událostí, jež mohou způsobit nebo zvýšit ozáření. V tomto směru zahrnují především udržení spolehlivosti všech operačních systémů a souvisejících pracovních postupů. Druhý cíl je omezení důsledků nehody, pokud k ní dojde. Tato opatření nemají být omezena pouze na opatření při zásahu. Pro omezení ozáření mohou být významná opatření, která jsou založená již do projektu a jsou prováděná při provozu. To platí i pro požadavek vrácení zdroje do bezpečného stavu. I pro přípravu těchto opatření platí požadavek optimalizace. 11.4 Druhy ozáření I když jsou principy radiační ochrany obecné, je stupeň regulovatelnosti různých druhů ozáření a zásahů rozdílný a může ovlivnit vhodnost použití různých prostředků regulace. Obecně rozlišujeme tři druhy ozáření: ozáření při práci, zahrnující zásadně všechna ozáření, k nimž došlo při práci a zásadně jako důsledek práce; ozáření lékařské, které je především ozářením osob jako součásti vyšetřovacích a léčebných postupů na nich prováděných; patří sem i ozáření dobrovolníků neprofesionálů při pomoci při vyšetřeních, návštěvníků pacientů a ozáření při lékařských výzkumech; ozáření obyvatel (obecné), kam spadají veškerá ostatní ozáření. 11.4.1. Usměrňování ozáření při práci U pracovníků se zdroji ionizujícího záření je požadavek na zvýšenou ochranu většinou lokalizovatelný prostorově a proto se vyvinul pojem kontrolované pásmo. To je oblast, kde mohou být vyžadována zvláštní ochranná a bezpečnostní opatření k usměrnění normálního ozáření nebo zabránění šíření se radioaktivní kontaminace či k zabraně potenciálního ozáření nebo jeho omezení. Kontrolované pásmo se vymezuje jako ucelená a jednoznačně určená část pracoviště, zpravidla stavebně oddělená, a musí být zajištěno tak, aby do něho nemohly vstoupit nepovolané osoby. Vymezení pracovníků kontrolovaného pásma posloužilo i k vymezení osob pro zvláštní zdravotnické sledování. Pro rozhraničení bylo použito kritérium možnosti (nikoliv nezbytně skutečnosti) překročení 3/10 limitů pro radiační pracovníky. Sledované pásmo se na pracovištích, kde se vykonávají radiační činnosti, vymezuje všude tam, kde se očekává, že za běžného provozu nebo za předvídatelných odchylek od běžného provozu by ozáření mohlo překročit obecné limity. Sledované pásmo se zpravidla vymezuje na všech pracovištích I. až. IV. kategorie, kromě pracovišť s typově schválenými drobnými zdroji. Sledované pásmo se nevymezuje, pokud by jeho rozsah nepřesáhl vymezení

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 181 kontrolovaného pásma. Ve sledovaném pásmu se zajišťuje pouze monitorování pracoviště, pokud není v programu monitorování stanoveno jinak. Jelikož prostorové rozlišení není vždy postačující, doporučila ICRP v roce 1977 navíc i rozdělení pracovních podmínek A a B (podle kritéria zda lze či nelze vyloučit překročení 3/10 dávkového limitu) s požadavkem individuálního stanovení dávek pro pracovníky v kategorii A. 11.4.2. Usměrňování ozáření obyvatel Pohyb a kontakt obyvatel s prostředím, ve kterém se mohou nacházet radioaktivní látky nebo pole ionizujícího záření, nemůže být prakticky usměrňován. Veškerá a dostatečná opatření k ochraně obyvatel proto musí být provedena u zdroje samého, omezením výpustí radioaktivních dávek látek do prostředí a záření vycházejícího ze zdroje. Odhad dávek pro obyvatelstvo se provádí pomocí modelů pohybu radioaktivních látek v prostředí, scénářů kontaktu obyvatel s prostředím a dat o vztahu příjmu radioaktivních látek nebo zevního ozáření s dávkami. Modely musí respektovat místně konkrétní situace v uvedených vztazích, opírají se tedy zpravidla o zvláštní předprovozní studie. Není možné reálně zjišťovat dávky u všech obyvatel a proto se optimalizační limity vztahují na průměrnou dávku v tzv. kritické skupině obyvatel. Ta reprezentuje obyvatele nejvíce ozářené z daného zdroje určitou expoziční cestou. Obecně lze charakterizovat radiační ochranu při vypouštění radioaktivních látek do prostředí jako požadavek, aby zdůvodněnou činností způsobené ozáření obyvatel bylo tak nízké, jak je rozumně dostupné a nedošlo i s uvážením ozáření obyvatel ze všech ostatních relevantních zdrojů k překročení dávkového limitu u žádného obyvatele a to ani kdykoliv v budoucnu. 11.4.3. Usměrňování lékařské expozice Lékařská expozice představuje nejvýznamnější podíl ozáření člověka ze všech umělých zdrojů záření (asi 20 % celkové zátěže). Podílí se na ní jak diagnostika (rentgenová a radionuklidová vyšetření), tak i terapie. Lékařskou expozicí označujeme ozáření osob, které jsou vyšetřovány nebo léčeny v rámci výkonů, jimž se podrobují ve zdravotnických zařízeních. Do této kategorie dále náleží ozáření osob - neprofesionálů, kteří pomáhají při vyšetření, ozáření návštěvníků pacientů a ozáření při lékařských výzkumech. Do kategorie lékařské expozice nepatří ozáření zdravotnického personálu, ozáření pacientů čekajících na vyšetření a ani ozáření jednoho pacienta druhým (př. brachyterapie, nukleární medicína). Lékařské ozáření jednotlivých osob se odůvodňuje očekávaným individuálním zdravotním prospěchem pacienta. V případě preventivní péče, včetně vyhledávacích vyšetření, je lékařské ozáření možné uskutečnit pouze pokud je zdůvodněno očekávaným přínosem pro jedince, u něhož bude nemoc odkryta, s uvážením možnosti léčebného ovlivnění nemoci. V

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 182 některých případech může být důvodem vyhledávacích vyšetření ochrana skupin obyvatelstva. Do procesu odůvodnění lékařského ozáření podle 4 odst. 2 zákona č. 13/2002 musí být zapojen jak indikující lékař, tak aplikující odborník. Při odůvodňování ozáření se: vždy vezmou v úvahu účinky, přínosy a rizika dostupných alternativních metod, které vedou k témuž cíli, avšak nezahrnují ozáření ionizujícím zářením; před každým použitím zdroje ionizujícího záření k lékařskému ozáření zjistí u pacienta předchozí významné aplikace radionuklidů a ionizujícího záření, které by mohly mít význam pro uvažované vyšetřování nebo léčbu. U žen v reprodukčním věku zjistí možnost těhotenství, nebo kojení. Tyto údaje zaznamenají do zdravotnické dokumentace pacienta; u těhotných žen provedou vyšetření spojená s ozářením pouze v neodkladných případech nebo z důvodů porodnické indikace. Přitom je nezbytné vždy zvlášť pozorně zvažovat nutnost získání požadované informace s pomocí použití zdrojů ionizujícího záření a volit jen takovou techniku, která zajistí maximální ochranu plodu. U kojících žen musí být při nukleárně medicínském vyšetření věnována obdobná pozornost odůvodnění a posouzení jeho naléhavosti. Optimalizace radiační ochrany při lékařském ozáření se dosahuje zejména zavedením systému jakosti. Cílem optimalizace je: při radiodiagnostickém vyšetření správné použití zobrazovací metody tak, aby dávky ve tkáních byly co nejnižší, aniž by se tím omezilo získání nezbytných radiodiagnostických informací; při nukleárně medicínském vyšetření aplikace pouze nezbytného množství radioaktivní látky požadované čistoty a aktivity, které zaručuje dostatečnou diagnostickou informaci při co nejnižší zátěži pacienta; při radioterapeutických výkonech ozáření cílového objemu, na který je léčba zaměřena, v rozsahu nezbytném k dosažení požadovaného účinku, přičemž ozáření ostatních tkání má být tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčby. Diagnostické referenční úrovně (příloha č. 9 vyhlášky č. 307/2002 Sb.), jsou úrovněmi dávek případně aplikované aktivity používané při diagnostických postupech v rámci lékařského ozáření, jejichž překročení se při vyšetření dospělého pacienta o hmotnosti 70 kg při použití standardních postupů a správné praxe neočekává. Soustavné překračování diagnostických referenčních úrovní v klinické praxi vyžaduje prošetření a nápravu. Ověřování nových poznatků na člověku anebo použití metod dosud nezavedených v klinické praxi, které jsou spojeny s ozářením, včetně těch ozáření, kde není přímý zdravotnický přínos pro fyzické osoby podstupující ozáření, je možno provádět pouze podle zvláštních právních předpisů a po kladném vyjádření SÚJB. Požadavky na vybavení pracoviště a na pracovníka stanovují 64-66 vyhlášky č. 307/2002 Sb.

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 183 11.5 Ochrana před ionizujícím zářením 11.5.1 Ochrana před vnějším zářením Povinností všech pracovníků s ionizujícím zářením je využít všechny dostupné prostředky k zabránění nebo alespoň ke snížení nebezpečí vnějšího ozáření a vnitřní kontaminace. Zavedení radionuklidů s krátkým poločasem přeměny podstatně snižuje radiační zátěž pacientů, zároveň ale mají používané vyšší aktivity důsledek ve zvýšené expozici pracovníků vnějším ozářením. Ochrana před vnějším ozářením spočívá: ve zvětšování vzdálenosti pracovníka od zdroje záření, kdy expoziční příkon klesá se čtvercem vzdálenosti od zdroje. K přemisťování radioaktivních látek potom používáme kleště, pinzety, dálkové manipulátory. Zvětšování vzdálenosti vede nejen ke snížení expozičního příkonu pro ruce a prsty, ale i pro celé tělo; ve zkracování doby expozice, kdy je potřeba pracovat bez časových ztrát, a proto je třeba věnovat zvýšenou pozornost organizaci práce. Je nezbytné při práci s vyššími aktivitami nacvičit potřebné operace předem, s neaktivními látkami; ve stínění zdroje i pracovníka, protože pronikavost záření závisí na druhu a energii záření, na druhu a tloušťce stínícího materiálu. Znalost fyzikálních principů interakce záření s látkou umožňuje výběr druhu a tloušťky materiálů. Záření β je absorbováno vzorkem tkáně tenčím než 10 mm, proto k ochraně postačí tenký kryt z hliníku nebo organického skla. Při záření γ a rentgenovém, která pronikají prostředím mnohem lépe, se používají látky s vysokým Z, jakými je olovo, případně železo. 11.5.2 Ochrana před vnitřním zářením K vnitřnímu ozáření dochází při práci s otevřenými zářiči. Vnitřním ozářením se rozumí situace, kdy je živý organizmus ozařován ionizujícím zářením, vysílaným radionuklidy, které se dostaly do organizmu. Pracoviště s otevřenými zářiči se zařazují do I., II. nebo III. kategorie podle toho, zda jejich vybavení izolačními a ventilačními zařízeními a úroveň provedení kanalizace splňuje základní požadavky na standardní vybavení pracovišť ( 40 vyhl. č. 307/2002 Sb., příloha 4). Po dobu práce s radioaktivními látkami je třeba dodržovat tato opatření: použít osobní ochranné pomůcky (gumové rukavice, ochranný oděv, brýle); rukavice musí být svlékány velmi opatrně, aby nedošlo ke kontaminaci rukou; použít odpovídající ochranné pracovní pomůcky (pinzety, kleště, stínící ochranné obaly, kontejnery); nosit dozimetr;

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 184 radionuklidy nebrat do ruky; radionuklidy nepipetovat ústy; činnosti, při kterých může dojít k úniku radioaktivních látek do ovzduší, vykonávat v uzavřených prostorech (v digestoři, hermetickém boxu); v kontrolovaném pásmu pracoviště není dovoleno jíst, pít kouřit; na pracoviště s radioaktivními látkami mají přístup pouze osoby, které jsou na nich zaměstnány, nadřízené a kontrolní orgány, ty v přítomnosti vedoucího pracoviště; dojde-li ke kontaminaci (povrchové nebo vnitřní), je třeba provést ihned předepsanou dekontaminaci, která je stanovena vnitřním havarijním plánem pracoviště. 11.6 Pracoviště se zdroji ionizujícího záření 11.6.1 Obecné podmínky bezpečného provozu Bezpečnost provozu pracovišť ( 24 vyhlášky č. 307/2002), kde se vykonávají radiační činnosti a radiační ochrana pracovníků se zajišťuje zejména: odůvodněním radiační činnosti a optimalizací radiační ochrany pro všechny pracovní podmínky, zahrnující předchozí ocenění charakteru a rozsahu možného ohrožení zdraví radiačních pracovníků, rizik spojených s připravovanou radiační činností a pravidelným přehodnocováním podle zkušeností z provozu; klasifikací používaných zdrojů ionizujícího záření, kategorizací pracovišť a kategorizací radiačních pracovníků; informováním pracovníků o riziku jejich práce a o zajištění systému vzdělávání a ověřování jejich způsobilosti podle významu jimi vykonávané práce; vymezováním sledovaných a kontrolovaných pásem, kde je to vhodné, se zřetelem na odhad očekávaného ozáření při běžném provozu a pravděpodobnost a rozsah potenciálního ozáření; prováděním regulačních opatření a monitorováním pracovních podmínek a popřípadě i osobním monitorováním; lékařským dohledem nad radiačními pracovníky; zabezpečením soustavného dohledu nad radiační ochranou; vybavením pracoviště přístroji, zařízeními a pomůckami v množství a kvalitě dostatečné k zabezpečení všech měření uvedených v programu monitorování, vnitřním havarijním plánu, programu zabezpečování jakosti a měření prováděných v rámci zkoušek provozní stálosti, případně SÚJB stanovených v podmínkách povolení k nakládání a jejich udržování v řádném technickém stavu; vybavením radiačních pracovníků osobními ochrannými prostředky s odpovídajícím stínícím účinkem, a dále odpovídajícími ochrannými pracovními pomůckami.

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 185 11.6.2 Klasifikace zdrojů ionizujícího záření Zdroje ionizujícího záření se podle vzestupného ohrožení zdraví a životního prostředí ionizujícím zářením klasifikují jako nevýznamné, drobné, jednoduché, významné a velmi významné, a to na základě těchto kritérií: příkon dávkového ekvivalentu; technická úprava a způsob provedení; u radionuklidových zářičů aktivita a hmotnostní aktivita; možnost úniku radionuklidů z radionuklidových zářičů; možnost vzniku radioaktivních odpadů a náročnost jejich zneškodnění; typický způsob nakládání a související míra možného ozáření; potenciální ohrožení plynoucí z předvídatelných poruch a odchylek od běžného provozu; riziko vzniku radiační nehody nebo havárie, závažnost důsledků takové události a možnosti zásahů. 11.6.3 Kategorizace pracovišť Vyhláška č. 307/2002 Sb. stanovuje kritéria pro kategorizaci pracovišť. Pracoviště, kde se vykonávají radiační činnosti se kromě pracovišť, kde se používají výhradně nevýznamné zdroje ionizujícího záření, kategorizují vzestupně (I, II, III a IV kategorie) podle ohrožení zdraví a životního prostředí ionizujícím zářením na pracoviště takto: klasifikace zdrojů ionizujícího záření, o nichž se předpokládá, že se s nimi bude na pracovišti nakládat; očekávaného běžného provozu pracoviště a související míry možného ozáření pracovníků a obyvatelstva; zaměření radiační činnosti a náročnost na zajištění radiační ochrany a jakosti při této činnosti; vybavení a provedení pracoviště pro bezpečnou práci se zdroji, zejména ochranné pomůcky, izolační a stínící zařízení, ventilace a kanalizace; možnost radioaktivní kontaminace pracoviště nebo jeho okolí radionuklidy; možnost vzniku radioaktivních odpadů a náročnost jejich zneškodnění; potenciální ohrožení plynoucí z předvídatelných poruch a odchylek od běžného provozu; riziko vzniku radiační nehody nebo havárie, závažnost následků takové události a možnosti zásahů.

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 186 11.6.4 Dokumentace vedená na pracovišti se zdroji ionizujícího záření Zákon č. 13/2002 Sb. o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření a o změně a doplnění některých zákonů ukládá každému, kdo provádí nebo zajišťuje činnosti související s využíváním jaderné energie nebo činnosti vedoucí k ozáření řadu povinností. Ty mají zajistit, aby tyto činnosti byly odůvodněny přínosem, který vyváží rizika při těchto činnostech vznikající, a aby byla přednostně zajištěna jaderná bezpečnost a radiační ochrana. Je třeba, aby riziko ohrožení života, zdraví osob a životního prostředí bylo tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout. Pro zajištění těchto podmínek musí uživatel zdrojů ionizujícího záření vypracovat, průběžně sledovat, aktualizovat a uchovávat celou řadu dokumentů, jejichž náplň je uvedena v příslušných paragrafech zákona nebo vydaných prováděcích předpisů a jejichž rozsah závisí na druhu vykonávané činnosti a významnosti používaného zdroje ionizujícího záření. Každý, kdo využívá jadernou energii a ionizující záření, může tuto činnost vykonávat pouze na základě povolení, které vydává Státní úřad pro jadernou bezpečnost. Seznam povolovaných činností je uveden v 9 atomového zákona, podmínky pro vydávání povolení v 10 atomového zákona, podrobnosti pro nakládání se zdroji ionizujícího záření v 36 vyhlášky č. 307/2002 Sb. o požadavcích na zajištění radiační ochrany. Dokumentace pro povolení nakládání se zdroji ionizujícího záření: 1. zdůvodnění nakládání se zdroji záření; 2. specifikace zdrojů záření se kterými má být nakládáno, jejich typy a příslušenství; 3. popis vymezení kontrolovaného pásma ( 4 odst. 4 zákona č. 13/2002 Sb.) na pracovišti, kde bude se zdroji nakládáno, (schématický plánek) doplněný informací o stínění, ochranných zařízeních a vybavení pracovních míst; 4. důkaz optimalizace radiační ochrany ( 4 odst. 4 zákona č. 13/2002 Sb.); 5. doklad o zvláštní odborné způsobilosti pracovníků vykonávajících činnosti významné z hlediska radiační ochrany; 6. program monitorování v rozsahu stanoveném prováděcím právním předpisem; 7. v případech stanovených prováděcím právním předpisem návrh vymezení kontrolovaného pásma, předpokládaný počet osob pracujících v něm a způsob zábrany vstupu nepovolaných osob do tohoto pásma; 8. při nakládání se zdroji stanovenými prováděcím právním předpisem vnitřní havarijní plán; 9. při očekávaném uvolňování radionuklidů do životního prostředí nebo vzniku radioaktivních odpadů předpokládaný druh a množství uvolňovaných radioaktivních odpadů a způsob jejich likvidace; 10. při výrobě nebo dovozu zdrojů specifikace typů zdrojů ionizujícího záření, které mají být vyráběny nebo dováženy, jejich očekávaná množství a harmonogram výroby nebo dovozu a důkaz schopnosti ověřovat shodu vlastností jednotlivých výrobků s daným typem; 11. při distribuci zdrojů ionizujícího záření nebo jiném uvádění na trh specifikace typů zdrojů ionizujícího záření a očekávaná množství jednotlivých výrobků;

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 187 12. při provádění zkoušek stanovených prováděcím právním předpisem k hodnocení vlastností umělých zdrojů důkaz o schopnosti měřit a ověřovat vlastnosti zdrojů ionizujícího záření, návrh příslušných metodik a postupů, přehled přístrojového vybavení a jeho zajištění pro vykonávání navrhovaných služeb a koncepce metrologického zabezpečení; 13. při vývozu zdrojů ionizujícího záření specifikace typů, které mají být vyváženy, jejich očekávaná množství a harmonogram vývozu u zdrojů stanovených prováděcím právním předpisem rovněž doklad potvrzený kompetentním orgánem země příjemce o tom, že příjemce splňuje podmínky pro nakládání se zdroji ionizujícího záření. Dokumentaci uvedenou v bodech 6, 7 a 8 schvaluje SÚJB. Dokumentace pro povolení k provozu pracoviště III. nebo IV. kategorie (rozdělení pracovišť dle vyhlášky 307/2002 Sb.) 1. očekávaný způsob a rozsah prací se zdroji ionizujícího záření na pracovišti, specifikace zdrojů záření, s kterými má být nakládáno, jejich typy a příslušenství; 2. popis stavu stavebních a montážních prací, důkaz o účinnosti stínění, izolačních a ochranných zařízení, dovolujících zahájení radiačních činností; 3. důkaz optimalizace radiační ochrany ( 4 odst. 4 zákona č. 13/2002 Sb.); 4. program monitorování v rozsahu stanoveném prováděcím právním předpisem; 5. návrh vymezení kontrolovaného pásma, předpokládaný počet osob pracujících v něm a způsob zábrany vstupu nepovolaných osob do tohoto pásma; 6. vnitřní havarijní plán; 7. doklad o zvláštní odborné způsobilosti pracovníků vykonávajících činnosti významné z hlediska radiační ochrany; 8. předpokládaný druh a množství uvolňovaných radionuklidů a předpokládaný druh a množství vznikajících radioaktivních odpadů a způsob likvidace; 9. návrh způsobu vyřazování z provozu a odhad nákladů na vyřazování ověření ověřený Správou úložišť radioaktivních odpadů. Dokumentace pro povolení uvádění radionuklidů do životního prostředí: 1. zdůvodnění uvedení radionuklidů do životního prostředí; 2. radionuklidové složení a aktivity radionuklidů uváděných do životního prostředí; 3. zhodnocení ozáření kritické skupiny obyvatel uvolněnými radionuklidy; 4. analýza možností kumulace radionuklidů v životním prostředí při jejich dlouhodobém vypouštění. Dokumentace, která je podkladem k vydání příslušného povolení, musí být na pracovišti uchovávána. Ta část dokumentace, která podléhá schválení SÚJB, obsahuje skutečnosti zvláště důležité z hlediska jaderné bezpečnosti a radiační ochrany a musí být proto předkládána SÚJB k opětnému schválení při všech významných změnách. Kromě údajů o monitorování osob a prostředí, v souladu s programem monitorování, je na pracovišti nutné uchovávat doklady o poučení pracovníků kategorie A a B (provádí se nejméně 1x ročně) a ověření jejich zdravotní způsobilosti (1x za 2 roky). Evidence osobních

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 188 dávek pracovníků kategorie A a přehled o všech osobách, které vstupují do kontrolovaného pásma, jejich době pobytu a odhadu efektivních dávek je nezbytné uchovávat na pracovišti po dobu 50 let ( 57 vyhl. č. 307/2002 Sb.). Doklady o závěrech preventivních lékařských prohlídek k ověření zdravotní způsobilosti pracovníků kategorie A se uchovávají až do doby, kdy osoba dosáhla nebo by dosáhla 75 let věku, v každém případě však po dobu alespoň 30 let po ukončení pracovní činnosti. Ostatní veličiny, parametry a skutečnosti důležité z hlediska radiační ochrany, včetně záznamů o uvádění radionuklidů do životního prostředí, programu monitorování a výsledků monitorování jiných než osobních dávek v kontrolovaném pásmu se uchovávají nejméně 10 let. Součástí SÚJB schvalované dokumentace je rovněž program monitorování. Musí být navržen takovým způsobem a v takovém rozsahu, aby za provozu pracoviště umožňoval ověření požadavků limitování ozáření a zajištění požadavků na bezpečný provoz pracoviště se zdrojem ionizujícího záření, zejména včasné zjištění odchylek od běžného provozu. Náležitosti programu monitorování jsou uvedeny v 46 vyhlášky č. 307/2002 Sb. Program monitorování musí zahrnovat: vymezení veličin, které budou monitorovány, způsob, rozsah a frekvence měření, návody na hodnocení výsledků měření, hodnoty referenčních úrovní a příslušná opatření při jejich překročení, specifikaci metod měření a používaných měřících přístrojů. Podmínkou pro vydání povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření je schválení vnitřního havarijního plánu nebo havarijního řádu (vyhl. č. 318/2002 Sb.). Na pracovišti musí být vedeny doklady o prokazatelném seznámení zaměstnanců s vnitřním havarijním plánem. Každý, kdo provádí nebo zajišťuje činnosti související s vyžíváním jaderné energie nebo činnosti vedoucí k ozáření musí mít podle zákon č. 13/2002 Sb. zaveden systém jakosti. Způsob a rozsah stanoví vyhl. č. 214/1997 Sb. Program zabezpečování jakosti musí obsahovat: obchodní jméno, sídlo a formu právnické nebo fyzické osoby držitele povolení; předmět, místo a rozsah činností; výčet položek důležitých z hlediska radiační ochrany včetně procesů, na které se program vztahuje; popis systému jakosti držitele povolení, včetně pravomocí, odpovědností, způsobu řízení a organizačního zabezpečení jednotlivých prvků tohoto systému; seznam navazující dokumentace a její jednoznačnou identifikaci; způsob a četnost prověrek zabezpečovaných držitelem povolení a formu zaznamenávání výsledků těchto prověrek. Program zajištění jakosti má za úkol zajistit, aby personální obsazení, používané metodiky a přístrojové vybavení pracoviště před zahájením činností bylo na úrovni, zajišťující splnění všech požadavků radiační ochrany a bezpečného nakládání se zdroji ionizujícího záření. Rozsah a četnost prověrek a kontrol slouží k zabezpečení neměnnosti veličin důležitých z hlediska radiační ochrany a spolehlivosti funkce používaného zařízení.

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 189 11.7 Zdravotní zabezpečení pracovníků se zdroji ionizujícího záření Lékařský dohled nad radiačními pracovníky je založen na zásadách, kterými se obecně řídí ochrana zdraví při práci. Provádí se v rámci závodní preventivní péče o pracovníky lékaři zdravotnických zařízení poskytujících zaměstnavateli tuto péči podle zvláštních předpisů. Při lékařském dohledu se posuzuje zdravotní stav pracovníků kategorie A z hlediska jejich zdravotní způsobilosti pro úkoly při vykonávání radiačních činností. Za tím účelem musí mít oprávněný lékař přístup ke všem významným informacím, o které požádá, včetně údajů o podmínkách v pracovním prostředí a výsledků monitorování. Lékařský dohled zahrnuje: vstupní preventivní lékařskou prohlídku prováděnou vždy před zařazením pracovníka do kategorie A, jejímž cílem je posoudit zdravotní způsobilost zastávat předpokládané pracovní místo jako pracovník kategorie A; periodické preventivní lékařské prohlídky, prováděné u pracovníků kategorie A jednou ročně, jejichž cílem je ověřit, zda je pracovník i nadále z hlediska zdravotní způsobilosti schopen plnit své povinnosti při vykonávání radiačních činností; mimořádnou preventivní lékařskou prohlídku v případech, kdy je důvodné podezření ze změny zdravotního stavu a oprávněný lékař stanoví termín kratší než je termín periodické prohlídky a v případech kdy podle posouzení ozáření Úřadem došlo k překročení limitů ozáření a je také třeba posoudit podmínky pro další vystavení osoby vlivům záření. Oprávněný lékař může při výstupní preventivní prohlídce doporučit pokračovat v lékařském dohledu následnými prohlídkami i po ukončení pracovní činnosti po tak dlouhou dobu, kterou považuje za nezbytnou k zabezpečení zdraví dotyčné osoby. Pro stanovení zdravotní způsobilosti pracovníků kategorie A se používá této klasifikace: zdravotně způsobilý pro výkon činností pracovníka kategorie A; zdravotně způsobilý pro výkon činností pracovníka kategorie A za určitých podmínek; zdravotně nezpůsobilý pro výkon činností pracovníka kategorie A. S výsledky a posudkovými závěry lékařských prohlídek musí být pracovník seznámen. Závěry o zdravotní způsobilosti pro výkon činností pracovníka kategorie A se neprodleně zasílají příslušným držitelům povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření. Žádná osoba nesmí být zaměstnávána nebo zařazována jako pracovník kategorie A po jakoukoli dobu na specifickém pracovním místě, je-li podle lékařského posudku zdravotně nezpůsobilá zastávat takové specifické pracovní místo. Pracovník musí informovat svého zaměstnavatele, pokud se změní jeho zdravotní způsobilost tak, že již není plně zdravotně způsobilý pro výkon činností pracovníka kategorie A. Pro každého pracovníka kategorie A se po dobu, po kterou je pracovník zařazen do této kategorie, vedou u oprávněného lékaře jako součást lékařské dokumentace také údaje o charakteru pracovní činnosti, o výsledcích preventivních lékařských prohlídek v rámci lékařského dohledu, včetně diagnostických závěrů o výsledcích předchozích lékařských vyšetření a o výsledcích osobního monitorování. Dokumentace se uchovává až do doby, kdy osoba do-

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 190 sáhla nebo by dosáhla 75 let věku, v každém případě však po dobu alespoň 30 let po ukončení pracovní činnosti, během které byl pracovník vystaven ionizujícímu záření. 11.7.1 Vstupní a preventivní prohlídky V rámci vstupní preventivní prohlídky odebere závodní lékař především pracovní a osobní anamnézu nastupujícího pracovníka. V pracovní anamnéze se musí zaměřit na skutečnost, zda nastupující pracovník již v prostředí se zdrojem ionizujícího záření pracoval, za jakých podmínek a zda zde nedošlo k jeho ozáření. V osobní anamnéze se zaměří na dlouhodobá onemocnění, spojená především s útlumem krvetvorby, poruchou imunitního systému, na chronická onemocnění nervového systému, zraku, kůže, závažná onemocnění gastrointestinálního traktu. Důležité jsou i otázky týkající se psychického stavu. Nesmí opomenout ověřit si, zda nastupující pracovník nebyl z léčebných důvodů sám ozařován. U žen mladších 45ti let je nezbytná i gynekologická anamnéza, zaměřená zejména na plánované mateřství a nastupující pracovnici musí upozornit, že je povinna vyhledat ihned závodního lékaře, má-li i jen pouhé podezření na graviditu. Závodní lékař provede v rámci nástupní prohlídky podrobné fyzikální vyšetření a zabezpečí zhotovení EKG křivky, rentgenového snímku plic a z laboratorních vyšetření kompletní krevní obraz včetně sedimentace erytrocytů, hodnoty krvácivosti, srážlivosti, z biochemických vyšetření natrémii, kalémii, chlorémii, glykémii, cholesterolémii (celkový cholesterol a jeho frakce), triacylglycerolémii, lipoproteinémii, kreatinémii, hladiny N-urey a celkové bílkoviny včetně elektroforézy jednotlivých frakcí a aktivity transamináz, laktátdehydrogenázy, amylázy, kreatininkinázy, alkalické a kyselé fosfatázy v krevním séru. Nález doplní o chemické vyšetření moče včetně sedimentu. Součástí vyšetření je i orientační neformální rozhovor s vyšetřovaným, který by měl umožnit vyšetřujícímu objektivní posouzení, zda je pracovník z psychických důvodů schopen pracovat v rizikovém pracovišti. V rámci pravidelných ročních prohlídek provede lékař objektivní vyšetření pracovníka, u mužů starších 45ti let neopomene z dispenzárních důvodů vyšetření prostaty per rectum, u žen všech věkových skupin gynekologické vyšetření. Z laboratorních vyšetření je nezbytná kontrola krevního obrazu, včetně sedimentace erytrocytů a chemického vyšetření moče. V odůvodněných případech provede vyšetření aktivity jaterních enzymů i dalších biochemických parametrů, s ohledem na obtíže pracovníka i vlastní diagnostické záměry. Vyšetření je možné doplnit o vyšetření zraku odborným lékařem. Na práci se zdrojem ionizujícího záření musí lékař pamatovat při každé návštěvě takovéhoto pracovníka a z tohoto pohledu hodnotit každé onemocnění, se kterým jej navštíví. Lékař je povinen vést o pracovnících v rizikovém prostředí zvláštní kartotéku, ve které nejenom zaznamenává veškeré údaje týkající se jeho vlastních pozorování a šetřeních, ale i dozimetrických kontrol, zvláště došlo-li ke zvýšení efektivního dávkového ekvivalentu. V případě havárie nebo i dodatečně zjištěného překročení dávky je lékař povinen provést ihned celkové vyšetření postiženého, včetně následných kontrol, případně konzultaci s příslušným specializovaným pracovištěm. Nezbytnou součástí práce lékaře je pozitivní osvětové působení a to nejen v rámci pracoviště, ale i u okolního obyvatelstva. Právě nedostatek informací o působení ionizujícího záření na zdraví i o možnostech radiační ochrany může vést nejen mezi pracovníky v těchto

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 191 provozech, ale i dalšími, buď k podceňování možného rizika, nebo naopak ke zbytečným obavám a neodůvodněnému strachu. 11.7.2 Posuzování nemocí z povolání V souvislosti s působením ionizujícího záření není vyloučeno, že příslušný závodní obvodní lékař bude nucen posuzovat zdravotní postižení i z pohledu profesionálního poškození. Jestliže vznikne podezření na nemoc z povolání způsobenou ionizujícím zářením, rozhoduje o profesionalitě oddělení nebo klinika nemocí z povolání. Ta si vždy vyžádá vyjádření lékaře SÚJB. Ten si od držitele povolení nechává m.j. předložit údaje k evidenci osobních dávek, jenž musí být uchovávány po dobu 50 let, údaje o veličinách, parametrech a skutečnostech důležitých z hlediska radiační ochrany, jenž musí být uchovávány po dobu nejméně 10 let a analyzuje pracovní podmínky a podmínky ozáření, aby bylo možno odhadnout akumulovanou ekvivalentní dávku, případně dávku efektivní. Vychází se jednak z dlouhodobých zkušeností (např. posudkové hodnocení rakoviny plic se opírá o dlouhodobé zkušenosti z uranového průmyslu se zvýšeným výskytem tohoto onemocnění u pracovníků s dlouhodobou expozicí radonu a jeho dceřiným produktům), jednak o vlastní pozorování. Protože nelze zcela vyloučit indukci maligního poškození za podmínek přípustných úrovní expozice, je třeba vést v patrnosti výskyt těchto projevů, zejména maligního postižení bílé krevní složky, v exponovaných kolektivech. V případech, kdy expozice není zanedbatelná, je třeba detailně zhodnotit dávky záření. Výpočtem je možné odhadnout pravděpodobnost zářením indukovaného maligního onemocnění a porovnat s pravděpodobností spontánního onemocnění. Výsledek takovéhoto hodnocení může vést k přiznání nemoci z povolání. Nemoci z povolání jsou uvedené v seznamu nemocí z povolání v příloze 1 nařízení vlády č. 290/1995 Sb., Nemoc způsobená ionizujícím zářením je definována jako nemoc, která vznikla při práci, u níž je prokázána taková expozice ionizujícího záření, která je podle současných lékařských poznatků příčinnou nemoci. (kapitola II. nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory, položka 1). 11.8 Radiační nehody a mimořádné události Mimořádnou událost definuje atomový zákon jako událost důležitou z hlediska jaderné bezpečnosti nebo radiační ochrany, která vede nebo může vést k nepřípustnému uvolnění radioaktivních látek nebo ionizujícího záření, případně ke vzniku radiační nehody nebo radiační havárie. Mimořádné události jsou podle své závažnosti členěny do tří základních stupňů: mimořádná událost 1. stupně může být radiační nehodou vedoucí k nepřípustnému ozáření zaměstnanců a dalších osob nebo nepřípustnému uvolnění radioaktivních látek do prostor zařízení nebo pracovišť, má omezený, lokální charakter a k jejímu řešení jsou do-

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 192 stačující síly a prostředky obsluhy nebo pracovní směny a při přepravě nedojde k úniku radioaktivních látek do životního prostředí; mimořádná událost 2. stupně je radiační nehodou vedoucí k nepřípustnému závažnému ozáření zaměstnanců a dalších osob nebo k nepřípustnému uvolnění radioaktivních látek do životního prostředí. Nevyžaduje zavádění opatření k ochraně obyvatelstva a životního prostředí. Na řešení mimořádné události 2. stupně se podílí zasahující osoby držitele povolení a k jejímu zvládnutí jsou dostačující síly a prostředky držitele povolení, případně síly a prostředky smluvně zajištěné držitelem povolení; mimořádná událost 3. stupně je radiační havárií vedoucí k nepřípustnému závažnému uvolnění radioaktivních látek do životního prostředí. Vyžaduje zavádění neodkladných opatření k ochraně obyvatelstva a životního prostředí. Tato opatření jsou stanovena ve vnějším havarijním plánu okresu. Mimořádná událost 3. stupně vyžaduje kromě aktivace zasahujících osob držitele povolení a zasahujících osob dle vnějšího havarijního plánu zapojení dalších dotčených orgánů. 11.8.1 Zajišťování vzniku mimořádných událostí Veličiny, parametry a skutečnosti důležité pro zjišťování vzniku mimořádných událostí jsou ty, které poskytují informace: o okamžitém stavu technologie a systému zařízení nebo pracoviště, jejich selhání může vést k úniku radioaktivních látek do pracovního a životního prostředí a nepřípustnému ozáření osob; o okamžitém stavu radiační situace na zařízení nebo pracovišti podle programu monitorování; o úniku radioaktivních látek do prostor držitele povolení a životního prostředí; umožňující předpovídat rozsah a velikost úniku radioaktivních látek a ozáření osob z hlediska očekávaného vývoje mimořádné události. 11.8.2 Zásahové postupy při řešení mimořádných událostí Zásahové postupy při řešení mimořádných událostí jsou opatření vedoucí k omezení příčin vzniku mimořádné události; zamezení a omezení rozvoje mimořádné události; zamezení a omezení úniku radioaktivních látek; získání kontroly nad zdrojem ionizujícího záření; odvrácení nebo omezení ozáření osob při vzniku mimořádné události.

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE 193 11.8.3 Vyhlášení mimořádné události Vyhlášení mimořádné události zahrnuje: varování ohrožených zaměstnanců a dalších osob, které se provádí bezodkladně při každé mimořádné události; oznámení mimořádné události 1. a 2. stupně SÚJB, které se provádí bezodkladně, nejpozději do: 24 hodin od zjištění mimořádné události 1. stupně; 4 hodin od zjištění mimořádné události 2. stupně; oznámení mimořádné události 2. stupně příslušnému okresnímu úřadu bezodkladně (nejpozději do 4 hodin od jejího zjištění); neprodlené vyrozumění příslušného okresního úřadu, SÚJB, a dalších dotčených orgánů, stanovených vnitřním havarijním plánem při vzniku mimořádné události 3. stupně; varování obyvatelstva v zóně havarijního plánování při vzniku mimořádné události 3. stupně; vyrozumění zasahujících osob, které se provádí při každé mimořádné události v rozsahu a době stanovené vnitřním havarijním plánem. Všichni držitelé povolení pro nakládání se zdroji jsou povinni předložit SÚJB ke schválení havarijní plán a řád. Jako havarijní plán se definuje soubor plánovaných opatření k likvidaci radiační nehody nebo radiační havárie a omezení jejich následků. Havarijní plán pro přípravu jaderných materiálů nebo zdrojů ionizujícího záření se nazývá havarijní řád. Vnější havarijní plán je havarijní plán pro oblast v okolí jaderného zařízení nebo pracoviště se zdroji ionizujícího záření, v níž se na základě výsledků rozborů možných následků radiační havárie uplatňují požadavky z hlediska havarijního plánování. Havarijní plán pro prostory jaderného zařízení nebo pracoviště se zdroji ionizujícího záření se nazývá vnitřní havarijní plán. S obsahem vnitřního havarijního plánu jsou prokazatelně seznamováni všichni zaměstnanci při nástupu do zaměstnání, dále pak minimálně jedenkrát ročně v rozsahu odpovídajícím jejich pracovnímu zařazení. Náležitosti vnitřního havarijního plánu: základní údaje týkající se žadatele o povolení, předmět a rozsah činnosti, místo provozování činnosti a doba jejího trvání; uvažované mimořádné události v rámci jednotlivých stupňů s uvedením způsobu jejich zjišťování a posuzování jejich závažnosti podle 6 vyhl. 318/2002 Sb.; způsoby aktivace zasahujících osob podle 7 vyhl. 318/2002 Sb.; zásahové postupy podle 8 odst. 2 písm. a) a 9 vyhl. 318/2002 Sb. pro řízení a provedení zásahu pro jednotlivé mimořádné události s uvedením způsobů omezení ozáření a zdravotnického zajištění zaměstnanců a dalších osob;