kód ZP 0135214 ZAMĚŘOVACÍ PROTOKOL / mechanický vozík 1 NIKOL KURY Vyplněný a doručený zaměřovací protokol je závaznou objednávkou pro výrobu mechanického vozíku KURY. Protokol prosím, vyplňte čitelně a pečlivě. V případě nejasností kontaktujte, prosím, prodejce nebo přímo výrobce. Cena základního provedení základního provedení vozíku 21 763,- úhrada ZP (poukaz kód 0135214) 21 000,- doplatek 763,- Evidence výrobku výrobní číslo evidenční číslo ZP expedice Uživatel Jméno a příjmení zdravotní pojišťovna Kontaktní údaje Další údaje Zadavatel Název společnosti Odpovědná osoba Kontaktní údaje adresa e-mail tel. PSČ rodné číslo (nepovinně) adresa hmotnost kg výška cm e-mail IČ DIČ stejný jako uživatel tel. Způsob odběru osobně předání obchodníkem (cena dohodou, sazba 8,50 Kč/km) K č Česká pošta balík do ruky (490,- Kč) na poštu (475,- Kč) Souhlasím s tím, aby společnost KURY, spol. s r.o. v případě doručení výrobku ve formě balíku poskytla údaje uživatele uvedené v tomto zaměřovacím protokolu (jméno, příjmení, adresa, telefon, e-mail) přepravní společnosti. podpis uživatele Uživatel i zadavatel souhlasí s parametry výrobku uvedenými v tomto zaměřovacím protokolu, na jejichž základě bude vozík zadán do výroby. Standardní dodací lhůta mechanického vozíku je 6 týdnů od data doručení zaměřovacího protokolu výrobci. Uživatel uděluje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlas se zpracováním údajů uvedených v rozsahu tohoto protokolu. Souhlas uděluje společnosti KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, 533 11 Zdechovice za účelem případného upřesnění údajů v protokolu a zasílání obchodních sdělení prostřednictvím emailů, jakož i dalších elektronických prostředků, a to na dobu do odvolání tohoto souhlasu. V případě, že zaměřovací protokol vyplňuje zadavatel odlišný od uživatele, zadavatel prohlašuje, že má souhlas uživatele se zpracováním údajů uvedených v protokolu a s poskytnutím těchto údajů společnosti KURY spol. s r.o. Zaměření parametrů provedl: Podpis (razítko) uživatele / zadavatele: Výrobek Výstupní podpis zkompletoval: podpis kontrola: podpis standardní výbava vozíku; Není-li uvedeno jinak jsou parametry v zaměřovacím protokolu v cm. Uvedené ceny jsou v Kč vč. DPH. NK 01/2016 Vyčistit formulář Uložit formulář Tisknout formulář KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, 533 11 tel.: +420 466 936 139, fax: +420 466 936 139, e-mail: kury@kury.cz IČ: 46509844, DIČ: CZ46509844 www.kury.cz - 4 -
A Rozměry 2 NK 01/2016 B Speciální varianta vozíku X: cm Y: cm Z Y X X S obr. 1 zádová opěrka pevná rovná lomená obr. 2 vysouvací ručky varianta vozíku NIKOL 2 odnímatelná stupačka ( nášlapná plocha) pozice umístění zadního kola v držáku (posun těžiště) standardně poloha 2 K: Z Y 1 2 3 4* * Poloha 4 je doporučena pouze v případě použití úhlově stavitelné zádové opěrky OST (odd. 3.1) rovná lomená obr. 3 opěrka hlavy přídavná polohovací C A B B A 2 Sedačka (textilní - kortexin, barva viz 3.3 dle zádové opěrky) úhrada ZP kód ZP doplatek 2.1 šířka (parametr S) 30 32 34 36 38 40 42 hloubka (odvozeno z parametru X) 28 30 32 34 36 výška sedačky od země (parametr Z) 48 50 2.2 antidekubitní anatomický podsedák výška 3 cm 5 cm barva černá 2 605,- 0140466 0,- 2.3 odepínací ledvinka pod sedačkou 690,- 3 Zádová opěrka úhrada ZP kód ZP doplatek 3.1 textilní OTZ - základní polstrovaná (barva viz. odd 3.3) textilní OTR - řemínková s možností nastavení tuhosti (barva viz. odd 3.3) 2 318,- úhlově stavitelná OST - naklápění zad: 10, 20, 30, 40 - lze pouze područku/blatníčky E 04M s vysouvacím madlem (viz. 4) anatomická AZO - nutné vyplnit samostatný protokol! > 4 471,- 0135301 0,- 3.2 typ textilní opěrky nosná trubka výška textilu úhrada ZP kód ZP doplatek pevná (viz odd. A, obr. 1) vysouvací ručky (viz odd. A, obr. 2) rovná 26 28 30 32 34 36 38 40 42 45 lomená rovná 26 28 30 32 34 36 38 40 42 45 lomená 2 612,- výška postavy doprovodu do 170 cm nad 170 cm 3.3 černý tmavě šedý žlutý červený barva textilu OTZ pouze kortexin: fialový modrý tmavě zelený opěrka + sedačka (dle odd. 3.1) DOBBY černý černý tmavě šedý žlutý červený OTR + kortexin: fialový modrý tmavě zelený 3.4 zádová kapsa textilní - 30 (š) x 20 (v) x 2 (h) cm - pouze s OTR (viz. 3.1) 450,- 3.5 opěrka hlavy přídavná polohovací (viz odd. A, obr. 3) opěrák hlavy (polstrovaný, TEBOX) barva lemu malý A = 130, B = 210 velký A = 170, B = 250 černá šedá mělký C = 50 mm mělký C = 50 mm hluboký C = 100 mm hluboký C = 100 mm 2 868,- 0135226 0,- polohovací a upínací systém opěrky (hrazda) 1 471,- 0003592 0,-
3 NK 01/2016 4 Područky úhrada ZP kód ZP doplatek vyklápěcí E 11 vysoké E 31 vysoké vyklápěcí, výškově stavitelné madlo 3 264,- 0135221 0,- E 04 blatníčky ABS plast nelze vyklápět E 04M blatníčky ABS plast s vysouvacím madlem nelze vyklápět 4 143,- 0135223 0,- E 04 blatníčky KARBON nelze vyklápět 3 990,- 5 Barva konstrukce úhrada ZP kód ZP doplatek 5.1 barva (1) bílá lesk (24) bílá mat (2) žlutá (3) červená rámu (4) rubín (5) violka (6) fialová (7) tm. fialová základní RAL (8) sv. modrá (9) tm. modrá (10) tyrkysová (11) sv. zelená (dle vzorníku) (12) zelená (13) černá - bočnice (15) fialová (16) modrá (17) červená (18) antracit metalická (19) tyrkysová (20) stříbrná (21) sv. zelená (22) žlutá 450,- (dle vzorníku) (23) oranžová (25) hnědá 5.2 barevný set dílů - elox držák zadního kola + vidlice předních kol + páka brzdy (cena za pár) černý stříbrný modrý cihlově červený oranžový zlatý žlutozelený 690,- 6 Nášlapná plocha (stupačka) úhrada ZP kód ZP doplatek 6.1 celá sklon 90 sklon 100 bočnice stupačky nastavení sklonu lze změnit zkrácená (dle parametru Y - 26 až 35 cm) krátká (dle parametru Y - 36 až 42 cm) dlouhá (dle parametru Y - 44 až 52 cm) polohovací podnožky s lýtkovou opěrou 4 925,- 0135303 6.2 lýtkový popruh jednoduchý textilní kožený 189,- standardní výbava vozíku
4 NK 01/2016 7 Přední kola úhrada ZP kód ZP doplatek materiál ráfku označení / rozměr (mm) barva (cena za pár) plastový PU 100 černá PU kroužek: šedý černý PU 125 černá PU kroužek: šedý černý PU 150 černá PU kroužek: šedý černý ALPU 100 x 32 Ö stříbrná 1 290,- ALPU 100 x 32 C Ö černá modrá červená oranžová zlatá žlutozelená 1 780,- ALPU 125 x 32 Ö stříbrná 1 290,- hliníkový ALPU 125 x 32 C Ö černá modrá červená oranžová zlatá žlutozelená 1 780,- ALPU 100 x 35 stříbrná 1 560,- ALPU 100 x 35 C černá modrá červená zlatá 2 050,- ALPU 125 x 35 stříbrná matná stříbrná 1 790,- ALPU 125 x 35 C černá modrá červená zlatá 2 280,- Ö pětipaprskový ráfek - doporučujeme k barevnému setu dílů (viz. odd. 5.2) třípaprskový ráfek - doporučujeme kombinovat pouze s černými díly (viz. odd. 5.2) 8 Zadní kola úhrada ZP kód ZP doplatek 8.2 typ zadního kola specifikace rozměr plášť výplet (cena za pár) ultralight šedý 1 104,- Ultralight BE dvojitý ráfek bílý elox 24 x 1 Schwalbe Right Run černo-šedý 1 694,- černo-modrý 1 694,- černo-červený 1 694,- černo-žlutý 1 694,- standardní stříbrný jednoduchý ráfek černý jednoduchý ráfek 24 x 1 PU kroužek černý šedý 515,- 24 x 13/8 černý šedý 515,- 36 drátů zinek 24 x 1 PNEU 24 x 13/8 24 x 1 PU kroužek černý šedý 515,- 24 x 13/8 černý šedý 515,- 24 drátů nerez 24 x 1 24 x 13/8 PNEU 8.3 obruč vzdálenost obruče od kola (mm) - vzdálenost lze měnit (cena za pár) hladká hliníková 15 20 tvrdý elox 15 20 1 765,- 0062191 0,- pogumovaná 15 20 3 535,- 0007960 0,- hladká nerezová 15 20 1 765,- 0062191 0,- 8 kolíků 15 20 (!) pouze se standardním ráfkem 2 406,- 0007958 0,- 12 kolíků 15 20 (!) pouze se standardním ráfkem 2 938,- 0007959 0,- 8.4 systém ovládání kol jednou rukou pravé kolo levé kolo 3 368,- 0135302 0,- standardní výbava vozíku
5 NK 01/2016 9 Příslušenství úhrada ZP kód ZP doplatek 9.1 speciální lýtkový popruh dvojitý (vpředu i vzadu) kožený - nastavitelný, š. 45 mm textilní 290,- 0078330 0,- opěrka proti převrácení vozíku dozadu 779,- 0078326 0,- brzdy pro doprovod 3 440,- kompaktní brzdy 1 200,- záslepky vidlic KARBON (pár) 390,- pumpička s příchytkami 98,- silikonové návleky na obruče zadních kol (pár) 1 698,- 9.2 chrániče drátů zadních kol (cena za pár) základní bílé čiré černé 944,- 0007961 0,- barevné chrániče se vzorem (dle vzorníku) kruhy noc spirála fialová květina I disk oči spirála modrá květina II peřej červenomodrá peřej tyrkysová 9.3 fixační a upínací prostředky (viz aktuální nabídka KURY) orientační rozměry (cm) 944,- 0007961 461,- AD10 upínací břišní popruh univerzální velikost: (v) 8, (š) 48 353,- 0135228 0,- AD11 upínací břišní pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 393,- 0135229 0,- AD11E upínací břišní pás úzký univerzální velikost: (v)12, (š)54 393,- 0135230 0,- AD12 upínací břišní + pánevní pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 605,- 0135231 0,- AD13 upínací břišní + trupový pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 696,- 0135232 0,- AD14 upínací břišní + pánevní + trupový pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 907,- 0135233 0,- ADX23 polohovací čtyřbodová vestička vel. 0: (v)27 vel. 1: (v)33 1 008,- 0135234 0,- ADX30 fixační podsedák s popruhy pro upoutání nohou 1 274,- 0135304 0,- 9.3 abdukční klín malý (š. 45 x h. 140 x v. 100) velký (š. 85 x h. 160 x v. 120) h š v vzdálenost (L): mm L 196,- 0078327 0,- Poznámky pro výrobu - standardní výbava vozíku