Možnosti FBLR u respiračních onemocněních Lenka Babková Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství2.lf UK a FN Motol, Praha
FBLR u respiračních onemocněních multidisciplinární program: léčebná rehabilitace, dietní a nutriční programy, psychologická podpora, sociální poradenství, motivačně vedená edukace určená k: snížení symptomů, prodloužení života zlepšení kvality života redukci finančních nákladů
Léčebná rehabilitace: Současné postupy léčebné rehabilitace: vycházejí z moderních diagnosticko-terapeutických postupů umožňují pracovat s dýcháním i v jeho patofyziologické formě není absolutní kontraindikace pro LR edukovaný fyzioterapeut
Léčebná rehabilitace - zásady a principy aktivita pacienta partnerský vztah pacient - fyzioterapeut oboustranná důvěra vstřícnost a objektivní informace
Vyšetření v rámci RFT Přístrojové vyšetření Pulzní oxymetr EKG TF DF U pacientů na UPV dechové objemy Vyšetření krevních plynů
Vyšetření - aspekce Dechová frekvence v klidu a při zátěži Tachypnoe, eupnoe, dyspnoe, apnoe Plynulost a tempo řeči, síla hlasu Zadýchávání se (lapání po dechu, změna hloubky a frekvence) Barva kůže a sliznic Zvukové fenomény Vlhké: chropy, chrčení, bublání Suché: pískání, Poruchy polykání (tekutiny, pevná strava), aspirace
Vyšetření - aspekce Dechová vlna směr kaudokraniální Frekvence dechu (vztah k vnitřnímu prostředí) Postavení hrudníku, Cp, pletenců ramenních Plegické, paretické svaly, posturální zajištění Nábor pomocných dýchacích svalů
Vyšetření - palpace 3 sektory dýchání: hodnocení symetrie Horní žeberní, 1-5 žebro: pohyb nahoru Dolní žeberní, 6-12 žebro: pohyb do stran Břišní: funkce bránice Stažení hrudních fascií Zkrácení svalů Rozsah ramenního kloubu
Komponenty léčebné rehabilitace (1): Relaxační průprava Korekční fyzioterapie vadného držení těla Respirační fyzioterapie drenážní techniky Respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu
Komponenty léčebné rehabilitace (2): Dechová gymnastika Kondiční cvičení Trénink tělesné zdatnosti Fyzikální léčba Ergoterapie Sport
Relaxační průprava: Úlevové polohy Uvolnění kůže a podkoží Technika ústní brzdy
Úlevové polohy zaujímají pacienti při dechových obtížích usnadňují dýchání individuální hledání body reading - umět číst vlastní tělo rozumět předzvěstem spolehlivě, rychle a účinně řešit situaci mapovat z mnoha okamžiků, které mohou být příčinou dyspnoe sestavit atlas úlevových poloh působí korekčně na držení těla
Nekorigovaná úlevová poloha
Korigované úlevové polohy
Uvolnění kůže a podkoží provádíme zejména v oblasti hrudníku, trupu, krční páteře tuhá kůže a podkoží působí jako korzet, který nedovoluje volné pohyby hrudníku techniky měkkých tkání vliv i na funkci svalů
Technika ústní brzdy výdech proti odporu, jehož velikost si pacient může přizpůsobit vlastní potřebě pomáhá zklidnit a kontrolovat dech snižuje riziko kolapsu drobných dýchacích cest
Technika ústní brzdy
Korekční fyzioterapie uvolňování měkkých tkání, mobilizace kloubů, protahování zkrácených svalů korekce vadného držení těla vychází z Brüggerova principu techniky Vojtovy reflexní lokomoce úprava stereotypu dýchání
Vojtova reflexní terapie Vlivem stimulace reflexních zón navození svalové rovnováhy aktivace hlubokého stabilizačního systému páteře, tzv. autochtonní muskulatury navození správné funkce ventrální muskulatury souvislost s funkcíbránice následná úprava stereotypu dýchání
Úprava stereotypu dýchání Vojtova reflexní terapie podvědomí Nutná i práce s vědomím pacienta aktivní kaudální posun a následná fixace lopatek během dechového cyklu (zamezí pohybům hrudníku směrem kranio-kaudálním) nácvik zapojování břišní muskulatury do výdechu a její šetrné posilování využití principu DNS
Souvislost mezi funkcí bránice a břišní muskulaturou Kokontrakce Břišní svaly nejen pomocné, ale i aktivní respirační svaly Důraz na funkci m. transverus abdominis fixuje dolní žebra a tím usnadňuje zvednutí žeber bránicí a rozvinutí kostálního dýchání
diaphragma a k t i v i t a mm. abdominis inspirace exspirace čas Véle F.: Kineziologie pro klinickou praxi, Avicenum Grada, 1997 LSM/05
Respirační fyzioterapie Drenážní (expektorační) techniky I. AD - autogenní drenáž, výdechová aktivita s kontrolou kašle a s využitím ústní brzdy ACBT -aktivnícyklus dechových technik BC - kontrolní dýchání TEE - cvičení hrudní pružnosti FET - usilovný výdech Huffing - výdechová technika expektorace
Respirační fyzioterapie Drenážní (expektorační) techniky II. FLUTTER -oscilujícípep systém dýchání PEP - pozitivní výdechový přetlak individuální korekce konstantního výdechového odporu, exaktní volba jeho velikosti
Flutter Oscilující systém PEP dýchání Indikace: bronchitida chronická bronchitida AB s významnou obstrukcí DC bronchiektázie nestabilita dýchacích cest emfyzém před a pooperační péče
Flutter Kontaindikace: pneumothorax arteriální aneurisma cévní příhoda předpis flutteru v rukou pneumologa nácvik práce s přístrojkem náleží fyzioterapeutovi nutné ambulantní kontroly KÓD VZP: Flutter VRP1 10/39810
Skládá se z:
Princip flutteru Kulička - v konu umožňuje vdech pouze nosem, při výdechu do flutteru klade vydechovanému vzduchu odpor - pohybuje se nahoru a dolu a její kmitavý pohyb v konu střídavě uzavírá a otevírá průchod vzduchu přístrojkem a vytváří tak oscilující přetlak modulované frekvence - velikost výdechového odporu dána polohou flutteru v ústech čím nižší poloha flutteru v ústech, tím nižší odpor -!! vysoká poloha flutteru zvyšuje riziko hyperinflace
Flutter Pacient - cítí charakteristické hloubkové vibrační chvění, které mobilizuje hleny a zároveň snižuje riziko kolapsu bronchů Výhoda flutteru snadná hygiena - omýváme mýdlovou vodou - možnost též mýt v myčce věc osobní potřeby
Další pomůcky usnadňující péči o čistotu dýchacích cest Acapella RC cornet
ACAPELLA Vibrační (oscilující) PEP systém (kombinuje výhody pozitivního výdechového tlaku a vibrací přenášených na DC) Mobilizace pulmonární sekreci, mukociliární clearance 4 součásti:
ACAPELLA Mechanizmus účinku vydechovaný vzduch prochází konem, jehož konec je přerušovaně uzavírán zátkou, což produkuje vzduchové oscilace, knoflík na konci přístroje přizpůsobuje vzdálenost magnetu a vyvažovacího zařízení čímž ovlivňuje frekvenci, amplitudu a průměrný výdechový tlak Využití v různé prostorové orientaci, pacient může sedět, ležet nebo stát Acapella Choice lze sterilizovat, vyvařovat, (mýt v myčce)
ACAPELLA Starší modely barevně odlišené: Modrá (děti) výdech. proud menší než 15 L/min Zelená (dospělí) výdech větší než 15 L/min Nová Acapella Choice univerzální Frekvence a odpor lze modifikovat otočením knoflíku na distálním konci Dle Mahimeistera et al. (1991) je pacienty lépe tolerovaná a terapie zabere polovinu času než klasické prvky dechové RHB
SROVNÁNÍ FLUTTERU A ACAPELLY FLUTTER Oscilující PEP systém Uvolnění sekretu Použití ve vertikále Obtížnost nastavitelná změnou úhlu (0º,20º,40º) Využívá gravitace Odolnější, robusnější ACAPELLA Oscilující PEP systém Uvolnění sekretu Použití v různých polohách Obtížnost nastavitelná otočením knoflíku po nebo proti směru hodinových ručiček Využívá magnetické přitažlivosti Využití u pacientů s TS
Aktivní cyklus dechových technik: kontrolní dýchání využíváme úlevových poloh cvičení na zvýšení hrudní pružnosti technika huffingu alterace kašle, u trénovaných jedinců i kašel nahrazuje - silný, korigovaný proud vzduchu posouvá hleny nahoru při otevřených horních dýchacích cestách
Otevřený výdech, huffing
Kontrola kašle: Pro pacienta výhodný pouze efektivní kašel, tzn. že po jednom, maximálně dvou zakašláních dochází k expektoraci maximálně možného množství uvolněného sputa Kontrolovaný kašel preventivní, antikolapsový vliv na stěny bronchů
Škodlivý, vyčerpávající a neefektivní kašel - - dlouhodobé pokašlávání - dlouhé, křečovité kašlání s tlakem na hrudníku - záchvatovitý kašel!! zvyšuje se riziko vzniku bronchiektázií a bronchokolapsu
Kontrola kašle: polykání slin náznak zívnutí pomalý vdech a výdech nosem napít se tekutiny přerušovaná ústní brzda masážní hlazení zad, břicha nebo hrudníku i během kašle je nutné nadechovat se nosem
Efektivní kašel Dostatečné množství a správné složení sekretu Nepřítomnost mechanizmů bránících odstranění hlenu (otok sliznice, bronchospazmus, bronchiální kolaps) Vhodná poloha (na boku, v sedě) Správné načasování pokud příliš brzy přeruší se transport hlenu Fixace operační rány Vhodná asistence (manuální 1 nebo 2 osoby, abdominální bandáž)
Asistence při kašli 1 asistent 2 asistenti
Pro pacienty je výhodné si během kašle fixovat dolní žebra
Inhalace součást respirační fyzioterapie rozhodnutí o zahájení inhalační léčby v rukou ošetřujícího lékaře techniku inhalace nacvičuje s pacientem fyzioterapeut inhalační efekt lze pomocí fyzioterapie mnohonásobně zvětšit
Technika inhalace: Správná poloha těla během inhalace vycházející z Brüggerova principu Technika dechového vzoru: pasivně-aktivní výdech pomalý vdech ústy nádechová pauza aktivní výdech ústy nebo nosem výdechová pauza pomalý a hluboký vdech ústy..
Technika inhalace:
Dechová gymnastika: statická dynamická Statická: - cílem je obnovit základní dechový vzor - samotné dýchání bez doprovodných pohybů ostatních částí těla - náročnost cviků dána vzájemnou polohou končetin vůči trupu
Statická dechová gymnastika jóga - mudry
Dechová gymnastika dynamická: pohyby hrudníku jsou doprovázeny pohyby končetin, pánve, trupu a hlavy - každý cvik vyžaduje plné soustředění, pomalé a přesné provedení - časování pohybů
Dynamická dechová gymnastika
Specifika RFT v intenzivní medicíně Spolupráce mezi ošetřovatelským personálem a fyzioterapeutem Ošetřovatelský personál kontinuální 24 hodinová péče Polohování Odsávání U spolupracujících pacientů dohled nad režimem
Ošetřovatelský personál Polohování: Poloha na zádech: z hledisky mechaniky dýchání málo výhodná, nepoměr mezi ventilací a perfúzí Poloha na boku: méně zátěžová pro dýchání, můžeme velmi dobře využít k ovlivnění dechu jak na straně naléhající, tak na straně odlehčené Semipronační poloha: usnadňuje transport hlenů směrem kraniálním Pronační poloha: zlepšuje oxygenaci a ventilačně perfúzní poměry Masáž hrudníku a zad dle konceptu BS Uvolnění struktur na hrudníku (kůže, podkoží, fascie, svaly..) Dosažení pravidelného, klidného a hlubokého dýchání
Korekce postavení C páteře důležité pro dýchání, aktivaci hlubokých stabilizátorů trupu, polohocit
Masáž stimulující dýchání dle konceptu BS
Respirační fyzioterpie u nespolupracujících pacientů či pacientů na UPV Měkké techniky, mobilizační techniky hrudníku Masáž mezižeberních svalů Vibrace, pružení na hrudník Kontaktní dýchání Práce s klíčovými klouby zejména rameno Reflexně modifikované dýchání
Práce s klíčovými klouby
Reflexně modifikované dýchání
Acapella
Pomůcky pro pacienty s poruchou dýchání (respirační, neurologická, svalová.onemocnění) Cought asisst Vibrační vesta BiPAP CPAP
Cough assist U pacientů se sníženou svalovou aktivitou míšní léze, myelopatie, neuropatie, ALS, celkové oslabení po dlouhodobé imobilizaci, stp. UPV.. Pediatrie i dospělí pacienti Bezpečný, neinvazivní přístroj, který pacientovy asistuje při vykašlávání Snižuje riziko poškození dýchacích cest
Vibrační vesta vysokofrekvenční oscilace hrudní stěny (HFCWO - High Frequency Chest Wall Oscillation). Je to jediné automatizované zařízení napomáhající vyčištění dýchacích cest pacienta a lze ho vidět i jako alternativní formu hrudní fyzioterapie s odvodněním těla a perkuzí. Vyvinuto před 19 lety pro cystickou fibrózu nyní se indikuje pro širokou škálu stavů týkajících se hypersekrece a/nebo zadržování sekretů, v nemocnici i domácím prostředí, včetně mnoha neurosvalových onemocnění
BiPAP, CPAP
Extubace, dekanylace Výhodné, pokud fyzioterapeut přítomen Před - drenáž dýchacích cest Po ekonomizace dechu, nácvik drenážních technik, efektivní expektorace, zklidnění, relaxace
Kondiční cvičení a trénink tělesné zdatnosti Pacient s chron. respir. onemocněním: obvykle snížená tolerance zátěže Příčina: dětství osvobozování z TV - strach z pohybu venku - sociální izolace
později kortikoidní terapie snížení množství aktivní hmoty, zvýšení tělesné hmotnosti - plicní komplikace - celkové snížení adaptace na tělesnou zátěž
Faktory intolerance zátěže: 1) Svaly Abnormality v metabolismu svalů snížení oxidační kapacity = větší produkce laktátu zvýšení nároků na ventilaci Morfologické změny ve stavbě svalů méně kontraktilních struktur, více vaziva = snížení elasticity únava svalů DK a respiračních svalů
2) Porucha kardiovaskulárního systému - pokles srdečního výdeje - pokles tepového objemu -zvýšení arteriovenózní diference obsahu O2
3) Postižení metabolismu - demineralizace kostí - ztráta proteinů - zvýšení podílu tělesného tuku
4) Zhoršení schopnosti rychlé adaptace na změnu pohybu a pohybové koordinace Dekondice:- snížení tolerance zátěže - klesá maximální výkon - klesá maximální spotřeba O2 - ventilační anaerobní práh nastává při nižších stupních zátěže
Typy tréninku V počátečních stádiích možná jakákoliv zátěž nejistota v dávkování - nutné spiroergometrické vyšetření Pokud trvalé změny plicních funkcí spiroergometrické vyšetření VŽDY Nejlepší adaptace na vytrvalostní zátěž U pacientů s AB vhodný pozvolný začátek a konec zátěže, vyvarovat se zátěže v iritabilním prostředí
Druhy tréninku kondiční dechová průprava zátěžový trénink Kondiční dechová průprava volní izokapnická hyperventilace inspirace proti zvýšenému odporu
Volní izokapnická ventilace - každodenní hyperventilace po dobu 15 20 minut - hodnotíme podle prodloužené schopnosti toto cvičení provádět - nebezpečí vzniku respirační alkalózy
Inspirace proti zvýšenému odporu vkládání různě velkých odporů do úst v podobě trubiček nebo různě děrovaných náústků kladení různě těžkých pytlíků na hruď hodnotíme dobu cvičení a velikost odporu
Respirační pomůcky zlepšující jednotlivé fáze dechu Treshold IMT, PEP Treshold IMT u TRSK
U obou metod zvětšení svalové síly pouze krátkodobé nezmění se pokles oxidativní kapacity svalů izolovaná cvičení dechových vzorů sama o sobě nemají vliv na oxidační kapacitu a tím i výkon dýchacích svalů
Bez důkladného nacvičení správného stereotypu dýchání: Neposilujeme bránici, ale posilování patologického vzoru další přetěžování pomocných dýchacích svalů
Zátěžový trénink Vytrvalostní kontinuální trénink Vytrvalostní intermitentní trénink Trénink (posilování) periferních svalů
Vytrvalostní kontinuální trénink Doporučována jízda na rotopedu, chůze na běhátku, či po rovině Otázkou stále metodika souhrnné práce uvádějí: 3 5x týdně 20 30 minut 60 70% TFmax
!! i trénink 2x týdně, na nižší intenzitě vedl k fyziologickým tréninkovým odpovědím Délka celého tréninkového programu - řídí se četností čím častěji, tím kratší dobu obecně 6 12 týdnů
Intervalový trénink více připomíná aktivity denního života nejsou tak výrazné změny oxidační kapacity větší nárůst svalové síly vhodné pro pacienty, jejichž stav neumožňuje provádět kontinuální zátěž
Pak volíme například tento model 5x denně 6 minut co nejnižší stupeň zátěže Pokud nečiní obtíže prodlužujeme intervaly a snižujeme četnost když zvládne 20 minut kontinuálně můžeme zvýšíme stupeň zátěže
Trénink periferních svalů - převážně posilování svalů dolních končetin slabost a únava svalů dolních končetin přispívá k limitaci zátěže - vhodné pro pacienty s těžkým respiračním postižením - menší nároky na ventilaci Možný doplněk kontinuálního vytrvalostního tréninku
Adaptace zatím nebyl prokázán významný pozitivní vliv tréninku na plicní funkce vlivem tréninku vzniká především periferní adaptace vytváří se delší dobu má trvalejší celkový efekt
Základní faktory adaptace zejména na aerobní trénink: Metabolické změny ve svalových vláknech - zvětšuje se tolerance na zátěž - zvyšuje se obsah kontraktilních bílkovin - zvyšuje se kapacita enzymatických reakcí - rozšiřuje se kapilární síť a tím i zásobení svalů kyslíkem - svalstvo pracuje ekonomičtěji včetně podpory venózního návratu - rychlejší a snadnější regenerace
Kardiovaskulární systém - ekonomizace srdeční práce - snížení nároků myokardu na kyslík - zvýšení jeho kontraktility - ekonomičtější distribuce krve - zvýšení extrakce kyslíku z krve stejné množství O2 pro stejnou zátěž při menším minutovém objemu srdečním nižší TF a DF
Změna spektra krevních lipidů - klesá LDL cholesterol - stoupá HDL cholesterol - klesá množství tělesného tuku - zvyšuje se podíl aktivní hmoty Snižuje se tonus sympatiku V lokomočním ústrojí se ukládá více minerálních látek, především Ca
Aerobní trénink zvyšuje pracovní kapacitu dýchacích svalů - roste jejich vytrvalostní výkon - bránice obsahuje u člověka až 90% oxidativních vláken typu I a IIa více než svaly kosterní Tréninkem se snižuje produkce a kumulace laktátu - snížení nároků na ventilaci - udržuje se homeostáza krevních plynů
Snížení nároků na ventilaci a zvýšení pracovní aktivity respiračních svalů = snížení zátěžové dušnosti Nedílnou součástí adaptace psychologický efekt zlepšení motivace antidepresivní účinky cvičení snížení strachu z dušnosti snížení pocitu dušnosti
Fyzikální terapie: Vodoléčba postupné otužování již od dětství sprchování DKK nad kolena a HKK nad lokty (možno postupně rozšířit na celé tělo) - LTV v bazénu vlhké, teplé prostředí vnímáno pacienty velmi pozitivně!! Při všech vodoléčebných procedurách postupné osvěžení a adaptace na teplotu vody
Lázeňská léčba Klimatoterapie vlhké, vlažné prostředí U nás střední nadmořské výšky Přímořské oblasti pobyty alespoň 3 týdny Inhalační léčba
Přehled lázeňských zařízení pro pacienty s plicním onemocněním Jeseník klimatické lázně v podhorském pásmu se středně dráždivým účinkem Karlova Studánka minerální prameny, rašelina a čisté horské lesnaté prostředí Kynžvart přírodní prostá kyselka, hydrogenuhličitano-síranovápenatohořečnatá, silně hypotonická, studená, podhorské klima Děti 2-15 let
Luhačovice hydrogenuhličitano-chloridosodné alkalické kyselky, sirný pramen Mariánské Lázně studené hypotonické kyselky s obsahem hydrokarbonátů, Na, Mg, Fe solí, slatina, klima Velké Losiny přírodní léčivá uhličitanosodná termální voda se zvýšeným obsahem fluoridů a kyseliny metakřemičité, hypotonická, klima Děti
Sport Již od dětství pacienty podporovat v tělesné aktivitě Vodní sporty Vytrvalostní sporty běh, jízda na kole, chůze, jízda na bruslích..!! Na zimní sporty studené, suché prostředí zvyšuje riziko bronchospasmu
Odvykání kouření Kouření 20% kardiovaskulárních onemocnění (56% úmrtí) 30% nádorových onemocnění (22% úmrtí) 75% chronických plicních onemocnění (1% úmrtí) Úspěšná strategie pro odvykání kouření vyžaduje mnohostranný přístup zahrnující veřejnou politiku, programy pro rozšiřování informací a zdravotní výchovu prostřednictvím médií a škol. Důležité je též zapojení co největšího množství zdravotníků do tohoto programu
Literatura: Máček, M., Smolíková, L.; Pohybová léčba u chronické obsrukční plicní nemoci; Praha 2002; Vltavín Máček, M., Smolíková, L.; Pohybová léčba u plicních chorob; Praha 1995; Victoria publishing Vojta, V., Peters, A,; Vojtův princip; Praha 1995; Grada publishing Véle, F.; Kineziologie pro klinickou praxi; Praha 1997; Grada publishing Kolář, P. et al.; Rehabilitace pro klinickou praxi; Praha 2009; Galén