As.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze

Transkript

1 As.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze

2 Poruchy mentální a gnostické (paměť, orientace, intelekt) Poruchy komunikace (afázie, dysartrie) Poruchy čití Poruchy motoriky Poruchy rovnováhy Postižení ramene (hemiplegické rameno) Léze hlavových nervů: poruchy zorného pole, poruchy okohybných nervů, centrální paréza VII, dysfagie, dysartrie Poruchy sexuálních a vylučovacích funkcí

3 Vývoj motorické poruchy v průběhu iktu 1. Plegie, pseudochabé stádium 2. Končetinové synergie s minimálním nebo žádným volním pohybem; začíná rozvoj spasticity 3. Zvyšuje se spasticita a rozsah synergií 4. Objevuje se volní kontrola některých pohybů mimo synergie, zpočátku obtížná; snižuje se spasticita 5. Synergie ztrácejí dominanci, objevuje se izolovaný pohyb v segmentu, postupně kombinace pohybů 6. S vymizením spasticity kvalitní pohyb v segmentu a koordinace pohybu Obnova motoriky velmi variabilní a individuální!!!

4 Rehabilitace hodnotí a léčí příznaky syndromu centrálního motoneuronu s ohledem na poruchu funkce a disabilitu pacienta. K disabilitě přispívá především: paréza kontraktury měkkých tkání Paréza a kontraktury jsou recipročně ovlivněny svalovou hyperaktivitou Společně přispívají ke zvýšenému odporu, tj. hypertonu, který vnímáme při pasivním protažení.

5 Porucha spontánních pohybů v důsledku nedostatečné aference před a během pohybu Použití a zapojení postižené strany Exteroceptivní a propriocepticní facilitace Aproximace během funkčního tréninku (klek, sed, stoj, chůze) Aplikace nafukovacích dlah (Johnstone) Použití kompresivní přístrojové terapie

6 Paréza: zkracuje sval již od akutního stádia; od počátku ovlivňovat časnou aktivací a facilitací. Kontraktury měkkých tkání: kromě parézy ovlivněny také imobilizací a nevhodným polohováním; prevence musí být zahájena již od akutního stádia. Svalová hyperaktivita: zhoršuje svalovou dysbalanci v segmentu a přispívá ke zkrácení měkkých tkání; primárně řešíme pomocí lokální chemodenervace v závislosti na její tíži a typu.

7 První krok: rozlišení svalové hyperaktivity a zkrácení měkkých tkání pomocí klinických škál (např. Tardieuho škála) Obě kompomenty vyžadují jinou terapeutickou intervenci! Druhý krok: posouzení výhod a nevýhod hypertonu ve vztahu k funkci (vyšetření manipulace HK s předměty, stoje a chůze, případně použití funkčních škál, tj. STREAM, Frencheyský test paže apod.).

8 Stanovení reálných cílů terapie se musí řídit i subjektivním požadavkem pacienta K určení a objektivizaci těchto cílů lze užít standardizované testy 1. COMP 2. GAS

9 Základ fyzioterapie = svalové protahování Časná fáze Techniky měkkých tkání Mobilizace periferních kloubů Polohování Pasivní (aktivní) cvičení na ROM v kloubu. Přidáme protažení v konečné fázi pohybu. Je-li přítomna kontraktura zvýšit frekvenci cvičení na 2x i vícekrát denně prolongovaný strečink (nejčastěji tzv. sustained lowload stretching) Protahování pomocí ortéz a imobilizačních obvazů

10 velmi pomalé kontrolované protažení s nízkou intenzitou síly delší časový interval dobrá fixace segmentu Antispastické vzorce Nejčastěji statický nebo statický progresivní strečink, PNF strečink, mechanický strečink pomocí přístrojů, protahování pomocí ortéz a sériová aplikace imobilizačních obvazů Denní autoterapie Obvyklá délka: min, 1-2 x denně, 4 7x týdně (Katalinic 2011, Bovend Eerdt 2008).

11 První krok: zajištění svalové flexibility a kloubní integrity Další: použití facilitačních technik využívajících podráždění z proprioceptorů či exteroceptorů Oslabené posturální svaly: uvedeme do zkrácení a v něm trénujeme izomerickou aktivaci s postupným prodlužováním délky kontrakce; Oslabené fázické svaly: využíváme kontrakce svalu při jeho současném zkrácení (tzv. koncentrická kontrakce) ze úvodního submaximálního prodloužení

12 Specifický posilovací trénink dále zvyšuje sílu, výkon a vytrvalost aktivovaného svalu. Posilování průkazně nevede ke zvýšení spasticity a pozitivně ovlivňuje parézu. U aerobně-rezistentního tréninku je nejvhodnější formou kruhový trénink s nízkou intenzitou, 8-12 opakování v 1-3 setech, 2-3x týdně v délce min s odpočinkem kolem 48 hodin. Trénink zaměřený na konkrétní činnost společně s individuálně zhotovenou sestavou analytických cviků doporučujeme pacientům na domácí cvičení.

13 Svalová hyperaktivita zhoršuje svalovou dysbalanci v segmentu a je považována za neurální příčinu zkrácení měkkých tkání a kontraktur Svalovou hyperaktivitu řešíme primárně lege artis pomocí denervace, základním úkolem rehabilitace je ovlivnění nonneurální komponenty.

14 Metodiky na neurofyziologickém podkladě Bobath koncept, Vojtova reflexní lokomoce, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Lokální postupy Pomalé setrvalé protahování, relaxační techniky apod. Funkční elektrická stimulace Hippoterapie, LTV na přístrojích (motomed) Fyzikální terapie Recentní studie: efekt fyzio postupů pouze krátkodobý, spíše zvýšení efektivity následného protažení svalů

15 Rehabilitaci bez botulotoxinu nemá dostatečný efekt RHB: pouze krátkodobý efekt na snížení svalové hyperaktivity BTX: snížení hyperaktivity agonisty efektivní posílení funkce oslabených antagonistů efektivní protažení spastických svalů Aplikace botulotoxinu bez Rhb nemá dostatečný efekt BTX: nevede k protažení svalu a zlepšení jeho funkce RHB: zvyšuje a prodlužuje účinnost aplikace BTX RHB: tonizovaný antagonista tlumí sv. hyperaktivitu agonisty (i po odeznění účinku BTX)