Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp zn. sukls24114/2006 a příloha k sp. zn. sukls62485/2009 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NiQuitin 4 mg pastilky SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna pastilka obsahuje nicotinum 4 mg (odpovídá nicotini resinas 22,2 mg). Pomocné látky (v jedné pastilce): Aspartam (E951) 6 mg Mannitol (E421) 1035 mg Sodík 17 mg Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Pastilka Popis přípravku: bílé až téměř bílé kulaté pastilky, oboustranně vypouklé, s vyraženým označením NL4S na jedné straně. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Pastilky NiQuitin 4 mg jsou indikovány k úlevě od abstinenčních příznaků, včetně potlačení chuti na kouření, související s odvykáním kouření. Je-li to možné, přípravek NiQuitin 4 mg pastilky by měl být užíván jako součást podpůrného psychosociálního programu na odvykání kouření. 4.2 Dávkování a způsob podání Způsob podání Přípravek NiQuitin 4 mg pastilky je vhodný pro kuřáky, kteří kouří první denní cigaretu za více než 30 minut po probuzení. Jedna pastilka se vloží do úst a nechá se rozpustit. Pastilka by se měla v ústech pravidelně přemisťovat z jedné strany na druhou až do úplného rozpuštění (přibližně 20 30 minut). Pastilka by se neměla žvýkat ani polykat nerozpuštěná. 1
V době, kdy mají pastilku v ústech by uživatelé neměli jíst ani pít. Psychologická terapie, poradenství a podpora obvykle zlepšují úspěšnost. Dospělí (18 let a více): Okamžité ukončení kouření: V průběhu léčby přípravkem NiQuitin 4 mg pastilky by se uživatelé měli zcela vyvarovat kouření. Doporučený režim léčby: Krok 1 1. - 6. týden Krok 2 7. - 9. týden Krok 3 10.-12. týden Fáze zahájení léčby Fáze snižování dávek Fáze snižování dávek 1 pastilka každou 1 až 2 hodiny 1 pastilka každé 2 až 4 hodiny 1 pastilka každé 4 až 8 hodin Během 1. - 6. týdne se doporučuje užívat nejméně 9 pastilek denně. Nesmí být užito více než 15 pastilek denně. Mnoho uživatelů podporuje udržení stavu nekouření po 12 týdnu tím, že užívají 1-2 pastilky denně pouze v případě silného nutkání kouřit. Ti, kdo užívají pastilky déle než 9 měsíců, by měli vyhledat další pomoc a radu lékaře nebo jiného pracovníka ve zdravotnictví (lékárník, zdravotní sestra). Děti a mladiství: Mladiství (12-17 let) by měli postupovat podle režimu pro okamžité ukončení kouření uvedeného výše. Nicméně, k dispozici jsou pouze omezené údaje a délka trvání nikotinové substituční terapie v této věkové skupině je omezena na 12 týdnů. Pokud je třeba delší léčby nebo pokud nejsou mladiství uživatelé ochotni nebo schopni ukončit kouření okamžitě, je třeba poradit se s lékařem nebo jiným pracovníkem ve zdravotnictví (lékárník, zdravotní sestra). Dětem mladším 12 let se užívání přípravku NiQuitin 4 mg pastilky nedoporučuje. 4.3 Kontraindikace hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku; děti mladší 12 let věku; nekuřáci; 2
4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Rizika spojená s užíváním nikotinové substituční terapie jsou výrazně převážena prakticky ve všech situacích dobře známými nebezpečími spojenými s trvajícím kouřením. Závislí kuřáci, kteří v nedávné době prodělali infarkt myokardu, kteří trpí závažnou srdeční arytmií, nestabilní nebo zhoršující se anginou pectoris včetně Prinzmetalovy anginy pectoris, nekontrolovanou hypertenzí nebo kteří nedávno prodělali mozkovou cévní příhodu, by se měli pokusit o ukončení kouření bez pomoci farmakologicky aktivních přípravků (např. konzultace s psychologem nebo jiným odborníkem). Pokud tyto metody selžou, je možno zvážit terapii přípravkem NiQuitin 4 mg, avšak, vzhledem k tomu, že je k dispozici jen omezené množství údajů, zahájení terapie by mělo proběhnout pod lékařským dohledem. Diabetes mellitus: Při zahájení terapie přípravkem NiQuitin 4 mg pastilky je pacienty s diabetes mellitus třeba instruovat, aby hladiny krevního cukru monitorovali pečlivěji než obvykle, neboť katecholaminy uvolňované působením nikotinu mohou ovlivnit metabolismus cukrů. Alergické reakce: náchylnost k angioedémům a urtikarii Lékař by měl vyhodnotit rizika a přínosy terapie u pacientů s následujícími obtížemi: Porucha funkce ledvin nebo jater: Přípravek by měl být užíván s opatrností u pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou jaterních funkcí a/nebo závažnou poruchou renálních funkcí neboť může dojít ke snížení clearance nikotinu nebo jeho metabolitů a zvýšení potenciálu pro vznik nežádoucích účinků. Feochromocytom a nekontrolovaná hypertyreóza: Vzhledem k tomu, že nikotin vede k uvolnění katecholaminů, přípravek by měl být užíván s opatrností u pacientů s nekontrolovanou hypertyreózou nebo feochromocytomem. Gastrointestinální nemocnění: U pacientů, kteří trpí ezofagitidou, žaludečními nebo duodenálními vředy, může polknutý nikotin vést ke zhoršení příznaků a perorálně podávaná nikotinová substituční terapie by u pacientů s těmito onemocněními měla být užívána s opatrností. Byly hlášeny případy ulcerózní stomatitidy. Bezpečnostní poznámka týkající se malých dětí: Množství nikotinu tolerované dospělými a mladistvými kuřáky může u malých dětí vést k závažné toxicitě, která může být smrtelná. Výrobky obsahující nikotin by neměly být ponechány na místech, kde s nimi mohou manipulovat, nevhodně nakládat nebo je pozřít děti. Odvykání kouření: Polycyklické aromatické uhlovodíky obsažené v tabákovém kouři indukují metabolismus léků, jejichž metabolismus je katalyzován CYP 1A2 (a případně i CYP 1A1). Pokud kuřák přestane kouřit, může to vést k pomalejšímu metabolismu takových léků a následnému zvýšení jejich hladin v krvi. 3
Přenesená závislost: Přenesená závislost je vzácná a je jak méně škodlivá tak snadněji odstranitelná než závislost na kouření. Fenylketonurie: Přípravek NiQuitin 4 mg neobsahuje cukr, ale obsahuje aspartam, který se metabolizuje na fenylalanin, což má význam pro osoby s fenylketonurií. Mannitol: Může mít mírně projímavý účinek. Obsah sodíku: Jedna pastilka přípravku NiQuitin 4 mg pastilky obsahuje 17 mg sodíku. Osoby, které užívají dietu s nízkým obsahem sodíku by toto měly vzít v úvahu. Během odvykací kúry by uživatelé neměli zaměňovat přípravek NiQuitin 4 mg pastilky za jiné perorální lékové formy s nikotinem neboť farmakokinetické údaje vykazují vyšší dostupnost nikotinu z pastilek než z nikotinových žvýkaček. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Přestože nebyly definitivně potvrzeny žádné klinicky významné interakce mezi nikotinovou substituční terapií a jinými léčivými přípravky, nikotin může zvyšovat hemodynamické účinky adenosinu. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Kouření v průběhu těhotenství je spojeno s riziky jako je intrauterinní růstová retardace, předčasný porod nebo porod mrtvého dítěte. Nejúčinnějším zásahem vedoucím ke zlepšení zdraví těhotné kuřačky a jejího dítěte je přestat kouřit. Čím dříve je dosaženo abstinence, tím lépe. Odvykání kouření by v těhotenství mělo ideálně proběhnout bez nikotinové substituční terapie. Nicméně, ženám, které nejsou schopny přestat kouřit samy, může být lékařem doporučena asistovaná odvykací kúra. Vzhledem k nižším maximálním plazmatickým koncentracím nikotinu a žádné expozici dalším látkám, jako jsou polycyklické uhlovodíky a oxid uhelnatý, je riziko pro plod spojené s užíváním nikotinové substituční terapie nižší než riziko spojené s kouřením tabáku. Nicméně, vzhledem k tomu, že nikotin se dostává do těla plodu a ovlivňuje dýchací pohyby a na dávce závislým způsobem také placentární oběh a oběh plodu, rozhodnutí užívat nikotinovou substituční terapii by mělo být učiněno v co nejranějším stádiu těhotenství. Cílem by mělo být užívání nikotinové substituční terapie pouze po dobu 2 3 měsíců. Přípravky s nesouvislým dávkováním mohou být vhodnější vzhledem k tomu, že výsledkem jejich užívání je obvykle nižší denní dávka nikotinu než u náplasti. Náplasti však mohou být vhodnější pokud žena v průběhu těhotenství trpí nevolností. Kojení 4
Nikotin z kouření a nikotinové substituční terapie je možno detekovat v mateřském mléce. Nicméně, expozice nikotinu z nikotinové substituční terapie je poměrně malá a méně riziková než kouř z cigaret, kterému by jinak bylo dítě vystaveno. Odvykání kouření by v těhotenství mělo ideálně proběhnout bez nikotinové substituční terapie. Nicméně, ženám, které nejsou schopny přestat kouřit samy, může být lékařem doporučena asistovaná odvykací kúra. Použití přípravků nikotinové substituční terapie s nesouvislým dávkováním může minimalizovat množství nikotinu v mateřském mléce neboť periody mezi podáním nikotinové substituční terapie a krmením mohou být tak dlouhé, jak je třeba. Ženy by se měly snažit kojit těsně před užitím přípravku. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Nejsou známy žádné účinky přípravku NiQuitin 4 mg pastilky na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Uživatelé nikotinové substituční terapie by si však měli uvědomit, že pokud přestanou kouřit, může dojít ke změnám chování. 4.8 Nežádoucí účinky Nikotinová substituční terapie může způsobit obdobné nežádoucí účinky jako nikotin podaný jinými způsoby, včetně kouření. Tyto nežádoucí účinky vyplývají z farmakologických účinků nikotinu, které jsou závislé na dávce. V doporučených dávkách nebyly u přípravku NiQuitin 4 mg pastilky zjištěny žádné závažné nežádoucí příhody. Požití nadměrného množství pastilek NiQuitin 4 mg osobami, které nejsou zvyklé vdechovat tabákový dým by případně mohlo způsobovat nauzeu, mdloby a bolesti hlavy. Některé symptomy, které byly nahlášeny, jako je deprese, podrážděnost, úzkost a nespavost mohou být projevem abstinenčních příznaků souvisejících s odvykáním kouření. Osoby, které přestávají kouřit jakýmkoli způsobem, mohou trpět bolestmi hlavy, závratěmi, zvýšeným kašlem nebo nachlazením. Nežádoucí účinky vyskytující se častěji ve skupině s léčivou látkou než ve skupině s placebem v hlavní studii účinnosti: Poruchy imunitního systému Velmi vzácné (< 1/10 000): anafylaktické reakce Poruchy krve a lymfatického systému Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100): krvácení z dásní Poruchy metabolismu a výživy Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100): žízeň; nadměrná žízeň 5
Psychiatrické poruchy Časté ( 1/100 až < 1/10): nespavost Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100): úzkost; úzkostná ataka; úzkostná reakce; noční můry; výrazný neklid; snížená chuť k jídlu; ztráta chuti k jídlu; letargie Poruchy nervového systému Časté ( > 1/100 až < 1/10): závratě; bolesti hlavy Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100): migréna, pálení bukální sliznice; pocit pálení; parestézie úst; senzorické poruchy; zvýšená stimulace; zvrácené vnímání chuti Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Časté ( 1/100 až < 1/10): kašel; faryngitida; bolest v krku Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100): dyspnoe; dušnost; zhoršení kašle; infekce dolních cest dýchacích; kašel; respirační porucha; nadměrné kýchání Gastrointestinální poruchy Velmi časté ( 1/10): nauzea; škytavka; flatulence Časté ( 1/100 až < 1/10): zvracení; zácpa; průjem; dysfagie; dyspepsie, pálení žáhy, zažívací potíže; říhání; podráždění úst, ulcerace úst; ulcerace jazyka; sucho v ústech; nadýmání Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100): gastroezofageální reflux; agravace ezofageálního reflexu, pocit na zvracení; říhání; katar; zvýšená tvorba slin; ulcerace rtů; porucha trávení; hlasité kručení v břiše; bolestivé rty; sucho v hrdle Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100): svědění; vyrážka Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100): otok hrdla; bolest na hrudi; svíráníí na hrudi; příznaky předávkování; abstinenční syndrom; malátnost; návaly horka; halitóza 4.9 Předávkování 6
Symptomy: Minimální letální dávka nikotinu u mužů, kteří nemají vytvořenou toleranci se odhaduje na 40 až 60 mg. Mezi příznaky akutní otravy nikotinem patří nauzea, zvýšená tvorba slin, bolesti břicha, průjem, pocení, bolest hlavy, závratě, poruchy sluchu a zřetelná slabost. V extrémních případech může po těchto příznacích následovat hypotenze, zrychlený nebo nezřetelný nebo nepravidelný puls, dechové obtíže, kolaps, oběhový kolaps a terminální křeče. Léčba předávkování: Okamžitě by měl být přerušen veškerý přísun nikotinu a pacient by měl být léčen symptomaticky. V případě potřeby se zahájí umělé dýchání spolu s podáním kyslíku. Aktivní uhlí snižuje gastrointestinální vstřebávání nikotinu. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Léčiva k terapii závislosti na nikotinu. ATC kód: N07BA01 Nikotin je agonista na nikotinových receptorech v periferním a centrálním nervovém systému a má výrazné CNS a kardiovaskulární účinky. Bylo prokázáno, že při použití v tabákových výrobcích na něj vzniká závislost a abstinence je spojena s touhou po kouření a abstinenčními příznaky. Tato touha a abstinenčními příznaky se projevují nutkáním kouřit, depresivní nálada, nespavost, podráždění, frustrace nebo zlost, úzkost, snížená schopnost soustředit se, neklid a zvýšená chuť k jídlu nebo přírůstek hmotnosti. Pastilky nahrazují část nikotinu z tabáku a pomáhají snížit intenzitu této touhy po nikotinu a abstinenčních příznaků. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Pastilky NiQuitin 4 mg se zcela rozpustí v dutině ústní a celá dávka nikotinu obsažená v pastilce je tak dostupná pro absorpci bukání sliznicí nebo požití (polknutí). K úplnému rozpuštění pastilek NiQuitin 4 mg obvykle dochází během 20-30 minut. Nejvyšší plazmatická koncentrace nikotinu dosažená po 1 dávce je přibližně 4,4 ng/ml. Při podávání každé 1,5 hodiny se rovnovážná koncentrace pohybuje mezi 12,7 a 9,4 ng/ml. Pokud nejsou pastilky NiQuitin 4 mg užívány podle doporučeného postupu (žvýkány, zadržovány v ústech a spolknuty, žvýkány a ihned spolknuty) nedochází k rychlejší ani vyšší absorpci, ale podstatné množství nikotinu (80-93 %) je přesto absorbováno. Distribuční objem nikotinu je velký (2,5 l/kg), neboť vazba nikotinu na bílkoviny krevní plazmy je nízká (4,9 % - 20 %). Distribuce nikotinu do tkání je závislá na ph, přičemž nejvyšší koncentrace nikotinu jsou v mozku, žaludku, ledvinách a játrech. Nikotin je rozsáhle metabolizován na řadu metabolitů, přičemž všechny jsou méně aktivní než původní látka. Metabolizmus nikotinu probíhá především v játrech, ale také v plicích a ledvinách. Nikotin je metabolizován především na kotinin, ale také na nikotin N -oxid. Kotinin má poločas 15-20 hodin a jeho hladiny v plazmě jsou 10x 7
vyšší než hladiny nikotinu. Kotinin je dále oxidován na trans-3 -hydroxykotinin, který je nejhojnějším metabolitem nikotinu v moči. Nikotin a kotinin podléhají glukuronidaci. Eliminační poločas nikotinu je přibližně 2 hodiny (rozmezí 1-4 hodiny). Celková clearance nikotinu se pohybuje v rozmezí od 62 do 89 l/hod. Extrarenální clearance nikotinu se odhaduje přibližně na 75 % celkové clearance. Nikotin a jeho metabolity jsou vylučovány téměř výhradně močí. Renální vylučování nezměněného nikotinu vysoce závisí na ph moči s větší exkrecí při kyselém ph. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Obecná toxicita nikotinu je velmi dobře známa a byla vzata v úvahu při doporučeném dávkování. Nikotin nebyl v příslušných testech mutagenní. Výsledky studií na karcinogenitu nepodaly jasný důkaz tumorigenního efektu nikotinu. Ve studiích na březích zvířatech byla prokázána toxicita pro matky a z ní vyplývající mírná fetální toxicita. K dalším účinkům patří prenatální a postnatální růstová retardace a zpoždění a změny v postnatálním vývoji CNS. Tyto účinky byly zaznamenány pouze po expozici dávkám nikotinu vyšším než jsou dávky, kterých bude dosaženo po doporučeném použití pastilek NiQuitin 4 mg. Vliv na fertilitu není dosud stanoven. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Mannitol (E421) Natrium-alginát Xanthanová klovatina Hydrogenuhličitan draselný Vápenatá sůl polykarbofilu Uhličitan sodný Aspartam (E951) Magnesium-stearát Mátové aroma v prášku 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C v původním obalu. 8
6.5 Druh obalu a velikost balení 1)Čiré nebo neprůhledné (PVC-PE-PVdC/A) blistry v balení po 12, 24, 36 a 72. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 2) Polypropylenová tuba s připojeným víčkem (Activ-Vial), krabička. Velikost balení: 24 a 72 ( 3x24) pastilek 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI BeechemGroup plc Trading as GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Brentford TW8 9GS, Velká Británie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 87/163/04-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 6. 10. 2004 Datum prodloužení: 8.10.2009 10. DATUM REVIZE TEXTU 11.8.2010 9