Seminář k úhradám akutní lůžkové péče, Praha 30.4. 2019 VZ PSP ČR Problémy akutní lůžkové péče a potřeba změn v systému úhrad prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Problémy akutní lůžkové péče v ČR dle dat Národního zdravotnického informačního systému Informace v prezentaci byly získány z analytických zpráv pro kraje ČR o stavu a vývoji systému zdravotních služeb (veřejně publikováno např. v Praze na konferencích dne 18.6. a 3.10. 2018) Správně nastavený systém úhrad přes DRG může být řešením mnoha problémů, avšak jen tehdy, pokud bude reflektovat optimálně dimenzovanou strukturu sítě poskytovatelů a potřeby péče danou nemocností populace.
Důvod organizace semináře: je třeba veřejně intenzivněji diskutovat budoucnost akutní lůžkové péče v ČR Akutní lůžková péče je zdravotní službou v drtivé většině případů neodkladnou, často život zachraňující nebo zásadně ovlivňující kvalitu života pacientů. Změny v tomto segmentu tedy musí být uvážené a dobře plánované.
Seminář k úhradám akutní lůžkové péče, Praha 30.4. 2019 VZ PSP ČR Problém č. 1. Značná nevyváženost lůžkového fondu vede k nadužívání akutní lůžkové péče a to i pro péči v závěru života
Poměr počtu lůžek akutní péče k lůžkám následné a dlouhodobé péče je nevyvážený: jde o situaci typickou téměř pro všechny regiony ČR Zdroj dat: NRZHS; data roku 2018 jsou předběžná Lůžka akutní Lůžka následné/dlouhodobé péče Hlavní město Praha Jihomoravský kraj JMK bez okresu Brno- Brno-město (7 nemocnic) Královéhradecký kraj Plzeňský kraj Ústecký kraj Česká republika Olomoucký kraj Moravskoslezský kraj Kraj Vysočina Jihočeský kraj Liberecký kraj Karlovarský kraj Pardubický kraj Zlínský kraj Středočeský kraj Počet lůžek na 1 000 obyvatel kraje 0 5 10 15 2,9 3,0 5,1 5,1 4,7 4,6 4,5 4,5 4,4 4,4 4,3 4,3 3,8 3,8 3,7 6,3 9,5 2018 2017 2016 2015 Kraj Vysočina Plzeňský kraj Pardubický kraj Zlínský kraj Olomoucký kraj Moravskoslezský kraj Hlavní město Praha Česká republika Ústecký kraj Středočeský kraj Karlovarský kraj Královéhradecký kraj Jihomoravský kraj JMK bez okresu Brno- Brno-město (všechna ZZ) Jihočeský kraj Liberecký kraj Počet lůžek na 1 000 obyvatel kraje 0 2 4 6 1,3 2,0 1,9 1,7 2,3 3,0 3,0 2,8 2,8 2,6 2,6 2,5 2,5 3,4 3,8 3,6 4,3 2018 2017 2016 2015
Důsledek nedostatečné optimalizace lůžkového fondu: vysoký podíl předvídatelných úmrtí probíhá na akutních lůžkách nemocnic Místo úmrtí (chronická onemocnění - pacienti s předvídatelným úmrtím) Fakultní nemocnice Doma, v zařízení sociálních služeb 25,9 24,4 Nemocnice 19,0 24,4 70,9 Léčebna pro dlouhodobě nemocné (LDN) 9,5 Nemocnice následné péče 4,4 2,7 2,1 Psychiatrická léčebna Na ulici, při převozu 2,4 2,1 Hospic 1,6 Ve zdravotnickém zařízení Doma, v zařízení sociálních služeb Na ulici, při převozu Ostatní ZZ Jiné, nezjištěno 2,7 8,0 Jinde, nezjištěno Zdroj: NRHOSP, LPZ 2008-2018 (rok 2018 předběžná data)
Důsledek nedostatečné optimalizace lůžkového fondu: vysoký podíl předvídatelných úmrtí probíhá na akutních lůžkách nemocnic Typ lůžka na kterém Sekvence lůžek při poslední hospitalizaci před smrtí došlo k úmrtí 55,9 Akutní 4,9% Následné 28,0 Akutní -> Akutní 9,0 30,0% 65,1% Akutní -> Následné Akutní -> Akutní -> Akutní 1,6 1,2 Akutní -> Akutní -> Následné 0,2 Akutní péče Následné péče Neznámo Následné -> Akutní Jiné 0,2 3,8 Zdroj: NRHOSP, LPZ 2008-2018 (rok 2018 předběžná data)
Seminář k úhradám akutní lůžkové péče, Praha 30.4. 2019 VZ PSP ČR Problém č. 2. Personální problémy limitující dostupné kapacity lůžkového fondu zejména problém nedostatku všeobecných sester
Vývoj úvazků všeobecných sester, dětských sester a porodních asistentek Kumulativní změna od r. 2010 z akutní lůžkové péče odešlo > 2 000 úvazků 500 v roce 2018 nárůst o 3,63% oproti roku 2017 Ostatní lůžková péče Vliv přesunu 5 PZS, tj. cca +150 úvazků 111 0-500 -1 000-630 -39-570 -253-307 -415-159 -251-37 -1 500-2 000-2 500-1 146-1 421-1 563-1 781-2 024-2 165 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018! Akutní lůžková péče Vliv přesunu 2 PZS, tj. cca -102 úvazků v roce 2018 pokles o -0,29% oproti roku 2017
Úvazky sester v lůžkové péči: absolutní počty úvazků Akutní lůžková péče Kategorie 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Zdroj: Výkaz E (MZ) 2-01, E (MZ) 3-01 Rozdíl 18-17 Všeob. sestry a dětské sestry 47 228 46 578 46 635 46 130 45 834 45 646 45 663 45 310 45 151-159 99,65% Porodní asistentky 2 869 2 889 2 893 2 821 2 842 2 889 2 653 2 763 2 781 18 100,65% Rozdíl v % Všeob., dětské sestry a por. asistentky CELKEM Praktické sestry (zdrav. asistent) 50 097 49 467 49 528 48 951 48 676 48 535 48 316 48 073 47 932-141 99,71% 1 444 1 602 1 805 2 027 2 382 2 790 3 081 3 314 3 490 176 105,31% Chybějící personální kapacity limitují v určitých regionech dostupnost péče a jsou příčinou pozorované nižší obložnosti lůžek. To následně vede k migraci pacientů, zejména do nemocnic větších měst. Proto je významné nastavit transparentní systém úhrad tak, aby reflektoval skutečný výkon a roli poskytovatelů v systému.
Obložnost lůžek v letech 2015 2018 (akutní péče) 2018 2017 2016 2015 Zlínský kraj Středočeský kraj Moravskoslezský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Olomoucký kraj Brno-město (7 nemocnic) Kraj Vysočina Královéhradecký kraj Česká republika Jihomoravský kraj Liberecký kraj Karlovarský kraj Ústecký kraj Hlavní město Praha Pardubický kraj Obložnost 0% 20% 40% 60% 80% 100% 70% 68% 68% 68% 67% 66% 64% 64% 63% 63% 62% 61% 59% 58% 57% 57% Průměrná meziroční změna Obložnost lůžek akutní péče v posledních třech letech postupně klesá téměř ve všech regionech ČR. K tomuto faktu nelze přistupovat paušální výzvou k rušení nemocnic 1. je třeba znát důvody daného trendu, které se v jednotlivých regionech liší 2. je třeba odlišovat vysoce specializovanou péči od péče ostatní
Obložnost lůžek v letech 2015 2018 (akutní péče) PŘÍKLAD SITUACE V PRAZE Obložnost lůžek akutní péče V Praze v čase klesá. Aktuální hodnota 57% znamená pokles mezi roky 2016 a 2018 o 4,6%. Příčinou jsou zejména následující objektivní problémy: 1. Nedostatek potřebného personálu, zejména zdravotních sester, vedoucí k dočasnému omezování provozu nebo dokonce k uzavírání lůžkových stanic. Od r. 2010 opustilo akutní lůžkovou péči v Praze více než 500 plných přepočtených úvazků sester, což je v absolutním měřítku nejvyšší počet mezi regiony ČR. 2. Vysoká koncentrace vysoce specializovaných center, jejichž péče je konzumována nepravidelně v závislosti na příjmech pacientů, urgentních příjmech, apod. U těchto center nelze plánovitě zajistit plnou obložnost po celý rok.
Seminář k úhradám akutní lůžkové péče, Praha 30.4. 2019 VZ PSP ČR Problém č. 3. Volnost pohybu pacientů bez daných pravidel prostupnosti systémem a kapacitní problémy regionálního zdravotnictví dopadají na nemocnice velkých měst
Celková spádová oblast pražských nemocnic (2018) Zdroj dat: NRZHS; data roku 2018 jsou předběžná Hospitalizace v HMP dle kraje bydliště pacienta: Podíl hospitalizací 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Hlavní město Praha Středočeský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Jihočeský kraj Karlovarský kraj Kraj Vysočina Plzeňský kraj Královéhradecký kraj Pardubický kraj Moravskoslezský kraj Jihomoravský kraj Zlínský kraj Olomoucký kraj 5,4 % 3,3 % 2,3 % 1,6 % 1,5 % 1,3 % 1,2 % 1,1 % 0,9 % 0,8 % 0,6 % 0,5 % 24,4 % 55,3 % 2 % 1 % 5 % 3 % 55 % 24 % 2 % 1% 1 % 1% 1 % 1 % 1 % 10,0 % 5,0 9,9 % 1,0 4,9 % < 1,0 % 1 % Příklad pražských nemocnic: téměř 45% všech akutních hospitalizací je konzumováno obyvateli jiných regionů, a to nejen Středočeského kraje. Velký podíl těchto hospitalizací se týká závažných, pro léčbu finančně náročných, onemocnění.
Poměr hospitalizací pražských a mimopražských pacientů v Praze Zdroj dat: NRZHS; data roku 2018 jsou předběžná Hospitalizace v pražských nemocnicích Hlavní město Praha 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % ostatní kraje XXIb. Živě narozené děti 70,3 % 29,7 % XV. Těhotenství, porod a šestinedělí III. Nemoci krve a krvetvorných orgánů, poruchy imunity X. Nemoci dýchací soustavy I. Některé infekční a parazitární nemoci XVI. Některé stavy vzniklé v perinatálním období XVIII. Příznaky, znaky a abnormální nálezy XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy XI. Nemoci trávicí soustavy XII. Nemoci kůže a podkožního vaziva XIX. Poranění, otravy a jiné následky vnějších příčin IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. Poruchy duševní a poruchy chování VIII. Nemoci ucha a brad. Výběžku VI. Nemoci nervové soustavy IX. Nemoci oběhové soustavy II. Novotvary XXIa. Zdravá osoba doprovázející nemocnou osobu XIII. Nemoci svalové a kosterní s. a pojivové tkáně XXIc. Jiné faktory ovlivňující zdravotní stav VII. Nemoci oka a očních adnex XVII. Vrozené vady, deformace a chrom. abnormality 28,4 % 65,2 % 64,6 % 64,1 % 64,0 % 61,6 % 59,9 % 58,8 % 58,3 % 57,4 % 56,3 % 55,8 % 55,2 % 51,0 % 49,0 % 49,0 % 48,2 % 47,6 % 47,6 % 45,6 % 45,3 % 71,6 % 34,8 % 35,4 % 35,9 % 36,0 % 38,4 % 40,1 % 41,2 % 41,7 % 42,6 % 43,7 % 44,2 % 44,8 % 49,0 % 51,0 % 51,0 % 51,8 % 52,4 % 52,4 % 54,4 % 54,7 % Vysoký podíl mimopražských pacientů
Ambulantní péče v pražských nemocnicích de kraje bydliště pacienta Zdroj dat: NRZHS; data roku 2018 jsou předběžná Kontakty pacientů s ambulantními pracovišti v HMP dle odbornosti pracoviště a kraje bydliště pacienta: 702 Pracoviště foniatrie 305 Pracoviště psychiatrie 705 Pracoviště oftalmologie 604 Pracoviště dětské gynekologie 207 Pracoviště alergologie a klinické imunologie 015 Pracoviště čelistní ortopedie 105 Pracoviště gastroenterologie a hepatologie 301 Pracoviště pediatrie 109 Pracoviště revmatologie 222 Pracoviště transfúzní služby 202 Pracoviště klinické hematologie 704 Pracoviště dětské otorinolaryngologie 409 Pracoviště dětské neurologie 306 Pracoviště dětské psychiatrie 302 Pracoviště dětské kardiologie 916 Samostatné pracoviště nutričních terapeutů 405 Pracoviště dětské dermatologie 309 Pracoviště sexuologie 707 Pracoviště dětské urologie 810 Pracoviště magnetické rezonance 402 Pracoviště klinické onkologie (bez radiační onkologie) 403 Pracoviště radioterapie a radiační onkologie 108 Pracoviště nefrologie 208 Pracoviště lékařské genetiky 128 Pracoviště hemodialýzy 401 Pracoviště pracovního lékařství Podíl kontaktů s ambulantní péčí v Praze 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 34,8 % 30,9 % 19,8 % 66,6 % 66,5 % 66,0 % 64,2 % 62,8 % 59,2 % 59,2 % 59,1 % 57,7 % 56,7 % 56,6 % 55,1 % 54,7 % 53,9 % 53,5 % 53,0 % 52,0 % 51,9 % 51,4 % 50,4 % 48,9 % 45,3 % 40,6 % 20,3 % 21,1 % 21,7 % 18,3 % 28,1 % 25,2 % 31,5 % 21,7 % 30,2 % 24,6 % 24,0 % 26,5 % 31,8 % 29,7 % 35,5 % 27,7 % 27,7 % 31,2 % 23,4 % 33,8 % 23,3 % 29,4 % 27,7 % 25,1 % 29,4 % 26,5 % 42,6 % 59,9 % 12,3 % 11,8 % 15,7 % 7,7 % 12,0 % 9,3 % 19,1 % 10,7 % 17,6 % 19,4 % 17,0 % 13,1 % 15,6 % 10,5 % 18,8 % 19,2 % 16,8 % 24,7 % 14,7 % 26,3 % 21,7 % 27,0 % 34,3 % 35,8 % N 51 228 547 060 897 369 5 904 436 515 174 771 364 414 79 820 167 991 340 946 136 445 24 419 58 879 27 715 30 438 7 651 9 037 14 966 6 596 101 034 316 490 136 475 140 787 76 971 49 642 18 102 Vysoký podíl mimopražských pacientů se týká i ambulantní péče pražských nemocnicích. Hlavní město Praha Středočeský kraj ostatní
Seminář k úhradám akutní lůžkové péče, Praha 30.4. 2019 VZ PSP ČR Problém č. 4. Racionalitě využívání akutní lůžkové péče nepomáhá stav ambulantního sektoru
Věkový profil populace praktických lékařů Podíl [%] 30 25 20 15 Zastoupení lékařů podle věkových skupin hodnoceno podle úvazků, nikoliv podle fyzických osob * všichni lékaři bez ohledu na typ zdravotnického zařízení Praha ČR Průměrný věk 58 let 56 let Střední věk (medián) 59 let 57 let Podíl lékařů ve věku 60+ 45,1 % 36,2 % podíl lékařů ve věku 65+ 19,2 % 14,6 % 10 5 0 do 29 let 30 34 let 35 39 let 40 44 let 45 49 let 50 54 let 55 59 let 60 64 let 65 69 let 70 a více let Věk a demografické stárnutí praktických lékařů je velkým problémem. V Praze dokonce větším než v ostatních regionech ČR.
Příliš mnoho samostatných ordinací lékaře specialisty Zdroj dat: Národní registr poskytovatelů zdravotních služeb V ČR působí (v porovnání s počtem praktických lékařů) příliš velké množství ambulantních specialistů. V porovnání s ostatními kraji a průměrem ČR je v HMP evidováno významně více ordinací na počet obyvatel, tzn. na 1 ordinaci připadá méně obyvatel, než je celorepublikový průměr. Lékaři specialisté jsou hlavním vektorem, který doporučuje pacienty (zejména z jiných krajů) k hospitalizaci v HMP. Počet obyvatel na 1 ordinaci lékaře specialisty je v Praze nejnižší mezi regiony ČR PHA STC JHC PLK KVK ULK LBK HKK PAK VYS JHM OLK ZLK MSK ČR 670 1 429 1 224 904 757 1 287 1 300 991 1 124 1 128 913 998 1 033 1 084 1 012
Seminář k úhradám akutní lůžkové péče, Praha 30.4. 2019 VZ PSP ČR Problém č. 5 Relativně často jsou o akutní péči v ČR sdělovány zavádějící informace Příklad: délka hospitalizací v ČR
Graf vychází z dat hlášených do OECD/Eurostat/WHO-Europe Joint Data Collection on Non-Monetary Health Care Statistics. Zdrojem dat za Českou republiku v roce 2016 je Národní registr hospitalizovaných a hlášena je celková délka hospitalizačního pobytu bez rozlišení typu hospitalizace (jako jeden z řady sledovaných ukazatelů). EUROSTAT takto sbírá ze zemí EU různé sady dat a v této publikaci byly bohužel využity parametry nesrovnatelné mezi jednotlivými zeměmi, a tedy zavádějící.
Korigovaná realita: délka akutních hospitalizací v ČR se významně zkracuje a odpovídá vyspělým zemím EU Hospitalizace na lůžku akutní péče (N cca 2 100 000 ročně) 8 Hospitalizace na lůžku následné a dlouhodobé péče (N cca 170 000 ročně) 60 7 6,8 6,6 6,5 6,4 6,2 50 55,2 55,2 53,7 53,5 53,8 53,4 52,2 50,9 50,6 50,1 51,0 Délka hospitalizace (dny) 6 5 4 3 6,0 5,8 5,8 5,8 5,7 5,6 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 30 20 29 28 29 28 28 28 29 28 29 28 29 2 1 10 0 2007 2008 2009 2010 Průměr 2011 2012 2013 2014 medián 2015 2016 2017 0 2007 2008 2009 2010 Průměr 2011 2012 2013 2014 medián 2015 2016 2017 NRHOSP 2007 2017
Seminář k úhradám akutní lůžkové péče, Praha 30.4. 2019 VZ PSP ČR Závěrem Řada problémů akutní lůžkové péče je způsobena vnějšími faktory, stárnutím populace, ambulantním sektorem.
Závěry o akutní péči obecně Akutní lůžková péče v ČR se potýká s mnoha problémy, včetně nedostatku personálu, zejména zdravotních sester. Přesto jsou její výsledky srovnatelné s vyspělými zeměmi. Jistě stále existuje prostor k plánovitému provedení optimalizačních změn a k nastavení nových mechanismů úhrad. Tyto kroky musí být evoluční, nikoli revoluční, musí reflektovat různé typy prováděné péče, musí respektovat péči vysoce specializovanou. Správně nastavený systém DRG musí otevírat cestu k různým formám úhrady a regulace, nelze plošně veškerou péči regulovat pouze globálním paušálem.
Závěry o různých typech péče (nemocnic) Je objektivní pravdou, že akutní péči poskytují různé typy nemocnic, které mají v systému různou roli. Všechny role je nutné korektně rozlišovat a respektovat. Koncentrace center vysoce specializované péče nutně mění léčebný i nákladový profil takto zaměřených nemocnic Centra vysoce specializované péče mají významně širší spádovou oblast, často nadregionální. Zátěž těchto nemocnic v důsledku volného pohybu pacientů roste. Vyšší náklady v centrech vysoce specializované péče jsou dány objektivními faktory a obtížností léčených pacientů(vyšší personální náklady, náročnější technika, nepřetržité provozy, velký objem vyžádané péče,.). Tento fakt by měl být v systému DRG zohledněn.
Co má přinést dobře nastavený systém DRG? Systém, který správně přiřadí reálné náklady správně klasifikovaným hospitalizačním případům Systém, který bude schopen rozlišovat různě komplikované hospitalizační případy a správně je kategorizovat Systém, který bude respektovat rozdíly v nákladovosti zdravotnických zařízení, pokud k nim v daném segmentu péče existuje objektivní důvod V takovém systému bude za stejnou práci placena stejná úhrada ovšem s respektem k danému typu (druhu) péče
Seminář k úhradám akutní lůžkové péče, Praha 30.4. 2019 VZ PSP ČR DĚKUJI ZA POZORNOST