pole povinné k vyplnění FOND ZLÍNSKÉHO KRAJE SEKCE ROZVOJOVÉ PROGRAMY A KRIZOVÉ ŘÍZENÍ PROGRAM NA PODPORU AKREDITOVANÉHO DOBROVOLNICTVÍ RP06-19 pro rok 2019 Žádost o poskytnutí dotace dále jen "Žádost" Podporovaná opatření Programu: Podpora na činnost organizacím zabývajícím se koordinací a organizací dobrovolnické činnosti IČ žadatele: (nevyplňovat, pole se automaticky doplní na základě vyplnění formuláře) Název žadatele: (nevyplňovat, pole se automaticky doplní na základě vyplnění formuláře) Název projektu: Uvést krátký a výstižný název projektu. <tet> Registrační číslo Žádosti: (nevyplňujte, pole se generuje automaticky) Požadovaná výše dotace v Kč: (nevyplňujte, pole se automaticky doplní na základě vyplnění formuláře) ==== KONEC TITULNÍ STRÁNKY ====
1. IDENTIFIKACE ŽADATELE Typ žadatele: IČ: Právní forma žadatele: Název, popř. obchodní firma: DIČ (je-li přiděleno): ID datové schránky: Zapsaný u krajského/městského soudu: (vyplnit pouze u právnické osoby zapsané ve veřejném rejstříku) Jiná evidence: (vyplnit údaj o zápisu do jiné evidence, v níž je zapsána právnická osoba nezapsaná ve veřejném rejstříku) Sídlo: <generováno dle obce a okresu> popř. možno Okres: ORP: editovat <select> Ulice: <generováno ARES> popř. možno editovat <tet> č.p.: PSČ: <generováno ARES> popř. možno editovat Obec: Uvést pouze v případě, není-li shodné s adresou sídla. Korespondenční adresa: Ulice: <tet> č.p.: PSČ: Obec: Osoba zastupující žadatele: Titul: <tet> Jméno: Příjmení: <tet> Titul za: Právní důvod zastoupení: Kontaktní osoba: Titul: <tet> Jméno: Příjmení: <tet> Titul za: PRÁVNICKÁ OSOBA <ARES>; v případě problému <select> dle XML <generované ARES> <generované ARES> v oddíl vložka <tet> <tet> <tet> JE odlišná od sídla? ARES???? <tet> <generováno ARES> popř. možno editovat <generováno ARES> popř. možno editovat generováno ARES> popř. možno editovat <tet <select> JE odlišná od osoby zastupující žadatele? Telefon: <,> < > Email: // VARIANTA I // obchodní společnost, školská právnická osoba atd... <number tet> <tet> <tet> <tet> <tet> <tet> <tet> <check button> <check button> Identifikace osob s podílem v této právnické osobě 2) : Uvést seznam osob (fyzických, právnických) s uvedením výše podílu/akcií, u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů. FYZICKÉ OSOBY Jméno a příjmení: <tet> Datum narození: Výše podílu/akcií: Adresa: <tet> Jmenovitá hodnota akcií: IČ: Počet kusů akcií: PRÁVNICKÉ OSOBY Název: Výše podílu/akcií: Sídlo: <tet> Jmenovitá hodnota akcií: IČ: Počet kusů akcií: 2) Vztahuje se pouze na žadatele, který je obchodní korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích. Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, včetně uvedení výše tohoto podílu: Uvést seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akcií, u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů. PRÁVNICKÉ OSOBY Název: Výše podílu/akcií: Sídlo: <tet> Jmenovitá hodnota akcií: IČ: Počet kusů akcií: // VARIANTA II // obec, příspěvková organizace, obecně prospěšná společnost, spolek, ústav, církevní právnická organizace Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, včetně uvedení výše tohoto podílu: Uvést seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akcií, u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů. PRÁVNICKÉ OSOBY Název: Výše podílu/akcií: Sídlo: <tet> Jmenovitá hodnota akcií: IČ: Počet kusů akcií:
1.1 Údaje o bankovním spojení žadatele Uvést údaje o bankovním spojení, tj. název banky a číslo účtu, na který poskytovatel dotace dotaci odešle. Název banky, pobočka: <select> Číslo účtu a kód banky: <-> kód banky: <dle select> 1.2 Údaje o plátcovství daně z přidané hodnoty: Jste registrováni jako plátce DPH: Pokud jste registrováni jako plátce DPH, uveďte, zda máte nárok na odpočet vstupu u aktivity, na kterou žádáte dotaci: Uplatnění v režimu přenesené daňové povinnosti: <select ANO / NE> <select ANO / NE> <select ANO / NE> 2. IDENTIFIKACE PROJEKTU 2.1 Doba, v níž má být dosaženo účelu 2.1.1 Doba realizace projektu Datum zahájení projektu: Datum ukončení projektu: <XML> <XML> 2.1.2 Termín konání akce/aktivity/fyzické realizace projektu Datum zahájení akce/aktivity/fyzické realizace projektu: (jedná se o informativní údaj pro poskytovatele dotace) Datum ukončení akce/aktivity/fyzické realizace projektu: (jedná se o informativní údaj pro poskytovatele dotace) <date> hlídáno v rozmezí definovaném výše - tj. nesmí být dříve než <datum zahájení projektu> včetně <date> hlídáno v rozmezí definovaném výše - tj. nesmí být později než <datum ukončení projektu> včetně 2.2 Místo realizace projektu Specifikovat prostor, kde je činnost poskytována. Obec: V případě, že je projekt fyzicky realizován s širším územním dopadem, lze uvést i více obcí. <tet> 2.3 Požadovaná podpora a její forma Požadovaná výše podpory v Kč: % z celkových způsobilých výdajů projektu: Forma podpory: DOTACE 3. VÝSTUPY PROJEKTU Monitorovací indikátory (výstupy projektu) a jejich kvantifikace uvedené v této tabulce budou v případě schválení dotace přeneseny do Smlouvy o poskytnutí dotace a poskytnutí finančních prostředků poskytovatelem dotace bude vázáno na jejich splnění. Naplnění monitorovacích indikátorů projektu bude specifikováno příjemcem dotace v Závěrečné zprávě s vyúčtováním dotace. Monitorovací indikátory projektu výstup měrná jednotka minimální očekávaná závazná hodnota <tet> <XML> <XML> - celé číslo 4. ROZPOČET PROJEKTU 4.1 Předpokládané způsobilé výdaje projektu (plátci DPH, kteří mají nárok na odpočet DPH na vstupu podle zákona o dani z přidané hodnoty č. 235/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uvádějí všechny ceny v tabulce bez DPH) O NEINVESTIČNÍ Osobní výdaje CELKEM NEINVESTIČNÍ Agregovaná výdajová položka Pozn: Podrobný položkový rozpočet je součástí Žádosti jako jedna z povinných příloh. jednotková cena v Kč počet jednotek 1 Provozní výdaje 1 celková cena bez/vč. DPH <generováno> výpočet =D156*E156 výpočet =D157*E157 = SUMA (F156:F157)
4.2 Předpokládané finanční zdroje projektu: Předpokládané finanční zdroje projektu Částka v Kč % z celkové částky Finanční podíl žadatele =E187/E200 Dotace požadovaná od Zlínského kraje =E189/E200 Podpory od jiných veřejných zdrojů ČR nebo EU a od jiných organizací (partneři, sponzoři, ) či jiných zdrojů Název organizace <tet> Celkem Částka v Kč % z celkové částky =193/E200 = SUMA (E187:E193) =E196/E200 Přímé výnosy z projektu během jeho realizace =E198/E200 PŘEDPOKLÁDANÉ FINANČNÍ ZDROJE (celkem plus přímé výnosy z projektu během jeho realizace) = SUMA (E196E198) =E200/E200 5. ÚČEL A ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI Účel, na který bude dotace použita: Stručně uvést účel, na který bude dotace použita, doporučený rozsah ma. 250 znaků. <tet> Zdůvodnění potřebnosti realizace projektu, jeho komplenosti, specifikace přínosů realizace projektu a naléhavosti řešení projektu, včetně specifikace problémových míst oblasti a toho, jak přispěje realizace projektu k jejich odstranění: <tet> Seznam cílových skupin, zdůvodnění jejich výběru a popis významu projektu pro cílové skupiny: Cílové skupiny musí být jasně definovány, musí být zřejmý přínos realizovaného projektu pro potřeby cílových skupin. <tet> 6. SPECIFICKÁ KRITÉRIA Jsou součástí hodnocení a výběru nejvhodnějších Žádostí. 1. Zkušenost žadatele s řízením projektů (specifikace zapojení žadatele do projektů v oblasti dobrovolnictví v posledních třech letech s uvedením, do kterých organizací jsou dobrovolníci vysíláni) <tet> 2. Využití dobrovolníků vysílaných do přijímacích organizací a využití dobrovolníků pro činnost žadatele Specifikujte, jaké procento dobrovolníků vyšlete do přijímacích organizací a jaké procento zůstane pro potřebu žadatele pro jeho činnost. Uveďte přehled přijímajících organizací, v případě velkého rozsahu je možné uvést v samostatné příloze. <tet>
7. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Žadatel o dotaci prohlašuje, že: a) ve všech částech této Žádosti, uvedl úplně a pravdivě všechny údaje jemu známé o skutečnostech a záměrech, k jejichž sdělení byl v této Žádosti vyzván, b) není v likvidaci; pokud je žadatel fyzickou osobou, prohlašuje dále, že mu nebyl v předchozích třech letech uložen soudem nebo správním orgánem zákaz činnosti, týkající se provozování živnosti, c) vůči jeho majetku neprobíhá insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo nebyl insolvenční návrh zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující k uspokojení věřitelů (zákon č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon, ve znění pozdějších předpisů), a není proti němu vedeno eekuční řízení; d) nepozastavil své činnosti, které mají bezprostřední vztah k realizaci projektu, anebo není v nějaké analogické situaci, e) ke dni zpracování této Žádosti nemá v evidenci daní zachycen daňový nedoplatek nebo splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, f) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání žadatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem žadatele či členem statutárního orgánu žadatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li Žádost zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí žadatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště, g) nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem dotace, h) má zajištěny finanční zdroje na spolufinancování projektu ve stanovené výši, struktuře (neakceptovatelné je spolufinancování prostřednictvím leasingu), i) oznámí Poskytovateli (Zlínský kraj) veškeré změny v údajích, uvedených v této Žádosti v průběhu jejího posuzování, 8. PODPIS ŽADATELE/OSOBY OPRÁVNĚNÉ JEDNAT JMÉNEM ŽADATELE Titul: <tet> Jméno: Příjmení: <tet> Titul za: Funkce: <tet> <tet> <tet> Podpis: Místo: Datum: <tet> <date> 9. KONTROLNÍ SEZNAM (před odesláním si prosím ověřte, zda je Vaše Žádost o poskytnutí dotace úplná) Číslo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.a 10.b 10.c 11. 12. Včasnost předložení projektu Kontrolní položka Neporušená a náležitě označená obálka Originál Žádosti o poskytnutí dotace požadovaný počet kopií Elektronická verze Žádosti o poskytnutí dotace Doklady prokazující formální ustanovení subjektu žadatele Podrobný položkový rozpočet projektu Smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele. Plná moc (v případě zastoupení na základě plné moci) MV ČR akreditace projektů o dobrovolnické službě Další blíže nespecifikované doklady Způsobilost žadatele Způsobilost projektu Způsobilost výdajů projektu Celková přijatelnost Žádosti o poskytnutí dotace Doloženo Podpisy osob provádějících otevírání obálek, posouzení administrativní shody a kontrolu přijatelnosti
LIMITY DOTACE (kap. 4.2) OPATŘENÍ (název) MIN. VÝŠE DOTACE v Kč MAX. VÝŠE DOTACE v Kč MAX % MÍRA DOTACE (v %) VÝSTUPY pro dané podporované opatření/aktivity (kap. 3) NEINVESTIČNÍ AGREGOVANÉ VÝDAJOVÉ POLOŽKY ROZPOČTU (kap. 4.1) Chybové hlášení Podpora na činnost organizacím zabývajícím se koordinací a organizací dobrovolnické činnosti 50 000 Kč na 1 projekt 100 000 Kč na 1 projekt 60 % z celkových způsobilých výdajů na podporovaná opatření název výstupu měrná jednotka minimální závazná hodnota počet dobrovolníků osoba bez limitu, hodnota musí být minimálně 1, celé číslo Osobní výdaje Provozní výdaje * Dotace požadovaná od Zlínského kraje musí být ve stokorunách. * Dotace požadovaná od Zlínského kraje nesmí být menší než 50 000 Kč. * Dotace požadovaná od Zlínského kraje nesmí být větší než 100 000 Kč. * Míra poskytnuté dotace je maimálně 60 % celkových způsobilých výdajů projektu Datum zahájení projektu 01.01.2019 Datum ukončení projektu 30.11.2019 Zaokrouhlování dotace název programu 100 (stokoruny) dolů PROGRAM NA PODPORU AKREDITOVANÉHO DOBROVOLNICTVÍ RP06-19 rok programu 2019 KONTROLNÍ SEZNAM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 Včasnost předložení projektu Neporušená a náležitě označená obálka Originál Žádosti o poskytnutí dotace požadovaný počet kopií Elektronická verze Žádosti o poskytnutí dotace Doklady prokazující formální ustanovení subjektu žadatele Podrobný položkový rozpočet v originále podepsaný žadatelem, Smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele v prosté kopii, Plná moc (v případě zastoupení na základě plné moci) v originále, Doklad prokazující formální ustavení subjektu žadatele a všech jeho partnerů: výpis z Obchodního rejstříku (výpis ze serveru provozovaného Ministerstvem spravedlnosti ČR (www.justice.cz), nebo oficiální listina získaná z Czech POINT) nebo jiného příslušného rejstříku (ne starší než 90 dnů ode dne uzávěrky přijímání Žádostí) u právnické osoby, je-li tato v rejstříku vedena v prosté kopii. V případě církevních právnických osob, nadací a nadačních fondů doklad o registraci podle příslušného zákona. U spolků nebo zájmových sdružení právnických osob též stanovy a doklad o zvolení či jmenování statutárního zástupce v prosté kopii, 10 11 12 13.a 13.b 13.c 14 15 Prostá kopie dokladu, že aktivity uvedené v žádosti žadatelem vychází z akreditovaných dobrovolnických projektů MV ČR dle zákona č. 198/2002 Sb., o dobrovolnické službě, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel musí doložit svoji pozici jako vysílající organizace. Seznam přijímajících organizací, se kterými má žadatel uzavřenou smlouvu k datu podání žádosti MV ČR akreditace projektů o dobrovolnické službě Další blíže nespecifikované doklady Způsobilost žadatele Způsobilost projektu Způsobilost výdajů projektu Celková přijatelnost Žádosti o poskytnutí dotace