IČO 6 5 2 6 9 7 0 5 IČZ smluvního ZZ 7 2 1 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 B 7 2 M 0 0 4 Název IČO Fakultní nemocnice Brno PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2015 Datum uplatnění do 31.12.2016 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 1 0 0 0 8 7 NÁZEV PRACOVIŠTĚ JIP IKK ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 VARIABILNÍ SYMBOL I 0 2 0 3 0 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Brno Jihlavská 20 340 625 00 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 T 7 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 6 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 4 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 20 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 4 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty 0 0 6 5 7 pro péči o děti pro péči neonatologickou 2 20 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 6 5 7 0 0 6 5 8 OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 15-19 BODY 1.4.2015 31.12.2016 OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY 1.4.2015 31.12.2016 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 1.4.2015 31.12.2016 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 1.4.2015 31.12.2016 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.4.2015 31.12.2016 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.4.2015 31.12.2016 1 7 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1.4.2015 31.12.2016 1 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1.4.2015 31.12.2016 2 5 2 6 1 VÍCEPARAMETROVÉ MONITOROVÁNÍ SPÁNKOVÉHO SYNDROMU 1.4.2015 31.12.2016 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 1.4.2015 31.12.2016 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. 1.4.2015 31.12.2016 9 0 8 8 9 (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII 1.4.2015 31.12.2016 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) 1.4.2015 31.12.2016 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) 1.4.2015 31.12.2016 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 3 HODIN (5-10 DNŮ) 1.11.2015 31.12.2016 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 4 HODIN (11-21 DNŮ) 1.11.2015 31.12.2016 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 1008 5 HODIN (22-42 DNŮ) 1.11.2015 31.12.2016 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ 1800 6 HODIN (43-75 DNŮ) 1.11.2015 31.12.2016 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) 1.11.2015 31.12.2016 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /3
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkony 90901 a 90902 jsou na IČP 72100087 nasmlouvány, vzhledem k podávání neinvazivní UPV, od 1.5.2013 do 31.12.2014. Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony 90901 a 90902 jsou prodlouženy od 1.1.2015 za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technickévybavení a personální zajištění. S platností od 1.4.2015 je na pracovišti nasmlouván výkon 25261, s platností od 1.11.2015 jsou nasmlouvány výkony 90903, 90904, 90905, 90906 a 90907. Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Strana: CC /4
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 4. 2 0 1 5 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 1 0 0 0 8 7 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 1.1.2011 31.12.2017 4 SBM O 1.1.2011 31.12.2017 4 S3 O 1.10.2014 31.12.2017 4 lic.1 L3 X 2 L3 O 4,00 S3 O 1.4.2012 31.12.2017 4 L2 O 2 L3 O 1.10.2013 31.12.2017 16,00 S3 O 4 S2 O 1.10.2014 31.12.2017 4 S2 O 1.10.2014 31.12.2017 4 S3 O 4 S2 O 1.10.2013 31.12.2017 4 S2 O 20.10.2013 31.12.2017 4 S2 O 1.10.2014 31.12.2017 4 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000068 Centrála monitorovací 1 0000000098 Dávkovač injekční (stříkačkový) Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do MONITOR CENTRALNI PHILIPS 862067 6 PUMPA INJEKCNI 0000000099 Defibrilátor 1 DEFIBRILATOR Defibrilátor s monitorem TO7J95042- Zoll Medical Defibrilátor M-BIF/ 0000000102 1 (cena dle reg. listu 300 S3880 Corporation ACLS PLUS Strana: CC /5
0000000102 Defibrilátor s monitorem (cena dle reg. listu 300 EKG přístroj alespoň 3 0000000139 kanálový 0000000256 Kardiostimulátor jednodutinový externí 0000000272 0000000272 Komplet pro dg. SAS (Auto CPAP, počítač, tiskárna) Komplet pro dg. SAS (Auto CPAP, počítač, tiskárna) MARQUETTE- 101115666 1 HELLIGE GMBH CNC-1515182 1 HEWLLET PACK EDP 30 22101043892 1 2011- EBGC1002319 0311 1 Biotronik 1 UNIMEDIS, s.r. o. UNIMEDIS, s.r. o. DEFIBRILATOR CARDIOSERV P ELEKTROKARDIOGRA F KARDIOSTIMULÁTOR 1.4.2015 biotronik EDP 30 31.12.2017 PRISTROJ AUTOTITRACNI ResMed S9 AutoSet POLYGRAF LIMITOVANY Embletta GOLD 0000000312 Lůžko resuscitační 6 Resuscitační lůžko 0000000373 Monitor EKG, NIBP 6 MONITOR VITALNICH 1.4.2015 FUNKCI 31.12.2017 Monitor modulární s 0000000385 moduly 1 MODUL MPM 1 0000000404 Nebulizátor 6 Nebulizátor 0000000412 Odsávačka 4 Odsávačka Medea 0000000430 Oxymetr pulzní 3 Oxymetr je obsaen v modulech 0000000469 Pumpa infuzní 6 PUMPA INFUZNI ALCOR PRISTR.PRO MERENI Přístroj pro kontinuální 0000000509 67-1015-2007 1 MEDICAL Pty. RYCHLOSTI PULZU měření TK s monitorem Ltd. SPHXGMOCOR PVHx 0000000525 Přístroj ultrazvukový VH019731J2 GE 1 VINGMEND SYSTEM ULTRAZVUKOVY ULTRASOUND VSCAN 0000000692 Ventilátor 1 VENTILATOR PLICNI 0000000718 Zařízení monitorovací pro spánkový syndrom 92711122348 1 Saegeling medizintechnik, s.r.o. MINI SCREEN PLUS +PRISL. Strana: CC /6