Luxační zlomeniny hlezna Nevyřešené zlomeniny Jan Bartoníček Chirurgická klinika 1. LF UK a FTN, Praha-Krč
1966, 1972
Weberova klasifikace luxačních zlomenin hlezna Hlavní postulát vztah mezi úrovní zlomeniny na fibule a poraněním T-F syndesmózy
Poranění syndesmózy podle B.G. Webera Weber A syndesmóza intaktní Weber B přední část syndesmózy v 50 % (lig.tibiofibulare anterius) Weber C kompletní léze do úrovně zlomeniny na fibule (lig.tibiofibulare anterius, posterius, membrana interossea)
Dogmata Výška lomné linie na fibule predikuje poranění syndemozy Typ B - poranění lig. tibiofibulare ant. v 50 % - lig. tibiofibulare post. je vždy intaktní U zlomenin typu C je membrana interossea roztržena do úrovně zlomeniny fibuly Suprasyndesmální šroub pouze u Typu C
Důsledky Zdánlivé vyřešení luxačních zlomenin hlezna Podcenění lézí mediálního kotníku Potlačení významu Lauge-Hansenovy klasifikace Jablkem sváru zůstal suprasyndesmální šroub
1972, 1988 Úroveň lomné linie u typu C neodpovídá lézi membrana interossea
Hintermann B et al: Arthroscopic findings in acute fracture of the ankle. JBJS 82-B: 345-351, 2000 Poranění lig. tibiofibulare anterius Weber A intaktní 6/10 případů parcialní ruptura 4/10!!! ruptura 0/10? Weber B intaktní 53/163 parciální ruptura 37/163 ruptura 73/163 Weber C intaktní 8/69!!! parciální ruptura 16/69 ruptura 45/696
Fr. ATC Weber B
Poranění na mediální straně Danis-Weber-AO klasifikace Intaktní? Ruptura deltového vazu Zlomenina mediálního kotníku
X A B C X
Pankovich AM, Shivaram MS: Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. Acta Orthop Scand 50: 225-236, 1979
Pankovich Jeden z typů mediální léze Kombinovaná zlomenina mediálního kotníku a ruptura deltového vazu
Tornetta P: Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation. JBJS 82-A: 843-848, 2000
Fraktura mediálního kotníku
Kombinová zlomenina coliculus anterior a ruptura lig. deltoideum nutná sádrová fixace!!!
Tři typy mediální léze Ruptura deltového vazu Fraktura mediálního kotníku Kombinovaná léze Fr mediálního kotníku a ruptura deltového vazu
Suprasyndesmální šroub prvně použit Lambottem v r. 1903
Syndesmální klička Lewis, 1947 JOT, 2009 Mlčoch, 1978
Suprasyndesmální obludárium
Mlčochova klička
Otázky kolem suprasyndesmálního šroubu Indikace? Tri- nebo tetrakortikální fixace? Počet šroubů? Průměr šroubů (3.5 x 4.5 mm) Výška inzerce never-ending story luxačních zlomenin hlezna (JBJS, JOT, CORR, Injury, Foot and Ankle )
Suprasyndesmální šroub Funkce Indikace Operační technika
Stabilizace tibiofibulární vidlice Vymezovací, nikoli tahový šroub!!! proximo-distálně medio-laterálně antero-posteriorně
Indikace suprasyndesmálního šroubu Typ zlomeniny Typ B Typ C
Suprasyndesmální šroub u Weberova typu B Heim D et al: Do type B malleolar fractures need a positioning screw? Injury 33: 729-734, 2002 90 zlomenin typu Weber B 17 zlomenin (19 %) residuální instabilita po dokončené osteosyntéze, použit suprasyndesmální šroub 12 zlomenin trimalleolárních (Earle triangle) Závěr Residuální instabilita je indikací pro suprasyndesmální šroub
Indikace - Typ C výška zlomeniny na fibule
Indikace - Typ Weber C Vysoká zlomenina fibuly (Maisonneuve) Suprasyndesmální šroub je vždy indikován Zlomeniny v distální polovině fibuly Indikace suprasyndesmálního šroubu závisí na stabilitě tibio-fibularní vidlice po provedené osteosyntéze
Test stability vidlice po provedené OS
Suprasyndesmální šroub Operační technika 1. Repozice fibuly 2. Fixace K-drátem 3. Zavedení šroubu 4. Odstranění K-drátu
Technika zavedení suprasyndesmálního šroubu klíčový moment Repozice fibuly do incisury tibie: - proximodistálně (rekonstrukce délky fibuly) - rotačně - antero-posteriorně
Repozice fibuly..
1 2 3 4 5 5
Úroveň zavedení šroubu
Úroveň zavedení šroubu
Úroveň zavedení šroubu
Suprasyndesmální šroub Úroveň zavedení
Mousavi M et al: Tri- nebo tetrakortikální? Počet šroubů? Dynamic of tibiofibular syndesmosis Eur J Trauma 27: 87-91, 2001 Tetrakortikální šroub 2,5 cm nad kloubní štěrbinou Hoiness P, Stromsoe K: Tricortical versus quadricortical J Orthop Trauma 18: 331-337, 2004 Dva trikortikální šrouby jsou bezpečné, ale
Počet suprasyndesmální šroubů u zlomenin Typu C Nízké C Vysoké C Osteosyntéza fibuly Bez osteosyntézy fibuly 1 šroub K-3.5 2 tetrakortikální K šrouby
Význam CT
Význam pooperačního CT Před operací Po operaci Nutné CT obou hlezen srovnávací snímky
Význam pooperačního CT
Priority 1. Repozice distální fibuly v incisuře tibie 2. Udržení tohoto postavení
Luxační zlomeniny hlezna jsou jedny z nejčastějších zlomenin, ale bohužel. toto stále ještě není minulost.