LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO PORANĚNÍ BÉRCE, HLEZNA A NOHY

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO PORANĚNÍ BÉRCE, HLEZNA A NOHY Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Nohelová Autor: Jindra Hlavová obor fyzioterapie Brno, březen 2013

2 Jméno a příjmení autora: Jindra Hlavová Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po poranění bérce, hlezna a nohy Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation program and process after injuries of shin, ankle and foot Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Nohelová Rok obhajoby bakalářské práce: 2013 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou úrazů v oblasti bérce, hlezna a nohy. V obecné části jsou uvedeny poznatky z anatomie, kineziologie a traumatologie. Jsou zde také zmíněny základní vyšetřovací postupy. Speciální část je zaměřena na jednotlivé metody léčebné rehabilitace - kinezioterapii, fyzikální léčbu, myoskeletální medicínu a ergoterapii. Dále jsou v této části uvedena preventivní opatření proti vzniku deformit a úrazů hlezna a nohy. V poslední praktické části je popsán průběh rehabilitace pacientky po zlomenině kotníku. Summary: This bachelor thesis deals with the issue of the injuries in the area of shin, ankle and foot. The first general section comprises of the knowledges about the anatomy, kinesiology and traumatology of these body parts. There is also described the basic examination. The second part of the thesis is focused on specific methods of therapeutic rehabilitation kinesiotherapy, physical therapy, myoskeletal medicine and occupational therapy. Further on, there is compared the preventive care with the rise of deformities and injuries of ankle and foot. In the last practical part is described the procces of the medical rehabilitation after ankle fracture. Klíčová slova: úraz, zlomenina, kotník, rehabilitace Key words: injury, fracture, ankle, rehabilitation Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Nohelové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

4 Ráda bych poděkovala své vedoucí Mgr. Petře Nohelové za odborné vedení, cenné rady a pomoc při vypracování mojí bakalářské práce. Dále děkuji paní K.D., která byla ochotnou a snaživou pacientkou.

5 OBSAH: 1 Obecná část Incidence a prognóza Anatomie bérce, hlezna a nohy Kosti bérce Kosti nohy Spoje kosti holenní a lýtkové Klouby nohy Svaly bérce Svaly nohy Kineziologie hlezenního kloubu a nohy Pohyby kloubů hlezna a nohy Svalové řetězce nohy Funkce nohy Klenba nožní Biomechanika chůze Traumatologie Traumata měkkých tkání Zlomeniny Poranění bérce Poranění v oblasti hlezenního kloubu Poranění nohy Diagnostické postupy Anamnéza Aspekce Palpace Antropometrie

6 1.6.5 Pasivní a aktivní pohyby Kloubní hra Funkční vyštření Zobrazovací metody Speciální část Komprehensivní rehabilitace Léčebná rehabilitace Metody léčebné rehabilitace: Kinezioterapie Speciální metodiky Myoskeletální medicína Principy ovlivnění nekontraktilních tkání Principy ovlivnění svalů Principy ovlivnění kloubů Fyzikální terapie Rozdělení fyzikální terapie Fyzikální terapie v traumatologii Ergoterapie Ortotika, fixační taping a kinesiotaping Ortotika Kinesiotaping Fixační taping Kalceotika Ortopedické vložky Ortopedická obuv Prevence úrazů a deformit nohou Facilitace

7 2.10 Návrh plánu ucelené rehabilitace Krátkodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán KAZUISTIKA Základní údaje Popis vyšetření autorem Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba nemocného Léčebná rehabilitace ordinována kdy a z jakého důvodu Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebného plánu autorem Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr LITERATURA SEZNAM TABULEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH

8 POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY AFO AGR CKC CNS CT FB FO IR A LDK m./ mm. MTP ankle food orthosis antigravitační terapie closed kinematic chain (uzavřený kinematický řetězec) centrální nervová soustava computer tomography (výpočetní tomografie) francouzská berle foot orthosis infračervené záření levá dolní končetina musculus/ musculi metatarsophalangeální n. nervus OKC PDK PIR PNF RTG SI SIAS SIPS SMS TENS TMT open kinematic chain (otevřený kinematický řetězec) pravá dolní končetina postizometrická relaxace proprioceptivní neuromuskulární facilitace rentgenové vyšetření sakroiliický spina iliaca anterior superior spina iliaca posterior superior senzomotorická stimulace transkutánní elektroneurostimulace tarsometatarsální V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo použité ojediněle s vysvětlením v textu.

9 ÚVOD Traumata bérce, hlezna a nohy patří k nejfrekventovanějším úrazovým postižením. Vznikají nejčastěji při sportovních aktivitách, či následkem pádů. Opakovaná, často nedoléčená poranění vedou k vleklým chronickým problémům, které negativně ovlivňují život člověka. Jedním z důvodů, proč jsem si vybrala toto téma bakalářské práce, byl fakt, že se aktivně věnuji orientačnímu běhu. Poranění hlezenního kloubu, především akutní distorze jsou častým úrazem při jeho provozování. Doufám, že mi načerpané znalosti a zkušenosti v budoucnu pomohou řešit problémy v oblasti kotníku a nohy, a to nejen u orientačních běžců.

10 1 OBECNÁ ČÁST 1.1 INCIDENCE A PROGNÓZA Kompletní a spolehlivá epidemiologická fakta výskytu poranění bérce, hlezna a nohy nejsou známá. Lze však říci, že úrazy této oblasti patří k těm nejčastějším. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky se zlomeniny bérce včetně kotníku za rok 2011 staly desátou nejčastější příčinou hospitalizace na chirurgickém oddělení. Počet pacientů, kteří byli hospitalizováni na tomto oddělení právě z důvodu zlomeniny bérce nebo kotníku, byl 6006 (uzis.cz 2011). Prognóza zranění je v této oblasti velmi různorodá. Nekomplikovaná poranění s rychle zahájenou léčbou a následnou rehabilitací mají dobrou prognózu a většinou dochází k úplnému uzdravení bez následků. Nitrokloubní a luxační zlomeniny však představují značné riziko vzniku poúrazové artrózy. Zhoršená prognóza je také u opakovaných traumat např. distorzí. 1.2 ANATOMIE BÉRCE, HLEZNA A NOHY KOSTI BÉRCE (OSSA CRURIS) Bérec představuje střední článek dolní končetiny. Je tvořen dvěma kostmi - kostí holenní (tibia) a kostí lýtkovou (fibula). Tibia je hlavní nosná kost bérce uložená na palcové straně bérce. Proximální konec je rozšířený ve dva kloubní hrboly (condylus medialis et lateralis), které nesou kloubní plošky pro skloubení s kondyly femuru. Mezi oběma plochami je interkondylární vyvýšenina (eminentia intercondylaris), která je rozdělena na dva hrbolky (tuberculum intercondylare mediale et laterale). Ty slouží jako úponová místa zkřížených vazů kolene (ligamentum cruciatum anterius et posterius). Před a za eminencií jsou uloženy interkondylární plochy (area intercondylaris anterior et posterior), do nichž se upínají rohy menisků a část vláken zkřížených vazů. Na zadní straně laterálního kondylu leží distolaterálním směrem kloubní ploška (facies articularis fibularis), určená pro spojení s lýtkovou kostí (Páč 2009). Tělo holenní kosti má v celém rozsahu trojúhelníkovitý průřez - má tedy tři okraje a tři plochy. Nejvýraznější je ostrá a vyčnívající přední hrana začínající proximálně jako

11 tuberositas tibiae sloužící jako úponové místo ligamentum patellae čtyřhlavého svalu stehenního (biomech.ftvs.cuni.cz). Distální konec tibie vybíhá ve vnitřní kotník (malleolus medialis), za kterým leží žlábek (sulcus malleolaris). Žlábkem prochází šlachy, cévy a nervy. Na laterálním okraji tibie se nachází zářez (incisura fibularis), do kterého se vkládá lýtková kost. Distální plocha je tvořena facies articularis inferior tibiae pro spojení s hlezenní kostí. Fibula je štíhlá dlouhá kost na laterální straně bérce. Na rozdíl od tibie neplní nosnou funkci. Proximální konec fibuly tvoří hlavička (caput fibulae) s kloubní plochou facies articularis capitis fibulae pro spojení s tibií. Tělo lýtkové kosti začíná krčkem (collum fibulae) a je přibližně čtyřhranného tvaru. Distální konec vybíhá v masivní zevní kotník (malleolus lateralis). Kloubní ploška na jeho vnitřní straně (facies articularis malleoli lateralis) slouží pro skloubení fibuly s hlezenní kostí. Zářezem (sulcus malleoli lateralis), který se nachází na dorsální straně, probíhají šlachy fibulárních svalů (Páč 2009) KOSTI NOHY (OSSA PEDIS) Kostra nohy je tvořena 7 zánártními kostmi, 5 nártními kostmi a 14 články prstů Kosti zánártní (ossa tarsalia) Zánártí (tarsus) formuje 7 kostí: talus, calcaneus, os naviculare, ossa cuneiformia mediale, intermediale et laterale, os cuboideum (Čihák 2011). Hlezenní kost (talus) se skládá ze tří hlavních částí: corpus tali, collum tali a caput tali. Tělo vybíhá proximálně v kladku (trochlea tali), na které nalezneme tři kloubní plošky pro skloubení s kostmi bérce. Distálně leží další kloubní ploška (facies articularis calcanea), která slouží ke spojení talu s calcaneem. Na této ploše leží zářez (sulcus tali). Z těla kosti odstupují dva výběžky. Na dorsální straně je to processus posterior tali, na fibulární straně pak processus lateralis tali (Páč 2009). Patní kost (calcaneus) má tvar čtyřbokého hranolu a je nejmohutnější zánártní kostí. Dorsálně vybíhá v patní hrbol (tuber calcanei), který slouží jako úponové místo Achillovy šlachy. Distální kloubní plocha (facies articularis cuboidea) spojuje calcaneus

12 a os cuboideum. Na horní straně kosti jsou tři kloubní plošky ke spojení s kostí hlezenní. Nachází se zde také rýha (sulcus calcanei), která společně s sulcus tali vytváří sinus tarsi. Na mediální straně calcaneu vyčnívá sustentaculum tali (Páč 2009). Loďkovitá kost (os naviculare) má proximálně vyhloubenou kloubní plochu pro caput tali, distálně tři plošky pro skloubení s kostmi klínovými. Tuberositas ossis navicularis vybíhá jako drsný hrbol na tibiálním okraji kosti (Čihák 2011). Kosti klínové (os cuneiforme mediale, intermedium, laterale) se proximálně pojí s os naviculare. Laterální kost klínová se pojí také s os cuboideum. Distálně se klínové kosti stýkají s I. III. metatarsální kostí. Ostří mediálního klínu se obrací dorsálně, zbylé dvě kosti klínové plantárně, což vede k vytvoření příčné klenby nožní (Páč 2009). Kost krychlová (os cuboideum) je nepravidelného tvaru. Proximálně se kloubí s kostí patní, distálně s os metatarsi IV. et V. a mediálně s os cuneiforme laterale. Na zevním okraji kosti se nalézá tuberositas ossis cuboidei, která vyčnívá plantárně (Čihák 2011) Kosti nártu (ossa metatarsi) Ossa metatarsi tvoří 5 kostí. Každá z těchto kostí má tři části: bázi (basis), tělo (corpus) a hlavičku (caput). Os metatarsi V. vybíhá fibulárně ve hmatnou tuberositas ossis metatarsi quinti. (Čihák 2011) Články prstů nohy (phalanges digitorum pedis) První čtyři prsty se skládají z phalang distalis, media, proximalis. Palec je složen pouze z proximálního a distálního článku. Každý článek má proximálně bázi (basis), pokračuje v tělo (corpus) a distálně končí hlavicí (caput phalangis), která má téměř kladkový tvar. Na distálním konci konečného článku se nachází drsnatina (tuberositas phalangis distalis), která slouží pro upevnění šlachy m. flexor digitorum longus (Páč 2009) SPOJE KOSTI HOLENNÍ A LÝTKOVÉ (JUNCTURAE TIBIOFIBULARES) V articulatio tibiofibularis dochází ke skloubení facies articularis fibularis na tibii a facies articularis capitis fibulae na hlavičce lýtkové kosti. Díky pevnému, krátkému pouzdru jsou zde možné pouze posuvné pohyby nepatrného rozsahu (Čihák 2011). Membrana interossea cruris je vazivová blána spojující margo interosseus tibie s margo interosseus fibulae

13 Syndesmosis tibiofibularis představuje vazivové spojení distálních konců tibie a fibuly. Distální konec fibuly je vložen do incisura fibularis tibiae. Spojení je zpevněno vazy (ligamentum tibiofibulare anterius et posterius) probíhajícími od tibie k přednímu a zadnímu okraji laterálního kotníku (Páč 2009) KLOUBY NOHY (ARTICULATIONES PEDIS) Articulatio talocruralis neboli horní hlezenní (zánártní) kloub je složený kloub, ve kterém nasedá vidlice kostí bércových na talus. Po stranách je zesílen silnými vazy. Na mediální straně je to ligamentum collaterale mediale (ligamentum deltoideum), které se skládá ze čtyř částí: pars tibionavicularis, pars tibiotalaris anterior, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris posterior (Páč 2009). Articulationes tarsometatarsales neboli Lisfrankův kloub představuje soustavu tří kloubních jednotek. V 1. TMT kloubu dochází ke skloubení os cuneiforme mediale s bází I. metatarzu, v 2. TMT kloubu artikuluje os cuneiforme intermedium et laterale a os metatarsi II. et III. a 3. TMT kloub spojuje os cuboideum a os metatarsi IV. et V. (biomech.ftvs.cuni.cz). Articulationes metatarsophalangeales leží 2-3 cm proximálně od meziprstních řas. Kloubní plochy tvoří hlavice metatarzů a jamky na proximálních prstových článcích. Kloubní jamky jsou mělké a na plantárních okrajích je doplňují klínovité fibrocartilagines plantares. Pouzdra jsou zesílená bočními vazy. Hlavičky vzájemně váže příčně probíhající vaz (biomech.ftvs.cuni.cz). Articulationes interphalangeales pedis spojují jednotlivé články prstů. Kloubní jamky jsou na plantární straně prohloubeny pomocí fibrocartilagines plantares. Kloubní pouzdra zesilují ligamenta collateralia (Páč 2009). Fascia plantaris a aponeurosis plantaris je vazivová povázka tvořená povrchovým a hlubokým listem. Povrchový list je uprostřed zesílený silnou aponeurosis plantaris, která jde od hrbolu kosti patní distálně, postupně se rozšiřuje a nakonec rozděluje na pět cípů. Ty jdou k bázím jednotlivých prstů a upínají se do jejich podkoží. Fascia interossea plantaris tvoří hluboký list a kryje mm. interossei plantares (Dylevský 2009a, Páč 2009)

14 1.3 SVALY BÉRCE (MUSCULI CRURIS) Kosti bércové jsou obklopeny přední, laterální a zadní svalovou skupinou. Jejich svalová bříška jsou uložena proximálně. Směrem distálním přecházejí do dlouhých šlach, které se upínají na kosti nohy. Tabulka 1: Svaly přední skupiny bérce Sval Začátek Úpon Inervace Funkce Extenze m. tibialis laterální plocha báze 1. metatarzu, n. peroneus a supinace anterior tibie os cuneiforme I. profundus nohy m. extensor hallucis longus vnitřní plocha fibuly dorzální aponeuróza palce n. peroneus profundus Extenze palce a nohy dorsální m. extensor laterální kondyl aponeuróza 2. až n. peroneus Extenze digitorum longus tibie 5. prstu, tuberositas profundus prstů a nohy metatarsi V. Tabulka 2: Svaly laterální skupiny bérce Sval Začátek Úpon Inervace Funkce plantární flexe os cuneiforme m. peroneus n. peroneus a pronace nohy, caput fibulae I. báze 1. longus superficialis udržování příčné metatarzu klenby m. peroneus distální část tuberossitas n. peroneus plantární flexe brevis fibuly metatarsi V. superficialis a pronace nohy

15 Tabulka 3: Svaly zadní skupiny bérce Sval Začátek Úpon Inervace Funkce m. gastrocnemius epikondyly femuru tuber calcanei n. tibialis Flexe nohy a kolene m. triceps surae m. soleus caput fibulae, arcus tendineus m. tuber calcanei n. tibialis flexe nohy solei epicondylus šlacha splývá flexe m. plantaris lateralis s tendo n. tibialis kolenního femoris calcaneus kloubu m. popliteus epicondylus lateralis femoris zadní strana tibie n. tibialis flexe kolenního kloubu m. tibialis posterior membrana interossea tuberositas ossis navicularis n. tibialis plantární flexe nohy m. flexor digitorum longus zadní plocha tibie distální článek prstu n. tibialis plantární flexe nohy a prstů m. flexor hallucis longus zadní plocha fibuly distální článek palce n. tibialis plantární flexe nohy a palce SVALY NOHY (MUSCULI PEDIS) Svaly nohy jsou podle svého uložení rozděleny na skupinu dorzální, plantární a interosseální (Páč 2009)

16 Tabulka 4: Svaly dorsální skupiny nohy Sval Začátek Úpon Inervace Funkce dorzální m. extensor dorsální strana n. peroneus aponeuróza extenze palce hallucis brevis patní kosti profundus palce m. extensor digitorum brevis dorsální strana patní kosti dorzální aponeuróza 2. až 4. prstu n. peroneus profundus extenze 2. až 4. prstu Tabulka 5: Svaly plantární skupiny nohy Sval Začátek Úpon Inervace Funkce Povrchová vrstva m. abduktor hallucis processus medialis tuberis calcanei sezamská kost v MTP kloubu n. plantaris medialis flexe a abdukce proximálního článku palce processus flexe m. flexor medialis prostřední n. plantaris proximálního digitorum brevis tuberis článek prstu medialis a prostředního calcanei článku prstu m. abduktor digiti minimi processus lateralis tuberis calcanei báze 5. Metatarzální kosti n. plantaris lateralis abdukce a flexe 5. prstu Prostřední vrstva m. quadratus plantae tuber calcanei m. flexor digitorum longus n. plantaris lateralis napomáhá flexi prstů

17 báze n. plantaris mm. lumbricales I. -IV. m. flexor digitorum longus proximálních článků 2. až 5. prstu a jejich dorzální medialis pro I. a II. sval, n.plantaris lateralis pro flexe proximálních článků prstů aponeuróza III. a IV. sval Hluboká vrstva m. flexor hallucis brevis ossa cuneiformia sezamské kůstky MTP kloubu n. plantaris medialis flexe palce báze IV. a V. laterální m. adductor hallucis metatarzální kosti, 3. až 5. sezamská kůstka MTP kloubu n. plantaris lateralis addukce palce MTP kloub palce m. flexor digiti minimi báze 5. metatarzální kosti báze proximálního článku 5. prstu n. plantaris lateralis flexe proximálních článku 5. prstu m. opponens digiti minimi os cuboideum tělo 5. metatarzální kosti n. plantaris lateralis opozice 5. prstu Tabulka 6: Skupina interosseálních svalů nohy Sval Začátek Úpon Inervace Funkce mm. interossei dorsales metatarzální kosti proximální články prstů n. plantaris lateralis abdukce prstů, flexe proximálních článků prstů mm. interossei plantares 3. až 5. metatarzální kost prox. článek 3. až 5. prstu n. plantaris lateralis addukce 3. až 5. prstu, flexe proximálních článků prstů

18 1.4 KINEZIOLOGIE HLEZENNÍHO KLOUBU A NOHY POHYBY KLOUBŮ HLEZNA A NOHY Horní zánártní (hlezenní) kloub (articulatio talocruralis) je kloubem kladkovým a dovoluje pohyb v sagitální rovině ve smyslu flexe (40-50 ) a extenze (20-35 ) (Kolář 2009). Flexi provádí m. triceps surae, pomocnými svaly jsou m. tibialis posterior, m. flexor digitorum, m. flexor hallucis longu, mm. peronei. Trochlea tali je proximálně užší než distálně, proto při plantární flexi jsou možné viklavé pohyby. Hlavním extensorem je m. tibialis anterior. M. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus a mm. peronei se stávají svaly pomocnými (Dylevský 2009). Pohyby v dolním zánártním kloubu (articulatio subtalaris et articulatio talocalcaneonavicularis) se dějí kolem šikmé osy, jdoucí od zevní strany zadního okraje patní kosti šikmo dopředu mediálně do collum tali a nad os naviculare (Kolář 2009). Jde o dva typy kombinovaných pohybů: inverzi a everzi nohy. Inverze nohy, při níž je sdružena plantární flexe s addukcí a supinací nohy, provádí m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. Everze nohy vzniká spojením dorzální flexe s abdukcí a pronací nohy. M. peroneus longus a m. peroneus brevis jsou agonisty tohoto pohybu. Komplexní pohyb horního a dolního hlezenního kloubu je výsledkem kombinace pohybů v těchto kloubech. Oba klouby se ve svých funkcích doplňují a umožňují pohyb ve třech rovinách. Jejich funkce je úzce spojena s funkcí Chopartova kloubu. I. A. Kapandji tuto souvislost popisuje jako model univerzálního heterokinetického společného kloubu nohy, který tvoří klouby hlezenní, subtalární a Chopartův (Kolář 2009). Pohyblivost tarsometatarsálního (Lisfrankova) kloubu je omezena. Ve většině spojů jde pouze o drobné vzájemné posuny artikulujících kostí. Výjimku tvoří první TMT kloub, ve kterém je možná plantární flexe, extenze a rotace. Důvodem zvýšené pohyblivosti 1. TMT kloubu je, že báze 1. metatarsu jako jediná není spojena krátkými, tuhými vazy s bázemi ostatních metatarzů (biomech.ftvs.cuni.cz). V articulationes metatarsophalangeales se odehrává plantární flexe, extenze, abdukce a addukce prstů. Articulationes interphalangeales dovolují pohyb pouze ve smyslu flexe a extenze prstů. Extenzi prstů provádí extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, extensor digitorum brevis (Kapandji, 1989). Flexi vykonává m. flexor digitorum brevis,

19 mm. lumbricales, m. flexor hallucis brevis, m. flexor digitorum longus, m.flexor hallucis longus (Janda 1996) SVALOVÉ ŘETĚZCE NOHY Svalový řetězec je samostatný složitý útvar programově řízený centrální nervovou soustavou. Vzniká vzájemným fyzikálním i funkčním spojením několika svalů, a to pomocí fasciálních, šlachovitých i kostních struktur. Význam těchto řetězců spočívá v možnosti vzniku vzdálené přenesené motorické poruchy. Proto je vždy důležité nezaměřovat se pouze na bolestivá místa, ale brát v úvahu i vzdálená místa, která jsou těmito svalovými řetězci ovlivňována (Véle 2006). Komunikace nohy s femurem je zajištěna přes mm. gastrocnemii, s tibií a fibulou vzadu pomocí flexorů a vpředu přes extensory hlezenního kloubu a mm. peronei. Řetězec spojující nohu s hrudníkem os cuneiforme I. m. peroneus longus tibia fascia cruris m. biceps femoris + m. adduktor longus m. obliquus abdominis internus m. obliquus abdominis externus (kontralaterální) hrudník Třmen držící podélnou klenbu nohy složený ze dvou smyček Smyčka m. tibialis anterior m. peroneus longus fibula m. peroneus longus metatars I os cuneiforme I m. tibialis anterior tibia Smyčka m. tibialis post. m. peroneus brevi fibula m. peroneus brevis calcaneus os cuboideum m. tibialis posterior tibia Krátký řetězec mezi pánví a femurem os ilium m. gluteus maximus femur m. iliacus os ilium femur m. psoas > lumbální páteř os sacrum os ilium V této smyčce bývá m. iliopsoas často v hypertonu v m. gluteus maximus naopak v hypotonu. Tato dysbalance tak významně ovlivňuje postavení sakroilického kloubu. Dlouhý řetězec mezi pánví a lýtkem pánev (spina iliaca) m. rectus femoris tibia semisvaly pánev (tuber ischiadicum) fibula m. biceps femoris pánev (tuber ischiadicum) (Véle 2006)

20 1.4.3 FUNKCE NOHY Noha představuje akrální oblast dolní končetiny. Plní funkci statickou, dynamickou, adaptační a v neposlední informační, kdy se stává důležitým zdrojem proprioceptivních a exteroceptivních informací pro řídící systém. U lidí se ztrátou horních končetin může noha částečně nahradit úchopovou funkci ruky. Noha je významnou součástí systému posturální stability v bipedálním stoji. Zabezpečuje přímý kontakt s podložkou, na kterou přenáší tíhovou sílu těla i reakční sílu podložky (Vařeka a Vařeková 2009) KLENBA NOŽNÍ Klenba nožní je architektonická struktura, která spojuje všechny elementy nohy - klouby, vazy a svaly do jednotného systému. Díky změnám svého zakřivení a elasticitě, se může klenba přizpůsobovat nerovnostem terénu a také přenášet síly vyvíjené váhou těla a jeho pohyby (Kapandji 1989). Noha disponuje dvěma systémy kleneb - příčné a podélné. Ty se vytváří mezi třemi opěrnými body nohy - hrbolem patní kosti, hlavičkou prvního metatarzu a hlavičkou pátého metatarzu. Klenby chrání měkké tkáně plosky nohy a umožňují pružný nášlap (biomech.ftvs.cuni.cz). Příčná klenba nohy je vytvořena mezi hlavičkami prvního až pátého metatarzu. Nejzřetelnější je v úrovni klínovitých kostí a kosti krychlové. Na udržení příčné klenby se účastní napříč probíhající systémy vazů na plantární straně a šlašitý třmen, jímž ji společně podchycují m. tibialis anterior a m. peroneus longus (Kolář 2009). Podélná klenba nohy je výrazně vytvořena na tibiální straně nohy. Na zevním okraji je podstatně nižší. Vnitřní tzv. palcový podélný paprsek tvoří talus, os naviculare, ossa cuneiformia, I. - III. metatarsus a články prstu. Zevní tzv. malíkový podélný paprsek vytváří calcaneus, os cuboideum, IV. - V. metatars a články prstu. (biomech.ftvs.cuni.cz). Na udržení této podélné klenby se podílejí jednak vazy planty orientované podélně - ligamentum plantare longum, jednak svaly jdoucí longitudinálně chodidlem - m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus a povrchově probíhající krátké svaly planty (Kolář 2009). Za významný sval udržující podélnou nožní klenbu je pokládán m. tibialis anterior, který pomocí šlašitého třmenu pod chodidlem táhne mediální stranu nohy vzhůru. Udržení příčné i podélné klenby je zásadní nejen pro pružnou chůzi, ale i pro stoj a další pohybové stereotypy. Jakýkoliv patologický stav, který zvýrazňuje nebo oplošťuje její

21 zakřivení, významně zasahuje do opory těla vůči podložce potřebné při držení vzpřímeného stoje, chůzi nebo běhu (Kapandji 1989). Bez aktivního zajištění pomocí krátkých i dlouhých svalů se obě klenby hroutí a vzniká plochá noha, pes planus BIOMECHANIKA CHŮZE Chůze je základním lokomočním stereotypem člověka. Jde o složitý fázový pohyb, který probíhá cyklicky podle určitého časového pořádku a zasahuje celý pohybový systém od hlavy až k patě. Každá dolní končetina prochází během chůze třemi fázemi: švihovou, opornou a fází dvojí opory (Véle 2006). Oporná fáze začíná kontaktem paty, pokračuje obdobím postupného zatěžování až do okamžiku položení celé plosky. Dále následuje období střední opory končící okamžikem odlepení paty. Pro pohyb vpřed je nejdůležitější období aktivního odrazu. Poslední fází je pasivní odlepení končící okamžikem zvednutí špičky. Fáze švihová se dělí na období zahájení švihu, období středního švihu a období ukončení švihu (Vařeka a Vařeková 2009). Fáze dvojí opory tvoří přechod mezí švihovou a opornou fází. Těžiště je na nejnižší úrovni z celého krokového cyklu. Kontakt paty na švihové noze se během ní kryje s odvíjením špičky na stojné noze (Véle 2006) Pohyby hlezna a nohy během chůze Oporná fáze Při dopadu paty a postupném zatěžování nohy je hlezenní kloub nejprve v dorsální flexi (obr. 1) či neutrální pozici, poté zahajuje pasivní plantární flexi, při které je pokládána ploska nohy. V supinovaném subtalárním kloubu dochází k pronaci, které napomáhá skutečnost, že patní kost kontaktuje podložku svým laterálním hrbolem. Jelikož přednoží nemůže sledovat celý rozsah pronace zánoží, dochází v Chopartově kloubu k relativní supinaci, která probíhá okolo longitudinální osy. Pronace v subtalárním kloubu a relativní supinace v Chopartově kloubu má za následek odemknutí tohoto kloubu, jeho minimální stabilitu a maximální volnost, což umožní optimální přizpůsobení plosky povrchu (Vařeka a Vařeková 2003). V období střední opory probíhá v hlezenním kloubu dorsální flexe (obr. 2). V subtalární kloubu dochází k supinaci. Maximum zatížení se přesouvá na laterální stranu metatarzu a odlehčená patní kost je supinována aktivitou m. triceps surae. V Chopartově kloubu dochází k relativní pronaci. Supinace v subtalárním kloubu a relativní pronace v Chopartově kloubu uzamknou a stabilizují Chopartův kloub. Přední tarzus je dále zpevněn aktivitou m. tibialis

22 posterior a m. peroneus longus. Z nohy se tak stává rigidní páka, kterou lze využít v další fázi - fázi aktivního odrazu (Vařeka a Vařeková 2003). Aktivní odraz se s rostoucí délkou kroku a rychlostí chůze stává nejdůležitější částí kroku. Hlavní sílu při odraze vyvíjí m. triceps surae. Dominantním pohybem je tak plantární flexe hlezenního kloubu, která se na noze opřené o podložku projeví odvíjením paty, přední části nohy a nakonec prstů (obr. 3, 4). Během odvíjení paty dochází k aktivaci svalů planty, které udržují tvar klenby zatíženou tíhou těla. V další fázi odvíjení hrají významnou roli retromalleolární svaly, které nejprve nadzvedávají kotník a poté prsty a palec (Živčák 2007). Obrázek 1: Kontakt paty s podložkou (Kapandji, 1987). Obrázek 2: Fáze střední opory (Kapandji, 1987)

23 Obrázek 3: První fáze aktivního odrazu (Kapandji, 1987). Obrázek 4: Konečná fáze aktivního odrazu (Kapandji, 1987). Švihová fáze Švihová fáze začíná v okamžiku zvednutí špičky obdobím počátečního švihu. Hlezenní kloub zpočátku pokračuje v plantární flexi, která postupně přechází do dorsiflexe, takže v období střední dosáhne zhruba nulového postavení. Následuje krátká mírná plantární flexe, která přechází na konci švihové fáze do téměř nulového postavení, tak aby mohlo dojít ke kontaktu paty s podložkou. Subtalární kloub po ztrátě kontaktu nohy s podložkou funguje

24 v otevřeném řetězci. Nejdříve patní kost aktivitou m. extensor digitorum longus pronuje a těsně před kontaktem paty s podložkou supinuje (aktivitou m. tibialis anterior). Chopartův kloub je zpočátku maximálně pronován, před dopadem paty dojde k jeho supinaci (Vařeka a Vařeková 2009). 1.5 TRAUMATOLOGIE Traumatologie pohybového ústrojí je obor, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou poškození pohybového ústrojí vzniklého úrazovým mechanismem. Zabývá se jak poraněním měkkých tkání (klouby, vazy, šlachy, chrupavky, svaly), tak skeletu (Dungl 2005) TRAUMATA MĚKKÝCH TKÁNÍ Rány Vznikají při porušení integrity kožního či slizničního krytu. Podle tvaru se dělí na rány řezné, sečné, bodné, střelné, tržné a zhmožděné (Hoch a Višňa 2004). Poranění šlach Mohou vznikat jako otevřená či uzavřená poranění. Při kompletním přerušení dochází k úplné ztrátě funkce svalu a šlachy. Je-li šlacha poraněna jen zčásti, určitá funkce svalu i šlachy je zčásti zachována. Poranění svalů kontuze (zhmoždění): vzniká nejčastěji působením přímého násilí na sval, ve kterém se vytváří hematom (Koudela 2002). distenze (natažení): dochází k natažení svalových vláken na hranici jejich možností. Distenze může být způsobena akutně nadměrným zatížením, ale také dlouhodobým přetěžováním svalu. K natažení svalu dochází během excentrické kontrakce (Kolář 2009). ruptura (prasknutí): při svalové ruptuře je přerušena kontinuita svalových vláken a vzniká hematom. Rozlišují se parciální a totální ruptury. Parciální ruptury nemusí být doprovázeny ztrátou funkce, zato bývají velice bolestivé (Dungl 2005)

25 Poranění kloubů Distorze: je provázena distenzí či parciální rupturou kloubního pouzdra a vazů. Kloub je mírně oteklý, ale zůstává stabilní. Subluxace: dochází k ruptuře pouzdra a vazů. Je přítomen otok a drobný hematom. Kloub se stává nestabilním (Koudela 2002). Luxace: výrazné násilí na kloub způsobí ztrátu kontaktu kloubních ploch. Kloub je deformovaný, bolestivý a má porušenou hybnost. Luxace mohou být komplikovány zlomeninou či poraněním nervu (Dungl 2005) ZLOMENINY Zlomenina, tedy porušení kontinuity kosti, vzniká působením síly, která překračuje pevnost a pružnost dané kosti (Hoch a Višňa 2004). Zlomeniny mohou být rozděleny do mnoha skupin dle různých hledisek. dle působícího násilí na torzní, kompresní, ohybové, avulzní, střižné dle linie lomu na příčné, šikmé, spirální, vertikální, tangenciální, avulzní dle počtu úlomků na dvouúlomkové, tříúlomkové, čtyřúlomkové a tříštivé dle mechanismu vzniku na úrazové, únavové, patologické dle dislokace na ad latus (do strany), ad longitudinem (do délky), ad axim (úhlové), ad periferiam (rotační) dle poranění kožního krytu na zavřené, otevřené Fraktury bývají doprovázeny klasickým klinickým nálezem. Mezi příznaky jisté patří deformace končetiny, krepitace úlomků, patologická pohyblivost. Tyto příznaky jsou doprovázeny příznaky pravděpodobnými - bolestí, otokem, hematomem nebo poruchou funkce. Pro stanovení diagnózy je rozhodující rentgenový snímek ve dvou projekcích nebo výpočetní tomografie (Hoch a Višňa 2004) Klasifikace zlomenin Klasifikace slouží k přehlednému zařazení zlomeniny podle typu, lokalizace a závažnosti. V současné době se nejvíce využívá klasifikace dle společnosti AO (Arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen). Typ zlomeniny je vyjádřen pomocí kódu, ve kterém první číslo

26 udává zlomenou kost, druhá číslice určuje přesnou část postižené kosti (1 - proximální část, 2 - diafýza, 3 - distální část). Na třetím místě kódu se nachází písmeno A až C, které udává, zda se jedná o zlomeninu jednoduchou (typ A), s mezifragmentem (typ B) nebo multifragmentální (typ C) (Kolář 2009). Na čtvrtém místě kódu je číslice, která dále specifikuje typ poranění. Pokud je potřeba, používá se pátá číselná pozice kódu, které charakterizuje jednotlivé podtypy zlomenin (Hoch a Višna 2004) Hojení Pro zvolení vhodné intenzity a způsobu rehabilitační léčby je nezbytné znát typ a dobu kostního hojení. Rozlišují se 2 typy hojení: Při primárním hojení (angiogenní osifikaci) dochází k přímému prorůstání osteonů mezi fragmenty kosti. Při těsném kontaktu a kompresi úlomků se vytváří kostěné přemostění bez tvorby vazivově - chrupavčitých tkání. Primární hojení je typické pro zlomeniny ošetřené stabilní osteosyntézou. Absolutní stabilitu zajišťují šrouby nebo dlahy. Délka hojení je zhruba tři měsíce, vždy je však nutné přistupovat individuálně a hodnotit hojení na základě RTG snímku (Kolář 2009). Sekundární hojení (chondrodesmální osifikace) je častějším a pevnějším typem hojení. Vyskytuje se u konzervativně léčených zlomenin a relativně stabilních osteosyntéz, jako je nitrodřeňové hřebování a zevní fixatéry. Hojení trvá šest týdnů a probíhá ve třech fázích: zánětlivé, reparační a remodelační (Kolář 2009). o V zánětlivé fázi dochází v místě lomu k infiltraci hematomu neutrofily a makrofágy. Dochází k odstraňování nekrotické tkáně. Hematom koaguluje a vzniká nespecifický zánět. Toto stadium trvá zhruba 3 dny. o V reparační fázi je hematom nahrazován granulační tkání, primitivním svalkem, který obsahuje endotelové buňky a fibroblasty, které se postupně diferencují v chondroblasty a později osteoblasty. o V remodelační fázi je mezibuněčná hmota remineralizována a kostěná tkáň postupně přemodelována ve směru tahových a tlakových sil (Dungl 2005) Terapeutické možnosti zlomenin Terapie zlomenin je založeno na principu 3R: repozice, retence, rehabilitace

27 Konzervativní přístup je volen u zlomenin bez dislokace, zlomenin s vyhovujícím postavením úlomků a u dislokovaných úlomků po uzavřené repozici. Kromě klasického sádrového obvazu lze využít i lehkou sádru Soft cast či textilní ortézu zpevněnou kovovými či plastovými dlahami. Při funkční léčbě zlomenin se po třech týdnech sádrové fixace přechází k obalu, který těsně přiléhá na kůži. Při pohybu tak dochází k minimálním pohybům v místě zlomeniny. Ty urychlují tvorbu svalku a dochází tak k rychlejšímu zhojení. U této metody se nedodržuje zásada fixace dvou sousedících kloubů (Maňák a Wondrák 2005). Při operačním řešení (osteosyntéze) se stabilizují kostní úlomky pomocí kovových implantátů. Tento způsob ošetření je vhodný pro dislokované, vícefragmentové, nitrokloubní, luxační otevřené nebo tříštivé zlomeniny. Osteosyntéza se dle stability rozděluje na stabilní a adaptační. Stabilní představuje nitrodřeňové hřebování, zajištěné hřebování, dlahová technika a zevní fixatér. Mezi adaptační osteosyntézy patří fixace úlomků pomocí šroubů, cerklážních drátěných kliček, Kirschnerových drátů či nitrodřeňových Enderových prutů. U adaptačních osteosyntéz dostatečnou imobilizaci zajistí sádra či ortéza (Pokorný 2002) Komplikace hojení zlomenin Mezi komplikace hojení zlomenin patří vznik pakloubu (pseudoarthrosis). Pakloub je charakterizován jako stav, kdy nedošlo ke kostěnému srůstu úlomků (Hoch a Višňa 2004). Rozlišují se paklouby hypertrofické s mohutným periostálním svalkem, paklouby atrofické, které vznikají při chabé tvorbě svalku, a paklouby defektní (Zeman a Krška 2011). Nepříjemnou a závažnou pozdní komplikací je Sudeckova kostní dystrofie (algodystrofický syndrom, komplexní regionální bolestivý syndrom). Vzniká jako následek systémové dysregulace, kdy autonomní vegetativní systém není schopen řídit a postupně omezovat protiregulační opatření, jejichž středem je oblast mikrocirkulace. Kůže, podkoží, fascie, svaly, klouby i kosti jsou postiženy poruchou senzorickou, vazomotorickou, trofickou a motorickou. Onemocnění probíhá ve třech fázích: akutní stadium: má charakter zánětu. Končetina je teplá, červená, opocená a oteklá. Dalším znakem je výrazná bolestivost, která se zhoršuje pohybem, zvukovým či psychickým podnětem. Při správné léčbě je fáze reverzibilní, při nesprávné přechází do 2. stadia. dystrofické stadium: je doprovázeno sníženým prokrvením a teplotou kůže, zpomalením růstu ochlupení a nehtů, rozšířením edému, výraznějším omezení pohybu

28 a skvrnitou osteoporózou. Vyvíjí se tři až šest měsíců od působení vyvolávající noxy. Nelepšící se dystrofické stadium přechází do třetí ireverzibilní fáze. atrofické stadium: tkáňové změny postihují všechny uvedené tkáně, dochází k trvalé poruše postavení kloubů, často spojené s fixovanými deformitami a invalidizující poruchou hybnosti. Toto ireverzibilní stadium je zaměřeno na symptomatickou léčbu s důrazem na analgetickou farmakoterapii. Terapie syndromu musí být zahájena co nejdříve a vyžaduje multidisciplinární přístup. Medikamentózní, chirurgická, psychologická a v neposlední řadě rehabilitační léčba je zaměřena na potlačení bolesti, snížení otoku, úpravu mikrocirkulace a obnovení porušené hybnosti. Významnou roli v léčbě zaujímá rehabilitace. Metody a rehabilitační postupy jsou vždy voleny podle aktuálního stadia. V akutní fázi jsou využívána izometrická cvičení, naopak kontraindikována jsou pasivní cvičení. Z fyzikální terapie je volena distanční elektroterapie, pulsní nízkofrekvenční magnetoterapie, Priessnitzovy obklady či vakuumkompresní terapie. Kontraindikací jsou tepelné procedury. V 2. a 3. stadiu je potřeba zlepšit prokrvení a zamezit vzniku dystrofických změn. Z FT se uplatňuje distanční elektroterapie, magnetoterapie, TENS a vakuum kompresní terapie. Disperzní účinek ultrazvuku je využíván především k ovlivnění chronických otoků. S normalizací reaktibility cév lze začít aplikovat suché teplo či termopozitivní vodoléčebné procedury - vířivku, vzestupné koupele končetin. Vazodilatace a zlepšení perfúze na postižené končetině lze také dosáhnout nepřímo, a to na základě konsensuální reakce při aplikaci tepla na nepostiženou končetinu. Dále lze využít šetrné mobilizace, které kombinujeme s aktivním cvičením. Hlazení a míčkování za účelem snížení senzitivity kůže je vhodné provádět ve všech stádiích (Jakubíková 2008; Kolář 2009). Další komplikaci představuje Compartement syndrom. Jedná se o syndrom útlaku provázený rozvojem sekundární nekrózy svalů a nervů v důsledku vzestupu intersticiálního tlaku v ohraničeném osteofasciálním prostoru. V patofyziologii syndromu útlaku se uplatňuje snížená perfuze intrakompartmentálních struktur. Hematom při zlomenině může vyvolat lokální ischemii, která v několika hodinách vede k ireverzibilnímu poškození svalů a nervů v loži. Kromě hematomu se na vzniku může podílet těsný cirkulární sádrový obvaz, těsná sutura po osteosyntéze nebo repozici zlomeniny. Diagnóza je stanovena na základě klinických příznaků a objektivním měřením tlaku v loži. Mezi klinické příznaky se řádí silná bolest nereagující na léky, vyhlazené kožní vrásky (glossy skin), parestezie, hypestezie až anestezie senzitivní oblasti nervů procházející ložem, otok periferních tkání. Pozdním

29 příznakem jsou poruchy motoriky. Cílem terapie je snížení intrafasciálního tlaku, a to nejpozději do 6 hodin od prvních příznaků. První pomocí je uložení končetiny do snížené polohy (Višňa, 2004). Pokud však nedojde k úlevě a hodnoty tlaku se pohybují okolo 30 až 45 mm Hg, je indikována fasciotomie, která umožní dekompresi postižené oblasti (Dungl 2005) PORANĚNÍ BÉRCE Zlomenina proximálního segmentu tibie Ke zlomeninám v této oblasti dochází při pádech, bočních nárazem do kolena či nárazem na palubní desku. Lom zlomenin probíhá nejčastěji ve tvaru písmene Y nebo V. Pokud se jedná o intraartikulární zlomeniny, bývá postižen i kolenní kloub. K poranění menisků dochází v 50 % případů 30 % úrazů je pak spojeno s poškozením ligamentum cruciatum anterius a ligamentum collaterale mediale. Fraktury můžeme rozdělit na monokondylární a bikondylární, extraartikulární, částečně intraartikulární a artikulární. Laterální kondyl bývá postižen 8krát častěji než mediální (Višňa 2004). Většina zlomenin je indikována k operační léčbě. Principem výkonu je rekonstrukce kloubních ploch, vyplnění kostních defektů spongiózní plombou a stabilizace za pomoci podpůrných dlah a šroubů. Fraktury tibiálního plata s sebou přinášejí pooperační komplikace jako je instabilita a omezení hybnosti kolenního kloubu, poúrazová artróza či axiální odchylky (Zeman 2004) Zlomenina hlavičky fibuly Patří mezi izolované zlomeniny vzniklé ve většině případů přímým nárazem. Přikládá se ortéza zhruba na 3 týdny. Komplikací této zlomeniny při větší dislokaci bývá postižení n. peroneus, který probíhá v její blízkosti Zlomeniny diafýzy tibie a fibuly Tyto zlomeniny vznikají nejčastěji jako následek sportovních (lyžařských) či dopravních úrazů. Izolované fraktury tibie jsou poměrně vzácné. Častěji dochází ke zlomeninám obou kostí. K ošetření těchto zlomenin se nejčastěji používá osteosyntéza zajištěným nitrodřeňovým nepředvrtaným hřebem (unreamed tibial nail - UTN) (Maňák a Wondrák 2005). Při rozsáhlém poranění měkkých tkání se přikládá zevní fixatér. V této oblasti se nezřídka setkáváme s otevřenými zlomeninami či s kompartment syndromem (Zeman 2001)

30 Zlomeniny distálního segmentu tibie (pylonu tibie) Zlomeniny distální tibie jsou nazývány rovněž zlomeninami pylonu. Vznikají při zaklínění hlezna a chodila při pádech, při špatném došlapu či uklouznutí. Rozdělují se na extraartikulární, částečně intraartikulární nebo intraartikulární. Terapie může být konzervativní nebo operační. konzervativní: využívá se pouze u málo dislokovaných zlomenin, při správném osovém postavení. Vysoká sádrová fixace hlezna přiložená na 8-12 týdnů je doprovázena dlouhodobou rehabilitací operační: u většiny zlomenin je nutná otevřená revize a fixace pomocí anatomicky předmodelovaných dlah. Tříštivé zlomeniny s kostním defektem jsou doplněny o spongioplastiku z lopaty kosti kyčelní. U víceúlomkových fraktur je vhodné použít zevní fixatér. Úspěšná terapie a rehabilitace těchto zlomenin je základem prevence poúrazové artrózy hlezenního kloubu. (Pokorný 2002, Hoch a Višna 2004) PORANĚNÍ V OBLASTI HLEZENNÍHO KLOUBU Zlomeniny v oblasti hlezenního kloubu Malleolární fraktury patří mezi nejčastější zlomeniny dolní končetiny. Násilná rotace při pádu na hlezno je příčinou většiny poranění. Klasifikace zlomenin dle Webera využívá jako referenční rovinu úroveň tibiofibulární syndesmózy. Weber A: fibula je zlomena pod úrovní kloubní štěrbiny. Syndesmóza zůstává neporušena. Při současné zlomenině mediálního kotníku se hovoří o zlomenině bimalleolární. Weber B: zlomenina fibuly je na úrovni kloubní štěrbiny a v 80 % je roztržena syndesmóza. Vždy dochází k poškození mediálního kotníku nebo deltového vazu. Weber C: lomná linie prochází nad úrovní kloubní štěrbiny a syndesmóza je roztržena. Mediální kotník bývá odlomen. Pokud je poraněna i zadní hrana tibie, označuje se zlomenina jako trimalleolární. Poranění doprovází silná bolest, otok, hematom a mohou se objevit také poruchy periferního oběhu a inervace. Diagnóza je potvrzena po provedení RTG snímku ve 20 vnitřní

31 rotaci. Léčba musí zajistit ošetření skeletu i ligament. Dbá se na obnovení správné délky a osy fibuly, rekonstrukci vidlice hlezenního kloubu, obnovu kloubní kongruence. Konzervativní přístup se volí u zlomenin jednoduchých (typ A a B). Nejprve se přikládá sádrová dlaha, která je po odeznění otoku vyměněna za cirkulární sádrový obvaz. 6 týdenní imobilizace, důležitá pro správné zhojení zlomeniny, je následována rehabilitací a případným doléčením pomocí ortézy. Zlomeniny typu B a C jsou indikovány k operačnímu řešení. Osteosyntetické ošetření fibuly je nejčastěji zajištěno pomocí cirkulární kličky a Kirschnerových drátů. Pro ošetření vnitřního kotníku je nejvhodnější maleolární šroub, tahová klička na dvou Kirschnerových drátech. Ligamentózní aparát je ošetřen suturou vstřebatelnými vazy. Operační léčba dovoluje zahájit včasnou rehabilitaci a zkracuje celkovou dobu léčení (Pokorný 2002, Hoch a Višňa 2004) Poranění ligamentózního aparátu hlezna V oblasti hlezna se nachází tři samostatné ligamentózní systémy tvořené vazy na fibulární a tibiální straně kloubu a vazy syndesmózy. Akutně vzniklá instabilita hlezna patří mezi nejčastěji ošetřované úrazy v traumatologických ambulancích (Dungl 1989). Vzniká typicky distorzním mechanismem, kdy podle závažnosti může dojít k distenzi, parciální nebo kompletní ruptuře vazu, ruptuře kloubního pouzdra. Tyto stupně do sebe plynule přechází, a proto je těžké je přesně oddělit (Hoch a Višňa 2004). klasifikace podle Watsona Jonese (Dungl 1989) o distorze: dochází k distenzi či parciální ruptuře vazu, stabilita kloubu zachována. o luxace talu z normální polohy v hlezenní vidlici: při avulzi přední a střední části fibulárního postranního vazu ze zevního kotníku. klasifikace dle Kleigera (Dungl 1989) o distorze: poranění ligament, které nevede k poruše stability hlezna. o akutní nestabilita: léze vazů dovolí zvýšenou nebo abnormální pohyblivost talu, ten však zůstává ve vidlici. o luxace: poškození ligamentózního aparátu je v takovém rozsahu, při kterém dochází k dislokaci talu z vidlice

32 V klinickém obraze dominuje otok, bolest, hematom a omezení pohybu v hleznu. Diagnóza se opírá o RTG snímek, především o vyšetření v držených stres projekcích. Terapie by měla začít co nejdříve od úrazu. Časná fáze je zaměřena na minimalizaci otoku a prevenci dalšího poškození měkkých struktur. Řídí se metodou PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation). U distenzí a parciálních ruptur vazu a pouzdra následuje konzervativní terapie, při které se přikládá fixace (dlaha, ortéza) na dobu 3-6 týdnů od úrazu. Při funkční léčbě se aplikuje pouze měkká bandáž. Kompletní ruptura se řeší buď operačně, kdy se provádí sutura přerušeného pouzdra a vazu, nebo konzervativně funkční léčbou. Končetina se fixuje na 3-4 týdny dlahou či ortézou, ve které je povolena zátěž končetiny. Rehabilitace nastupuje po odstranění fixace. Zaměřuje se na podporu hojení měkkých struktur, obnovu svalové aktivity a propriocepce. Uplatňují se techniky měkkých tkání, mobilizace, aktivní cvičení a fyzikální terapie - ultrazvuk, středněfrekvenční proudy, TENS (Kolář 2009) Ruptura Achillovy šlachy Degenerativně změněná Achillova šlacha v kombinaci s intenzivní kontrakcí m. triceps surae např. při odrazu, prudkém startu či změně směru představuje riziko vzniku ruptury této šlachy. Nejčastěji dochází k přerušení zhruba 2,5 cm nad úponem, a to z důvodu chudého cévního zásobení tohoto místa. Prudká bolest, slyšitelné prasknutí a neschopnost postavení na špičku patří do typického klinického obrazu. Objektivně je přítomen otok, palpační bolestivost, defekt šlachy. Citlivým vyšetřením je tzv. Thompsonův test, při kterém při zmáčknutí lýtkového svalu nedochází k plantární flexi nohy. Ruptura se řeší suturou a poté se přikládá sádrová fixace po dobu šesti týdnů. Nejprve se sádruje v semiflekčním postavení kolena, v plantární flexi hlezna, aby došlo k dostatečnému odlehčení sutury. Po třech týdnech nastává výměna sádry a noha se fixuje ve středním postavení. Pacient po dobu tří měsíců od úrazu odlehčuje nohu pomocí francouzských berlí (Pokorný 2002) PORANĚNÍ NOHY Zlomeniny patní kosti Patní kost je nejčastěji zraněná kost nártu, a to především díky tenké kortikální slupce. Fraktury vznikají nejčastěji jako následek pádu nebo seskoku z výšky. Násilí nezpůsobuje jen deformaci kalkaneu, ale také depresi v oblasti talokalkaneárního a kalkaneokuboideálního kloubu. Proto obnovení správného tvaru kalkaneu má zásadní vliv na zachování podélné

33 klenby nohy. Při odtržení tuber calcanei s úponem Achillovy šlachy mluvíme o tzv. avulzní zlomenině kachního zobáku. Zlomeniny doprovází mohutný otok měkkých tkání, silná bolestivost končetiny, neschopnost zatížení a také značné omezení hybnosti v hlezenním kloubu (Hoch a Višňa 2004). Na RTG snímku se posuzuje Bohlerův úhel daný přímkami, z nichž jedna spojuje nejvyšší bod tuber calcanei se zadní kloubní ploškou a druhá nejvyšší body přední a zadní kloubní plošky (Dungl 1989). CT vyšetření a 3D rekonstrukce upřesní míru deprese kloubních ploch. Existuje spojitost mezi zlomeninami patní kosti a postižením bederní páteře, proto je nutné cílené vyšetření této lumbální oblasti. Konzervativní terapie pomocí sádrové fixace po dobu šesti týdnů je vhodná pouze pro nedislokované zlomeniny se zachováním tvaru patní kosti. Osteosyntéza je nutná, tam kde je potřeba obnovit tvar patní kosti a kongruenci kloubní ploch. Stabilizace je dosáhnuto pomocí Kirschnerových drátů, malých šroubů, anatomicky upravených dlah nebo zevního fixatéru (Hoch a Višňa 2004) Zlomeniny a luxace talu Při nevyvážených doskocích a dopadech dochází k poranění talu. Například dorsiflexe při pádu z výšky typicky láme krček talu o přední hranu tibie. Jedná se o poranění extrémně bolestivé doprovázené otokem a změnou kongruence nártu (Hoch a Višňa 2004). Zlomeniny v oblasti talu se dělí na centrální (při postižení těla, krčku, hlavice) a periferní (osteochondrální zlomeniny, zlomeniny processus posterior tali a processus lateralis tali). Nedislokované zlomeniny se řeší sádrovou fixací na 8 týdnů, odlehčení končetiny je nutné až 3 měsíce. Otevřená repozice u dislokovaných zlomenin slouží k obnovení kloubní inkongruence. K fixaci se nejčastěji využívají šrouby. Poranění talu jsou díky svému cévnímu zásobení náchylné k avaskulární nekróze. Co nejrychlejší repozice úlomků je zásadní pro udržení vitality talu. Další komplikací může být poúrazová artróza dolního i horního hlezenního kloubu (Pokorný 2002). Subtalární a úplná luxace představují další problematiku této oblasti. Zatímco při subtalární luxaci dochází k vykloubení pouze v subtalárním kloubu, při úplné neboli dvojité luxaci je postižen horní i dolní hlezenní kloub. Cévní zásobení je kompletně přerušeno. Základem je urgentní repozice a následná imobilizace sádrovou fixací (Hoch a Višňa 2004)