UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. Fakulta tělesné výchovy a sportu DIPLOMOVÁ PRÁCE Jana Schneebergerová

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu DIPLOMOVÁ PRÁCE 2013 Jana Schneebergerová

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Efekt fyzioterapie u respiračních onemocnění v rámci ozdravných pobytů Diplomová práce Vedoucí: Ing. František Lopot, PhD. Zpracovala: Bc. Jana Schneebergerová duben 2013

Abstrakt Název práce: Efekt fyzioterapie u respiračních onemocnění v rámci ozdravných pobytů Cíl práce: Hlavním cílem práce je zmapování významu fyzioterapie jako jednoho z užívaných léčebných postupů při péči o dětské pacienty s průduškovým astmatem. Metoda: V teoretické části diplomové práce je charakterizována anatomie a fyziologie respiračního systému, biomechanika dýchání, problematika bronchiálního astmatu a možnosti léčby, prevence a zlepšení kvality života dětí s respiračními obtížemi v rámci fyzioterapie. Praktická část je provedena jako pilotní experimentální studie vlivu různé délky fyzioterapeutické jednotky na dechové parametry pacientů. Pro monitorování změn dechových projevů je prováděno standardizované spirometrické měření doplněné fonendoskopickým vyšetřením za pomoci elektronického stetoskopu. Výsledky: Byl prokázán pozitivní vliv respirační a pohybové fyzioterapie u dětských pacientů s astma bronchiale. Dále byla vymezena optimální délka terapeutické jednotky v intervalu od deseti do třiceti minut svého trvání. Klíčová slova: astma bronchiale, spirometrie, respirační fyzioterapie, školní věk

Abstract Title: Effect of physiotherapy in respiratory diseases during healing stays Objective: The main objective of this work is to analyze the importance of physiotherapy as one of the treatments used in the care of pediatric patients with bronchial asthma. Method: In the theoretic part of the dissertation anatomy and physiology of the respiratory tract, respiratory biomechanics, problems of asthma bronchiale, possibilities of asthma treatment, prevention and improvement of quality of life in children with respiratory difficulties under physiotherapy are discussed. The practical part is made as a pilot experimental study of influence of various physiotherapy unit length on patiens respiratory parameters. For monitoring of changes in respiratory displays standardized spirometry measurement was provided supplemented by electronic stethoscope examination. Results: The positive effect of respiratory and movement physiotherapy in children with asthma bronchiale was demonstrated. Further the optimal length of one therapeutic unit in the interval between 10 and 30 minutes was defined. Key words: Asthma bronchiale, spirometry, respiratory physiotherapy, school age

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla veškeré literární prameny, které byly během této práce použity. Zároveň souhlasím se zveřejnění této práce jak v tištěné, tak v elektronické podobě. V Praze dne 20. 4. 2013 --------------------- Jana Schneebergerová

Poděkování Děkuji Ing. Františku Lopotovi, PhD. za odborné vedení a poskytnutí cenných informací, bez kterých by tato diplomová práce nemohla vzniknout. Dále děkuji Dětské Léčebně Cvikov za výbornou spolupráci a poskytnutí dobrého zázemí k uskutečnění experimentu. V neposlední řadě děkuji svému otci za odborné rady a zkušenosti.

Svoluji k zapůjčení své diplomové práce ke studijním účelům. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musejí pramen převzaté literatury řádně citovat. Jméno a příjmení: Číslo obč. průkazu: Datum vypůjčení: Poznámka:

Obsah 1 Úvod... 3 2 Zaměření a charakter práce... 4 3 Teoretická východiska, vymezení pojmů... 4 3.1 Anatomický popis komponent respiračního systému... 4 3.2 Základní charakteristiky a činnost respiračního systému... 6 3.2.1 Parametry respiračního systému... 7 3.2.2 Mechanismus ventilace plic... 8 3.2.3 Transport dýchacích plynů... 10 3.2.4 Regulace dýchání... 10 3.2.5 Biomechanika dýchání... 11 3.3 Průduškové astma... 13 3.3.1 Definice průduškového astmatu... 13 3.3.2 Epidemiologie astmatu u dětí ve světě... 14 3.3.3 Výskyt astmatu u dětí v České republice... 15 3.3.4 Vztah k příčinám nemoci... 16 3.3.5 Etiopatogeneze a patofyziologie... 20 3.3.6 Úmrtnost na astma... 23 3.3.7 Diagnostika... 23 3.3.8 Diferenciální diagnóza... 28 3.3.9 Klasifikace astmatu... 29 3.3.10 Komplexní léčba astmatu... 31 3.3.11 Léčebná rehabilitace... 33 4 Cíle práce a hypotézy... 38 5 Metodika vlastní experimentální činnosti... 38 5.1 Sledovaný soubor... 39 5.2 Měřící protokol... 39 5.3 Analýza a zpracování dat... 45 5.3.1 Záznam dat... 45 5.3.2 Definice hodnocených parametrů... 47 5.3.3 Zpracování dat... 47 6 Výsledky... 50 6.1 Dílčí výsledky... 50 6.2 Shrnutí výsledků... 56 7 Diskuze... 58 8 Závěr... 60 9 Seznam použité literatury... 62 10 Seznam obrázků... 65 11 Seznam tabulek... 65 12 Seznam příloh... 66 1

Seznam zkratek BMI Body Mass Index CNS centrální nervová soustava ČIPA Česká iniciativa pro astma FEF 25-75 - maximální střední výdechový průtok ve střední polovině vydechnuté FVC FEV 1 usilovně vydechnutý objem za první sekundu FVC usilovná vitální kapacita GINA Globální iniciativa pro astma CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc kap. - kapitola l litr mg - miligram min minuta mmhg milimetr rtuťového sloupce ml - mililitr např. například NO oxid dusnatý obr. - obrázek ORL - otorinolaryngologie PEF peak expiratory flow PEP positive expiratory pressure smodch směrodatná odchylka tab. - tabulka tzn. to znamená tzv. - takzvaný WHO World Health Organization 2

1 Úvod Průduškové astma je dnes v odborné literatuře představováno jako chronické onemocnění, které je do značné míry zapříčiněno dnešním způsobem života, vyžaduje dlouhodobou lékařskou péči, která je spojena s podáváním léků (24). Tyto léky, které tvoří jednu z významných skupin opakovaně projednávaných při řešení kategorizace a úhrady léčiv, pak hlavní měrou definují významný ekonomický aspekt této problematiky. Že je astma chápáno i jako závažný společenský problém, dokumentuje fakt, že v roce 1996 byla v České republice založena obecně prospěšná společnost Česká iniciativa pro astma (ČIPA), která se významně uplatňuje především na poli edukace odborníků i laiků a podílí se i na přípravě standardizačních dokumentů pro diagnostiku, prevenci a léčbu průduškového astmatu. Současná doporučení předpokládají, že léčbu astmatu do značné míry vede sám pacient, který své nemoci dostatečně rozumí a dokáže sám správně postupovat ve většině situací, které mohou nastat v průběhu jeho života s astmatem. K tomu samozřejmě potřebuje dostatek informací, rad a pokynů, které mu umožní nejen rozeznávat různé fáze jeho nemoci, ale i na ně správně zareagovat. Nemocný by měl být vyškolen i v dovednostech nezbytných pro vedení léčby (24). Pohled na astma se za posledních 20 let velmi výrazně změnil. Byla lépe poznána podstata nemoci, její epidemiologie i rizikové faktory pro její rozvoj a prognózu. Přesto existuje v péči o astmatiky stále řada problémů. Z medicínského hlediska lze uvést dva nejvýznamnější: (24). Řada astmatiků zůstává neodhalena: v dětském věku je astma nejčastěji zaměňováno za recidivující infekce dýchacích cest, v dospělém věku pak za CHOPN nebo srdeční slabost. Léčba se tak k některým pacientům vůbec nedostane. I tam, kde je astma správně rozpoznáno a efektivně léčeno moderními léky, nemusí být léčba racionální. Týká se to případů, kdy je opomíjeno pátrání po zevních, ovlivnitelných příčinách nemoci a snaha o jejich redukci (38). Je téměř pravidlem, že u většiny pacientů s těžkou formou nemoci v dospělosti začalo astma již v dětském věku. Právě v tomto věkovém období tak bude zřejmě i největší klíč k co nejúčinnějšímu ovlivnění rozvoje nemoci především včasnou léčbou a preventivními opatřeními. 3

2 Zaměření a charakter práce Hlavním cílem práce je zmapování významu fyzioterapie jako jednoho z užívaných léčebných postupů při péči o pacienty s průduškovým astmatem. Vzhledem k výše zmíněnému je práce zaměřena na dětské pacienty ve věku 8-13 let. Druhým dílčím cílem práce je ověření, zda je k diagnostikování změn projevů astmatu u dětských pacientů použitelné fonendoskopické vyšetření, které by je prakticky nezatěžovalo. Práce je tedy provedena jako pilotní experimentální studie vlivu různé délky fyzioterapeutické jednotky na dechové parametry pacientů. Pro monitorování změn dechových projevů je prováděno standardizované spirometrické měření a vyšetření pomocí elektronického fonendoskopu. 3 Teoretická východiska, vymezení pojmů V následujících kapitolách jsou blíže rozvedena některá témata zmíněná v úvodu, která jsou doplněna dalšími informacemi tak, aby byl čtenáři poskytnut ucelený přehled o popisované problematice. 3.1 Anatomický popis komponent respiračního systému Na začátek tohoto oddílu je zařazena kapitola, která krátce shrnuje anatomické poznatky o součástech dýchacího systému, které jsou z hlediska řešeného tématu nejdůležitější. Dýchací systém se skládá z níže zmíněných oddílů zahrnujících jednotlivé komponenty sytému, jak můžeme vidět na obr. č. 1: Horní cesty dýchací: nosní dutina (cavitas nasi), nosohltan (nasopharynx) Dolní cesty dýchací: hrtan (larynx), průdušnice (trachea), průdušky (bronchi), plíce (pulmones) 4

Obr. č. 1 - Respirační systém převzato z (23) Plíce (pulmones) jsou párové orgány, v nichž probíhá při respiraci výměna plynů mezi vzduchem a krví. Jsou uloženy v hrudníku společně se srdcem a velkými cévami. Pravá plíce je trojlaločná, levá plíce má pouze dva laloky. Jsou uloženy ve dvou pleurálních dutinách pleura parietalis a pleura visceralis (pulmonalis). Tenká blána poplicnice je na povrchu plic, který úplně pokrývá. Mezi oběma pleurami je štěrbina vyplněná trochou tekutiny, čímž je zajištěn kluzký povrch, díky kterému se může plíce volně rozvíjet. Vzduch je do plic přiváděn soustavou průdušek, která začíná již v oblasti krku, kde hrtan přechází do průdušnice. Průdušnice (trachea) je nepárový orgán, má růžovou sliznici krytou víceřadým řasinkovým epitelem, typickým pro dýchací cesty. Řasinky svým kmitavým pohybem transportují povrchový hlen směrem k hrtanu, odkud je nakonec vykašláván. Dělí se na dvě hlavní průdušky. Průdušky (bronchi) vstupují do plic, kde se postupně větví až na nejmenší průdušinky (bronchioly) a ty jsou zakončeny plicními sklípky viz obrázek č. 2. Mají stěnu zpevněnou chrupavčitými prstenci, které mají za úkol udržovat stálou průchodnost průdušek při různých tlakových změnách v hrudníku. Ve sliznici průdušek jsou navíc drobné hlenové žlázky a vrstva hladké svaloviny. Její stah může zúžit průsvit průdušek nezávisle na chrupavčitých prstencích, neboť je lokalizován ve sliznici vnitřně od prstenců. Tento mechanismus je právě jedním z hlavních dějů, kterými se onemocnění astmatem projevuje (24). 5

Obr. č. 2 Znázornění plicního sklípku převzato z (24) Důležitou součástí respiračního systému jsou dýchací svaly. Označujeme tak soubor kosterních svalů, které působí při vdechu a výdechu. Rozlišujeme proto: Svaly vdechové (inspirační): hlavní mm. intercostales externi, diaphragma a mm. scaleni pomocné m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. latissimus dorsi, m. serratus anterior, m. serratus posterior superior, m. subclavius, m. sternocleidomastoideus Svaly výdechové (exspirační): hlavní mm. intercostales interni a mm. intercostales intimi pomocné m. rectus abdominis, mm. obliqui abdominis, m. serratus posterior inferior, m. transversus thoracis, m. quadratus lumborum (10). 3.2 Základní charakteristiky a činnost respiračního systému Následující text je věnován popisu parametrů a mechanismů, které úzce souvisí s tématem práce, ať se jedná o veličiny užívané ke klinickému hodnocení stavů pacientů nebo o popis základních mechanismů, které se v dýchacím systému uplatňují a mají zásadní vliv na jeho činnost. 6

3.2.1 Parametry respiračního systému Jedná se především o objemy, které jsou dané vnitřními prostory jednotlivých komponent systému. Pro popis činností a vlastností respiračního systému jsou definovány z hlediska jak statického tak i dynamického. Statické plicní objemy Při klidném dýchání se v plicích vymění jedním dechem asi 0,5 l vzduchu, tzv. dechový objem (V r ). Součástí dechového objemu je i tzv. mrtvý prostor. Je to objem vzduchu obsažený v dýchacích cestách až po terminální bronchioly, který se na výměně dýchacích plynů přímo nepodílí. Tento objem činí u průměrného mladého dospělého muže asi 150 až 200 ml. Znamená to, že z každého vdechnutého 0,5 l se pouze 350 ml vzduchu dostává do alveolů, zbytek zůstává v dýchacích cestách. Velikost mrtvého prostoru může být zvýšena o objem vzduchu v alveolech, ve kterých vázne výměna dýchacích plynů, např. pro poruchu perfuze nebo pro nedostatečnou difuzi přes alveolo-kapilární membránu. Pak hovoříme o celkovém neboli funkčním mrtvém dýchacím prostoru. Po ukončení klidného vdechu (inspiria) je možné vdechnout ještě další asi 3 l vzduchu rezervní inspirační objem (IRV). Po ukončení klidného výdechu je možno ve výdechu (exspiriu) pokračovat a vydechnout ještě asi 1,1 l vzduchu, tzv. rezervní expirační objem (ERV). Ani po maximální exspiraci však plíce nejsou prázdné, ale obsahují ještě asi 1,2 l vzduchu reziduální objem (RV). Pro posouzení plicních funkcí jsou hodnoty reziduálního objemu velmi důležité, proto jsou při standardním vyšetřování plic vždy testovány. Pro stanovení reziduálního objemu plic se běžně užívá heliová diluční metoda. Probíhá to tak, že po maximálním výdechu nadechne vyšetřovaný ze spirometru s uzavřeným okruhem vzduch, který obsahuje asi 5 až 10 % helia a dýchá v tomto systému asi 10 minut, dokud se nevyrovná koncentrace helia v plicích a spirometru. Během této doby se do systému doplňuje spotřebovávaný kyslík a pohlcuje se vznikající oxid uhličitý, aby se neměnil celkový objem vzduchu ve spirometru. Množství helia ve spirometru zůstává konstantní, protože helium je pouze velmi málo rozpustné v tělesných tekutinách. 7

S využitím definovaných statických objemů se v klinické praxi používají ještě tzv. statické plicní kapacity: Vitální kapacita (VC) je součet dechového objemu a inspiračního a expiračního rezervního objemu (VC = V T + IRV + ERV), tedy množství vzduchu, které můžeme s maximálním úsilím vydechnout po maximálním nádechu. Celková plicní kapacita (TLC) je součtem vitální kapacity a reziduálního objemu (TLC = VC + RV = IRV + V T + ERV + RV). Funkční reziduální kapacita (FRC) je množství vzduchu, které zůstane v plicích po skončení klidného exspiria (FRC = ERV + RV). Dynamické plicní objemy Mezi organismem a okolím dochází k výměně plynů, ke kterým jsou třeba kromě statických objemů také objemy vzduchu, kterými jsou plíce ventilovány za jednotku času. Minutová ventilace plic (V E ) je množství vzduchu vydechnutého z plic za minutu. V klidu je hodnota V E asi 8 l/min. Maximální minutová ventilace (MMV, V max ) je největší množství vzduchu, které může být v plicích vyměněno (z plic vydýcháno) za minutu. Normální hodnota MMV je asi 125-170 l/min. Jednovteřinová vitální kapacita (FEV 1 ) je maximální množství vzduchu vydechnuté za 1 vteřinu. 3.2.2 Mechanismus ventilace plic Ventilace plic zajišťuje výměnu vzduchu mezi okolní atmosférou a alveoly. Tuto výměnu umožňuje proudění vzduchu v dýchacích cestách ve směru tlakových gradientů. Od terminálních bronchiolů k alveolům se stává významnou také difuze a dýchací plyny difundují k a od alveolární membrány ve směru koncentračních gradientů. Při proražení hrudní stěny nastává kolaps plíce. Většina vzduchu se z ní vypudí včetně téměř celého reziduálního objemu a současně s tím dochází k roztažení hrudní dutiny tak vzniká pneumotorax. Vlivem elastického napětí v plicní tkáni a povrchového napětí 8

mezi vnitřním povrchem alveolů a alveolárním vzduchem dochází ke kolapsu plic. Spojením těchto dvou veličin vzniká retrakční síla plic směřující k hilu. Pokud nedojde k porušení hrudní stěny, je tato síla nahrazena silou způsobenou pružností hrudníku a směřuje na stranu opačnou. Tímto mechanismem vzniká mezi plicní a hrudní stěnou, v interpleurální štěrbině, proti atmosférickému tlaku podtlak negativní tlak. Díky větším silám dochází k rozšiřování hrudní dutiny, což při klidném dýchání zajišťují především hlavní inspirační svaly (cca z 60 % bránice) a při usilovném dýchání pak i pomocné inspirační svaly. To způsobí oproti rovnovážnému stavu mezi retrakční silou plic a silami rozpínající hrudník větší negativitu interpleurálního tlaku. Tím vzniká v plicích negativní tlak oproti tlaku atmosférickému. Komunikací plic s okolní atmosférou přes dýchací cesty je nasáván vzduch do plic ve směru tlakového gradientu z okolní atmosféry. Velký podíl na tom má také elasticita stěny plic. Toto proudění vzduchu trvá do té doby, než nastane rovnováha mezi retrakční silou plic a silami rozpínající hrudník a tlak v plicích se nevyrovná s tlakem atmosférickým. Tímto mechanismem dochází k inspiraci, která je vždy dějem aktivním. Následuje uvolnění inspiračních svalů, tím opět dojde k narušení rovnováhy s tím rozdílem, že retrakční síla plic je nyní větší než síly rozpínající hrudník. Tímto rozdílem vzniká v plicích tlak vyšší než atmosférický, vzduch proudí ve směru tlakového gradientu a dochází k ději pasivnímu (při klidném výdechu) exspiraci. Následuje ustálení rovnováhy, objem vzduchu v plicích odpovídá funkční reziduální kapacitě. Takto probíhá celý dechový cyklus, ve kterém se střídá inspirace s exspirací v klidové frekvenci kolem 15 dechů za minutu v rozsahu 8-28 cyklů za minutu. Při klidné ventilaci je výdech pasivní, bez aktivace exspiračních svalů, a v plicích se vymění asi 0,5 l vzduchu. Zmíněný interpleurální tlak kolísá v rozmezí asi -4 až -6 mmhg (proti atmosférickému tlaku). Pokud nestačí klidové dýchání k zajištění náležitého odvodu oxidu uhličitého a přísunu kyslíku do alveolů, stoupá napětí inspiračních svalů během inspiria, a tak dochází k většímu poklesu interpleurálního a intrapulmonálního tlaku a tím i k mohutnější inspiraci. Současně může dojít také k aktivaci expiračních svalů během expiria, tím pádem i k aktivní expiraci. Dechový objem tak může stoupnout z klidových hodnot až na hodnoty vitální kapacity. Se zvětšujícím se dechovým objemem současně stoupá při zvětšující se minutové ventilaci také dechová frekvence. V průběhu maximálního dýchání mohou intrapulmonální tlaky kolísat až v rozsahu od -20 do +30 mmhg 9

a při pokusu o usilovnou inspiraci a exspiraci při zavřené hlasové štěrbině, tj. proti maximálnímu odporu až v rozsahu od -90 do +110 mmhg. 3.2.3 Transport dýchacích plynů Průměrný dospělý člověk spotřebuje v klidu asi 0,25 l kyslíku a vytvoří asi 0,2 l oxidu uhličitého za minutu. Při maximální zátěži se tyto objemy mohou dostat až na hodnoty patnáctinásobně vyšší. Tato množství plynů musí krev transportovat mezi tkáněmi a plícemi. Transport probíhá těmito prostředími: vnější prostředí alveolární prostory alveolokapilární stěna část krevního oběhu kapilární stěna mezibuněčná tekutina buněčná membrána buňka. Hlavními mechanismy výměny plynů jsou proudění a difuze. Transport kyslíku je zajištěn vazbou na hemoglobin v červených krvinkách. Transport oxidu uhličitého je složitější, podílí se na něm více komponent. Největší podíl na něm má v arteriální krvi bikarbonát z 90 % a ve venózní krvi bikarbonát z 60 %, vázaný na hemoglobin a plazmatické bílkoviny z 30 % a z 10 % je volně rozpuštěný. 3.2.4 Regulace dýchání Jednou ze základních funkcí mechanismů řídících a regulujících respiraci je zajistit soulad mezi metabolickými potřebami organismu a ventilací plic (dodávkou kyslíku a odvodem oxidu uhličitého s ohledem na potřeby oxidativního metabolismu a udržování ph). Dýchání však také ovlivňují dalšími volné a mimovolné aktivity, např. fonace hlasu, obranné reakce jako kašel a kýchání. Hlavním centrem řízení respirace je prodloužená mícha. Další důležitou oblastí pro aktivitu dýchacích svalů je oblast specializovaných neuronů v CNS, jejichž rytmická aktivita zajišťuje inspirační a exspirační pohyby hrudníku. Ovlivňují je také vstupy z periferie a vyšších oddílů. Obecně platí, že čím vyšší nároky na ventilaci, tím se dech prohloubí a zvýší se dechová frekvence. Proto je nutná neustálá účast regulačních mechanismů, které tento spontánní rytmus přizpůsobují aktuálním potřebám organismu (39). 10

3.2.5 Biomechanika dýchání Z biomechanického hlediska lze na respirační systém nahlížet jako na pumpu, kterou je možné výstižně popsat např. dle obrázku č. 3. Tato pumpa pracuje podle výše popsaného principu (kapitola 3.2.2 mechanismus ventilace plic). Pro správnou funkci systému jsou zcela zásadní vlastnosti jeho jednotlivých komponent a charakter proudění v nich. Obr. č. 3 Mechanismus ventilace plic - převzato z (28) Dýchací cesty lze chápat jako potrubí s proměnlivým odporem proti proudění. Odpor potrubí je v obecné rovině dán jeho tvarem a vlastnostmi povrchů jeho stěn. Významně jej tedy ovlivňuje míra zahlenění, případná kontrakce jeho průřezů apod. Charakter proudění závisí především na vlastnostech proudící látky ve vztahu k parametrům potrubí. Principiálně lze rozlišit proudění laminární a turbulentní, které se liší uspořádaností proudnic a rychlostním profilem. Názorně je popisovaný rozdíl vidět z obrázku č. 4. Na charakter proudění lze usoudit z hodnoty tzv. Reynoldsova čísla, které je s ohledem na výše uvedené definováno vztahem: 11

kde ρ je hustota tekutiny s kinematickou viskozitou η proudí trubicí o průměru d rychlostí v. Laminární proudění se vzhledem k vysoké uspořádanosti proudnic vyznačuje plynulým tokem bez významných ztrát a je žádoucí při klidném fyziologickém dýchání. Naopak tok turbulentního proudění se rozbíhá do různých směrů a je tedy doprovázen vyššími ztrátami. Přesto je v různých explozivních dechových režimech, např. kašel, cíleně uplatňován, protože právě v důsledku zmíněných vlastností umožňuje strhávání nečistot a hlenů z povrchů stěn dýchacích cest. Obr. č. 4 Laminární a turbulentní proudění převzato z (39) Z pohledu významu pasivních vlastností jednotlivých komponent systému hrají zásadní roli plíce. Pro jejich elasticitu jsou významné dvě veličiny - elasticita tkáně a povrchové napětí. Představme si alveoly jako bublinky naplněné vzduchem a obalené vrstvičkou tekutiny. Na rozhraní vzduch-tekutina vzniká povrchové napětí, které zvyšuje podle Laplaceova zákona tlak v alveolech tím více, čím je menší jejich poloměr. Na rozhraní vzduch tekutina by toto povrchové napětí bylo velmi vysoké, plíce by tak bylo obtížné rozepnout, proto velmi významnou roli hrají pneumocyty typu II, jejichž produkcí fosfolipidů na vnitřní povrch alveolů nazývané plicní surfaktant dochází ke snížení vazebných sil mezi molekulami vody na rozhraní vzduch-tekutina, a tak významně snižuje povrchové napětí a zvyšuje plicní poddajnost (39). Pohon pumpy je zajišťován svaly, které se mohou být uplatněny v obou směrech chodu, tedy v nádechu i ve výdechu. Záměrně je psáno mohou být uplatněny, protože výdech může být v důsledku tlakových změn pracovní látky (vzduchu) a elastických vlastností jednotlivých komponent vykonán bez jejich aktivní účasti. Pomocí modelu respirační pumpy lze nalézt i vhodná vysvětlení, proč pacientům s astma bronchiale dělá 12

větší problémy výdech než nádech. Např. v důsledku zvýšeného odporu dýchacích cest neprobíhá výdech bez účasti pohonných jednotek, tedy svalů. Protože svaly jsou však primárně jednosměrné generátory tahových sil a v systému respirační pumpy jsou určené především pro zajištění nádechu, poskytují k výdechu menší využitelný výkon. 3.3 Průduškové astma Ačkoli je průduškové astma staré jako lidstvo samo, dělo se jeho poznání dlouhou dobu a dodnes nejsou všechny pojmy jednoznačně zavedeny a souvislosti zcela vysvětleny. V následujících kapitolách se tedy budu snažit vymezit pojmy a shrnout dostupné informace, které souvisí s tématem práce tak, aby byla zřejmá východiska pro vlastní experimentální činnost. 3.3.1 Definice průduškového astmatu Průduškové astma provází lidstvo odjakživa, avšak první písemné záznamy o možnostech léčby astmatu pochází z dob Staré Číny. Tyto poznatky zdůrazňují účinnost rostliny Ma Juany neboli Chvojníku obecného (Ephedra vulgaris), který díky účinné látce efedrin, kterou obsahuje, byl ještě nedávno hojně využíván v léčbě astmatu. S postupem doby se názory na astma vyvíjely a poznatky upřesňovaly. Ve 2. století po Kristu přichází se svou nepřesnou teorií Galén, který astma popisuje jako nemoc způsobenou sekrecí hlenu z mozku do plic. Ve 12. století vydává svou knihu Pojednání o astmatu Moises Maimonides, který ve svém díle podrobněji popisuje chorobu jako onemocnění charakterizované záchvaty dušnosti. V 16. století se objevují první poznatky o významu některých látek z prostředí pro vývoj a průběh nemoci, přesnější souvislosti mezi alergeny a astmatem však popsal teprve v roce 1859 Henry Hyde Salter. Za zmínku také stojí přesnější definice průduškového astmatu pocházející z úst Sira Johna Floyera z roku 1698, kde již onemocnění popisuje jako dušnost a zúžení průdušek. Přišel i s objevem některých vyvolávajících faktorů, jako je např. tělesná zátěž a znečistění ovzduší. Díky technickým pokrokům a vymoženostem v diagnostických metodách došlo k významnějšímu rozvoji poznání příčin a mechanismů, které jsou podkladem chronických změn průdušek při astmatu zejména v 80. letech 20. století (24). 13

Jiné historické poznatky o vývoji astmatu popisuje ve své knize Pohunek: Definice astmatu prodělala v historii velký vývoj, sledující především vývoj medicínského poznání. Průduškové astma je známo a popisováno již od starověku, ovšem hlavní příčina dechových obtíží bronchospasmus - byl poznán až ke konci 17. století. Od té doby téměř po celé další století byl kladen hlavní důraz na jeho léčbu a uvolnění. (29). V současné době existuje bezpočet definicí astmatu, nejvšeobecněji akceptovaná je definice vydaná Globální iniciativou pro astma (GINA) pod záštitou WHO v roce 2002: Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, kde hrají roli mnohé buňky a buněčné částice. Chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně nebo vlivem léčby. GINA v této definici klade důraz zejména na dlouhodobou preventivní a protizánětlivou léčbu astmatu. Apeluje na lékaře a pacienty, aby respektovali zavedené postupy v léčbě. Do popředí nestaví pouze záchvatovité stavy, ale spíše zánětlivé změny dýchacích cest, které jsou hlavní příčinou daných obtíží (24). Ač je v úvodu astma popisováno jako chronické zánětlivé onemocnění, pokračování definice může svádět k falešným závěrům a odvracet pozornost od protizánětlivé léčby směrem k preferenci léčby bronchodilatační (38). 3.3.2 Epidemiologie astmatu u dětí ve světě Dle nejaktuálnějších publikovaných statistik je již na světě asi 300 milionů astmatiků. Jejich počet ale stále roste. Největší vzestup prevalence byl zejména v průběhu 70. až 90. let minulého století, uvádí se, že nárůst byl až dvojnásobný v průběhu jedné dekády. V devadesátých letech se astma bronchiale zařadilo mezi nejčastější chronické nemoci vůbec. Dle nedávných studií se v současné době nárůst prevalence lehce pozastavil. Výskyt astmatu u dětí je zřetelně vyšší než u dospělých a v některých zemích, především ve Velké Británii, Austrálii a na Novém Zélandu, dokonce přesahuje 20% dětské populace. Beasley ve své publikaci poukazuje na nejpodrobnější analýzu výskytu dětského astmatu nabízející výsledky fáze I celosvětové studie ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Children), která v první polovině 90. let 20. století potvrdila vysoký 14

nárůst astmatu u školních dětí (skupiny ve věku 6-7 let a 13-14 let). Dále ještě poukázala na zajímavé rozdíly mezi jednotlivými geografickými oblastmi světa, z nichž vyzdvihla především vyspělé země, ve kterých bylo možno pozorovat vyšší prevalenci. Co se týče Evropy, byly vypozorovány jisté rozdíly mezi zeměmi východními a západními a mezi oblastmi severními a jižními (6). Začátkem 21. století byla vyhodnocena fáze III studie ISAAC, ve které došlo mimo jiné i k porovnání hodnot prevalence s fází I. Výsledky nebyly příliš pozitivní, v řadě zemí prevalence ve sledovaných věkových skupinách stále stoupá, v jiných zatím nebyl prokázán výrazný pokles výskytu astmatu. (3). Podobné výsledky přinesly i další studie z Velké Británie a Austrálie. Měřítkem nemocnosti u dětí trpících astmatem bývá obvykle využíván počet zameškaných dní školní docházky. Pohunek uvádí, že v analýze dětské subpopulace pacientů s astmatem zařazených do celoevropské studie AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) byla v posledním roce u 42,7 % dětí s astmatem zjištěna absence ze školní docházky. Dále publikuje, že ve stejné analýze uvedlo 38,2 % dětí denní příznaky astmatu, 28 % rušení spánku astmatem v posledním týdnu a 29,5 % narušení sportovních aktivit. Studie také prokázaly, že u většiny dětí proběhla buď nedostatečná respektive žádná léčba, neboť jen u 26 % dětí byly inhalačně podávány kortikosteroidy, i když u 45,9 % se vyskytovaly příznaky, které odpovídají perzistujícímu astmatu. Podobné výsledky vyšly i v dalších studiích zaměřených na výskyt, léčbu a stupeň kontroly v řadě dalších oblastí (30). 3.3.3 Výskyt astmatu u dětí v České republice Kratěnová uvádí, že podíl astmatických dětí je v České republice na základě dosud provedených epidemiologických studií odhadován asi na 5 až 15 % s rozdíly danými metodikou hodnocení a různými hodnotami v různých věkových skupinách (26). Dle Pohunka je situace nejlépe zmapována u školních dětí. V letech 1995-1997 proběhla v České republice epidemiologická studie metodicky se podobající studii ISAAC fázi I, díky které byla zjištěna prevalence obstrukčních příznaků v posledním roce ve sledovaných skupinách u více než 4000 školních dětí 11,2 % respektive 15,9 %. Bohužel bylo také zjištěno, že astma je u dětí s příznaky jen velmi málo diagnostikováno, v častých 15

případech podhodnocováno a to asi tři až pětinásobně při srovnání výskytu příznaků typických pro astma a skutečně stanovené diagnózy astmatu (30). U předškolních dětí je údajů významně méně. Bobák uvádí, že dosud je asi stále ještě nejpřesnější ojedinělá studie alergických onemocnění, provedená v pěti oblastech České republiky a publikovaná v roce 1995, která zjistila prevalenci příznaků astmatu u dětí ve věku 3-5 let v rozmezí 8 až 15 % (8). Z této dosud jediné studie předškolních dětí vyplývá, že v těchto letech bylo astma diagnostikováno respektive léčeno jen u velmi malé části dětí s příznaky. Od té doby se sice postupy a metody v diagnostice poněkud zlepšily, přesto je velmi pravděpodobné, že skutečný výskyt astmatu je stále vyšší, než uvádějí statistiky. Vedle jasných a nápadných případů dětí s víceméně typickými příznaky astma bronchiale je totiž mnoho dětí trpících nějakou ne zcela typickou formou astmatu, aniž by o tom věděly ony nebo jejich rodiče. Mají mírnější příznaky, mezi které patří různé typy dlouhodobého kašle, kašel nebo dechové obtíže po tělesné zátěži, noční kašel, opakované stavy zahlenění nebo třeba i časté projevy infekcí dýchacích cest a jiné nespecifické příznaky onemocnění respiračního systému. Česká iniciativa pro astma společně s odbornými společnostmi mají velkou zásluhu na tom, že rozdíl mezi prevalencí a diagnózou astmatu se výrazně snížil koncem 20. století. Tohoto cíle bylo dosaženo díky edukačním programům cíleným na praktické lékaře pro děti a dorost. Podobné iniciativy byly zaznamenány i u dospělých, kde je ovšem situace komplikována řadou jiných chorob a velmi často i kouřením (30). 3.3.4 Vztah k příčinám nemoci Na základě provedené rešerše a analýzy epidemiologických dat jsou informace o podstatě a příčinách astmatu soustředěny do dvou základních skupin: vlivy faktorů hostitele vlivy vnějšího prostředí Význam faktorů hostitele Význam vrozených dispozic potvrzují např. data z Nového Zélandu i dalších míst. Teřl uvádí, že na Novém Zélandu trpí astmatem 12 % populace. To se však týká zejména 16

původních obyvatel, Maorů. U potomků přistěhovalců je výskyt nemoci podstatně nižší u Polynésanů poloviční, u bílých přistěhovalců pětinový přestože mají podobný styl života. Na druhé straně Teřl poukazuje na ojediněle vysoký výskyt astmatu na některých malých ostrovech v Atlantiku a Pacifiku např. na ostrůvku Tristan de Cunha v jihozápadním Atlantiku, kde trpí astmatem třetina populace. Paradoxem je, že na okolních ostrovech, které byly osídleny podobným způsobem, výskyt astmatu nepřesahuje 5 %. Příčinou je zřejmě to, že z původních 15 osadníků ostrova Tristan de Cunha byli tři astmatici. Ne příliš dobré statistiky jsou na některých ostrovech Pacifiku s podobnou historií (v západní části souostroví Karolíny). Výskyt astmatu se zde šplhá až k 50 %. Bližším zkoumáním těchto populací se dospělo k myšlence, že vrozené dispozice pro astma nezahrnují pouze dispozice pro alergii, respektive atopii. Pozitivita kožních testů u obyvatel ostrova Tristan de Cunha se nijak neodlišovala od celosvětového průměru (38). Tímto zjištěním se tedy vědci utvrdili v názoru, že existují jiné vrozené dispozice sklonu k astmatu, nezávisle na výskytu atopie např. různá míra bronchiální reaktivity. Výše uvedenou základní informaci lze na základě současných znalostí dále doplnit a upřesnit. V následujícím textu se zmiňuji o faktorech hostitele, které jsou dnes považovány za nejdůležitější a nejčastější. Genetika Astma je dědičné onemocnění. Ze současných poznatků však můžeme zjistit, že genetika astmatu není vůbec jednoduchá, může se jednat o několik genů najednou a u různých etnických skupin může jít i o geny zcela odlišné. Hledání genů spojených se vznikem astmatu se soustředilo na čtyři hlavní oblasti: produkci alergen specifických IgE protilátek (atopie) expresi hyperreaktivity dýchacích cest tvorbu mediátorů zánětu (např. cytokinů, chemokinů a růstových faktorů) stanovení poměru mezi imunitními odpověďmi 17

Mimo geny zodpovídající za onemocnění astmatem existují i jiné geny, které reagují na léčbu. Genový fond, který máme od narození se mění vlivem zevního prostředí např. složením stravy, fyzickou aktivitou, kontaktem s toxickými látkami, atd. (15). Obezita Dosud není zcela jasná souvislost mezi vznikem astmatu a obezitou. Existují určité domněnky o kombinaci vlivu různých faktorů, mezi které řadíme faktory genetické, vývojové, hormonální nebo neurogenní. Dále je předpokládáno, že by obezita mohla ovlivňovat funkci plic svým působením na plicní mechaniku a rozvoj protizánětlivého stavu. Dle sledovaných analýz se prokázaly pozitivní asociace mezi BMI a vznikem astmatu, ale ne atopie. Abnormální hromadění viscerálního tuku s rozvojem metabolického syndromu vytváří protizánětlivé prostředí (2). Pohlaví V dětském věku je výskyt astmatu u chlapců vyšší než u dívek, do 14 let téměř dvojnásobně. V pozdějším věku se rozdíl mezi pohlavími zmenšuje. V dospělosti je prevalence astmatu vyšší u žen než u mužů. Dodnes však není znám pravý důvod, proč tomu tak je. Tak či onak velikost plic je při narození u mužů menší než u žen, v dospělosti naopak větší (12). Rasa Dle výše uvedeného textu je sice výskyt nemoci v různých částech světa rozdílný, nicméně se ukazuje, že přímá vazba na rasu nehraje velkou roli. Pohunek ve své publikaci uvádí výsledky některých studií na migrujících skupinách, ve kterých se ukázalo, že bez ohledu na svůj původ přijímali migranti spíše prevalenci a charakteristiky průběhu nemoci z hostitelské populace. Větší roli tak zřejmě mohou hrát již zmíněné faktory okolí, prostředí a životního stylu než přímá genetická rizika daná rasou a etnickým původem. Jiné studie ovšem významné rozdíly nezjistily. Konkrétní souvislosti a přesné mechanismy jsou tak i nadále předmětem výzkumu (30). 18

Gibson uvádí zajímavé výsledky nedávné studie adolescentů, kteří se přistěhovali do Austrálie. Výskyt příznaků astmatu u nich byl vyšší než v jejich původních zemích, nebyla však zjištěna vyšší intenzita eozinofilního zánětu. To by mohlo svědčit pro vyšší uplatnění nealergických mechanismů astmatu (16). Význam vlivů zevního prostředí Význam vlivů zevního prostředí dokumentují např. epidemiologická data ze Súdánu, Papuy-Nové Guiney či Kuvajtu. Teřl uvádí, že v komunitách žijících na břehu Nilu je daleko vyšší výskyt astmatu. Je to pravděpodobně způsobeno tím, že tyto domorodé kmeny jsou v kontaktu s larvami tamního druhu zeleného pakomára, který je ve velké koncentraci potentním alergenem. Dalším zajímavým faktem je velmi nízký výskyt astmatu u tradičně žijících domorodců na Papui-Nové Guineji, podobně jako na okolních indonéských ostrovech. Do této skupiny však nepatří Papuánci, kteří přijali západní styl života a přestěhovali se ze slaměných chatrčí do městských domů. Teřl uvádí, že u nich se prevalence astmatu během 10 let z původní nuly vyšplhala přes 7 %. Hlavním důvodem je pravděpodobně vysoký výskyt domácích roztočů ve vlněných polštářích a přikrývkách. S podobným problémem se můžeme setkat také u civilizovaných australských domorodců. Teřl se ještě zmiňuje o situaci v Kuvajtu, kde byl rovněž výskyt astmatu velmi nízký. Avšak od doby, kdy je země osazována keřovitým stromem Prosopis (česky nadutec), tak prevalence narůstá až k dnešní hodnotě více než 10 % (38). Shrnula bych to asi tak, že tzv. westernizací životního prostředí dochází k pozvolnému nárůstu incidence i prevalence astmatu ve většině zemí, což dokládají četné studie. To totiž ovlivňuje jak příčiny genetické (respektive vrozené), tak především příčiny zevní tohoto onemocnění. Kouření tabáku Kouření tabáku může způsobovat rychlejší pokles plicních funkcí astmatiků, zvýšenou tíži astmatu, zhoršenou reakci pacientů na systémovou léčbu a sníženou pravděpodobnost kontroly nad nemocí. 19

Pokud je dítě vystaveno tabákovému kouři jak před narozením tak i po narození, hrozí zvýšené riziko vzniku astmatu podobným příznakům od raného dětství. Odlišení samostatného vlivu prenatálního versus postnatálního kouření matky je problematické. ČIPA uvádí výsledky studie plicních funkcí bezprostředně po narození, ve kterých se prokázalo, že kouření matky během těhotenství má vliv na vývoj plic. Dále studie prokázala, že u dětí kouřících matek je 4x větší pravděpodobnost rozvoje onemocnění, které je spojené s hvízdoty již v prvním roce života. V kontrastu s tím neexistuje mnoho důkazů, které by potvrdily vliv kouření matky v těhotenství na alergickou senzibilizaci. Tyto poznatky však nemění nic na faktu, že pasivní kouření zvyšuje riziko nemocnosti dolních cest dýchacích v útlém i pozdějším dětství (12). Stravování Dalším zkoumaným vnějším faktorem ve vztahu k rozvoji astmatu je vliv stravování, u dětí zejména kojení. ČIPA uvádí výsledky analýz, které potvrzují, že děti krmené náhražkami mateřského mléka s obsahem intaktních kravských a sójových bílkovin mají v raném dětství zvýšenou incidenci hvízdavých onemocnění oproti dětem kojeným mateřským mlékem. Dle ČIPy k tomu hodně přispívá vliv západního způsobu stravování (tzv. western diety). Některá data dokazují, že zvýšení příjmu upravovaných potravin a snížení příjmu antioxidantů, které jsou obsaženy zejména v ovoci a zelenině, zvýšení příjmu omega-6 polynenasycených mastných kyselin obsažených v margarínech a rostlinných olejích a snížení příjmu omega-3 polynenasycených mastných kyselin obsažených v rybím tuku přispívají k současnému nárůstu astmatu a atopických onemocnění (12). 3.3.5 Etiopatogeneze a patofyziologie Ve výše uvedeném textu jsou zmíněny vnější i vnitřní faktory ovlivňující klinické projevy astmatu. V jeho patogenezi se účastní řada buněk zánětu a velké množství mediátorů. U dětí jsou tyto pochody ještě komplikovanější, protože musíme brát v úvahu i proces zrání imunitního systému a interakce tohoto procesu s postupným růstem a zráním plicní tkáně. Svou roli hrají i některé mechanické aspekty při nižší pevnosti hrudního koše a plicního intersticia (30). 20

Podkladem astmatických obtíží jsou tři rozhodující změny, zužující průsvit průdušek: 1. edém (a později remodelace) stěny 2. spazmus (konstrikce) hladké svaloviny 3. dyskrinie, tj. produkce nadměrného množství a/nebo nadměrně vazkého hlenu Tyto tři změny jsou ve své podstatě projevem relativně shodného typu zánětu způsobující bronchiální obstrukci, avšak u každého jedince a v různých obdobích onemocnění se v rozdílné míře kombinují a prolínají. V klinické praxi je nejdůležitější posoudit vzájemný poměr edému, konstrikce, dyskrinie a především příčin jejich vzniku. To je totiž předpokladem adekvátní léčby (38). Zánět dýchacích cest u astmatu Přítomnost zánětu dýchacích cest je vždy základním znakem tohoto onemocnění. Zánět postihuje jak horní cesty dýchací a nos, tak i dolní cesty dýchací u většiny pacientů, ovšem nejvýznamnější patofyziologické účinky jsou v průduškách střední velikosti. Přestože klinické symptomy astmatu mohou být epizodické, zánět stále přetrvává. Vztah mezi závažností astmatu a intenzitou zánětu není jednoznačně objasněn. U všech klinických forem astmatu, ať už alergického, nealergického nebo aspirinem indukovaného je charakter zánětu obdobný. Platí to pro všechny věkové skupiny pacientů (12). Výsledný obraz zánětu je typický svou buněčnou a mediátorovou složkou, která jej odlišuje od jiných zánětů průdušek, např. akutní bronchitidy, cystické fibrózy a CHOPN. V mechanismech vzniku astmatického zánětu hrají důležitou roli především Th 2 lymfocyty, žírné buňky, eozinofily a jejich mediátory, u těžkých forem dále neutrofily a myofibroblasty. Zjednodušeně lze říci, že eozinofilní složka zánětu spolu s degranulací žírných buněk je velmi dobře reverzibilní a inklinuje k projevům reverzibilní bronchokonstrikce, naopak neutrofilní složka je hůře reverzibilní a inklinuje k ireverzibilní obstrukci (remodelaci) bronchů (38). Zánět v průduškové sliznici způsobí to, že je zvýšena aktivita indukovatelné syntézy oxidu dusnatého. V klinické praxi lze měřit zvýšené množství NO ve vydechovaném vzduchu a hodnotit tak současně stupeň eozinofilního zánětu zcela jednoduše. Podobným způsobem již můžeme měřit i některé další produkty zánětu např. peroxid vodíku, 21

leukotrieny, apod. Tyto produkty se objevují v kondenzátu z vydechovaného vzduchu a jdou odhalit citlivými biochemickými postupy. Popisovaný mechanismus je značně specifický pro zánět způsobený eozinofily, u neutrofilního zánětu (např. při bakteriální infekci) zvýšená aktivita NO-syntázy není patrná (31). Bronchiální hyperreaktivita Teřl obrazně přirovnává bronchiální hyperreaktivitu k jakémusi katalyzátoru bronchokonstrikce. Je to funkční stav svaloviny bronchů, jehož hlavním podkladem je zánět zprostředkovaný eozinofily. Při něm reagují průdušky příliš snadno a silně i na podněty, na které by za normálních podmínek vůbec nereagovaly (38). K jejímu testování lze využít různé funkční testy, ve kterých záleží zejména na základním využitém podnětu, zda testujeme jen nespecifickou schopnost nepřiměřené reakce hladkého svalu, nebo opravdovou hyperreaktivitu typickou pro onemocnění astma, kdy podnět musí nejprve vést k uvolnění mediátorů z buněk a testovaná odpověď je pak výsledkem působení těchto mediátorů na cílové tkáně v průduškové stěně (31). Obstrukce Jak již bylo uvedeno v předchozím textu, hlavní příčinou obtíží při astmatu je konstrikce dýchacích cest. Toto zúžení vzniká spolupůsobením několika různých procesů, které mají společný původ v astmatické reakci průduškové stěny (24). akutní stah hladkého svalu (bronchospasmus) otok stěny dýchacích cest chronická produkce vazkého hlenu s ucpáváním dýchacích cest přestavba stěny dýchacích cest Obstrukce dýchacích cest je jednou z hlavních klinických projevů astma bronchiale, která vede k poruše ventilace, snížení rychlosti vdechu i výdechu a při dosažení nepoměru mezi možnou dodávkou vzduchu a jeho potřebou i k pocitu dušnosti. Na vznik subjektivních pocitů dušnosti má každý jedinec vlastní hranici, která závisí jednak na okamžité potřebě kyslíku dané i stupněm tělesné aktivity, jednak na individuální 22

toleranci nemocného a na rychlosti, s jakou se obstrukce rozvíjí. Pomalu se rozvíjející obstrukce bývá často lépe tolerována než obstrukce vznikající náhle zejména u malých dětí, kdy se může projevit až hypoxií nebo respirační tísní. Obstrukce dýchacích cest má typický poslechový nález v podobě vrzotů a pískotů, které jsou výraznější zejména v exspiriu. Pokud však tyto fenomény chybí, obstrukci dýchacích cest vyloučit nemůžeme. Míra závažnosti obstrukce a její reverzibilita při léčbě je také určující pro posouzení závažnosti astmatu (31). 3.3.6 Úmrtnost na astma Celosvětově je stále ještě vysoká mortalita na astma. Pohunek uvádí, že celkový počet úmrtí se odhaduje asi na 170 000-190 000 osob ročně. V České republice je situace ve srovnání se světovými údaji relativně příznivější, nicméně stále je zaznamenáno asi 130 úmrtí za rok. To se týká hlavně mortality u dospělých pacientů. V dětském věku jsou u nás naštěstí úmrtí zcela ojedinělá a v některých letech nebylo zaznamenáno úmrtí žádné. Analýzy téměř univerzálně považují ze nejrizikovější faktor nedostatečnou nebo opožděnou diagnostiku a především nesouvislou a nedostatečnou dlouhodobou léčbu. Což platí u dětských i dospělých pacientů (31). ČIPA uvádí, že roční celosvětová úmrtnost na astma činí 250 000 lidí a úmrtnost nekoreluje s prevalencí. Pro určení příčin rozdílů uvnitř a mezi populacemi není dostatek dat (11). 3.3.7 Diagnostika Diagnostika astmatu zahrnuje dvě spolu související a neoddělitelné složky diagnózu přítomnosti (a tíže) nemoci a diagnózu příčin(y) této nemoci. V praxi to bohužel chodí tak, že diagnostický proces kolikrát končí pouhým stanovením diagnózy astmatu a zavedením léčby. To však nikdy nemůže být lege artis, i přes nasazení nejmodernějších farmaceutických preparátů, neboť nejsou zohledněny konkrétní příčiny nemoci a možnosti preventivních opatření (38). 23

Ataky dušnosti, svírání hrudníku, pískoty, kašel, to jsou typické klinické příznaky astmatu, o které se opírá klinická diagnóza. Dále jsou důležitá anamnestická data ohledně záchvatů dušnosti po kontaktu s konkrétním alergenem, sezónní potíže, pozitivní rodinná anamnéza astmatu a atopických onemocnění, apod. Intermitentně se může vyskytovat astma spojené s rýmou a mimo (pylovou) sezonu jsou pacienti zcela asymptomatičtí. Jindy je výskyt astmatu spojeného s rýmou celoroční a v sezoně se zhoršuje, v jiných případech rýma a astma perzistují celoročně bez sezónních výkyvů. Dalším typickým znakem astmatu je různorodost jeho příznaků: zhoršování nespecifickými podněty, jako jsou kouření, dýmy a silné vůně nebo fyzická námaha, zhoršování v nočních hodinách, a příznivá odpověď na adekvátní léčbu (12). Velkým problémem je diagnostika astmatu u dětí ve věku do pěti let, u nichž musí být diagnóza založena zejména na klinickém úsudku a zhodnocení symptomů a fyzikálního nálezu. Důležitou roli při potvrzení diagnózy u této věkové skupiny hraje léčebný test s krátkodobě působícími bronchodilatancii a inhalačními kortikosteroidy. Výrazné klinické zlepšení při léčbě a zhoršení po jejím ukončení podporuje diagnózu astmatu (18). Vyšetření plicní funkce Stěžejní vyšetření pro posouzení tíže astmatu je vyšetření plicní funkce. Platí zásada, že opakovaně prováděná jednoduchá vyšetření mají větší užitek než komplexní vyšetření, které se provede jednorázově nebo se opakuje v dlouhém časovém intervalu (5). Spirometrie Další metodou, která se využívá ke stanovení diagnózy astmatu měřením bronchiální obstrukce a její reverzibility je spirometrie. Měření parametrů FEV 1 a FVC jsou prováděná na spirometru během usilovného výdechu. Spirometrickou křivku lze vidět na obrázku č. 5. Byla vydána řada doporučení, týkajících se standardizace tohoto vyšetření. Pro potvrzení diagnózy astmatu je všeobecně přijímáno kritérium zlepšení FEV 1 o 12 a více % a zároveň o 200 ml, vztaženo k výchozí prebronchodilatační hodnotě. Ovšem velká řada astmatiků uvedená kritéria reverzibility při vyšetřování nesplňuje, zvláště tehdy, jsou-li léčeni. Proto je vhodné, s ohledem na malou citlivost testu, spirometrické vyšetření při dalších návštěvách opakovat (12). 24

Obr. č. 5 Spirometrická křivka převzato z (5) Spirometrické vyšetření má výhodu v tom, že už od 3 let věku jsou k dispozici náležité hodnoty pro měření při usilovném výdechu spolupracujícího dětského pacienta. Mezi 3-4 lety lze vyšetření provést již se značnou spolehlivostí a od 5 let věku se již toto vyšetření provádí rutinně bez problémů (14). U dětí mladších 3 let a kojenců je vyšetření funkce plic problematičtější. Dají se pro ně použít některé složitější metody nezávislé na spolupráci pacienta. Mezi ně můžeme zařadit především impulsní oscilometrii, měření odporu dýchacích cest přerušovací metodou (Rint) nebo měření parciální křivky průtok-objem při zevní thorakální kompresi s předchozím navýšením plicního objemu. Tyto metody se však zatím využívají jen na specializovaných pracovištích, v České republice ani ve světě nejsou bohužel běžně dostupné. Další možnou metodou pro vyšetření funkce plic u spolupracujících dětí je metoda usilovného výdechu s výstupem v podobě křivky průtok-objem. Tato metoda využívá otevřeného způsobu měření pomocí pneumotachografu. Důležitou podmínkou kvalitního vyšetření však je, aby dítě zvládlo provést úplný nádech na úroveň celkové plicní kapacity a následný úplný co nejrychlejší usilovný výdech, končící až na úrovni reziduálního objemu. Pokud tento manévr provede testované dítě správně, potom je limitace dána skutečnou průchodností dýchacích cest, nikoli pouze úsilím pacienta. Výstupními daty jsou tak kromě informace o velikosti vitální kapacity i přímo měřené výdechové rychlosti na různých objemových hladinách. Na některé možné poruchy plic může poukázat i tvar 25

takto změřené křivky. Výhodou tohoto vyšetření je jednoduchost a široká dostupnost. Mělo by být prováděno v rámci všech odborných vyšetření u onemocnění respiračního traktu. Výsledky, které vzejdou ze spirometrického vyšetření, jsou následně porovnávány s náležitými hodnotami statistických metod u souboru zdravých dětí v příslušném věkovém rozmezí. V pediatrii je důležité vždy respektovat významný vztah funkčních hodnot k růstu, neboť tělesná výška je veličinou, která nejlépe koreluje s většinou parametrů funkce plic. Proto jsou i u nás používané konkrétní hodnoty počítány ve vztahu k výšce, a tento vztah platí pro náležité hodnoty funkce plic v celém rozmezí dětského věku, tzn. od 5 do 18 let. Pro děti od 3 do 6 let jsou náležité hodnoty specificky upravené pro konkrétní věkové rozmezí. Tyto hodnoty jsou důležité při hodnocení funkce plic zejména při prvním kontaktu s nemocným nebo při rutinním vyšetřování funkce plic. Pro porovnání naměřených hodnot u konkrétního pacienta v čase je třeba využívat jeho nejlepší osobní hodnoty zjištěné kdykoli v průběhu sledování. Má to význam především z hlediska dlouhodobého sledování a hodnocení vývoje nemoci (31). Alergologické vyšetření Další nezbytnou součástí vyšetřovacího programu astmatika tvoří určení možných příčinných alergenů a potvrzení atopie. K tomu se většinou využívá techniky kožních prick testů. Mezi nejčastější alergeny a zároveň mezi možné spouštěče astmatických projevů patří roztoče domácího prachu, pylové alergeny, alergeny kočky a vzdušných plísní. Jako pozitivní kontroly se v testech používá histamin, jako negativní kontrola fyziologický roztok (5). Příčinná souvislost mezi expozicí příslušnému alergenu a potížemi pacienta musí být potvrzena rozborem pacientovy anamnézy (11). Bronchiální provokační testy Provokace histaminem nebo metacholinem inhalační formou se užívá v diagnostice tehdy, když plicní funkce je v normálu, ale anamnestické údaje svědčí pro astma (stavy ztíženého dýchání, dráždivý noční kašel). Pozitivní bronchokonstrikční odpověď potvrzuje bronchiální hyperreaktivitu. 26

Zátěžový funkční test Tento test je prováděn dávkovanou zátěží na bicyklovém ergometru nebo běhátku. Využívá se zejména u dětí nebo mladých dospělých pacientů, když není stanovení diagnózy astmatu zcela jasné. Vyšetření zátěží je specifičtější než provokace histaminem či metacholinem, ale méně citlivé. Krevní vyšetření Vyšší hodnoty eozinofilů nalézáme pouze u pacientů, kteří současně trpí ekzémem a vysoké hodnoty provází eozinofilní syndrom (např. bronchopulmonální aspergilóza). Jinak eozinofilie není často přítomna (5). U dětí s obstrukčními příznaky je vždy třeba doplnit i vyšetření koncentrace chloridových iontů v potu k vyloučení cystické fibrózy (31). Vyšetření sputa Odběr hlenu se provádí nalačno při první ranní expektoraci. K uvolnění sputa lze využít inhalaci aerosolu fyziologického roztoku. Častým nálezem je průkaz eozinofilů. Zobrazovací metody Rentgen plic ukazuje obvykle normální nález bez známky hyperinflace. U dětí nalézáme někdy měnlivé infiltráty ve středním laloku plic či lingule a nemusí nutně znamenat bakteriální infekci. Přechodné infiltráty může způsobit bronchopulmonální aspergiloza. Fyziologický nález rentgenového vyšetření plic pomůže vyloučit jiné příčiny obstrukce dýchacích cest. Další hojně využívanou zobrazovací metodou je bronchoskopie, která je stále více využívána v diagnostice a diferenciální diagnostice i v hodnocení průběhu astmatu, protože umožňuje provedení bronchoalveolární laváže, biopsie a mikrobiologické, imunologické, cytologické a biochemické rozbory. Zejména u malých dětí může podstatně diagnosticky rozhodnout. Využívají se ovšem i neinvazivní přístupy, např. určování eozinofilního kationického proteinu v krvi nebo moči. 27

Bronchodilatační test Základním kritériem tohoto testu je zlepšení o 12 % FEV 1 a o 200ml. K průkazu opakované bronchiální obstrukce se podává rychle účinkující beta-2 mimetikum. Odpověď organismu se odečítá buď spirometricky nebo v domácích podmínkách změřením PEF - zlepšení o více než 15 % svědčí pro astma, ale negativní výsledek diagnózu nevylučuje. Další test slouží k odlišení chronického astmatu od chronické obstrukční choroby plicní. Podává se kortikosteroid prednison per os v dávce 40-60 mg denně po dobu dvou týdnů (u dospělých, u dětí odpovídající nižší dávka). Současně s tím za probíhá měření PEF 2x denně a hodnocení FEV 1 před a na konci pokusu. Zlepšení hodnot o více než 15 % svědčí pro astma (5). ORL vyšetření Mnozí nemocní trpící astmatem mají problémy v oblasti horních cest dýchacích, ponejvíce nosními polypy a chronickým postižením vedlejších nosních dutin, což může být zapříčiněno např. alergickou rýmou nebo nosními mandlemi. Proto je nezbytnou součástí diagnostiky vyšetření otorinolaryngologem a u malých dětí je velmi užitečné i vyšetření adenoidních vegetací Alergická rýma je významným rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu a měla by být včas zjištěna a také aktivně léčena. Hypertrofie adenoidní tkáně může být sama o sobě důležitou příčinou kašle, zhoršuje i ventilaci nosní dutinou a může tak přispívat k problémům v nosní dutině i v dutinách paranazálních (31). 3.3.8 Diferenciální diagnóza Stanovení diagnózy astmatu může být snadné, ale může přinášet i četné obtíže, neboť astma má mnoho forem. Typické plně rozvinuté příznaky činí diagnózu snazší, zvláště vyskytují-li se např. po kontaktu se známým alergenem (24). Zejména u dětských pacientů na významu nabývá pečlivá diferenciální diagnostika, neboť právě u nich je častý výskyt atypických projevů. Také nedostatek objektivních vyšetřovacích metod pro tuto věkovou skupinu může vést k přehlédnutí jiných možných příčin bronchiální obstrukce. Cystická fibróza je onemocnění, které je vždy nutno vyloučit hned na prvním místě. V posledních dvou letech se České republice objevilo několik dětí, které byly léčeny jako 28

astma bronchiale, aniž byla věnována dostatečná pozornost některým závažným klinickým příznakům, jakými jsou neprospívání, malabsorbce, paličkovité prsty nebo prolapsy rekta. V těchto ojedinělých případech byla cystická fibróza diagnostikována až při plné exacerbaci, v jednom případě dokonce až v těžké respirační insuficienci. Respirační problémy se mohou vyskytovat na podkladě gastroezofageálního refluxu, který může situaci komplikovat i u skutečného astmatu (31). Zajímavou diagnostickou jednotkou, která je charakterizována poruchou pohyblivosti hrtanu je dysfunkce hlasových vazů (vocal cord dysfunction), která může často imitovat i velmi těžké astma. Jejím hlavním projevem je paradoxní pohyb hlasivek při dýchání doprovázený výrazným poslechovým nálezem imitujícím astma. Tento stav se dá rozeznat na dobře provedené spirometrii, kde je nález buď zcela normální, nebo je patrné, že jde o variabilní obstrukci v oblasti větších cest dýchacích s velkým podílem omezení i na inspirační křivce. Na tuto dysfunkci můžeme nejčastěji narazit u adolescentních dívek, ale nejsou vzácností ani děti školního věku a objevuje se i u chlapců. Příčinou je obvykle vyšší psychické napětí nebo určitá psychopatologická situace. Dále se toto ne příliš časté onemocnění vyskytuje v reakci na tělesnou zátěž (1). Velmi zřetelné obstrukční příznaky včetně pískotů při dýchání a dušnosti může způsobit aspirace cizího tělesa. V dětském věku je to velmi častý problém, který se může zaměnit s astmatem. Rozlišit to obvykle lze správnou lokalizací poslechového nálezu, může být i asymetrická distribuce vzduchu v plicích na rentgenovém snímku hrudníku (31). V rámci diferenciální diagnostiky u kojenců a malých dětí je třeba vyloučit zúžení dýchacích cest způsobené vrozenými odchylkami, jako je zúžení průdušek, nebo deformaci průdušek způsobenou tlakem některých abnormálně probíhajících cév při vrozených vadách srdce a velkých cév. K záměně může někdy dojít i při laryngitidě. Ovšem tento akutní virový zánět hrtanu se manifestuje spíše dušností nádechového charakteru a bývá pro ni typický hlučný štěkavý kašel (24). 3.3.9 Klasifikace astmatu S rozvojem znalostí o astmatu a související problematikou začala být potřeba nějakého klasifikačního řádu pro univerzální a srozumitelný popis jeho závažnosti. 29

Klasifikace podle závažnosti astmatu Globální iniciativa pro astma ve svých dokumentech zavedla klasifikaci astmatu, která zprvu výrazně pomohla při řízení léčby a také přispěla aplikací jednotlivých léčebných kroků u nemocných všech věkových kategoriích. V tomto typu klasifikace se rozlišuje astma intermitentní a astma perzistující. Astma perzistující je dále děleno na mírné, středně těžké a těžké. Význam tohoto rozdělení byl zásadní především v léčebných krocích a to tak, že doporučené postupy léčby u astmatu intermitentního nezaváděly ještě dlouhodobou léčbu preventivní, která však byla již základní podmínkou správné péče o astma perzistující. Později však tato klasifikace přestala vyhovovat. Nejvíce kritizovanou částí je definice intermitentního astmatu a stanovení mezí závažnosti, v němž ještě není třeba zavedení dlouhodobé preventivní protizánětlivé léčby. Proto dle nejnovějšího dokumentu GINy se odstupuje od výše zmíněného systému klasifikace a zavádí se klasifikace nová - podle úrovně kontroly. Klasifikace astmatu podle úrovně kontroly Tzv. astma pod kontrolou je hlavním cílem léčby i všech nefarmakologických opatření a postupů. Tímto termínem se rozumí nemoc, která nijak neomezuje běžné životní aktivity nemocného, nejsou přítomny žádné významné příznaky a akutní exacerbace. Dle současné klasifikace astmatu se rozlišují tři stupně kontroly - astma pod kontrolou, astma pod částečnou kontrolou a astma pod nedostatečnou kontrolou. Klasifikace podle fenotypu V poslední době se klade větší důraz na klasifikaci astmatu na základě jeho klinického průběhu. Tyto rozdílné projevy astmatických potíží jsou dány především věkem pacienta, průběhem nemoci a hlavními spouštěcími faktory. V odborné literatuře jsou označovány jako fenotypy, i když v tomto významu nejde o přesný význam slova tak jako v charakteristice výsledků působení genotypu, proto někteří autoři používají výraz podtypy astmatu. Předškolní děti (2-5 roků) pro hodnocení typu a závažnosti nemoci je důležitý průběh v období uplynulého roku. Pokud jsou příznaky vázány pouze na dechové infekce a mezi jednotlivými symptomatickými epizodami tyto potíže zcela vymizí, 30

jde nejspíše o astma indukované virovou infekcí a jeho prognóza je velmi příznivá. Pokud příznaky přetrvávají nebo je astma spojeno s jasnou alergickou senzibilizací, je prognóza horší a lze očekávat problémy i do budoucna. Takové projevy také vyžadují aktivnější přístupy léčby již od počátku. Školní děti (starší 6 let) u nich můžeme z prognostického hlediska říci, že lze očekávat přetrvávající problémy i v dalším průběhu života, neboť obstrukční projevy jsou téměř vždy způsobeny astmatem. U této věkové skupiny bývá také již jasně vyjádřen případný vznik přecitlivělosti na konkrétní látku a významnou roli zde hrají i sezónní výkyvy v závislosti na intenzitě vystavování různým alergenům (31). 3.3.10 Komplexní léčba astmatu Od počátku 90. let dochází ve světě ke sjednocení názorů na vznik, vývoj a diagnostiku astmatu. Poslední aktualizované sjednocení vydala v únoru roku 2002 GINA pod záštitou WHO. Tato sjednocení nejsou strnulá a nelze je uplatňovat nahodile u všech, naopak, obecná doporučení je nutné individualizovat a léčbu přizpůsobit každému nemocnému jedinci zvlášť. Jak již bylo v předchozím textu zmíněno, hlavním cílem léčby je astma pod plnou kontrolou, které bude mít tyto charakteristiky: minimální, ideálně žádné, vleklé (chronické) příznaky, včetně příznaků nočních minimální, ideálně žádný, počet nových exacerbací astmatu žádné naléhavé návštěvy u lékaře minimální, ideálně žádná, potřeba inhalačních záchranných léků žádné omezení životních činností, včetně tělesné zátěže normální hodnoty funkce plic minimální nebo žádné nežádoucí účinky léků K tomu, aby se dosáhlo astmatu pod plnou kontrolou, byl vytvořen program o šesti hlavních bodech: vzdělávání pacientů a výchova k partnerství v kontrole nemoci 31

stanovení a sledování stupně závažnosti astmatu podle příznaků a měřením funkce plic vyhnutí se spouštěčům astmatu nebo jejich odstranění vytvoření individuálního plánu dlouhodobé léčby vytvoření léčebného plánu pro náhlé (akutní) vzplanutí astmatu poskytnutí správné následné péče V pořadí čtvrtý a pátý bod se týká léčby pomocí léků, tj. farmakoterapie, která představuje jeden z nejdůležitějších článků protiastmatického řetězu : včasná diagnóza včasná a účinná léčba účinná prevence plně kontrolované astma zlepšení kvality života nemocného snížení sociálně ekonomického dopadu (24). Léčba astmatu u všech věkových kategorií zahrnuje dvě hlavní složky režimová opatření a farmakoterapii. Farmakoterapeutické postupy vycházejí ze znalosti podstaty nemoci a zahrnují léčbu příznaků, dlouhodobou preventivní léčbu protizánětlivou, jejímž cílem je potlačení eozinofilního zánětu a snížení bronchiální reaktivity a pohotovosti k akutním obtížím, ale zároveň i prevenci chronických nepříznivých remodelačních změn (31). Dále musí protiastmatická léčba zvládnout stavy náhlého zhoršení a zajistit nemocnému normální dýchání a volné dýchací cesty, zároveň však musí být zaměřena i na potlačení zánětu v průduškové sliznici a na snížení průduškové hyperreaktivity. Proto komplexní léčba astmatu musí zahrnovat jak složku bronchodilatační na akutní stavy, tak složku protizánětlivou v rámci prevence (24). Nejčastější formou podávání léku určených k léčbě astmatu je forma inhalační. U kojenců a malých dětí se ještě častěji využívá forma sirupová. Ovšem nejvýhodnější je i u této věkové skupiny pacientů inhalační forma, neboť podání léků touto podobou působí nejrychleji a u léků s protizánětlivou aktivitou má inhalační podání nejvýhodnější poměr požadovaného účinku a možných účinků nežádoucích. Důležitou zásadou však je zvolení takového inhalačního systému, který odpovídá věku a stupni spolupráce dítěte. U kojenců a batolat jsou využívány zejména dávkované aerosolové přípravky, vždy s použitím odpovídajícího inhalačního nástavce. Zcela nepřípustné a také neúčinné je podávání léku dítěti přímo z aerosolového dávkovače. U předškolních dětí a posléze u školáků lze 32

postupně vyzkoušet některé z inhalačních systémů práškových, které jsou u starších věkových skupin hojně využívány (31). 3.3.11 Léčebná rehabilitace U dětí s respiračními nemocemi má fyzioterapie velmi široké pole působení. Dlouholetými praktickými zkušenostmi léčebného tělocviku se dospělo k názoru, že tělesné aktivity mají pozitivní vliv jak na pohybovou soustavu, tak na dýchací systém právě u chronických respiračních onemocnění. Jednak zlepšují celkovou fyzickou kondici respiračně nemocných osob, posilují psychickou rovnováhu a zejména zvyšují kvalitu života u chronicky nemocných dětí (20). Kolář uvádí, že korelace mezi fyzioterapeutickými postupy a parametry funkčního vyšetření plic neprokázaly zřejmý účinek rehabilitace na standardní ukazatele funkce plic tato informace vychází ze studií např. Weisgerbera z roku 2003 či Riese ze stejného roku. Jiné práce jsou optimističtější Chlumský, 2002; Hodgin, 2009; Cameron, 2007. Výsledky výše uvedených studií se ovšem shodují v tom, že pro ovlivnění funkčních parametrů plic a pro výsledný stav pacienta je nejdůležitější způsob zvoleného fyzioterapeutického postupu. Diagnostické a terapeutické metody umožňují fyzioterapeutům přesněji pracovat se samotnou formou patofyziologického dýchání (25). Dechová rehabilitace Součástí každého systému tělesných cvičení jak pro nemocné, tak i pro zdravé jsou všeobecná dechová cvičení. V systému léčebné rehabilitace jsou tato cvičení v podstatě základem dechové rehabilitace. Jedná se o pohybové aktivity, jejichž hlavním cílem je ovlivnění mechaniky dýchání pomocí jednotlivých fází dechu s konkrétním léčebným cílem, kterého je díky tomu dosaženo rychleji, snadněji a efektivněji (20). Respirační fyzioterapie Tento nový léčebný systém dechové rehabilitace zahrnuje specificky provedené postupy, které mají význam jak v léčbě, tak i v sekundární prevenci. Nejčastěji bývá 33

indikována jako léčebná metoda reagující na individuální problém nemocného. Zabývá se také sledováním a zkoumáním nových cvičebních metod a vývojem účinnějších technik modifikovaného dýchání, které pomáhají řešit dechovou symptomatologii (25). Dominantní postavení dýchání je posíleno prací s dechem jako převážně funkcí pohybovou, která vychází z přesných zákonitostí neurofyziologických aspektů dechových posturálních a motorických vzorů. Hlavními cíly respirační fyzioterapie jsou snížení bronchiální obstrukce, zlepšení průchodnosti dýchacích cest a kontrolování zánětů v dýchacích cestách (35). Výhodou respirační fyzioterapie je aplikace u nemocných všech věkových kategorií, a to formou buď individuální nebo skupinové terapie. Účinnost je prokázána jak u aktivně spolupracujících pacientů, tak také u nemocných, kteří nemohou nebo nejsou schopni spolupracovat. Metodiky respirační fyzioterapie Fyzioterapeutické postupy jsou stanoveny na základě kineziologického rozboru, který se zaměřuje hlavně na odhalení nežádoucích projevů dýchání, nastavení intenzity a následků vlivu odchylek dýchání na pohybový aparát každého nemocného. K základním postupům respirační fyzioterapie patří: korekční fyzioterapie posturálního systému respirační fyzioterapie - korekční reedukace motorických vzorů dýchání - problematika dechové symptomatologie - techniky hygieny dýchacích cest - autogenní drenáž - PEP systém dýchání - intrapulmonální perkusivní ventilace - aktivní cyklus dechových technik - inhalační léčba - tělesná cvičení 34

- dechové techniky pro inhalační léčbu relaxační průprava dechový trénink a dechové trenažery kondiční cvičení a pohybové aktivity trénink tělesné zdatnosti dechová gymnastika (25). V následujícím textu budou popsány techniky a postupy, které jsou dle mého názoru nejvyužívanější v oboru respirační fyzioterapie. Autogenní drenáž Díky své jednoduchosti, vysoké účinnosti a snadné dostupnosti patří k základním a vyhledávaným technikám respirační fyzioterapie. Jejím cílem je uvolnění, posun a odstranění hlenu z dýchacích cest. Při nácviku autogenní drenáže je nutná aktivní spoluúčast pacienta (20). PEP systém dýchání Pomocí PEP masky, která se skládá ze dvou ventilů, jak můžeme vidět na obrázku č. 6, ve kterých se mohou měnit výdechové odpory, zlepšíme v první fázi ventilaci a zvýšíme průchodnost dýchacích cest. Následuje fáze expektorace. Ve třetí fázi provede pacient 2-3 akcelerované výdechy již bez odporu. Tento cyklus opakujeme 4 až 6krát. Obr. č. 6 PEP maska převzato z (25) 35

Aktivní cyklus dechových technik Obsahuje tři samostatné techniky dýchání, které lze účelně střídat dle potřeby. Cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku tato inspirační technika stimuluje zlepšení ventilačních parametrů v důsledku aktivace kolaterální alveolární ventilace. Technika silového výdechu a huffing je to aktivní, svalově podpořená exspirace s modifikovanou rychlostí ukončená expektoračním huffingem, který nahrazuje kašel. Kontrolované dýchání uvolněné, odpočinkové dýchání, které je centrováno do břišní oblasti, ale bez cílené expirační aktivace břišních svalů (25). Dechová gymnastika Je synonymem dechových cvičení. Vyznačuje se spolu s respirační fyzioterapií podřízeností poloh a pohybů dechovému procesu. Všechny její formy směřují k prevenci sekundárních změn pohybového aparátu respiračně chronicky nemocných. Formy dechové gymnastiky Dechová gymnastika statická je to samostatné dýchání bez souhybu dolních i horních končetin a ostatních částí těla. Pohyblivost je soustředěna do oblasti hrudníku, břicha a zad. Hlavním cílem je obnovení dechově-pohybové funkce v mimické části hlavy a zlepšení dechového stereotypu. Dechová gymnastika dynamická dechové pohyby jsou doprovázeny pohyby končetin, pánve, trupu a hlavy. Je to energeticky náročné cvičení, proto se zde uplatňuje mechanismus adaptace na fyzickou zátěž, což má celkově pozitivní vliv na organismus jedince (20). Dechová gymnastika mobilizační je koordinačně vyšší forma předchozích dvou dechových gymnastik. Je založena na kombinaci dýchání a pohybových prvků velkých svalových skupin, které mají logickou posloupnost dle mobilizačního cvičebního řádu (25). 36

Míčkování Další důležitou fyzioterapeutickou metodou v péči o pacienty s respiračními potížemi je míčkování. Je to reflexní metoda, při které dochází k pozitivnímu ovlivňování vnitřních orgánů, snížení napětí příčně pruhované i hladké svaloviny pomocí komprese a relaxace akupunkturních a akupresurních bodů. Používá se k tomu speciální míček, který lze vidět na obrázku č. 7. Metoda vede k protažení a relaxaci břišních, hrudních a krčních svalů a hlavně k uvolnění svaloviny průdušek a bránice. Výsledkem je zvýšení vitální kapacity plic, zvýšení proudové rychlosti vydechovaného vzduchu a zvýšení vteřinového vdechu. Výhodou této metody je jednoduchost a nenáročnost (22). Obr. č. 7 Rehabilitační pomůcka míček převzato z (22) Závěrem této kapitoly bych chtěla vyzdvihnout efektivitu respirační fyzioterapie zejména u dětských pacientů, lze ji však využívat u všech věkových kategorií. Svým šetrným provedením a spolehlivou účinností je nezbytnou součástí terapie pacientů v akutních stavech, kteří jsou hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče a resuscitačních odděleních. Díky své pestrosti a rozmanitosti můžeme v rámci respirační terapie využívat nespočetně cvičebních poloh, cviků a pomůcek. Což má pozitivní dopad u dětských pacientů, pro něž se terapie stává hrou. 37

4 Cíle práce a hypotézy Hlavním cílem práce je zmapování významu fyzioterapie jako jednoho z užívaných léčebných postupů při péči o pacienty s průduškovým astmatem. Vlastní práce pak probíhala ve dvou dílčích úkolech, které na sebe přímo navazovaly: Zjistit, zda je klinickou metodikou vliv fyzioterapie u zkoumané skupiny pacientů detekovatelný. Zjistit optimální délku respirační a pohybové terapie, která pozitivně ovlivní dechové parametry u vybraného souboru. V souvislosti s vlastním provedením práce a za předpokladu pozitivního zjištění u výše uvedených bodů byly definovány konkrétní hypotézy: 10-ti minutová terapie je pro projev pozitivních změn příliš krátká. Po 60-ti minutách terapie převáží únava nad jejím pozitivním vlivem. Jednotlivé klinicky hodnocené parametry budou na změny dýchání reagovat s různou citlivostí, nicméně bude existovat zřejmá korelace jejich změn v souvislosti s provedenou terapií. Lze navrhnout souhrnný parametr, který bude odpovídat klinickému postupu, který provádí lékař při hodnocení spirometrického vyšetření. Doplňkovým úkolem práce bylo zajištění dat pro výzkum otázky, zde je k diagnostikování projevů astmatu u vybraného souboru použitelné fonendoskopické vyšetření, které by je nezatěžovalo. 5 Metodika vlastní experimentální činnosti Výzkum byl proveden v rámci ozdravného pobytu v Dětské léčebně ve Cvikově a všechny postupy experimentu a sběru dat byli realizovány v této ozdravovně. Před zahájením studie byli všichni zúčastnění seznámeni s podmínkami a účelem této práce a rodičům vybraných pacientům byl předložen k podpisu informovaný souhlas (příloha 2). Všechna vyšetření byla provedena proškoleným personálem dle standardizovaných postupů za souhlasu etické komise FTVS UK (příloha 1). Spirometrická vyšetření byla prováděna na přístroji značky Vitalograf. K fonendoskopickému vyšetření byl použit elektronický stetoskop 3M Littmann model 3200. 38

5.1 Sledovaný soubor Sledovaný výzkumný soubor byl zvolen cíleně. Všichni vybraní pacienti mají astma bronchiale, lehkého či středně těžkého perzistujícího stupně. Pro tuto pilotní experimentální studii bylo vybráno šest pacientů. Nejmladšímu z nich je osm let, nejstaršímu je 13 let. Ostatní jsou ve věku devět a deset let. Věk pacientů je limitován schopností dítěte podrobit se spirometrickému vyšetření. Čtyři probandi absolvovali ozdravný pobyt opakovaně, tím pádem znají léčebné postupy a procedury, dva probandi byli v Dětské léčebně poprvé. V rámci experimentu nebyl kladen důraz na pohlaví. Sledovaný soubor byl tvořen pěti chlapci a jednou dívkou. Kompletní anamnestická data členů výzkumného souboru jsou k dispozici v příloze 3. 5.2 Měřící protokol Spirometrická a fonendoskopická vyšetření probíhala ve specializované větrané místnosti s výše uvedeným přístrojovým vybavením. Terapeutické jednotky probíhaly v tělocvičně, ve které byly k dispozici různé cvičební pomůcky. Postup měření spirometrie byl následovný: po krátkém intervalu klidového dýchání provedl pacient následný manévr - maximální nádech a prudký maximální usilovný výdech do gumového náustku. Manévr byl zakončen nádechem. Testovaný pacient měl po celou dobu vyšetření kolíček na nose. Každý proband měl v rámci spirometrie tři pokusy, ze kterého se vždy vybral nejlepší výsledek dle parametrů FVC a FEV 1. V rámci experimentu byly vytvořeny dvě skupiny pacientů po 3 dětech. Aby nebylo příliš zasaženo do programu ozdravného pobytu v Dětské léčebně, byly zvoleny dva víkendové termíny 9.-10.3.2013 a 23.-24.2.2013. Výzkum probíhal v odpoledních hodinách od 15. do 17. hodiny. Obě skupiny měly shodné podmínky. Experiment byl rozdělen do dvou dnů, aby se předešlo kumulaci možné únavy sledovaného souboru. Obrazová dokumentace terapeutických jednotek je v příloze 5. 1.den 15:30 15:45: První částí experimentu bylo počáteční spirometrické vyšetření současně s vyšetřením pomocí elektronického stetoskopu. Měření bylo prováděno ve standardizované poloze vsedě na židli. 39

15:50 16:00: Druhou částí experimentu byla 10-ti minutová terapeutická jednotka, která obsahovala aktivní cyklus dechových cvičení: Výchozí poloha: pohodlný turecký sed na podložce, záda vzpřímená, lokty volně opřené o kolena, otevřený hrudník. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, na konci vdechu zadržení dechu na 1-3 vteřiny, otevření úst a plynulý, pomalý, přirozený výdech ústy, bez síly a zrychlení. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, na konci vdechu zadržení dechu na 1-3 vteřiny, otevření úst a plynulý, pomalý výdech na slabiku š. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, na konci vdechu zadržení dechu na 1-3 vteřiny, otevření úst a přerušovaný výdech na slabiku š s dynamickým pohybem paží vpřed a vzad. Tento cvik se nazývá mašina. Opakování: 8x Výchozí poloha: leh na zádech, kolena pokrčená, chodidla pevně opřená o zem, ruce položené dlaněmi na břicho. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, všechen vzduch soustředěn do břicha, našpulení úst a plynulý, pomalý výdech pomocí foukání, který by měl být o polovinu delší než vdech. Opakování: 8x 16:00 16:30: Třetí částí experimentu bylo opět spirometrické vyšetření současně s vyšetřením pomocí elektronického stetoskopu. Měření prováděno ve výše popsané standardizované poloze (viz první část experimentu). 40

Následovala 20-ti minutová pauza pro zklidnění a znormalizování dýchacích cest. 16:30 17:00: Čtvrtou částí byla 30-ti minutová terapeutická jednotka, která obsahovala aktivní cyklus dechových cvičení: Výchozí poloha: stoj mírně rozkročný, ruce podél těla Cvičení: s vdechem vzpažit horní končetiny, s výdechem horní končetiny zpět. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: s vdechem vzpažit horní končetiny, s výdechem obloukovitě do hrudního mírného předklonu. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: s vdechem vzpažit horní končetiny, s výdechem obloukovitě do hlubokého předklonu. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: s vdechem úklon vpravo (protáhneme hrudník), s výdechem zpět do výchozí polohy. Totéž opakovat na druhou stranu. Opakování: 8x Výchozí poloha: korigovaný sed na gymnastickém míči. Cvičení: dynamické pružení se zaměřením na břišní dýchání. Opakování: 8x Výchozí poloha: stejná, ruce v týl. Cvičení: s vdechem lokty tlačit dozadu a otevřít hrudník, s výdechem uvolnit a zpět a mírný předklon hlavy. Opakování: 8x 41

Výchozí poloha: stejná, horní končetiny připaženy. Cvičení: s vdechem horní končetinu upažit za tělo a otevřít hrudník, s výdechem zpět do výchozí polohy. Horní končetiny střídáme. Opakování: 8x Výchozí poloha: stejná. Provedení: s vdechem vzpažit horní končetiny, s výdechem přitáhnout koleno k hrudníku. Kolena střídáme. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, na konci vdechu zadržení dechu na 1-3 vteřiny, otevření úst a přerušovaný výdech na slabiku š s dynamickým pohybem paží vpřed a vzad a pružením na míči. Tento cvik se nazývá mašina. Opakování: 8x Výchozí poloha: pozice žabáka na velkém gymnastickém míči. Cvičení: klidné relaxační břišní dýchání se zaměřením na bederní oblast zad. Opakování: 8x 17:00 17:10: Pátou částí experimentu bylo opět standardizované spirometrické vyšetření současně s vyšetřením pomocí elektronického stetoskopu. 2.den 15:30 16:30: Šestou částí byla 60-ti minutová terapeutická jednotka, která obsahovala aktivní cyklus dechových cvičení. Chůze dokola se zaměřením na pomalý a plynulý vdech se vzpažením horních končetin, s výdechem přes upažení zpět do výchozí pozice. Opakování: 2 minuty 42

Chůze dokola se zaměřením na pomalý a plynulý vdech se vzpažením horních končetin, s výdechem přitáhnu koleno co nejblíže k hrudníku. Opakování: 2 minuty Opakování: 8x Výchozí poloha: stoj mírně rozkročný, horní končetiny podél těla. Cvičení: s vdechem vzpažit horní končetiny, s výdechem obloukovitě do hlubokého předklonu. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: s vdechem úklon vpravo (protáhneme hrudník), s výdechem zpět do výchozí polohy. Totéž opakovat na druhou stranu. Opakování: 8x Výchozí poloha: korigovaný sed na gymnastickém míči. Cvičení: dynamické pružení se zaměřením na břišní dýchání. Opakování: 8x Výchozí poloha: stejná, ruce v týl. Cvičení: s vdechem lokty tlačit dozadu a otevřít hrudník, s výdechem uvolnit a zpět a mírný předklon hlavy. Opakování: 8x Výchozí poloha: stejná, horní končetiny připaženy. Cvičení: s vdechem horní končetinu upažit za tělo a otevřít hrudník, s výdechem zpět do výchozí polohy. Horní končetiny střídáme. Opakování: 8x Výchozí poloha: stejná. Cvičení: s vdechem vzpažit horní končetiny, s výdechem přitáhnout koleno k hrudníku. Kolena střídáme. Opakování: 8x 43

Výchozí poloha stejná. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, na konci vdechu zadržení dechu na 1-3 vteřiny, otevření úst a přerušovaný výdech na slabiku š s dynamickým pohybem paží vpřed a vzad a pružením na míči. Tento cvik se nazývá mašina. Opakování: 8x Výchozí poloha: dlaně opřené o zem, dolní končetiny natažené na míči, trup v rovině Cvičení: s vdechem přiblížit kolena k hrudníku, s výdechem zpět do výchozí pozice. Opakování: 8x Výchozí poloha: pozice žabáka na velkém gymnastickém míči. Cvičení: klidné relaxační břišní dýchání se zaměřením na bederní oblast zad. Opakování: 8x Výchozí poloha: leh na zádech na gymnastickém míči. Cvičení: klidné relaxační břišní dýchání. Opakování: 8x Výchozí poloha: pohodlný turecký sed na podložce, záda vzpřímená, lokty volně opřené o kolena, otevřený hrudník. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, na konci vdechu zadržení dechu na 1-3 vteřiny, otevření úst a plynulý, pomalý, přirozený výdech ústy, bez síly a zrychlení. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, na konci vdechu zadržení dechu na 1-3 vteřiny, otevření úst a plynulý, pomalý výdech na slabiku š. Opakování: 8x Výchozí poloha stejná. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, na konci vdechu zadržení dechu na 1-3 vteřiny, otevření úst a přerušovaný výdech na slabiku š s dynamickým pohybem paží vpřed a vzad. Tento cvik se nazývá mašina. Opakování: 8x 44

Výchozí poloha: leh na zádech, kolena pokrčená, chodidla pevně opřená o zem, ruce položené dlaněmi na břicho. Cvičení: pomalý a plynulý vdech nosem, všechen vzduch soustředěn do břicha, našpulení úst a plynulý, pomalý výdech pomocí foukání, který by měl být o polovinu delší než vdech. Opakování: 5x Výchozí poloha: leh na zádech, kolena pokrčená, chodidla pevně opřená o zem, ruce položené dlaněmi na břicho. Cvičení: pomalý, plynulý vdech do břicha, dolní části hrudníku a horní části hrudníku. Pomalý, plynulý výdech opět distoproximálním směrem. Opakování: 5x 16:30 16:40: Šestou částí bylo konečné standardizované spirometrické vyšetření společně s vyšetřením pomocí elektronického stetoskopu. 5.3 Analýza a zpracování dat Data byla zaznamenávána použitým zařízením a poté převedena do formátu txt, se kterým bylo dále pracováno v prostředí programu MS Excel, kde také proběhla úprava dat pro konečné hodnocení. 5.3.1 Záznam dat Obr. č. 8 uvádí příklad pořízeného záznamu měření dle výše uvedených postupů (kompletní data jsou v příloze 4). Je důležité poznamenat, že uvedená data byla používána ve shodě s klinickou praxí. Jednalo se tedy o relativní hodnoty sledovaných parametrů, vztažené k teoreticky odvozeným hodnotám odpovídajícím antropometrickým údajům a věku pacienta. 45

Obr. č. 8 Příklad záznamu měření Na základě lékařské statistiky v daném oboru stanovuje použitý přístroj očekávané hodnoty měřených parametrů (červeně orámovaná hodnota v obr. č. 9). Fakticky naměřené hodnoty jsou v obr. č. 9 vyznačeny modrým orámováním. Obr. č. 9 Záznam měření s vyznačenými sloupci hodnot 46

V další práci použité hodnoty jsou v obr. č. 9 orámovány žlutě a jsou stanoveny podle následujícího vztahu prezentovaného na příkladu parametru FVC: FVC [%] = 100 * FVC m [l] / FVC t [l] kde FVC m je měřená hodnota a FVC t je hodnota očekávaná. Takto definované relativní parametry jsou vzájemně porovnatelné mezi různými pacienty, protože neprezentují absolutní hodnotu specifickou pro každého pacienta individuálně (a tedy interindividuálně prakticky neporovnatelnou), ale odráží v sobě změnu daného absolutního parametru. 5.3.2 Definice hodnocených parametrů FVC usilovná vitální kapacita (l): maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout při maximálním usilovném výdechu. FEV 1 usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu (l): objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím za 1. sekundu po maximálním nádechu. PEF vrcholový výdechový průtok (rychlost l/s): nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu měřená za 0,1 sekundy. Je vysoce závislý na úsilí. FEF 25-75 maximální střední výdechový průtok ve střední polovině vydechnuté FVC (l/s): senzitivita je vysoká, interpretovatelnost horší při redukované vitální kapacitě (14). 5.3.3 Zpracování dat Uvedená data byla uspořádána do tabulek v prostřední programu MS Excel, aby mohla být pro lepší přehlednost a další zpracování graficky zobrazena. Postup práce je názorně prezentován následujícími obrázky (obr. č. 10 až 13 ). 47

Obr. č. 10 Příklad části výchozího listu programu MS Excel V tabulkách (obr. č. 10) jsou barevně odlišeni pacienti, kteří nezapadali zcela do výzkumného souboru (nejmladší chlapec a dívka; viz kapitola 5.1 sledovaný soubor). Z obr. č. 11 je zřejmé, že data i přes použité normování vykazují poměrně značný rozptyl, který se ovšem odvíjí již od počátečních hodnot. Obr. č. 11 List s výchozími grafy Za účelem snazšího porovnávání byla tedy provedena druhotná normalizace dat právě vzhledem k počátečním hodnotám. Výsledek této operace je zřejmý z obr. č. 12. 48

Obr. č. 12 Grafy po konečné normalizaci V takto prezentovaných záznamech byly v následujícím kroku práce hledány trendy vývoje sledovaných parametrů založené na výpočtu jejich aritmetických průměrů a směrodatných odchylek v daných fázích experimentu. Pro názornější interpretaci výsledků byla uvedená data opět zobrazeny graficky (obr. č. 13). Obr. č. 13 Výsledné grafy, ze kterých vycházelo finální vyhodnocení Současně jsou v obr. č 13 červenými rámy vyznačeny oblasti největších změn sledovaných parametrů, které se nachází mezi 10-ti a 30-ti minutovým cvičením. 49

6 Výsledky 6.1 Dílčí výsledky V následujícím textu jsou uvedeny výsledky provedené analýzy podle jednotlivých hodnocených parametrů. S ohledem na přehlednost jsou uváděna zaznamenaná a dopočítaná data v tabulkách. Graficky jsou pak prezentovány jen normované a průměrné hodnoty se směrodatnými odchylkami (dle kap. 5.3.3 zpracování dat). Forced vital kapacity - FVC Tabulka č. 1 Normované hodnoty FVC pacient 0 10 30 60 1 1 1,05 0,95 0,99 2 1 1,06 1,05 0,97 3 1 0,98 0,99 0,96 4 1 0,99 1,02 1,04 5 1 1,02 0,97 1 6 1 1,01 1,02 1,01 průměr 1 1,02 1 1 smodch 0 0,0291 0,0337 0,0263 Obr. č. 14 Graf normovaných hodnot FVC 50

Z obr. č. 14 je zřejmé, že největší změny (posuzováno např. strmostí v daném místě) se na křivkách odehrávají mezi 5. a 30. min. Obr. č. 15 Graf s vypozorovaným trendem FVC Obr. č. 15 ukazuje, u většiny pacientů lze po 10 min cvičení očekávat nárůst hodnoty FVC. Z tohoto maxima pak FVC klesá zpět na hodnotu na začátku experimentu. Vzhledem k velikosti směrodatných odchylek je důležité podotknout, že se jedná o nevýraznou změnu. Protože však je směrodatná odchylka stabilní ve svých hodnotách, kopíruje obálka mezních hodnot zobrazovanou křivku a zobrazený trend lze oprávněně považovat za platný. Forced expiratory volume in 1 second FEV 1 Tabulka č. 2 Normované hodnoty FEV 1 pacient 0 10 30 60 1 1 1,09 1,05 1,04 2 1 1,04 1,01 0,91 3 1 0,99 0,99 0,97 4 1 0,96 0,94 0,99 5 1 1,01 0,98 0,96 6 1 1 0,99 0,98 průměr 1 1,02 0,99 0,98 smodch 0 0,0411 0,033 0,0386 51

Obr. č. 16 Graf normovaných hodnot FEV 1 Z obr. č. 16 vyplývá, že mezi 5. a 30.min došlo ke změnám, které ovšem nejsou tak výrazné jako u parametru FVC. Obr. č. 17 Graf s vypozorovaným trendem FEV 1 52

Obr. č. 17 ukazuje, u většiny pacientů lze po 10 min cvičení očekávat podobně jako u parametru FVC nárůst hodnoty FEV 1. Z tohoto maxima pak FEV 1 klesá pozvolna až pod počáteční hodnotu experimentu. Vzhledem k velikosti směrodatných odchylek je důležité podotknout, že se jedná o nevýraznou změnu. Protože však je směrodatná odchylka stabilní ve svých hodnotách, kopíruje obálka mezních hodnot zobrazovanou křivku a zobrazený trend lze oprávněně považovat za platný. Peak expiratory flow - PEF Tabulka č. 3 Normované hodnoty PEF pacient 0 10 30 60 1 1 1,07 0,94 1,01 2 1 1,05 0,98 0,82 3 1 0,97 0,9 0,93 4 1 0,99 0,8 0,82 5 1 1,11 1 1,02 6 1 1,03 1,02 1,05 průměr 1 1,04 0,94 0,94 smodch 0 0,0471 0,0739 0,0933 Obr. č. 18 Graf normovaných hodnot PEF 53

Z obr. č. 18 je zřejmé, že největší změny (posuzováno např. strmostí v daném místě) se na křivkách odehrávají mezi 5 a 30 min. Obr. č. 19 Graf s vypozorovaným trendem PEF Z obr. č. 19 vyplývá, že vzhledem k velikosti směrodatných odchylek se jedná o neprokazatelnou změnu. Charakter křivky ale odpovídá průběhu předchozích prezentovaných parametrů Forced expiratory flow 25-75% - FEF 25-75 Tabulka č. 4 Normované hodnoty FEF 25-75 pacient 0 10 30 60 1 1 1,14 1,04 1,08 2 1 1,06 1 0,98 3 1 0,96 0,99 1 4 1 0,86 0,83 0,89 5 1 0,97 1 0,92 6 1 0,98 0,94 0,93 průměr 1 1 0,97 0,97 smodch 0 0,0871 0,0677 0,0626 54

Obr. č. 20 Graf normovaných hodnot FEF 25-75 Z obr. č. 20 je zřejmé, že největší změny (posuzováno např. strmostí v daném místě) se na křivkách odehrávají mezi 5 a 30 min. Obr. č. 21 Graf s vypozorovaným trendem FEF 25-75 55

S ohledem na velikost směrodatných odchylek se jedná o neprokazatelnou změnu. Její charakter navíc neodpovídá průběhu ostatních prezentovaných parametrů. Důvodem je patrně fakt, že se jedná o průměrnou, a tedy již dříve zkreslenou hodnotu (viz kap. 5.3.2 definice hodnocených parametrů). Pro další vyhodnocování výsledků jsem již s tímto parametrem nepracovala. 6.2 Shrnutí výsledků Za účelem názorné a jednoznačné interpretace výsledků je zaveden jediný parametr definovaný nově v rámci této práce. Tento souhrnný parametr byl kalkulován jako vážený průměr z parametrů FVC, FEV a PEF dle vztahu: V P =( FVC. V FVC + FEV. V FEV + PEF. V PEF ) / n. V i kde V P je definovaný souhrnný parametr a n je počet parametrů. Symbolem V jsou pak označeny váhy jednotlivých parametrů, které jsou odlišeny odpovídajícími indexy. Váhy uvedené v tab. č. 5, byly jednotlivým parametrům přiřazeny s ohledem na jejich význam při klinickém hodnocení po konzultaci s lékařem. Tabulka č. 5 Významnost sledovaných parametrů význam FVC 1 FEV 2 PEF 1,5 V tab. č. 6 jsou shromážděny výsledky předchozí analýzy jednotlivých parametrů v jednotlivých fázích experimentu spolu s definovaným souhrnným parametrem a jeho směrodatnou odchylkou, které jsou graficky uvedeny v obr. č. 22. Tabulka č. 6 Vážené průměry parametrů 0 10 30 60 FVC 1 1,02 1 1 FEV 1 1,02 0,99 0,98 PEF 1 1,04 0,94 0,94 VP 0,33 0,34 0,33 0,32 smodch 0 0,0094 0,0262 0,0249 56

Z uvedeného je vidět, že charakter změn takto definovaného parametru odpovídá výše uvedeným zjištěním a s ohledem na velikosti směrodatných odchylek je současně zřejmé, že nejstabilnější hodnotu vykazuje při deseti minutovém cvičení. Obr. č. 22 Vývoj souhrnného parametru V P Z uvedených hodnot (tab. č. 6), z průběhu grafu (obr. č. 22) a s odkazem na výše uvedené dílčí výsledky se lze i přes malý počet pacientů oprávněně domnívat, že největší smysl má z hlediska pozitivního dopadu na pacienta desetiminutové cvičení. Po 30-ti minutové terapii byly zjištěny buď shodné nebo lehce snížené hodnoty sledovaných parametrů než před jejím začátkem. Po 60-ti minutovém cvičení byly hodnoty sledovaných parametrů pod hodnotami naměřenými před začátkem terapie. 57

7 Diskuze Práce otevřela spoustu témat a otázek, které nebylo možné s ohledem na rozsah prováděných měření v rámci této práce řešit. Zůstávají tak otevřené pro další navazující výzkum. Jednou z otázek je problematika parametru FEF 25-75, u kterého nebyla v rámci této práce prokázána faktická změna. Nicméně výsledky naznačují, že tento parametr po absolvované terapeutické jednotce klesá. Pokud by větší počet měření prezentovaný trend potvrdil, dalo by se s ohledem na ostatní výsledky a zákony mechaniky tekutin usuzovat na rozšíření dýchacích cest. Nabízí se následující zdůvodnění: Přestože se např. parametr FVC po 10 minutách většinově zvýšil, parametr FEF 25-75 nárůst nezaznamenal. Při návratu parametru FVC na původní hodnoty pak FEF 25-75 vykazoval pokles. S využitím rovnice kontinuity při uvažování stabilních vlastností proudící látky, vzduchu, pak lze snadno potvrdit, že zajištění zmíněných faktů je možné pouze zvýšením světlosti protékaného potrubí dýchacích cest. Důležité je rovněž podotknout, že výsledky mohly být ovlivněny věkem sledovaných pacientů. Např. z obr. č. 14 je patrný významný pokles parametru FVC u pacienta č. 2, a to jak ve srovnání s ostatními pacienty, tak i ve vlastním průběhu. Právě tento pokles mohl být způsoben faktem, že tento pacient (8 let) je o dva, respektive o pět let mladší než ostatní členové sledovaného souboru. V důsledku nízkého věku se tak mohla projevit únava nebo ztráta koncentrace v průběhu spirometrického vyšetření. Zmíněný problém případné nespolehlivé spolupráce s dětskými pacienty by mohl být řešen vyšetřením, které by požadavek spolupráce ze strany pacienta snížilo na minimum. Proto byli probandi v rámci provedeného experimentu vedle standardizované spirometrie vyšetřeni ještě elektronickým fonendoskopem, který má dostatečnou rozlišovací schopnost i pro záznam klidového dýchání. Při tomto vyšetření tedy není od pacienta vyžadována jakákoli spolupráce, která by mohla ovlivnit diagnózu. Z biomechanického hlediska je využití fonendoskopu odůvodněno oprávněným očekáváním změn akustického projevu vzduchu proudícího dýchacími cestami, které v důsledku terapeutických a jiných zásahů mohou měnit svoje vlastnosti, např. napjatost stěn, průměr apod. Kompletní vyhodnocení naměřených dat je zcela nad rámec této práce, nicméně již prvotní dílčí výsledky ukazují, že metoda je k uvažované detekci změn dýchání dostatečně citlivá. Obr. č. 23 a) až b) prezentuje příklady naměřených dat po Fourierově transformaci, kterou je zobrazeno amplitudové spektrum sledovaných frekvencí, které se v dechovém záznamu vyskytují. 58

Obr. č. 23 a Amplitudové spektrum před cvičením, příklad Obr. č. 23 b Amplitudové spektrum po 10 min. cvičení, příklad Lze se domnívat, že po provedení odpovídající studie pro validaci, standardizaci a nalezení adekvátní interpretace akustických měření by metoda mohla být zvláště u dětských pacientů úspěšně uplatněna. Ačkoli zjištěné výsledky nelze zejména kvůli malému počtu sledovaných pacientů zobecnit, je jednoznačné, že vhodným cvičením lze dýchání astmatiků pozitivně ovlivnit i v rámci (především s ohledem na časové možnosti odborného personálu Dětské léčebny) aplikované skupinové terapie. Bylo by velmi zajímavé sledovat dopad opakované individuálně nastavené fyzioterapie, např. míčkování, mechanoterapie obsahující měkké techniky hrudníku a hrudní páteře, postizometrickou relaxaci bránice a dýchacích svalů, kde lze předpokládat, že by sledovaný efekt mohl být ještě výraznější. 59

8 Závěr Hlavní cíl práce, zmapování významu fyzioterapie jako jednoho z užívaných léčebných postupů při péči o dětské pacienty s průduškovým astmatem, byl vzhledem ke zjištěným výsledkům splněn. Také lze konstatovat, že práce v této oblasti potvrdila existující a přinesla nové informace a přístupy. Na základě provedených měření lze potvrdit, že delší než 30-ti minutová dechová terapeutická jednotka nemá na dětského pacienta pozitivní efekt. S ohledem na prezentované výsledky lze doplnit, že optimální délka fyzioterapeutické jednotky u dětských pacientů ve věku 8 13 let je 10 15 min. V rámci práce byla rovněž na základě jednotlivých klinicky hodnocených dechových parametrů nově definována originální souhrnná veličina, která v sobě odráží přístup lékařů při posuzování spirometrických dat, a umožňuje tak názornou a snadnou objektivizaci stanovovaných diagnóz. Za splněný lze považovat i dílčí cíl, v rámci kterého bylo ověřováno, zda je k diagnostikování změn projevů astmatu u dětských pacientů použitelné fonendoskopické vyšetření. Kompletní vyhodnocení svojí komplikovaností přesahuje rámec této práce, nicméně výše zmíněné první dílčí výsledky ukazují, že akustické hodnocení je dostatečně citlivé, a po rozpracování metodiky by mohlo být i úspěšně prakticky použitelné. Na základě dosažených výsledků se lze následovně vyjádřit ke stanoveným hypotézám: Hypotéza 1: 10-ti minutová terapie je pro projev pozitivních změn příliš krátká. Hypotéza je výsledky práce vyvrácena. Hypotéza 2: Po 60-ti minutách terapie převáží únava nad jejím pozitivním vlivem. Hypotézu lze nepřímo potvrdit. Pro finální potvrzení by bylo nutné provést kontrolní test míry únavy (který nebyl s ohledem na věk pacientů zařazen). Hypotéza 3: Jednotlivé klinicky hodnocené parametry budou na změny dýchání reagovat s různou citlivostí, nicméně bude existovat zřejmá korelace jejich změn v souvislosti s provedenou terapií. I přes poměrně malý výzkumný soubor lze hypotézu potvrdit. 60

Hypotéza 4: Lze navrhnout souhrnný parametr, který bude odpovídat klinickému postupu, který provádí lékař při hodnocení spirometrického vyšetření. Hypotéza je opět nepřímo potvrzena. V rámci práce byl souhrnný parametr úspěšně definován, nicméně pro finální potvrzení jeho platnosti ve smyslu stanovené hypotézy by bylo nutné provést rozsáhlejší studii. Úplným závěrem je třeba poznamenat, že práce má charakter pilotní studie, které byla i s ohledem na její předpokládaný rozsah přizpůsobena velikost výzkumného souboru a její výsledky tak nejsou bez výhrad zobecnitelné. 61

9 Seznam použité literatury 1. ABU-HASAN, M., TANNOUS, B., WEINBERGER, M. Exercise induced dyspnea in children and adolescents: if not asthma then what? Ann Allergy Asthma Immunol. 2005, 94:366-371 2. AGRAWAL, A., MABALIRAJAN, U., AHMAD, T., GHOSH, B. Emerging Interface between Metabolic Syndrome and Astma. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2011, 44:270-275 3. ASHER, I. ISAAC international study of asthma and allergies in childhood. Pediatr Pulmonol. 2007, 42:100 4. AYRES, J. Informace a rady lékaře ASTMA. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 96s. ISBN 80-247-0091-3 5. BARNES, PJ., GODFREY, S., ŠPIČÁK, V. Asthma. 1. vyd. Velká Británie: Martin Dunitz Ltd, 1997. 77s. ISBN 1-85317-470-X 6. BEASLEY, R., ELLWOOD, P., ASHER, I. International patterns of the prevalence of pediatric asthma the ISSAC program. Pediatr Clin North Am. 2003, 50:539-553 7. BESARAN, S., kol. Effects of physical exercise on quality of life, exercise capacity and pulmonary function in children with asthma. J Rehabil Med. 2006, 38:130-135 8. BOBÁK, M., KOUPILOVÁ, L., WILLIAMS, H., kol. Prevalence astmatu, atopického ekzému a senné rýmy u předškolních dětí. Praktický lékař. 1995, 75:480-485 9. BRADDING, P., kol. Subklinické fenotypy astmatu. Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS. 2010, 7:37-42 10. ČIHÁK, R. Anatomie 2. 2. vyd. Praha: Grada, 2002. 470s. ISBN 80-247-0143-X 11. ČIPA. Česká Iniciativa pro Astma [online]. [cit. 1996]. Dostupné z WWW: <http://www.cipa.cz/cz-info.html> 12. ČESKÁ INICIATIVA PRO ASTMA. Strategie diagnostiky, prevence a léčby astmatu. 1. vyd. Praha: Jalna, 2012. 90s. ISBN 978-80-86396-67-5 13. ENDACOTT, J. Cvičíme na míči. 1. vyd. Praha: Svojtka and Co., 2007. 128s. ISBN 978-80-7352-668-9 14. FIŠEROVÁ, J., CHLUMSKÝ, J., SATINSKÁ, J., kol. Funkční vyšetření plic. 2. vyd. Praha: Geum, 2004. 128s. ISBN 80-86256-38-3 15. FLÍDROVÁ, E., ANDRÝS, C., KREJSEK, J. Epigenetické mechanizmy a alergie. Alergie. 2011, 13:131-135 16. GIBSON, PG., HENRY, RL., SHAH, S., kol. Migration to a western country increases asthma symptoms but not eosinophilic airway inflammation. Pediatr Pulmonol. 2003, 36:209-215 62

17. GINA. Global Initiative for asthma. [online]. [cit. 2008]. Dostupné z WWW: <http://www.ginasthma.org.html> 18. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Kapesní průvodce péčí o astma a jeho prevencí u dětí. Praha: Jalna, 2007. 32s. ISBN 978-80-86396-25-5 19. HELLER, J. Fyziologie tělesné zátěže 2 : Speciální část - 3.díl. Praha: Karolinum, 1996. 222s. ISBN 80-7184-225-7 20. HROMÁDKOVÁ, J., kol. Fyzioterapie. 1. vyd. Praha: HH, 2002. 428s. ISBN 80-86022- 45-5 21. HRUBIŠKO, M., ČIŽNÁR, P., kol. Asthma bronchiale. Bratislava: Bonus, 2010. 96s. ISBN 978-80-969733-4-7 22. JEBAVÁ, Z. Míčkování. Praha: Adonis, 1994. 39s. 23. KALINA, P. Astma [online]. [cit. 2009]. Dostupné z WWW: <http://www.plicnikalina.cz/astma.html> 24. KAŠÁK, V., POHUNEK, P., SEBEROVÁ, E. Překonejte své astma. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2003. 239s. ISBN 80-85912-96-1 25. KOLÁŘ, P., kol. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 713s. ISBN 978-80-7262-657-1 26. KRATĚNOVÁ, J. Alergická onemocnění v dětské populaci v ČR v roce 2011. Alergie. 2003, 5:8-10 27. NEUMANNOVÁ, K. Rozvíjení hrudníku, ventilační parametry a vybrané kineziologické ukazatele u nemocných s asthma bronchiale a chronickou obstrukční plicní nemocí. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2011, 3:132-137 28. OTÁHAL, S., kol. Respiratory Aspects of the Spinal System, Spinal complexity and its biomechanical reflection. Czech Society of Biomechanics. 2010, 112-121 29. POHUNEK, P., SUKOVÁ, B., ZIKÁN, J., kol. Hodnocení rizikových faktorů pro rozvoj průduškového astmatu u dětí ve věku do tří let s obstrukční bronchitidou. Československá pediatrie. 1999, 54:11-16 30. POHUNEK, P., SLÁMOVÁ, A., ZVÁROVÁ, J., kol. Prevalence průduškového astmatu, ekzému a alergické rýmy u školních dětí v České republice. Československá pediatrie. 1999, 54:60-68 31. POHUNEK, P., SVOBODOVÁ, T. Průduškové astma. Praha: Maxdorf, 2007. 112s. ISBN 978-80-7345-118-9 32. POKORNÝ, I. Zdravotní tělesná výchova pro 1. stupeň základní školy. Teplice: Univerzita J.E. Purkyně, 2000. 65s. ISBN 80-7044-318-9 63

33. SEDLÁK, V., kol. Doporučený postup diagnostiky a léčby obtížně léčitelného bronchiálního astmatu. Stud Pneumol Phtiseol. 2011, 71:66-75 34. SEDLÁK, F., kol. Úskalí obtížně léčitelného asthma bronchiale. Stud Pneumol Phtiseol. 2004, 64:164-171 35. SMOLÍKOVÁ, L., kol. Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie. Postgraduální Medicína. 2001, 5:522 36. SMOLÍKOVÁ, L., MÁČEK, M. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. 1. vyd. Praha: NCO NZO, 2010. 194s. ISBN 978-80-7013-527-3 37. ŠPIČÁK, V., VONDRA, V. Asthma bronchiale v dětství a v dospělosti. Praha: Avicenum, 1988. 300s. ISBN 08-075-88 38. TEŘL, M., RYBNÍČEK, O. Asthma bronchiale v příčinách a klinických obrazech. Praha: Geum, 2008. 306s. ISBN 978-80-86256-59-7 39. TROJAN, S., kol. Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada, 2003. 771s. ISBN 80-247- 0512-5 40. WALKER, P. Cvičíme s dětmi. Praha: Mladá Fronta, 2003. 96s. ISBN 80-204-1043-0 41. ŽIVČÁK, J. Biomechanika člověka. 1. vyd. Prešov: ManaCon, 2007. 299s. ISBN 9788089040308 64

10 Seznam obrázků 1. Respirační systém 2. Znázornění plicního sklípku 3. Mechanismus ventilace plic 4. Laminární a turbulentní proudění 5. Spirometrická křivka 6. PEP maska 7. Rehabilitační pomůcka míček 8. Příklad záznamu měření 9. Záznam měření s vyznačenými sloupci hodnot 10. Příklad části výchozího listu MS Excel 11. List s výchozími grafy 12. Grafy po konečné normalizaci 13. Výsledné grafy, ze kterých vycházelo finální vyhodnocení 14. Graf normovaných hodnot FVC 15. Graf s vypozorovaným trendem FVC 16. Graf normovaných hodnot FEV 1 17. Graf s vypozorovaným trendem FEV 1 18. Graf normovaných hodnot PEF 19. Graf s vypozorovaným trendem PEF 20. Graf normovaných hodnot FEF 25-75 21. Graf s vypozorovaným trendem FEF 25-75 22. Vývoje souhrnného parametru V P 23. Fourierova analýza zaznamenaného signálu před (a) a po 10-ti minutovém cvičení (b) 11 Seznam tabulek 1. Normované hodnoty FVC 2. Normované hodnoty FEV 1 3. Normované hodnoty PEF 4. Normované hodnoty FEF 25-75 5. Významnost sledovaných parametrů 6. Vážené průměry parametrů 65

12 Seznam příloh 1. Souhlas etické komise 2. Informovaný souhlas 3. Dokumentace pacientů 4. Spirometrické záznamy 5. Fotografie z terapeutické jednotky 66

Přílohy

Příloha č. 1

Příloha č. 2 Informovaný souhlas V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii a k její fotodokumentaci. Dále Vás žádám o souhlas s uveřejněním výsledků terapie v rámci projektu n FTVS UK. Osobní data v tomto projektu nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byl odborným pracovníkem poučen o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měl jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Dále mi odborný pracovník poskytl možnost kdykoli z výzkumu vystoupit. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií a fotodokumentací. Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta nebo zákonného zástupce:. Datum:

Příloha č. 3 Dětská léčebna Cvikov Propouštěcí zpráva P. N. 211 642 00 Brno, Práčata 14 Dg. na návrhu: J450, J301 Přijetí dne: 1.3.2013 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Propuštění dne: RA: otec GER, matka zdravá, sestra 95 GER, oesophagitis, tussis chronicus, jinak snad bezvýznamná OA: z II. fyziologického těhotenství, porod v 34. týdnu, s.c. pro odlučování placenty, PV 2500g/43cm, plášťový pneumothorax, ventilován, FOTO, další poporodní vývoj normální, PMV v normě. Od ranného dětství obstrukční bronchitidy, (časté hospitalizace), od 02 sledován alergologem, zahájena inhalační terapie. 02/07 AT, 12/09 bronchitis, lehká pollinosa. SPIRO t.č. v normě, LMD specifické poruchy učení, Myopie brýle. Řádně proočkován + Meningicoccus AA: potraviny 0, léky 0, pyly trav DAP: dr.cimrová TH: Asmanex 400 1 * 1 vd., při potížích 2*1 Claritine 1 0 0 jen při potížích Berodual 200 gtts po 4 8 hod. do Vincentky SOS Ginkoprim max 1-0 0 SP: dýchání čisté, hrdlo klidné, pokožka bez ekzému. Pozn.: mobil matky 731 509 991, otce 775 918 330 Hm: V: 165 cm Vyšetření: SPIRO (): bez známek obstrukce, bronchokonstrikční test volným během negativní, před zátěží FVC %, FEV1 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) %, PEF %, MMEF 25-75 %, MEF 25 %, MEF 50 %, MEF 75 %, po zátěži FVC %, FEV1 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) %, PEF %, MMEF 25-75 %, MEF 25 %, MEF 50 %, MEF 75 %. PEFR zpočátku pod, posléze v pásmu náležitých hodnot. (401-491)... Léčba: klimatoterapie, otužovaní, sauna, vodoléčba, dech.rhb, LTV, inhalace. Průběh: během pobytu prodělal...jinak pobyt bez zdravotních komplikací. Inhalaci léků zvládá uspokojivě. Rehabilitační závěr: Závěr: Astma bronchiale Bronchitis obstructiva Doporučení: Asmanex 400 1 * 1 vd., při potížích 2*1 Claritine 1 0 0 jen při potížích Berodual 200 gtts po 4 8 hod. do Vincentky SOS Pobyt v léčebně indikovaný, opakování vhodné.

Dětská léčebna Cvikov Propouštěcí zpráva J. Š. 201 46 006 Liberec 6, Dobiášova 859 Dg. na návrhu: J 459 Přijetí dne: 1.3.2013 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Propuštění dne: RA: opakovaný, 3. pobyt. Matka otce astma, rodiče v dětství bronchitidy, bratr opakovaně bronchitidy. Matka samoživitelka, porucha srážlivosti, jinak snad bezvýznamná. OA: opakovaný, 3. pobyt. Z I. fyziologického těhotenství, porod v termínu, spontánní, hlavičkou, PV 3260g/48cm, poporodní vývoj normální, kojen 2 měsíce, kyčle bpn. PMV v normě. 1x hospitalizován ve 23. měsíci pro bronchitidu. Od časného věku opakovaně nemocen. 2/10 prodělal tracheobronchitidu (Klacid). Od 2 let v péči alergologie pro hypo IgA, astma bronchiale. Byl na dlouhodobé medikaci IKS. Změnili alergologa, dále jen Xyzal, nyní bez medikace. Dále v péči psychologie pro ADHD. 09/12 hospitalizace na dětské psychiatrii, terapie Concerta, poté chování zlepšeno. Přetrvává vysoká nemocnost, 12/12 angina, 01/13 též celý nemocen, virosy. Před přijetím laryngitida, bral ATB, matka neví jaká. Je bez dušnosti. Řádně proočkován. AA: potraviny 0, léky 0 DAP: dr.rozkovec TH: Concerta 1 0 0 SP: dýchání čisté, hrdlo klidné, pokožka bez ekzému. Pozn.: Cave! ADHD syndrom, poruchy chování mobil matky 737 686 689 Hm:... V: 130,5 cm Vyšetření: SPIRO (): bez známek obstrukce, bronchokonstrikční test volným během negativní, před zátěží FVC %, FEV1 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) %, PEF %, MMEF 25-75 %, MEF 25 %, MEF 50 %, MEF 75 %, po zátěži FVC %, FEV1 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) %, PEF %, MMEF 25-75 %, MEF 25 %, MEF 50 %, MEF 75 %. PEFR zpočátku pod, posléze v pásmu náležitých hodnot. (240-294). Léčba: klimatoterapie, otužovaní, sauna, vodoléčba, dech.rhb, LTV, inhalace. Průběh: během pobytu prodělal...jinak pobyt bez zdravotních komplikací. Inhalaci léků zvládá uspokojivě. Rehabilitační závěr: Závěr: Astma bronchiale ADHD syndrom Poruchy chování Doporučení:... (opsat TH) Pobyt v léčebně indikovaný, opakování vhodné...

Dětská léčebna Cvikov Propouštěcí zpráva F. Š. 211 400 11 Ústí nad Labem, Duk. hrdinů 537/3 Dg. na návrhu: J459 Přijetí dne: 21.1.2013 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Propuštění dne: RA: opakovaný, 4. pobyt. Matka alergička (prach, peří), sourozenec recidivující respirační infekty, jinak snad bezvýznamná OA: opakovaný, 4. pobyt. Z I. rizikového těhotenství (matka ledvinové obtíže), porod ve 39. týdnu, spontánní, hlavičkou, PV 3 550g/50cm, fysiologický icterus neonati, poporodní vývoj normální, PMV normě. Kojen 15 měsíců. V předškolním věku po nástupu do MŠ ve 3 letech opakované respirační insekty, ATB zřídka. Hospitalizován 1x pro AT, l* pro meningismus. Občasné projevy ekzemu při infektu. Od 04 sledován na pneumologii pro recidivující KHCD, DCD a hypo IgA. Imunomodulace Ribomunylem od 01/05., dále Bronchovaxom. Bral Budiair, od 11.08 - Giona a autovakcina. SPIRO v normě. Od pobytu 2009 asi 2* spálová angina, KHCD, jinak vážněji nestonal. Od pobytu 2010 diagnostikováno astma, prodělal spálu, běžné respirační infekty, KHCD, bolesti břicha. Od 09/12 diagnostikováno ADHD, bere Ritalin, Řádně proočkován. AA: potraviny 0, léky 0, prach, roztoči DAP: Dr.Drnek TH: Symbicort 200 1 0 1 Avamys 0 0 1 Ritalin 1 0 0 (po snídani) Luivac 1 0 0 SP: dýchání čisté, hrdlo klidné, pokožka bez ekzému... Pozn.: mobil otce 604 385 437, matky 737 731 238 Hm:... V:... Vyšetření: SPIRO (05.02.13): bez známek obstrukce, bronchokonstrikční test volným během negativní, před zátěží FVC 102,0 %, FEV1 96,2 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) 94,3 %, PEF 100,5 %, MMEF 25-75 98,2 %, MEF 25 103,2 %, MEF 50 108,4 %, MEF 75 99,1 %, po zátěži FVC 3,3 %, FEV1 2,0 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) -1,1 %, PEF -18,7 %, MMEF 25-75 4,5 %, MEF 25-5,1 %, MEF 50 5,5 %, MEF 75-2,1 %. PEFR zpočátku pod, posléze v pásmu náležitých hodnot. (294-359). Moč chem.orient. (04.03.13): krev +, jinak norma Moč+sed. (04.03.13): ph 6, jinak norma Léčba: klimatoterapie, otužovaní, sauna, vodoléčba, dech.rhb, LTV, inhalace.

Průběh: během pobytu prodělal...jinak pobyt bez zdravotních komplikací. Inhalaci léků zvládá uspokojivě. Rehabilitační závěr: Závěr: Astma bronchiale Doporučení: Symbicort 200 1 0 1 Avamys 0 0 1 Ritalin 1 0 0 (po snídani) Luivac 1 0 0 Pobyt v léčebně indikovaný, opakování vhodné...

Dětská léčebna Cvikov Propouštěcí zpráva L. T. S 111 407 77 Šluknov, Rožany 62 Dg. na návrhu: J458, J069, J370 Přijetí dne: 2.1.2013 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Propuštění dne: RA: pokračování minulého pobytu, kdy překlad z DO RBK, kde hospitalizován od 3.12. pro exacerbaci astmatu. Matka zdráva, otec zdráv, sourozenci bratr zdráv, jinak snad bezvýznamná, OA: pokračování minulého pobytu, kdy překlad z DO RBK, kde hospitalizován od 3.12. pro exacerbaci astmatu. Z 2. fyziologické gravidity, porod spontánní, záhlavím, PM 3300/50, nekříšen, poporodní adaptace v normě, icterus neměl, kyčle v pořádku, očkován dle kalendáře, kojen rok, prospíval, PMV v normě. Hospitalizace: 5/04 DO RBK cizí těleso v GIT, 6/05 DO RBK laryngitis acuta, 9/05 DO RBK bronchitis obstruktiva, vyšší IgE, EO 12%, Cl v potu v normě, RTG plic bpn., pak 7x DO RBK exacerbace astmatu, je sledován v alergo poradně. Prodělal varicellu. Od propuštění prodělal jen rýmu. Řádně proočkován. AA: pes, kočka DAP:dr.Čermáková TH: Seretide 50/250 1 0 1 Xyzal 1 0 0 Ventolin SOS SP: dýchání čisté, hrdlo klidné, pokožka bez ekzému. Pozn.: mobil matky 608 846 378 Hm: V: Vyšetření: SPIRO (14.01.13): bez známek obstrukce, bronchokonstrikční test volným během negativní, před zátěží FVC 100,2 %, FEV1 96,7 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) 94,8 %, PEF 84,4 %, MMEF 25-75 98,7 %, MEF 25 102,5 %, MEF 50 107,0 %, MEF 75 95,3 %, po zátěži FVC 1,4 %, FEV1-2,7 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) -3,6 %, PEF 8,2 %, MMEF 25-75 -17,7 %, MEF 25 0,5 %, MEF 50-13,8 %, MEF 75-17,2 %. PEFR zpočátku pod, posléze v pásmu náležitých hodnot. ()... Léčba: klimatoterapie, otužovaní, sauna, vodoléčba, dech.rhb, LTV, inhalace. Průběh: během pobytu prodělal...jinak pobyt bez zdravotních komplikací. Inhalaci léků zvládá uspokojivě. Rehabilitační závěr: Závěr: Astma bronchiale Doporučení: (opsat TH) Pobyt v léčebně indikovaný, opakování vhodné.

Dětská léčebna Cvikov Propouštěcí zpráva P. P. 111 281 46 Horní Kruty 79 Dg. na návrhu: J459, E660 Přijetí dne: 2.1.2013 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Propuštění dne: 6.3.2013 RA: matka čerstvá astmatička, polovlastní sestra 95 zdravá, matčina matka astma, jinak snad bezvýznamná OA: z II. fyziologického těhotenství, porod v 42. týdnu, spontánní, hlavičkou, PV 3100g/50cm, časná novorozenecká sepse, JIP 6 dní, další poporodní vývoj normální. Kojen 17 měsíců. PMV v normě. Od 2,5 roku atopický ekzém, v předškolním věku recidivující obstrukční bronchitidy. Od 06/07 sledován alergologem, dlouhodobě Léčen IKS, ty vysazeny 03/12. Od 9 lez progrese obesity. Prodělal varicellu. Řádně proočkován. AA: potraviny 0, léky 0 DAP: dr.kopelentvá TH: Ecosal SOS Lipobase na kůži p.p. SP: obézní, dýchání čisté, hrdlo klidné, pokožka bez ekzému. Pozn.: mobil matky 777 515 967 otce 777530972 Nepřidávat! Hm: 45,4 42,2kg V: 134,5 cm Vyšetření: SPIRO (14.01.13): ne zcela technicky dokonalé, leč přesto známky obstrukce, bronchokonstrikční test volným během negativní, před zátěží FVC 104 %, FEV1 65,3 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) 62,5 %, PEF 47,6 %, MMEF 25-75 31,4 %, MEF 25 52,1 %, MEF 50 30,1 %, MEF 75 36,6 %, po zátěži FVC -2,9 %, FEV1 18,0 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) 12,7 %, PEF 21,9 %, MMEF 25-75 44,8 %, MEF 25 29,7 %, MEF 50 46,7 %, MEF 75-0,9 %. SPIRO (29.01.13): ne zcela technicky dokonalé, známky lehké obstrukce přetrvávají, bronchokonstrikční test volným během negativní, před zátěží FVC 103,5, FEV1 79,7 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) 77,0 %, PEF 90,2 %, MMEF 25-75 46,3 %, MEF 25 94,4 %, MEF 50 56,6 %, MEF 75 45,2 %, po zátěži FVC -2,4 %, FEV1 3,9 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) 4,7 %, PEF -20,7 %, MMEF 25-75 19,9 %, MEF 25-13,9 %, MEF 50 6,1 %, MEF 75 7,8 %. PEFR ojediněle pod, jinak víceméně v pásmu náležitých hodnot. (259-317). Léčba: klimatoterapie, otužovaní, sauna, vodoléčba, dech.rhb, LTV, inhalace. Průběh: během pobytu prodělal dlouhodobě suchou kůži kolem nosu a úst (Infadolan,

Dermazulen), opakovaně ekzematosní plochy na hrudníku, kol axil (Vitaminová mast, Locoid), měl z bobování hematomy na DK, prodělal rýmu (XNK), lehkou gastroenteritidu (čaj, rohlík, Hylak, klid), vypadl mu zub, znovu zhoršení ekzému (Locoid, Vitella), sám si skřípl palec pravé ruky (ledový onklad), jinak pobyt bez zdravotních komplikací. Inhalaci léků zvládá uspokojivě. Rehabilitační závěr: Pavel docházel 2x denně na skupinové cvičení LTV, kromě toho cvičil individuálně pro korekci odchylek od SDT. Do rehabilitace zahrnuty veškeré metody RFT /zejména jsme kladli důraz na nácvik správného dechového stereotypu, posílení expirační fáze dechového děje - využití Flutteru, Acapelly, Cornetu, TheraPepu, nácvik bráničního dýchání, odhleňovací techniky, prodýchávání v léčebných polohách, dynamické dechové cvičení/. Pro korekci odchylek od SDT a nápravu sv. dysbalancí jsme volili cviky protahovací, mobilizační, posilovací, stimulační a rovnovážné s využitím labilních ploch. Chlapec zná cvičení na korekci plochonoží, je zaučen ve spirální stabilizaci, ve které by bylo dobře pokračovat pro její komplexní účinky na hybný i dechový aparát. Zúčastňoval se cvičení v bazénu a muzikoterapie. Závěr: Astma bronchiale Dermatorespirační syndrom Doporučení: Ecosal SOS Lipobase na kůži p.p. Pobyt v léčebně indikovaný, opakování vhodné.

Dětská léčebna Cvikov Propouštěcí zpráva T. P. 111 150 00, Praha 5, Plzeňská 182/179 Dg. na návrhu: J450, J390 Přijetí dne: 2.1. 2013 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Propuštění dne: 2.3.2013 RA: opakovaný, 8. pobyt. Sestra astma bronchiale, jinak snad bezvýznamná OA: opakovaný, 8. pobyt. Těhotenství i porod bez komplikací, PV 2 500g/ 47cm. Prodělala varicellu 2003. Od půl roku věku respirační infekty s nutností nasazení IKS. Největší nemocnost na podzim a v zimě. Adenotomie 3/2006. Poslední léčebný pobyt 2010 V péči alergologie od 4/2005 pro astma bronchiale s těžkým stupněm bronchiální hyperreaktivity při spirometrickém vyšetření. Od posledního pobytu v léčebně 2x ATB. Na podzimu časté záchvaty kašle, rýma. Lehká hypochromní anemie. Je v péči alergologie od 4/2005 pro astma bronchiale s těžkým stupněm bronchiální hyperreaktivity při spirometrickém vyšetření.. Obstipace upravena, vyřazena z péče proktologie. Nyní již střední stupeň bronchiální hyperreaktivity. Od posledního pobytu v léčebně prodělala běžné dětské nemoci, měla asi 3-4* dyspnoi což vedlo k opětovnému nasazení IKS. SPIRO se středním stupněm bronchiální hyperaktivity. Objevila se enuresa. Řádně proočkována. AA: potraviny ořechy, Nutela, léky 0, prach, peří, pyl, roztoči, kočka. Dle matky poslední testy zcela negativní.(?) DAP: dr.štenclová, TH: Giona 100 1 0 1 Ventolin SOS SP: dýchání čisté, hrdlo klidné, pokožka bez ekzému. Pedes plani, elevace lopatek více dx., zvýšení zakřivení lordóz. Pozn.: mobil matky: 736 107 062 Hm: 39 kg V: 148 cm Vyšetření: SPIRO (23.01.13): bez známek obstrukce, bronchokonstrikční test volným během negativní, před zátěží FVC 111,8 %, FEV1 89,6 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) 94,2 %, PEF 77,8 %, MMEF 25-75 65,6 %, MEF 25 89,2 %, MEF 50 84,2 %, MEF 75 69,9 %, po zátěži FVC -0,8 %, FEV1-4,7 %, index dle Tiffeneau (FEV1/FVC) -3,1 %, PEF 30,0 %, MMEF 25-75 -12,8 %, MEF 25-23,1 %, MEF 50-13,3 %, MEF 75-3,6 %. PEFR střídavě pod a v pásmu náležitých hodnot. (322-394). Léčba: klimatoterapie, otužovaní, sauna, vodoléčba, dech.rhb, LTV, inhalace. Průběh: během pobytu prodělala nastydlý trapesius (Heparoid), mycosu nohou (koupele v hypermanganu, Imazol, bavlněné ponožky, vzdušná obuv), enuretický režim, jinak pobyt

bez zdravotních komplikací. Inhalaci léků zvládá uspokojivě. Rehabilitační závěr: Terezka u nás na 8. pobytu, zná zásady RFT i korekčních cviků pro vyrovnání sv. dysbalancí. Při rehabilitacích 2x denně skupinově a 1x denně individuelně jsme se zaměřily na kvalitní dechový stereotyp a posílení dechových objemů pomocí inspiračních a expiračních trenažérů, na prodýchávání v léčebných polohách, na dechová dynamická cvičení. Pro korekci využity prvky senzomotoriky, cvičení na fyzioballu s mobilizačním, stabilizačním a posilovacím účinkem, aktivace HSS a zejména spirální stabilizace, kterou zvládá v celé základní řadě. Závěr:Astma bronchiale KHCD recidivans Alergie na ořechy. Doporučení: Giona 100 1 0 1 Ventolin SOS Pobyt v léčebně indikovaný, opakování vhodné.

Příloha č. 4

Příloha č. 5 Výchozí poloha: korigovaný sed na gymnastickém míči. Cvičení: s vdechem vzpažit horní končetiny, s výdechem přitáhnout koleno k hrudníku. Výchozí poloha: pozice žabáka na velkém gymnastickém míči. Cvičení: klidné relaxační břišní dýchání se zaměřením na bederní oblast zad.

Výchozí poloha: leh na zádech, kolena pokrčená, chodidla pevně opřená o zem, ruce položené dlaněmi na břicho. Cvičení: pomalý, plynulý vdech do břicha, dolní části hrudníku a horní části hrudníku. Pomalý, plynulý výdech opět distoproximálním směrem. Výchozí poloha: pozice žabáka na velkém gymnastickém míči.

Cvičení: klidné relaxační břišní dýchání se zaměřením na bederní oblast zad. Výchozí poloha: dlaně opřené o zem, dolní končetiny natažené na míči, trup v jedné rovině. Cvičení: s vdechem přiblížit kolena k hrudníku, s výdechem zpět do výchozí pozice.