Městský úřad Mikulov odbor stavební a životního prostředí Náměstí 1, 692 01 Mikulov ŽÁDOST O KOORDINOVANÉ ZÁVAZNÉ STANOVISKO podle ustvení 4 odst. 7 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů I. Stavebník fyzická osoba ČÁST A. jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování ní-li shodná s místem trvalého pobytu), telefon*), e-mail*) fyzická osoba podnikající záměr souvisí s její podnikatelskou činností jméno, příjmení, datum narození**), IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování**), ní-li shodná s místem trvalého pobytu), telefon*), e-mail*) právnická osoba název bo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování, ní-li shodná s adresou sídla), telefon*), e-mail*) a osoba oprávněná jednat jmém právnické osoby II. Stavebník/žadatel žádá samostatně je zastoupen (na základě plné moci nutno doložit): jméno, příjmení/název bo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla, telefon (popř. jiná adresa pro doručování, ní-li shodná): III. Základní údaje o stavbě Název stavby předmět žádosti...... Žádost o koordinované závazné stvisko Stránka 1 z 7
Stupeň projektové dokumentace: Územní řízení Stavební řízení Změna užívání stavby Územní souhlas Ohlášení stavby Společné územní a stavební řízení Odstranění stavby Dodatečné povolení stavby Změna stavby před dokončením Jiné... IV. Místo stavby (katastrální území, parcelní číslo, druh pozemku podle katastru movitostí, výměra) Katastrální území Parcela č. Druh pozemku podle katastru movitostí Výměra Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ČÁST B. V. Identifikační údaje o předpokládané dokumentaci: Název dokumentace: Stupeň projektové dokumentace: Datum zpracování: Zpracovatel: VI. Další informativní údaje o předpokládané dokumentaci: Památky 1. Je stavba kulturní památkou, bo se nachází v památkové rezervaci či památkové zóně? V případě odpovědi ANO, je přílohou žádosti navíc: 1paré kompletní projektové dokumentace, seznam stavbou dotčených movitostí (pozemků) Plná moc v případě zastupování žadatele Týká se i objektů nacházejících se na území městské památkové rezervace a zóny. V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka státní památkové péče. (Ing. Josef Hromek, tel.:519 444 514, e-mail: hromek@mikulov.cz) Žádost o koordinované závazné stvisko Stránka 2 z 7
Doprava 1. Dotýká se stavba tělesa bo ochranného pásma silnice II. bo III. třídy (v působnosti ORP Mikulov) či místní bo veřejné účelové komunikace v k. ú. Mikulov na Moravě? Nebo bude stavba na tyto komunikace napojena (vč. úprav stávajících sjezdů)? V případě územního řízení z hlediska řešení místních a účelových komunikací, bude součástí žádosti o koordinované závazné stvisko projektová dokumentace dle vyhlášky č. 499/2006 Sb. V případě žádosti o vydání stavebního povolení pro dopravní stavbu, bude součástí žádosti o vydání koordinovaného závazného stviska projektová dokumentace zpracována dle vyhlášky č.146/2008 Sb., o rozsahu a obsahu projektové dokumentace dopravních staveb. V případě odpovědi k bodu 1., podá žadatel samostatnou žádost o vydání rozhodnutí zvláštního užívání, rozhodnutí o napojení či rozhodnutí o stavbě v ochranném pásmu, včetně následujících příloh: a. Situační výkres (přípojky, komunikační napojení, stavba v ochranném pásmu silnice apod.) b. Vyjádření vlastníka pozemní komunikace (Správa a údržba silnic JmK, Město Mikulov - odbor rozvoje a živnostenského podnikání) c. Vyjádření Policie ČR, dopravního inspektorátu Břeclav d. Plná moc v případě zastupování žadatele. V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka silničního správního úřadu. (Ing. Peter Snášel, tel.:519 444 573, e-mail: snasel@mikulov.cz) Územní plánování 1. Záměr se nachází v katastrálních územích Drnholec, Jevišovka, Dobré Pole, Brod nad Dyjí, Novosedly na Moravě, Nový Přerov? V případě odpovědi ANO, předloží žadatel úplnou projektovou dokumentaci. V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka územního plánování. (Irena Prochásková, tel.:519 444 509, e-mail:prochaskova@mikulov.cz) Ochrana ovzduší 1. Spalovací zdroj/zdroje Příkon zdroje/zdrojů do 300kW V případě odpovědi ANO, projektová dokumentace musí obsahovat tyto údaje: způsob vytápění, přesný název a typ zdroje, příkon zdroje bo výkon zdroje a jeho účinnost, palivo, případně i emisní třídu zdroje. 2. Technologické zdroje, ČOV (čistírna odpadních vod) V případě odpovědi ANO, projektová dokumentace musí obsahovat tyto údaje: přesnou specifikaci zdroje s uvedením jeho konkrétních technických parametrů. V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka ochrany ovzduší. (Bc. Petra Sněhotová, tel.:519 444 609, e-mail:shotova@mikulov.cz) Odpady 1. Vzniknou odpady realizací záměru? V případě odpovědi ANO, projektová dokumentace musí obsahovat tyto údaje: katalogové číslo odpadu a název odpadu dle vyhlášky č. 93/2016. o Katalogu odpadů, kategorii odpadu (O, N, O/N), přibližné množství odpadu, který vznik realizací záměru, způsoby nakládání s jednotlivými druhy odpadů. V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka odpadového hospodářství. (Bc. Petra Sněhotová, tel.:519 444 609, e-mail:shotova@mikulov.cz) Žádost o koordinované závazné stvisko Stránka 3 z 7
Ochrana přírody a krajiny 1. Dojde předmětnou stavbou ke kácení dřevin mimo les v katastrálním území Mikulov na Moravě? V případě odpovědi ANO, je nutné podat samostatnou žádost o vydání rozhodnutí k povolení kácení, ve které bude uvedeno číslo pozemkové parcely, katastrální území, rozlohu v m 2 u keřového porostu, obvody kmenů ve výšce 130 cm, druh dřeviny, jsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci) 2. Dojde předmětnou stavbou k zásahu do významného krajinného prvku (tj. les, rašeliniště, vodní tok, rybník, jezero, údolní niva)? 3. Jedná se o stavbu (činnost), která může snížit bo změnit krajinný ráz? V případě odpovědi ANO, doložte posouzení vlivu této stavby (činnosti) na krajinný ráz (vztahuje se na zastavěné území a v zastavitelných plochách, pro které je územním plám stveno plošné a prostorové uspořádání a podmínky jeho ochrany dohodnuté s orgám ochrany přírody). 4. Dojde předmětnou stavbou k zalesnění či odlesnění pozemků nad 0,5 ha bo k výstavbě lesních cest? V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka ochrany přírody a krajiny. (Martin Suchák, tel.:519 444 543, e-mail:suchak@mikulov.cz) Ochrana zemědělského půdního fondu - ZPF 1. Dojde k záboru zemědělského půdního fondu? V případě odpovědi ANO, je přílohou žádosti navíc: Údaje katastru movitostí o pozemcích, jichž se navrhované odnětí zemědělské půdy ze zemědělského půdního fondu týká Kopie situačního výkresu stavby bo okótovaný zákres záměru do katastrální mapy a to včetně zpevněných ploch. Vyjádření vlastníků dotčených pozemků, pokud ní vlastníkem žadatel. Výpočet odvodů za odnětí půdy ze zemědělského půdního fondu včetně postupu výpočtu podle přílohy k tomuto zákonu a včetně vstupních údajů použitých pro výpočet, jde-li o odnětí, při kterém se odvody ství. Předběžná bilance skrývky kulturních vrstev půdy a návrh jejich hospodárného využití. Plán rekultivace, má-li být půda po ukončení účelu vrácena do zemědělského půdního fondu. Vyhodnocení důsledků navrhovaného umístění stavby na zemědělský půdní fond Výsledky pedologického průzkumu (příloha č. 5 vyhlášky MŽP č. 13/1994 Sb.) Údaje o odvodnění a závlahách (zda se v lokalitě nachází či nachází a zda dojde k jejich dotčení). Údaje o protierozních opatřeních (zda byly v lokalitě provedeny a v jakém rozsahu a zda dojde k jejich dotčení). Zákres hranic bonitovaných půdně ekologických jednotek s vyznačením tříd ochrany Informaci, v jakém následném řízení podle zvláštního právního předpisu má být souhlas s odnětím zemědělské půdy ze zemědělského půdního fondu podkladem Dále bude předložena projektová dokumentace, jejíž součástí bude účel zamýšleného odnětí, vyhodnocení předpokládaných důsledků navrhovaného řešení na zemědělský půdní fond a zdůvodnění, proč je navrhované řešení z hlediska ochrany zemědělského půdního fondu, životního prostředí a ostatních zákom chráněných veřejných zájmů jvýhodnější. Pokud je předmětem odnětí pouze etapa celkového záměru, žadatel uvede jeho kočný předpokládaný rozsah, zejména celkové požadavky na zemědělskou půdu 2. Povede trasa nadzemního a podzemního vedení po pozemcích (mimo zastavěné území), které jsou součástí ZPF? 3. Dojde k použití sedimentů na zemědělské půdě? Žádost o koordinované závazné stvisko Stránka 4 z 7
V případě odpovědi ANO, je přílohou žádosti navíc: identifikační údaje pozemků, na kterých mají být sedimenty použity, a uvedení celkového množství sedimentů v tunách sušiny, které má na nich být použito; je-li pozemek zařazen v evidenci půdy podle zákona o zemědělství, identifikuje se identifikačním číslem půdního bloku, popřípadě dílu půdního bloku a jeho výměrou, jinak se identifikuje katastrálním územím a parcelním číslem pozemku, souhlas vlastníka zemědělské půdy, na níž mají být sedimenty použity, bo jiné osoby, která je oprávněna tuto zemědělskou půdu užívat, jedná-li se o žadatele, údaje o kvalitě sedimentů v rozsahu stveném zvláštním právním předpisem 29), starší 3 let, údaj o původu sedimentů, informace o způsobu vzorkování půd a sedimentů a o technologickém zpracování sedimentu před použitím, údaje o kvalitě půdy, na kterou mají být sedimenty použity, v rozsahu stveném zvláštním právním předpisem 29), potvrzení laboratoře o odběru a hodnocení vzorků sedimentu a půdy, na kterou mají být sedimenty použity, s uvedením akreditace pro provádění odběrů a rozborů pro příslušné matrice půda a sediment, umístění mezideponie způsobem uvedeným v písmenu a) a předpokládané datum zahájení použití sedimentů. V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka ochrany ZPF. (Martin Suchák, tel.:519 444 543, e-mail:suchak@mikulov.cz) Ochrana lesních pozemků 1. Nachází se stavba do 50 m od okraje lesa? V případě odpovědi ANO uveďte číslo pozemkové parcely, v jejímž ochranném pásmu se stavba nachází, katastrální území, vzdálenost v m se zákresem do katastrální mapy (jsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci), případně stvisko vlastníka jednotlivých pozemků, bylo-li vydáno. 2. Dojde k záboru lesního pozemku? V případě odpovědi ANO uveďte níže uvedené údaje, zákres záboru do katastrální mapy (jsou-li tyto údaje obsaženy v předkládané dokumentaci). parcelní č. katastrální území trvalé odnětí a trvalé omezení v m 2 dočasné odnětí a dočasné omezení v m 2 3. Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: V případě odpovědi ANO k bodu 1. a 2., bude součástí projektové dokumentace vyhodnocení, o jaký záměr jde, za jakým účelem, řádné zdůvodnění proč je nutné dotknout se lesního pozemku, případně pozemku do 50 m od lesního pozemku V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka lesního hospodářství. (Mgr. Martin Sedliský, tel.:519 444 561, e-mail:sedlisky@mikulov.cz) Ochrana vod 1. Mohou být dotčeny zájmy podle zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů (dále jen vodní zákon )? Žádost o koordinované závazné stvisko Stránka 5 z 7
V případě odpovědi ANO pokračujte ve vyplňování tohoto oddílu Ochrana vod. V případě odpovědi NE oddíl Ochrana vod dále vyplňujte. V případě jasností, zda mohou být zájmy dotčeny, se obraťte na příslušného pracovníka vodoprávního úřadu. (Bc. Ivana Augustová, tel.:519 444 560, e-mail:asugustova@mikulov.cz); 2. Lze stavbu, zařízení bo činnost zařadit alespoň pod jeden z níže uvedených bodů a) h)? V případě odpovědi ANO označte níže příslušné písmeno. Souhlas podle 17 odst. 1 vodního zákona ke stavbám, zařízením bo činnostem, k nimž ní třeba povolení podle vodního zákona, které však mohou ovlivnit vodní poměry (požadovaný druh se označí křížkem) písm. a) ke stavbám a zařízením na pozemcích, na nichž se nacházejí koryta vodních toků, bo na pozemcích s takovými pozemky sousedících, pokud tyto stavby a zařízení ovlivní vodní poměry, písm. b) ke zřizování dálkových potrubí a stavbám umožňujícím podzemní skladování látek v zemských dutinách, jakož i ke skladům, skládkám, popřípadě nádržím, pokud provoz uvedených staveb a skládek může významně ohrozit jakost povrchových bo podzemních vod, písm. c) ke stavbám, k těžbě rostů bo k terénním úpravám v záplavových územích, 67 vodního zákona tím ní dotčen, písm. d) ke stavbám ve vzdálenosti do 15 m od vzdušné paty ochranné hráze vodního toku, písm. e) ke stavbám v ochranných pásmech vodních zdrojů, písm. f) k úložným místům pro nakládání s těžebním odpadem bo k rozhodnutí o povinnosti shromažďovat a upravovat zčištěnou vodu a průsaky podle jiného právního předpisu 4), písm. g) k vrtům pro využívání ergetického potenciálu podzemních vod, z nichž se odebírá bo čerpá podzemní voda. písm. h) k ukládání oxidu uhličitého do přírodních horninových struktur podle jiného právního předpisu (zákon č. 85/2012 Sb.) 3. Budou odpadní vody vypouštěny do vodního toku? V případě odpovědi ANO uveďte číslo název vodního toku jeho správce a doložte stvisko Povodí Moravy s.p. 4. Budou odpadní vody vypouštěny do vod podzemních? V případě odpovědi ANO nutno doložit vyjádření hydrogeologa. 5. Nachází se stavba v záplavovém území a může ovlivnit vodní poměry? V případě odpovědi ANO nutno doložit stviska správce daného vodního toku a stvisko Povodí Moravy, s.p. 6. Zasahuje stavba do koryta vodního toku? V případě odpovědi ANO nutno doložit stviska správce daného vodního toku a stvisko Povodí Moravy s.p. 7. Je hospodaření se srážkovými vodami řešeno přednostně zasakováním, jak vyžaduje vodní zákon v 5 odst. 3? V případě odpovědi ANO, bude součástí projektové dokumentace výpočet zasakování. Žádost o koordinované závazné stvisko Stránka 6 z 7
VII. K žádosti přiloženo: Dokumentace pro vydání rozhodnutí o umístění stavby bo zařízení (podle 1a vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů) Dokumentace pro vydání rozhodnutí o změně využití území (podle 1b vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů) Dokumentace pro vydání rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na území (podle 1c vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů) Společná dokumentace k žádosti pro společného územního rozhodnutí a stavebního povolení (podle 1d vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb ve znění pozdějších předpisů) Projektová dokumentace (podle 2 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb) Projektová dokumentace dopravních staveb (podle vyhlášky č. 146/2008 Sb., o rozsahu a obsahu projektové dokumentace dopravních staveb) Situační náčrt podle katastrální mapy + jednoduchý technický popis záměru s příslušnými výkresy (podle 96 odst. 3 bo podle 105 stavebního zákona) Dokumentace skutečného provedení stavby (podle 4 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb) Dokumentace bouracích prací (podle 5 vyhlášky č. 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb) Plná moc v případě zastupování žadatele Jiné - uveďte: Další doložené přílohy žádosti o koordinované závazné stvisko U P O Z O R N Ě N Í: Jestliže žadatel o vydání koordinovaného závazného stviska odstraní případné vady svého podání (např. dodá požadovu projektovou dokumentaci či další písemnosti), správní orgán koordinované závazné stvisko poskyt. V zájmu snazšího a rychlejšího vyřízení žádosti doporučujeme předkládat požadovu projektovou dokumentaci i v elektronické podobě (jedná se hlavně o hlavní výkres, průvodní, souhrnnou a technickou zprávu). Elektronickou dokumentaci můžete zasílat i na e-mail herak@mikulov.cz. V d... podpisy žadatele bo jeho zástupce. Žádost o koordinované závazné stvisko Stránka 7 z 7