IČO 6 1 8 5 6 8 2 7 IČZ smluvního ZZ 0 8 4 5 8 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 8 I 4 5 8 Název IČO B.Braun Avitum s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.5.2012 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2015 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 8 4 5 8 0 0 1 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL B.Braun Avitum s.r.o. ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 8 Budínova 2 67 181 02 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 2 8 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 1 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 23:59 Praha 8, Budínova 67/2 Úterý 07:00 23:59 Praha 8, Budínova 67/2 Středa 07:00 23:59 Praha 8, Budínova 67/2 Čtvrtek 07:00 23:59 Praha 8, Budínova 67/2 Pátek 07:00 23:59 Praha 8, Budínova 67/2 Sobota 07:00 19:00 Praha 8, Budínova 67/2 Neděle 07:00 19:00 Praha 8, Budínova 67/2 Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2015 31.12.3000 12,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý 07:00 13:00 Středa Čtvrtek Pátek 07:00 13:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 1 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 137,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 6,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 124,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 2 2 kterým může být poskytnuta péče současně 22 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.10
L3 O 1.1.2015 31.12.3000 12,00 S3 O 1.5.2012 31.12.3000 4 L3 O 1.1.2015 31.12.3000 4,00 L3 O 1.1.2015 31.12.3000 28,00 S2 O 1.5.2012 31.12.3000 4 S2 O 1.5.2012 31.12.3000 4 S2 O 1.5.2012 31.12.3000 4 L3 O 1.5.2012 31.12.3000 4,00 L3 O 1.1.2015 31.12.3000 31,00 S3 O 1.1.2015 31.12.3000 4 S3 O 1.1.2015 31.12.3000 4 S3 O 1.5.2012 31.12.3000 4 L3 O 1.1.2015 31.12.3000 1,00 L3 O 1.1.2015 31.12.3000 2 S3 O 1.5.2012 31.12.3000 2 L3 O 1.1.2015 31.12.3000 25,00 S3 O 1.5.2012 31.12.3000 4 L1 O 1.1.2015 31.12.3000 2,00 L2 O 1.5.2012 31.12.3000 S2 O 1.6.2013 31.12.3000 4 S2 O 1.1.2015 31.12.3000 4,00 L1 O 1.5.2012 31.12.3000 4,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 1 0 0 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 0 2 1 0 5 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA 0 2 1 2 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 5 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 0 6 1 4 1 PROVÁDĚNÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZY SESTROU 0 9 1 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1 8 0 5 1 AMBULANTNÍ KONTROLA NEMOCNÉHO LÉČENÉHO PERITONEÁLNÍ DIALÝZOU Strana: B / 4
1 8 0 5 KONTROLA NEMOCNÉHO LÉČENÉHO KONTINUÁLNÍ AMBULANTNÍ PERITONEÁLNÍ 2 DIALÝZOU (CAPD) DOMA 1 8 0 9 (VZP) APLIKACE ERYTROPOETINU INDIKOVANÉMU PACIENTOVI V PREDIALYZAČNÍ 9 LÉČBĚ 1 8 5 1 0 EDUKACE PACIENTA V ÚVODU PERITONEÁLNÍ DIALÝZY 1 8 5 1 3 KONTINUÁLNÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZA (CPD) 1 8 5 1 5 AUTOMATIZOVANÁ PERITONEÁLNÍ DIALÝZA 1 8 5 2 1 AKUTNÍ HEMODIALÝZA 1 8 5 2 2 CHRONICKÁ HEMODIALÝZA 1 8 5 3 0 HEMOFILTRACE 1 8 5 5 0 HEMODIAFILTRACE 1 8 5 6 0 SORPČNÍ HEMOPERFÚZE (VZP) KÓD POUZE PRO CENTRA DLE VYHL. 368/2006 - SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ZULP, 9 9 9 9 1 KTERÝ JE APLIKOVÁN MIMO CENTRUM, NEBO AMBULANTNÍHO ZULP APLIKOVANÉHO V CENTRU (SPOLU S KLINICKÝM VYŠETŘENÍM) 9 9 9 9 2 (VZP) KÓD POUZE PRO PRACOVIŠTĚ SMLUVNÍ ODB. 128 - SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ERYTROPOETINU VYDANÉHO PRACOVIŠTĚM PACIENTOVI S PERITONEÁLNÍ DIALÝZOU K DOMÁCÍ APLIKACI SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu L000000488 L000000489 hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodiafiltrační v hemodialyzační v hemodialyzační v ceně 750 000,- hemodialyzační hemodialyzační Evidenční číslo Počet přístr. 90575 1 B. Braun 90514 1 B. Braun 151376 1 B. Braun 151373 1 B. Braun 151374 1 B. Braun 151375 1 B. Braun 90599 1 B. Braun 151377 1 B. Braun 151378 1 B. Braun 90825 1 B. Braun 90601 1 B. Braun 90600 1 B. Braun 151372 1 B. Braun 23736 1 B. Braun Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Dialog Plus typ 710500C Strana: B / 5
hemodialyzační v L000000489 ceně 750 000,- hemodialyzační v L000000489 ceně 750 000,- EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70 0000000490 ( cena dle reg.listu 1 000 hemodialyzační hemodialyzační 23612 1 B. Braun 23206 1 B. Braun 08MTECG-10 04 1 BTL Industries Limited 90502 1 B. Braun 0000000501 pro APD Cykler 103288 1 Baxter Dialog Plus typ 710500C Dialog Plus typ 710500C EKG přístroj pro APD Cykler zápůjčka SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Crit-Line monitor III TQA výr. č. 195NBM405507 1 1.5.2012 31.12.2015 infusomat FMS výr.č. 82979 1 1.5.2012 31.12.2015 Dialyzační křeslo Comfort 4 12 1.5.2012 31.12.2015 Dialyzační křeslo Comfort 4 s váhou 1 1.5.2012 31.12.2015 Digitální tonometr AnD UA-767 výr. č. 50503000601 1 1.5.2012 31.12.2015 Digitální tonometr OMRON výr.č. 4Z09062L 1 1.5.2012 31.12.2015 Germicidní lampa Promos Prolux výr. č. 489/02 1 1.5.2012 31.12.2015 Glukometr Omnitest Plus výr. č. GKSBIL00222 1 1.5.2012 31.12.2015 Hemochron 401 výr.č. T7125-4 1 1.5.2012 31.12.2015 Holter TK výr. č. ABPM-04 1 1.5.2012 31.12.2015 Monitor Physiogard AMI brucker TM 910 výr.č. 23227525 1 1.5.2012 31.12.2015 Odsávačka Cheiron D1378 1 1.5.2012 31.12.2015 Perfusor Compact výr.č. 53833 1 1.5.2012 31.12.2015 Perfusor Compact výr.č. 85295 1 1.5.2012 31.12.2015 Plošinová váha SOEHNLE výr. č. 7705.01.001 1 1.5.2012 31.12.2015 Polohovací postel Linet Praktika + 3 1.5.2012 31.12.2015 Pulsní oxymetr výr. č. BB08030282 1 1.5.2012 31.12.2015 Reverzní osmóza 05MODULS0016 1 1.5.2012 31.12.2015 Stoupací váha SOEHNLE S-20 výr. č. 7724.01.001 1 1.5.2012 31.12.2015 Vyšetřovací lůžko Golem 1 1.5.2012 31.12.2015 Váha lůžková výr. č. 7711.01.001 1 1.5.2012 31.12.2015 infusomat FMS výr.č. 82976 1 1.5.2012 31.12.2015 Defibrilátor Phillips výr.č. US00454742 1 1.5.2012 31.12.2015 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č.2 k 1.1.2015 - úprava personálního obsazení, úprava ordinačních hodin a přístrojového vybavení ----------------------------------------- Příloha č.2 k nové smlouvě. Zánik společnosti B. Braun Avitum Bulovka s.r.o. IČZ 08394000 k 30.4.2012. Od 1.5.2012 začlenění pod B. Braun Avitum s.r.o. Založeno nové IČZ 08458000, IČP 08458001 v odb.128, IČP 08458002 v odb.128. VTP nezměněno. Výše úhrad a regulační mechanismy budou vypočteny z referenčního období předávajícího poskytovatele péče. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. PKČ 0,85 Strana: B / 8