IČO 6 4 8 2 7 2 3 2 IČZ smluvního ZZ 6 9 0 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 H 6 9 N 0 0 3 Název IČO Nemocnice Vrchlabí, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.10.10 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2017 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 9 0 0 3 1 1 0 NÁZEV PRACOVIŠTĚ jednotka intenzivní péče ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 2 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Vrchlabí Fügnerova 50 543 01 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 I 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL 0 DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál 5 I 1 0 7 I 8 0 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 1 6 Strana: CC /1
Strana: CC /2
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 5 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 116,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 24,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 381,32 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 16,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 169,32 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty 0 0 4 5 3 pro péči o děti 0 0 0 0 0 pro péči neonatologickou 0 0 0 0 0 36,00 12,00 0,00 8,00 0,00 456,00 Strana: CC /3
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 4 5 3 0 0 4 5 5 0 0 4 5 7 0 0 4 5 8 OD TYPU 53 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 30-39 BODY OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 20-29 BODY OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 15-19 BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON POBYTU V ZAŘÍZENÍ LŮŽKOVÉ PÉČE / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ 4 POPLATEK ZA KAŽDÝ DEN LŮŽKOVÉ PÉČE -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 5 0 5 SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1 1 5 0 6 PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1 8 5 2 1 AKUTNÍ HEMODIALÝZA 5 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 5 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 7 1 7 1 7 TRACHEOTOMIE 7 8 1 1 1 ANESTÉZIE INTRAVENOZNÍ Á 20 MIN. 7 8 1 1 2 INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 1 1 3 KOMBINOVANÁ I. V. A INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 2 4 ZAVEDENÍ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU A ZAVEDENÍ OBDOBNÉHO KATÉTRU PRO 2 POKRAČUJÍCÍ ANALGEZII NEBO ANESTEZII 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. 7 8 8 1 2 ISOVOLEMICKÁ HEMODILUCE 7 8 8 1 6 REKUPERACE KRVE 9 0 9 0 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) 9 0 9 0 2 9 0 9 0 3 9 0 9 0 4 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 HODIN (11-21 DNŮ) Strana: CC /4
9 0 9 0 5 9 0 9 0 6 9 0 9 0 7 9 9 9 8 0 9 9 9 8 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 1008 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ 1800 HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 DNŮ) (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 1.10.2016 plně nahrazuje formulář s účinností od 1.9.2016. Ve zcela vyjimečných případech bude VZP akceptovat kódy výkonů 00455 - OD IP vyšší stupeň s TISS 20-29 body, 00453 - OD IP vyšší stupeň s TISS 30 a více body za těchto podmínek: - ošetřující lékař v nejbližší pracovní době oznámí tuto skutečnost reviznímu lékaři VZP s informací, která nemocnice vyššího typu přijetí pacienta odmítla, - nemocnice je povinna pacienta co nejdříve na pracoviště vyššího typu přeložit a VZP o tomto informovat, - pokud ošetřující lékař nedá svolení k transportu z důvodu zhoršení zdravotního stavu nebo ohrožení života pacienta během transportu, - u těchto pacientů si vyhražuje VZP aktuální revizi na místě Na požádání ZZ doloží veškeré potřebné doklady k přístrojovému vybavení. Výkony 11505 a 11506 nasmlouvané od 1.7.2013 nebudou zohledněny jako nová kapacita. Přístrojové vybavení: 4x antidekubitní matrace 9/2011. Fibroskop-bronchoskop A9117 Olympus - 8.8.2002. 2x generátor vakua ORTHO p A.S. EUROSET Italy Zvedák pacientský TR-9650-lehátková verze 1304-21201Transas Rostfria AB Sweden Výkony 09544, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.1.2017, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CC /6
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 1. 2 0 1 7 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 2 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 9 0 0 3 1 1 0 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 40,00 L3 O 12,00 SBM O 40,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 L3 X 16,00 K1 O 8,00 S3 O 40,00 L3 O 8,00 S3 O 20,00 L3 O 4,00 S2 O 8,00 SBM O 20,00 L2 O 20,00 S3 O 20,00 S3 O 40,00 L3 O 8,00 L3 O 16,00 S2 O 21,32 S3 O 20,00 L3 O 4,00 SBM O 40,00 K3 O 12,00 L3 O 12,00 Strana: CC /7
S2 O 40,00 S3 O 40,00 L3 O 8,00 S3 O 40,00 S3 O 8,00 S3 O 40,00 S3 S 8,00 L3 O 8,00 L3 O 8,00 S2 O 40,00 S2 O 32,00 S3 O 40,00 L3 O 12,00 L1 O 24,00 S3 O 8,00 SBM O 21,32 S3 O 40,00 S2 O 40,00 L2 O 8,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 SBM O 8,00 L2 O 8,00 S1 O 8,00 S3 O 12,00 S3 O 40,00 S1 O 8,00 SBM O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo F000000566 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 Počet přístr. RTG - C rameno Medical mobilní základní, 23620 1 Technolog do 2 kw Benešov Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do EKG BTL -08 MT Strana: CC /8
0000000097 Dávkovač injekční 5 0000000098 Dávkovač injekční (stříkačkový) 49 B BRAUN, FRESERNIUS GERMANY B BRAUN, FRESERNIUS GERMANY INFUSOMAT PERFUSOR-PUMPA, LINEÁRNÍ DÁVKOVAČ INFUSOMAT PERFUSOR-PUMPA, LINEÁRNÍ DÁVKOVAČ 0000000099 Defibrilátor 26876 1 MEDTRONIC DEFIBRILÁTOR LIFEPAK 20 DEMO MARQUETTE - Defibrilátor s monitorem DEFIBRILÁTOR 0000000102 26513 1 HELLIGE (cena dle reg. listu 300 RESPONDER 111 FREIBURG 0000000139 0000000139 EKG přístroj alespoň 3 kanálový EKG přístroj alespoň 3 kanálový 20167086 1 HAWLET PACKARD MEDICAL 23620 1 TECHNOLOG BENEŠOV 0000000251 Kapnometr - modul CO2 65069 1 S+T Plus Team 0000000256 Kardiostimulátor jednodutinový externí 0000000313 Lůžko resuscitační polohovatelné do stran 26623 1 MEDIATRADE VAL 8 LINET SLANÝ, ARJO HUNZLEIGH, GÖKLER TURKEY 0000000373 Monitor EKG, NIBP 20877 1 Mindray Germany Monitor EKG, SpO2, IBP, 0000000376 0420 1 Mindray TEMP Germany 0000000385 Monitor modulární s moduly 0000000404 Nebulizátor 12 0000000412 Odsávačka 10 0000000430 Oxymetr pulzní 4 16 MINDRAY, GERMANY FLOW METERS, MZ LIBEREC, CGEIRÓN FLOW METER SPA, GCE MEDILINE MSM IRELAND, MASIMO CORPORATIO N, MONIN MEDICAL USA 0000000468 Pumpa enterální 4 NUTRICIA MEDICAL EKG HP PAGE WRITER 100 EKG BTL-08 MT Přístroj anesteziologický s monitorací Claris KARDIOSTIMULÁTOR EXTERNÍ EPG-10 LŮŽKO POLOHOVACÍ RESUSCITAČNÍ MULTICARE, ENTERPISE 8000 Monitor PM9000 Expres, PRNLON SPM8 Monitor PM9000 Expres, PRNLON SPM8 MONITOR PM 9000 EXPRES,PRNLON SP M8 EDWARDS Přístroj hemodialyzační v Přístroj ACE HEMODIALÝZA, L000000489 P20141 1 LIFESCIECES ceně 750 000,- hemodialyzační Aquarius LLC USA Edwards Přístroj hemodialyzační v Přístroj L000000489 P20140 1 Lifescieces LLC ceně 750 000,- hemodialyzační USA ACE Hemodialýza 0000000068 Centrála monitorovací 27245,00407 1 GERMANY HYPERVISOR VI, MONITOR EKG,NIPB, CENA DLE REG. LISTU CENTRÁLNÍ ROZVOD Centrální rozvod 0000000069 1 MEDICINÁLNÍCH medicinálních plynů PLYNŮ PRŮTOKOMĚR- ZVLHČOVAČ15/I O2 G1/4, MZ 103 F,RS REDUKČNÍ VENTIL AV 500, MEDICONTROL 4, MEDIREG II 0 2 OXYMETR PULZNÍ MELLCOR NPB-4, RADICAL-7, NONIN 9570 GO2 PUMPA ENTERÁLNÍ 800, APPLIX - SMART 0000000469 Pumpa infuzní 4 B BRAUN INFUSOMAT P 0000000476 Přístroj anesteziologický 65069 1 S+T Plus Přístroj anesteziologický s monitorací Claris Strana: CC /9
0000000477 0000000477 0000000477 0000000478 0000000479 Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací v ceně 1 00 Přístroj anesteziologický s monitorací v ceně 900 Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací Přístroj anesteziologický s monitorací 65069 1 S+T Plus Přístroj anesteziologický s monitorací Claris 27357 1 Cheiron Monitor Bene View T8 27356 1 Cheiron Monitor Bene View T8 20166854 1 Cheiron Anesteziologický přístroj Enemat N8 27209 1 Aisys Datex -Ohmeda Edwards Přístroj hemofiltrační cena Přístroj 0000000491 P20140 1 Lifescieces LLC dle reg. listu 1 000 0 hemofiltrační USA ACE Hemodialýza 0000000501 Přístroj pro APD Cykler P20141 EDWARDS 1 LIFESCIECES LLC USA ACE HEMODIALÝZA Edwards Přístroj pro kontinuální 0000000508 P20140 1 Lifescieces LLC metody očišťování krve ( USA ACE Hemodialýza 0000000524 Přístroj RTG mobilní 27249 GE OEC Mesical systems Salt C-Rameno Geoec 1 Lake City Utah Fluorostar USA 0000000611 Souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo oddělen TAEMA, AIR LIQUIDE 0000000692 Ventilátor 8 MEDICAL FRANCIE Care fusion 0000000694 Ventilátor transportní 2 TAEMA FRANCE 1 SOUPRAVA PRO NEODKLADNOU RESUSCITACI MIMO OOD. S VYBAVENÍM PLICNÍ VENTILÁTOR OSIRIS 2, MONNAL T75,VELA II Diamond PLICNÍ VENTILÁTOR EXTEND-HORUS Strana: CC /10