LÉČBA PŘEDČASNÉ EJAKULACE INTERMITENTNĚ PODÁVANÝM SERTRALINEM INTERMITTENT ADMINISTRATION OF SERTRALINE IN PREMATURE EJACULATION MILAN KOLOMAZNÍK Soukromá psychiatrická a sexuologická ambulance, Plzeň SOUHRN Dvaapadesát pacientů trpících předčasnou ejakulací bylo léčeno intermitentně (tj. pouze v den předpokládaného styku 4 6 h. před aktem podávaným) sertralinem 50 mg/d. Výsledky byly literárně srovnatelné s údaji o sertralinu, ostatních SSRI a klomipraminu, podávanými kontinuálně. Účinnost léčby podle Intravaginal Ejaculatory Latency Time byla 83 % (N = 43), podle kritéria uspokojení partnerky 75 % (N = 39) a podle hodnocení (lékař, pacient nebo oba) v den poslední kontroly 69 % (N = 36). Předčasnou ejakulaci je možné léčebně ovlivňovat intermitentním podáváním sertralinu. Klíčová slova: sertralin, intermitentní léčba PE SUMMARY Fifty two patients suffering from premature ejaculation were treated intermitently (i.e. only in the day of the expected intercourse, given 4 6 hours before the act) with sertraline 50 mg/d. The results were comparable to the results of other studies in which setraline, other SSRIs and clomipramine were asministered continually. The treatment efficacy was: 83 % (N = 43) according to the Intravaginal Ejaculatory Latency Time, 75 % (N = 39) according to the female partner s satisfaction, 69 % (N = 36) according to the evaluation in the last check-up day (doctor, patient or both). The premature ejaculation can be therapeutically influenced by sertraline given intermitently. Key words: sertraline, intermittent treatment of PE Kolomazník M: Léčba předčasné ejakulace intermitentně podávaným sertralinem. Psychiatrie 2004;8(2):100 103.
Úvod Potížemi s předčasnou ejakulací (dále jen PE) trpí asi jedna třetina všech mužů. Definice pojmu předčasná ejakukace je relativní. Předčasná čemu? Statistické normě (3 4 min)? Potřebě partnerky k dosažení orgazmu? Vlastním představám? Potřebě partnerského páru (byť i jen jednomu z nich) kontrolovat délku koitu? Mýům ovlivňujícím názory partnerů (např. potřeba současného orgazmu)? Počtu frikčních pohybů? (Kolomazník et al., 2002) Serotonergní antidepresiva typu SSRI a klomipramin svým původně nežádoucím účinkem opožďováním ejakulace a orgazmu umožnila jeho účinné a neobtěžující ovlivnění (Balbay et al., 1998; McMahon, 1998a; McMahon, 1998b; Mendels, et al.; 1995 a jiní). V roce 1998 uvedl autor 9 kazuistik PE, ve kterých byli pacienti léčeni nikoliv kontinuálním, ale jednorázovým podáváním sertralinu, které dostatečně prodloužilo intravaginální ejakulační reakční čas (Intravaginal Ejaculation Latency Time dále jen IELT) (Kolomazník et al., 1998). Cílem této práce bylo ověřit tyto zkušenosti u většího souboru a zjistit, zda výsledky odpovídají tomu, co je uváděno v literatuře o kontinuálním podávání sertralinu, některých dalších SSRI a klomipraminu. Popis souboru a metodika Autor popisuje soubor 52 pacientů které léčil pro PE ve své sexuologické ordinaci. Diagnóza byla stanovena na základě řízeného rozhovoru a komplexního somatického vyšetření. Bylo jim doporučeno užívat sertralin 50 mg/den jen v den předpokládaného koitu 4 6 hodin před vlastním aktem. Ke kontrole byli zváni většinou po 1 měsíci. Účinnost léčby byla zjišťována: podle IELT, který pacienti měřili sami pomocí stopek, podle uspokojení partnerky koitem, podle hodnocení lékaře, pacienta nebo obou při poslední kontrole. Vedle medikamentózní léčby bylo doporučeno pacientům provádět nácvikovou léčbu pomocí obecně známé stop-start techniky. Statistické vyhodnocení výsledků bylo potom provedeno pomocí výpočtu průměrů (včetně směrodatné odchylky, s uvedením minimálních a maximálních hodnot), dále pomocí Wilcoxonova párového testu a kontingenčních tabulek.
Výsledky Průměrný věk pacientů byl 32 let. V minulosti již 10 z nich bylo pro PE léčeno nejrůznějšími způsoby. U 43 z nich byla diagnostikována primární PE, u 5 sekundární a u 4 astenická forma (Zvěřina, 1992), kombinovaná eventuálně erektilní dysfunkcí. Šestnáct pacientů uvedlo nepravidelné pohlavní styky, 36 se stýkalo více méně pravidelně. Postoj své partnerky k sexu s nimi jako vstřícný hodnotilo 31 pacientů, 12 jej označilo za indiferentní a 9 jako vysloveně destruktivní. Trvalý partnerský vztah udalo 50 pacientů. Antikoncepce byla jištěna ve 33 párech partnerkou, v 10 kondomem a ve 3 praktikovali koitus interruptus. U 6 párů nebyla antikoncepce potřebná nebo žádoucí. V pohlavním životě bylo 11 pacientů handicapováno anatomickými podmínkami penisu a to: v anamnéze nebo aktuálně fimóza, frenulum breve, hypospadie. Tyto anatomické podmínky byly nápadně časté u neúspěšně léčených pacientů, a to i po případné jejich chirurgické úpravě. Devět mělo jiné, pro sexuální život handicapující podmínky zdravotní, sociální, nebo psychologické: erektilní dysfunkce, astenická PE s erektilní dysfunkcí, nepravidelný sexuální režim, nesoustředění spojené s funkční poruchou dýchání, prodělaná chemoterapie, hypotyreóza, poruchy sebehodnocení. Ve vztahu k partnerce to byly: její destruktivní postoje k sexu, déletrvající gynekologická indispozice, poruchy menstruačního cyklu, algopareunie, její potřeba, aby koitus trval alespoň 20 minut non stop či pracovní přetížení. Těmito handicapy trpěli hlavně ti, u kterých po sertralinu nedošlo k prodloužení IELT. Výskyt nežádoucích sexuálních účinků byl uspokojivý: U sertralinu podávaného intermitentně se vyskytla 3 erektilní dysfunkce, dále 4 gastrointestinální potíže a 2 zvýšená únavnost. K jejich odstranění většinou postačila změna medikace. Žádný z pacientů nepřestal užívat sertralin pro nežádoucí účinky. Pouze 3 ho přestali brát, protože u nich neovlivnil IELT. Z nich 2 byli převedeni na paroxetin a 1 na klomipramin. Hodnocení výsledků léčby sertralinem podle jednotlivých kritérií:
IELT: zlepšeno (IELT 180 sec. a déle): N = 43 (83 %), nezlepšeno: N = 9 (17 %). Sexuální uspokojení partnerky vlastním koitem: zlepšeno: N = 39 (75 %), nezlepšeno: N = 13 (25 %). Hodnocení lékaře, pacienta nebo obou při poslední kontrole: zlepšeno: N = 36 (69 %), nezlepšeno: N = 16 (31 %). Po vstupním vyšetření navštívilo lékaře pouze 9 pacientů 4 a častěji. Pacienti byli sice zváni ke kontrole po 1 měsíci, ale přicházeli většinou se zpožděním a bez doporučeného doprovodu partnerky v době, kdy již neměli sertralin. Již při první kontrole došlo k významnému prodloužení IELT, které zůstalo významné i při klesajícím počtu pacientů při dalších kontrolách. V průběhu léčby se průměrný počet styků za měsíc významně zvýšil. Uspokojení partnerek z koitu se v průběhu léčby významně zvýšilo ve srovnání se stavem na počátku léčby. Pouze 3 nemocní ho přestali brát, protože u nich neovlivnil IELT. Z nich 2 byli převedeni na paroxetin a 1 na klomipramin. Při intermitentním podávání paroxetinu se stav u 1. upravil po 20 mg, u 2. až po dávce 40 mg/den. Pacient s hypospadií se neupravil ani po klomipraminu kontinuálně podávaném. Diskuze Zjištění, že sertralin podávaný v této studii intermitentně (4 6 hodin před koitem pouze v den styku) prodlužoval IELT u PE není v rozporu a je srovnatelně s tím, co je uváděno v literatuře o kontinuálním podávání sertralinu a ostatních SSRI i klomipraminu (tabulka 2). Tím se potvrdila zjištění uvedená v 9 kazuistikách ( Kolomazník et al., 1998) i u většího souboru. Biologický poločas sertralinu je 26 hodin, nejvyšších plazmatických hladin dosahuje za 4 6 hodin po podání. Vedle selektivní inhibice serotoninu inhibuje excitační odpovědi adrenergních receptorů (cit. Koe podle McMahon, 1998a). Fluoxetin, který bývá také používán k úpravě IELT působí pravděpodobně tím, že zvyšuje senzorický penilní práh. Přitom nemění amplitudu ani latenci sakrálních evokovaných odpovědí ani kortikálních somatosenzorických evokovaných potenciálů (Yilmaz et al., 1999). Hronek et al. (1986) popsali výsledky léčby PE klomipraminem. Althof et al. (1995) testovali v této indikaci úspěšně po 2 měsíce klomipramin v dávkách 25 50 mg/d a u 15 PE zjistili, že zvýšení dávky mělo za následek další prodloužení IELT. Mendels (1995) zjistil v randomizované, kontrolované studii, že sertralin po dosažení optimální dávky podávaný po 8 týdnů byl signifikantně lepší než placebo. McMahon et al. (1998a) zjistili, že sertralin podávaný v dávkách 50 mg/d prodloužil po 4 týdnech u 29 PE IELT z 0,3 min. na 3,2 min., placebo jen na 0,5 min. Týž autor testoval sertralin ve stoupajících dávkách od 25 do 100 mg/d vždy po dobu 3 týdnů u 46 PE a docházelo k významnému prodloužení IELT. Avšak při dávce 100
mg/d došlo u 2 EP ke snížení libida a k erektilní dysfunkci, u 2 se vyskytla spavost, u 2 dyspepsie a u 2 anxieta (Mc Mahon, 1998b). Sertralin v dávce 50 mg/d byl podáván v nekontrolované studii po 14 dnů u 14 PE. Léčba byla úspěšná v 69 % (Balbay, 1998). Po fluvoxaminu se IELT prodloužil méně než po fluxetinu, paroxetinu nebo sertralinu, ale neovlivněn zůstal po placebu. Nebyl zjištěn významný rozdíl ve výsledku léčby u těch PE, kteří měli výchozí IELT před léčbou do 1 min a mezi těmi, u kterých byl výchozí IELT 1 minuta a delší (Waldinger et al., 1998a). Kim et al. (1998) zjistili ve čtyřtýdenní kontrolované studii, že klomipramin a sertralin ovlivnily PE lépe než fluoxetin nebo placebo. Při tom se sertralin ukázal tak účinným jako klomipramin, lepší ale v tom, že měl méně nežádoucích účinků. Dvojitě slepá šestitýdenní studie prokázala, že nejmenší vliv na PE měl fluvoxamin, ale i mezi fluoxetinem, paroxetinem a sertralinem byly zjištěny rozdíly. (Montejo-Gonzales et al., 1997). U pacientů s anxiózními poruchami léčených fluoxetinem, paroxetinem a sertralinem první sexuální funkcí, která byla narušena, byl orgazmus (Labbate et al., 1998) V předkládané studii pacienti léčení intermitentně sertralinem byli zváni ke kontrole po 1 měsíci. Přicházeli většinou se zpožděním v době, kdy již neměli sertralin. Mnozí z těch, u kterých byl při poslední kontrole zjištěn dostatečně prodloužený IELT, se k další kontrole již nedostavili. Lze předpokládat, že další kontrolu nebo léčbu již nepovažovali za nutnou. Naopak byli i takoví, kteří i přes zlepšení IELT se obávali, aby dosažený úspěch byl trvalý a raději chodili ke kontrolám opakovaně a podstupovali pro jistotu tuto (naštěstí nezatěžující a šetrnou) léčbu i v době, kdy ji ve skutečnosti již nepotřebovali. U mnohých však byly tyto jejich obavy oprávněné, jak o tom svědčí práce Althofa et al. (1995), který u svých PE zjistil, že po vynechání klomipraminu se vracel IELT k původním hodnotám před léčbou. Tyto postoje byly opakovaně ověřovány u pacientů, kterým se po vynechání sertralinu potíže vrátily a spontánně opět lékaře navštívili. U revertentů bylo potom možno v průběhu kontrol sledovat kolísání délky trvání koitu pod vlivem různých zevních či vnitřních příčin. Nácviková léčba (technika stop-start) byla doporučena každému pacientovi již při prvotním vyšetření. Paralelní provádění nácvikové léčby mělo jednak připravit pacienta na zajištění léčebného úspěchu po ukončení léčby sertralinem, jednak k její aktuální podpoře. Postoje pacientů a hlavně jejich partnerek k této léčbě byly jen málokdy vstřícné. Nejspíše protože proti snadnému a bezprostřednímu prodloužení IELT sertralinem považovali přerušování koitu za rušivé a obtěžující. Lékař měl jen málokdy možnost hovořit s partnerkou pacienta, a proto nemohl většinou tyto postoje ovlivňovat. U těch partnerských párů, kde byla paralelně s podáváním sertralinu prováděna nácviková terapie, umožnilo podávání sertralinu její realizaci. Opomíjení nácvikové terapie partnerskými páry však zároveň svědčí o tom, že hlavní vliv na prodlužování IELT mělo ve sledovaném souboru podávání sertralinu. Počet styků/měs. se při 1. a 2. kontrole významně zvýšil (tabulka 3). To odpovídá zvýšení zájmu obou partnerů o sexuální život a odpovídá i narůstajícímu uspokojení partnerek z vlastního koitu a jejich narůstající vstřícnosti. Sexuální uspokojení partnerek (tabulka 4) se významně zvýšilo, podobně jako v souboru pacientů, které popisuje Althof et al. (1995). Podle něho dvouměsíční podávání klomipraminu vedlo k signifikantně zvýšenému uspokojení jak mužů, tak i jejich partnerek. Podle tabulky 1 se ze sledovaných 52 PE ke 3. kontrole v průměru za 208 dnů (tedy za 7 měsíců) dostavilo jen 17 pacientů, ke 4. kontrole v průměru za 331 dnů (tedy za 11 měsíců) jen 9 pacientů. Je možné, že se v některých případech pozitivně uplatnil i vliv pacienty jinak zanedbávané nácvikové stop-start techniky. To vyvolává otázku, jak dlouho se dosažené zlepšení konstatované při poslední kontrole udrželo. Odpověď na ni by si vyžádala ověření aktuálního stavu 52 pacientů tohoto souboru. Výsledky léčby PE intermitentně podávaným sertralinem se velmi podobají výsledkům, kterých bylo dosaženo v multicentrické, dvojitě slepé, placebem kontrolované cross-over studii o účinku fluoxetinu, podávaného kontinuálně u 93 PE. Po fluoxetinu podávaném kontinuálně došlo k prodloužení IELT z původních 58 sec. před léčbou 60. den léčby na 303 sec. (Kolomazník et al., 2002) Při intermitentním podávání sertralinu došlo průměrně v 58. den 1. kontroly k prodloužení IELT z 51 sec na 261 sec.
Nežádoucí účinky během intermitentní léčby sertralinem byly nezávažné a většinou postačila úprava medikace k tomu, aby se upravily. Žádný z pacientů nepřestal pro tyto nežádoucí účinky sertralin užívat. Pouze 3 nemocní ho přestali brát, protože u nich neovlivnil IELT. Z uvedeného vyplývá, že PE je možno příznivě ovlivňovat intermitentním podáváním sertralinu. Výsledky této v studie byly omezeny především tím, že se jedná o nekontrolovanou studii a tím, že nebylo možno dosáhnout toho, aby pacienti dodržovali dojednané termíny kontrol v doprovodu svých partnerek. Z ekonomických důvodů nebylo možno předchozí studii (Kolomazník et al., 2002) provést se sertralinem. To však vyvažuje dostatek citovaných prací o sertralinu. Závěry Účinnost léčby PE intermitentně podávaným sertralinem byla zjištěna: podle délky trvání koitu v 83 % (N = 43). Kvantitativní kritérium (IELT) je zde nejobjektivnějším měřítkem účinku sertralinu. Podle toho byla úspěšná v 83 %. podle uspokojení partnerky koitem v 75 % (N = 39), podle hodnocení v den poslední kontroly (lékař, pacient nebo oba ) v 69 % (N = 36). Po 58 dnech podávání sertralinu došlo k významným změnám: vzrostl průměrný počet styků z 8,9 na 11/měs., IELT se prodloužil z 51 sec. na 261 sec. a zvýšilo se koitální uspokojení partnerek. Předčasnou ejakulaci je možno ovlivňovat intermitentním podáváním sertralinu v den styku a výsledky jsou u převážné většiny sledovaných PE srovnatelné s literárně udávanými výsledky o kontinuálním podávání sertralinu, jiných SSRI i klomipraminu. Navíc je intermitentní podávání pro pacienta biologicky, klinicky (např. možnost vzniku a přetrvávání nežádoucích účinků), psychologicky i ekonomicky šetrnější. To nijak nesnižuje význam nácvikové terapie. Farmakologické ovlivňování PE může za příznivých podmínek kooperace páru provádění nácviků usnadnit a tak s větší pravděpodobností zajistit i trvalost úspěchu léčby. Prof. MUDr Milan Kolomazník,DrSc. Klatovská 89 301 00 Plzeň e-mail: kol.milan@tiscali.cz do redakce došlo: 1. 4. 2004 pøijato k publikaci: 10. 5. 2004 LITERATURA Althof SE, Levine SB, Corty EW, Risen CB, Stern EB, Kurit DM. A double blind crossover trial of clomipramine for rapid ejaculation in 15 couples. J Clin Psychiatry 1995;56:402 407 Balbay MD, Yildiz M, Salvarci A, Ozsan O, Ozbek E. Treatment of premature ejaculation with sertralin. Int Urol Nephrol 1998;30:81 83. Hronek J, Kolomazník M. Farmakoterapie překotného průběhu pohlavního styku. Čs Psychiat 1986;82:303 306. Kim SC, Seo KK. Efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomi-pramine in patients with premature ejaculation: a double-blind, placebo controlled study: J Urol 1998;159:425 427. Kolomazník M, Hronek J, Kolomazník J, Kufner P. Sertralin v léčbě ejaculatio praecox: intermitentně nebo kontinuálně? Psychiatrie 1998; 2:244 246.
Kolomazník M, Červinka L, Kutílek Š, Pohanka M, Skibová J, Tauš L, Vilč M, Zapletálek M, Zbytovský J, Zemková P. Fluoxetin v léčbě ejaculatio praecox. Psychiatrie 2002;6:6 9. Labbate L A, Grimes J B, Arana G W. Serotonin reuptake antidepressant effects on sexual function in patients with anxiety disorders. Biol Psychiatry 1998;43:904 907. McMahon CG, Chris G.Treatment of premature ejaculation with sertraline hydrochlorid: a single blind placebo controlled crossover study. J Urol 1998(a);159:1935 1939. Mc Mahon CG. Treatment of premature ejaculation with sertraline hydrochloride. Int J Impot Res 1998(b);10:18 84. Mendels J, Kamera A, Sikes C. Sertraline treatment for premature ejaculation. J Clin Psychopharmacol 1995;15:341 346. Montejo-Gonzalez AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousono M, Calcedo A, Carrasco JL, Ciudad J, Daniel E, De la Gandara J, Derecho J, Franco M, Gomez MJ, Macias J A, Martin T, Perez V, Sanchez JM, Sanchez S, Vicens E. SSRI induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther 1997;23:176 194. a.waldinger MD, Hengeveld MW, Ywinderman AH, Berend O. Effect of SSSI antidepresants on ejaculation: A double- blind, randomized, placebo controlled study with fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine and sertraline. J Clin Psychopharmacol 1998(a);18: 274 281. b.waldinger M D, Olivier B. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: clinical and research considerations. Int Clin Psychopharmacol 1998(b);13(Suppl 6):27 33. Yilmaz U, Tatlisen A, Turan H, Arman F, Ekmekcioglu O. The effects of fluoxetine on several neurophysiological variables in patients with premature ejaculation. J Urol 1999;161:107 111. Zvěřina J. Lékařská sexuologie. Praha: Nakladatelství odborné literatury H&H 1992; 95.