MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra výchovy ke zdraví Výukový program asistované reprodukce pro žáky druhého stupně ZŠ Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. et Mgr. Lenka Falková Autor práce: Bc. Ivana Řehořková Brno 2013
Bibliografický záznam ŘEHOŘKOVÁ, Ivana. Výukový program asistované reprodukce pro žáky druhého stupně ZŠ: diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra výchovy ke zdraví, 2013. 87 l., 16 l. příl. Vedoucí diplomové práce Lenka Falková. Anotace Diplomová práce Výukový program asistované reprodukce pro žáky druhého stupně ZŠ v první části souhrnně pojednává o poruchách plodnosti, jejích příčinách, faktorech ovlivňujících plodnost, diagnostice o možných způsobech léčby. Dále byla zaměřena na metody asistované reprodukce a další používané techniky s asistovanou reprodukcí spojené, možné komplikace léčby neplodnosti, její úhrady a zákonnou úpravu. Praktickou částí je výukový program, týkající se poruch plodnosti a asistované reprodukce, určený hlavně pro žáky 9. tříd. Průvodcem výukového programu je powerpointová prezentace, obsahující teorii, obrázky, video, didaktickou hru, aktivity pro žáky a pracovní list. K prezentaci byl vytvořen manuál pro učitele, jakým způsobem žáky s poruchami plodnosti a metodami asistované reprodukce seznámit. Výukový program lze zařadit do oboru výchova ke zdraví. Diplomovou práci uzavírají případové studie týkající se 5. párů, které podstoupili asistovanou reprodukci. Výsledky rozhovorů sloužily k vzájemnému porovnání informací získaných od párů a k porovnání s nastudovanou teorií. Annotation The Diploma thesis The education schedule of assisted reproduction focused on students of the second degree of the primary school in the first part, deals collectively with fertility disorders, its causes, factors affecting fertility, diagnosis of possible treatments. The thesis was also focused on methods of assisted reproduction and other used equipment associated with assisted reproduction, infertility treatment, possible complications, its payment and legislation. The practical part of the training program related to
infertility and assisted reproduction is designed primarily for pupils of the 9th grade. Guided tutorial is Powerpoint presentation, containing theory, images, video, didactic game, activities for students and worksheet. The presentation is enriched of a manual for teachers on how to familiarise pupils with fertility and assisted reproduction methods. The tutorial can be included within the field of health education. The thesis is concluded by the case of study of 5 couples who had to undergo assisted reproduction. Results of interviews were used for comparison of informatik obtained from couples and directed by comparison with theory. Klíčová slova Asistovaná reprodukce, poruchy plodnosti, léčba neplodnosti, umělé oplodnění, in vitro fertilizace infertility, reprodukce, těhotenství, gameta, embryo. Keywords Assisted reproduction, fertility disorders, infertility treatment, artificial insemination, in vitro fertilisation infertility, reproduction, pregnancy, gamete, embryo.
Poděkování Ráda bych na tomto místě poděkovala Mgr. et Mgr. Lence Falkové za odborné vedení mé diplomové práce, cenné podněty, připomínky, ochotu a hlavně milý přístup. Rovněž chci poděkovat své rodině za podporu a pomoc při mém studiu na pedagogické fakultě.
Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně dne 31. 3. 2013 Ivana Řehořková
Obsah Úvod... 8 1 Definice neplodnosti... 10 1.1 Typy neplodnosti... 11 1.2 Je porucha plodnosti nemoc?... 11 1.3 Příčiny neplodnosti... 11 1.3.1 Ženská neplodnost... 12 1.3.2 Mužská neplodnost... 15 1.3.3 Faktory ovlivňující (ne)plodnost... 19 1.4 Diagnostika poruch plodnosti... 19 1.5 Léčba neplodnosti... 24 1.5.1 Možnosti léčby neplodnosti ženy... 24 1.5.2 Možnosti léčby neplodnosti muže... 27 2 Metody asistované reprodukce... 29 2.1 Inseminace... 29 2.2 Mimotělní oplodnění (In Vitro Fertilizace IVF)... 30 2.2.1 Intracytoplazmatická injekce spermií (ICSI)... 32 2.2.2 Preselektované spermie (PICSI)... 33 2.2.3 Přímý přenos gamet do vejcovodů GIFT... 34 2.2.4 Přímý přenos zygot do vejcovodů - ZIFT... 34 2.2.5 Další metody asistované reprodukce... 35 2.2.6 Kryokonzervace a kryoembryotransfer (KET)... 36 2.2.7 Darování gamet a embryí... 38 2.2.8 Preimplantační genetická diagnostika (PGD)... 41 2.3 Komplikace léčby neplodnosti... 42 2.3.1 Ovariální hyperstimulační syndrom... 42 2.3.2 Mnohočetné těhotenství... 43 2.3.3 Mimoděložní těhotenství (GEU)... 44 2.3.4 Poranění při odběru oocytů z ovaria... 45
2.4 Úhrada léčby neplodnosti... 45 2.5 Zákony v léčbě neplodnosti... 47 3 Praktická část... 50 3.1 Návrh výukového programu... 50 3.1.1 Strukturace přípravy na výukový program... 50 3.1.2 Stručná osnova výukového programu... 55 3.1.3 Prezentace k výukovému programu s návodem pro učitele... 57 3.2 Kvalitativní průzkum... 70 3.2.1 Metodologie a popis průzkumu... 70 3.2.2 Výsledky rozhovorů... 70 Diskuze... 77 Závěr... 79 Shrnutí... 80 Summary... 80 Literatura a internetové zdroje... 82 Seznam příloh... 87 Přílohy... 88
Úvod Diplomová práce se zabývá metodami asistované reprodukce. Jedná se o léčebné postupy a techniky, při kterých se manipuluje s vajíčky, spermiemi a embryi s cílem pomoci lidskému rozmnožování. Asistovaná reprodukce se od doby narození prvního dítěte, počatého pomocí těchto metod, stala velkým převratem pro léčbu poruch plodnosti a nadějí pro neplodné páry. Obor reprodukční medicíny se neustále vyvíjí a zdokonaluje. V teoretické části je nejprve definována neplodnost, jsou popsány její možné příčiny u muže a ženy, diagnostická vyšetření a způsoby léčby. Následně navazuje popsání metod asistované reprodukce a technik s ní spojených. Metody využívané při léčbě neplodnosti mohou přinášet nežádoucí účinky či komplikace, kterým je v teorii také věnována kapitola. Dále je zde zmíněn způsob hrazení asistované reprodukce ze zdravotního pojištění a právní úprava - vybrané části ze zákonů ČR. V praktické části je zpracován výukový program, týkající se poruch plodnosti a asistované reprodukce, určený hlavně pro žáky 9. tříd. Součástí výukového programu je PowerPointová prezentace, jejíž jednotlivé snímky jsou v praktické části okomentovány. Vzniká tak manuál pro učitele, jakým způsobem žáky s poruchami plodnosti a metodami asistované reprodukce seznámit. Diplomovou práci uzavírají případové studie týkající se 5. párů, které podstoupili asistovanou reprodukci. Zastávám názor, že by se žáci základního vzdělávání měli seznámit s tématem asistované reprodukce. Řada párů má problémy s početím dítěte přirozenou cestou a člověk se setkává s termínem umělé oplodnění velmi často. Neplodnost a asistovaná reprodukce jsou používány jako námět v seriálech a filmech. Setkáváme se s propagací center asistované reprodukce na reklamních plakátech, v tisku a podobně. Řada lidí má však mylné představy o vzniku dítěte ze zkumavky. Cílem diplomové práce je v teoretické části shrnutí informací o asistované reprodukci. V části praktické vytvoření výukového programu pro žáky druhého stupně ZŠ, prostřednictvím kterého se žáci seznámí s problematikou asistované reprodukce. Cílem [8]
je i zachycení osobních zkušeností s těmito metodami léčby neplodnosti pomocí kazuistik. [9]
1 Definice neplodnosti Neplodností (poruchou plodnosti) rozumíme neschopnost páru otěhotnět po dobu jednoho roku pravidelného nechráněného pohlavního styku či neschopnost udržet těhotenství až do termínu porodu. V souvislosti s neplodností se setkáváme s pojmy jako sterilita či infertilita. Oba tyto pojmy jsou zahrnuty v definici a v českých podmínkách se neužívají zcela jednotně. Termín sterilita označuje neschopnost páru otěhotnět po roce pravidelného nechráněného pohlavního styku. Termínem infertilita máme na mysli stav, kdy žena otěhotní, ale plod nedonosí, jde tedy o potrácivost. V literatuře anglické se termín infertilita používá pro neplodnost všeobecně: pro neplodnost a potrácivost ženy, pro neplodnost muže i pro neplodnost páru (Cibula, Henzl, Živný a kol. 2002; Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). Některé zdroje uvádějí rozdílnou dobu týkající se snahy o početí dítěte, která je chápána již jako neplodnost. Například Sanatorium Repromeda uvádí na svých webových stránkách: Jako neplodný označujeme pár, který se snaží při pravidelném pohlavním styku neúspěšně otěhotnět po dobu 10 měsíců. Institut reprodukční medicíny a endokrinologie považuje za neplodnost neúspěšnou snahu páru o otěhotnění trvající déle než dva roky. Řežábek (2002) formuluje sterilní pár v knize Základy gynekologické endokrinologie takto: Za sterilní pár považujeme muže a ženu až poté, co jeden rok nemohou počít dítě při pravidelném nechráněném pohlavním styku nejméně 2krát týdně. Světová zdravotnická organizace (World Health Organization WHO) v aktuální revidované definici formuluje jako poruchu plodnosti (neplodnost) stav, kdy ženy nedosáhla těhotenství po dobu 12 měsíců při nechráněném pohlavním styku. Po roce neúspěšné snahy by měl pár vyhledat odbornou pomoc. V některých případech se doporučuje vyhledat pomoc dříve (například při poruchách menstruačního cyklu, vyšším věku partnerů apod.) (Šimůnková, Tribune [online] 2011). [10]
1.1 Typy neplodnosti Primární neplodnost se týká párů, kterým se nikdy nepodařilo otěhotnět i přes pravidelný (optimální doporučená frekvence 3-4krát týdně), dobře časovaný (pohlavní styk jednou za 2-3 dny v období kolem ovulace u ženy), nechráněný pohlavní styk po dobu jednoho roku (Kobilková a kol., 2005; Zenska-neplodnost [online] 2012). Sekundární neplodnost zahrnuje dvojice, které se pokouší o další dítě a i přes pravidelný nechráněný pohlavní styk po dobu jednoho roku nedošlo k žádnému novému početí. Předchozí schopnost početí nezaručuje plodnost i do budoucna (Doherty a Clark, 2006). Idiopatická neplodnost neboli neobjasněná neplodnost, je lékařem vyřčena, pokud není odhalená příčina neplodnosti ani po provedení všech potřebných vyšetření (Konečná, 2009). 1.2 Je porucha plodnosti nemoc? Neplodnost či lépe porucha plodnosti je v posledních desetiletích považována za nemoc (WHO, 1977). Jako každá nemoc má být léčena. Ve většině případů nejde tedy o stav trvalý, končený a bezvýchodný. Jedná se o odchylku, která mívá své příčiny (podaří se odhalit asi u 90 % léčených párů), a ve většině případů ji lze úspěšně léčit. Z tohoto důvodu někteří odborníci raději používají termín porucha plodnosti označující přechodný stav, zatímco neplodnost může naznačovat nebo být vnímána jako neměnný stav (Šimůnková, Tribune [online] 2011). 1.3 Příčiny neplodnosti Správná funkce pohlavních orgánů je k otěhotnění nutná jak u ženy, tak muže. Příčina neplodnosti páru je na obou stranách v podstatě vyrovnaná. Přibližně 40 % na straně muže a 40 % na straně ženy. U 20 % zbývajících párů je porucha způsobena kombinací ženského a mužského faktoru anebo není příčina zjištěna (Doherty a Clark, 2006). V současné době se zvyšuje výskyt neplodnosti. Důvodem je stálé posouvání [11]
hranice věku, kdy se žena rozhodne pro otěhotnění. Často přichází touha po dítěti až po 30. roce života, kdy bylo dosaženo kariérních či jiných cílů (Roztočil a kol., 2011). 1.3.1 Ženská neplodnost Věk Věk je nejdůležitějším faktorem plodnosti ženy. Reprodukční věk ženy je v našich podmínkách udáván od 15 49 let. Z hlediska biologického a genetického je optimální věk ženy pro první těhotenství v rozmezí od 20. 24. roku. Se stoupajícím věkem ženy klesá pravděpodobnost (p) otěhotnění a dochází ke stárnutí reprodukčního systému. Jak uvádí Roztočil a kol. (2011) v knize Moderní gynekologie: Ve věku 20 let potřebuje žena k otěhotnění průměrně čtyři cykly (p = 25 %), ve věku 25 35 let v průměru šest cyklů (p =16 %), po 35 letech věku ženy pravděpodobnost otěhotnění prudce klesá a po 40 letech je k otěhotnění zapotřebí v průměru dvacet cyklů (p = 5 %). Žena je při narození vybavena určitým počtem oocytů v ovariích, který je konečný a s postupujícím věkem ženy se vyčerpává. Stárnutí dále ovlivňuje kvalitu vajíček a jejich schopnost změnit se ve zdravé embryo a později plod (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009; Pařízek [online], 2011; Český statistický úřad [online], 2013). Imunologické poruchy Imunitní systém ženy nemusí rozpoznat zralé vajíčko, jako vlastní buňku. V tomto případě pak imunitní systém může napadat obal vajíčka, tzv. zonu pellucidu a učinit ho pro spermie nepropustným. Může se také objevit imunitní reakce proti embryu, konkrétně proti trofoblastu. Aby těhotenství bylo vůbec možné (embryo představuje pro imunitní systém ženy cizí tkáň), dochází v jeho průběhu k útlumu určitých funkcí imunitního systému. Pokud nedojde k dostatečnému zajištění vývoje embrya a plodu a projeví se přecitlivělost ke komponentám pohlavních buněk nebo jejich prostředí, může to zapříčinit velmi časný samovolný potrat, někdy dokonce potrat tzv. pozdní (druhý trimestr až začátek třetího trimestru) (Konečná, 2009). [12]
Porucha ovulace a hormonální stavy V ženském organismu musí být správná a vyvážená hladina pohlavních hormonů, aby došlo k ovulaci, oplodnění a těhotenství. Těchto procesů se účastní gonadotropiny - folikulostimulační hormon (FSH) a luteinizační hormon (LH), jejichž sekreci ovlivňuje gonadotropiny uvolňující hormon (GnRH). Dále prolaktin, estrogen a progesterony. Hormonální řízení je ovlivňováno na třech úrovních: hypothalamus, hypofýza a vaječníky. I malé odchylky můžou narušit ovulační cyklus a ovulaci zabránit. Nejčastěji dochází k poruše ovulace kvůli nedostatku jednoho z řídících hormonů. Selhání ovulace je nejčastější příčinou neplodnosti u žen (více než 40% neplodných párů). Ženy trpící tímto problémem mají při použití moderních léčebných metod velmi dobrou šanci na úspěšné otěhotnění. Stejné potíže však mohou nastat, pokud nejsou vaječníky citlivé na běžné hladiny hormonů v krvi. V neposlední řadě, pokud vaječníky nejsou vyvinuty, jsou poškozeny (například nemocí) nebo vaječník úplně chybí, k ovulaci také nemusí docházet. (Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online] 2012). Anatomicky podmíněné poruchy U žen se vyskytují mnohem častěji poruchy ženského pohlavního ústrojí než u mužů. Platí to obzvláště pro infekce a zánětlivé stavy, protože ženský pohlavní trakt je vzhledem ke své stavbě mnohem více náchylný k usazení choroboplodných mikroorganismů. Neplodnost mohou způsobit také pohlavně přenosné nemoci, např. kapavka, genitální herpes, chlamydiové infekce nebo syfilis. Anatomické příčiny neprůchodnosti pohlavních cest vznikají nejčastěji následkem zánětu vejcovodů a vaječníků nebo je jejich příčinou endometroidní původ (endometrium sliznice děložní). Pokud se endometriální buňky (vystýlající sliznici dutiny děložní) nacházejí mimo oblast děložní dutiny a jsou schopné funkce, jedná se o endometriózu. Endometrióza postihuje 40 až 60 % neplodných žen. Endometriální buňky se mohou zachytit na vaječnících, vejcovodech, ve stěně děložní, v pochvě, konečníků a jiných orgánech pánevní dutiny a zhoršují plodnost nejvíce mechanicky (poškození průchodnosti vejcovodů, narušení jejich stěny, atd.). V děloze může dojít k poruše, tzv. ektropium, kdy sliznice vystýlající dělohu přerůstá přes zevní okraj děložního hrdla. Vzácně dochází k infekci všech vrstev dělohy - k endometritidě. Poruchu mohou způsobit i maligní (zhoubné) nádory ženského repro- [13]
dukčního ústrojí. Nejčastější výskyt zhoubného nádoru je v místě děložního krčku, děložního těla a ovaria. Dále se mohou objevit submukózní myomy (nezhoubné podslizniční nádory pocházející ze svaloviny děložní), Ashermannův syndrom (chybění endometria), či vrozené vývojové vady dělohy (Kobilková a kol. 2005; Roztočil a kol., 2008; Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012). Chromozomální poruchy Vrozená neplodnost může nastat u poruch, které jsou způsobeny abnormálním počtem pohlavních chromozomů. Turnerův syndrom, který se objevuje jen u žen, je onemocnění při kterém chybí jeden chromozom X (Stopneplodnosti [online], 2009). Snustad a Simmons (2009) uvádí typické abnormality syndromu: malá postava, kožní řasa v zátylku, poruchy sluchu a četné kardiovaskulární poruchy. Pacientky postižené tímto syndromem jsou v důsledku dysgeneze gonád (vrozené vývojové poruchy gonád) téměř ve všech případech sterilní. Vnější a vnitřní pohlavní orgány jsou přítomny. Mohou tedy využít metod asistované reprodukce a při oplodnění darovaného vajíčka donosit vlastní dítě (Zenskaneplodnost [online], 2012). Sníženou fertilita se objevuje u žen s karyotypem 47, XXX. Fenotypově jsou normální, obvykle však vyššího vzrůstu, někdy s mírným mentálním postižením, často jsou projevy epilepsie (Šantavý a Šantavá [online], 2000; Snustad a Simmons, 2009). Plodnost žen je ovlivněna dalšími abnormalitami somatických chromozomů, jako jsou reciproké translokace, Robertsonské translokace, inverze, marker chromozomy a další aberace. Fenotyp žen je většinou normální (Šantavý a Šantavá [online], 2000). Choroby děložního hrdla Relativně méně častou příčinou neplodnosti jsou poruchy lokalizované na děložním krčku (syn. děložní hrdlo, lat. cervix). Děložní hrdlo je nespodnější část dělohy obsahující kanál, přes který prochází spermie do dělohy a odtud až do vejcovodu, kde dochází k oplodnění. Problémem může být nedostatečná sekrece cervikálního hlenu, způsobena nízkou estrogenní stimulací nebo špatně fungujícími buňkami uvnitř děložního krčku (léčí se například podáváním gonadotropinů) nebo nepropustnost děložního hlenu. Kva- [14]
lita hlenu je ovlivněna řadou chorobných stavů (následek infekcí pochvy) nebo podáváním léků používaných k ovlivnění ovulace, které zahušťují hlen a činí jen neprůchodným. Nepropustnost, při které nedokáží normální spermie projít cervikálním hlenem dělohy, může být způsobena i přítomností protilátek proti spermiím. Tyto protilátky vznikají při obraně organismu, jako ochrana organismu proti průniku látek, které nejsou jeho vlastní, např. bakterie. Tyto protilátky spermie znehybní nebo přímo zabijí. Další překážkou může být stenóza děložního hrdla, při kterém dochází k výraznému zúžení kanálu hrdla, což rovněž znemožňuje průchod spermií dál (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012). Jiné příčiny (neobjasněné) Nevysvětlitelnou příčinou neplodnosti trpí asi 10 15 % neplodných párů. Jde o stav neplodnosti trvající více než jeden rok, přestože jsou všechna potřebná vyšetření v pořádku (normální menstruační cyklus, hodnoty spermiogramu, laparoskopický nález i normální průnik spermií cervikálním hlenem) (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012). 1.3.2 Mužská neplodnost Abnormality spermií Nedostatečná produkce zdravých spermií se uvádí jako jedna z příčin mužské neplodnosti. Nepřítomnost zralých spermií v ejakulátu se nazývá azoospermie. Pokud spermie nechybějí úplně, ale jejich počet je nízký (referenční hodnoty, znázorňující výsledek vyšetření spermatu v normě, jsou uvedeny v kapitole 2.4 Diagnostika poruch plodnosti, spermiologické vyšetření) nazýváme tento stav oligozoospermie. Příčinnou azoospermie může být primární selhání varlat, zablokování vývodných kanálků nebo předchozí podvaz chámovodů. Kompletní azoospermie znamená neplodnost. Primární selhání varlat mohou způsobit genetické faktory, nesestouplá varlata, úraz varlat nebo infekce virem příušnic prodělaná po pubertě, případně je příčina nepoznána. Příčinami oligozoospermie jsou obvykle hormonální problémy, uzávěr vývodů, vedlejší účinky některých léků (např. sulfasalazin), infekce, faktory prostředí (kouření, nadměrné pití alkoholu, časté koupání v horké vodě, atd.). Dále se teratospermie, můžeme setkat [15]
s termínem astenospermie, což je nižší pohyblivost spermií nebo kdy mají spermie morfologický defekt. Časté jsou kombinace těchto jevů (Doherty a Clark, 2006; Lekarske slovniky [online], 2008; Stopneplodnosti [online], 2009). Varikokéla Tento stav je nejčastější příčinou mužské neplodnosti a je charakteristický rozšířením žilních pletení v šourku. Za normálních okolností žilní pleteně (žilní chlopně) napomáhají odtoku krve od varlat směrem nahoru do břišních žil. Kvůli jejich defektu se krev hromadí v žilách, místo aby odtékala, a žíly se tím rozšiřují a zvětšují. V běžné populaci má varikokélu až 15 % mužů. Až 40 % můžu, kteří navštíví centra pro léčbu neplodnosti, má sníženou plodnost kvůli varikokéle. Není přesně známo proč varikokéla poškozuje tvorbu spermií. Odborníci se domnívají, že příčinou by mohlo být zvyšování teploty varlat, za kterou stojí rozšířené cévy. Varikokélu lze chirurgicky upravit (Doherty a Clark, 2006; Lekarske slovniky [online], 2008; Stopneplodnosti [online], 2009). Imunologické poruchy Spermie jsou organismem rozeznávány jako cizí, z toho důvodu, že obsahují poloviční počet chromozomů. Spermatogeneze probíhá ve varlatech, kde je oddělena imunologickou bariérou. Pokud však dojde k proniknutí spermatu přes tuto bariéru a kontaktu s krví může být vyvolána imunitní odpověď ve formě tvorby protilátek v krvi proti vlastním spermiím. Protilátky se potom dostávají do semenné tekutiny a napadají vlastní buňky (spermie), které se shlukují a ztrácejí schopnost pohybu (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009). Hormonální poruchy Můžský hypogonadismus se projevuje poruchou funkce mužských pohlavních žláz vedoucích k nedostatečné tvorbě pohlavních hormonů a k neplodnosti. Porucha může být vrozená (např. Kallmanův syndrom), způsobena poruchou přímo v CNS, hypotalamu či hypofýze (sekundární, hypogonadotropní hypogonadismy) nebo nemocí varlat (primární testikulární poruchy, hypergonadotropní hypogonadismy). Dále může vzniknout jako následek nádoru hypofýzy nebo ozařování, důsledkem řady závažných systémových onemocnění, atd. Rozeznáváme dva syndromy. Prvním je hypergonadotropní [16]
hypogonadismus, u kterého jsou vysoké hladiny gonadotropinů v krvi, ale varlata na tuto stimulaci neodpovídají. Druhým je hypogonadotropní hypogonadismus, u které mají pacienti zdravá varlata, ale nedostatečnou hladinu hypofyzárních hormonů k jejich stimulaci. Toto nedostatečné množství je způsobeno zejména kvůli problému ve funkci hypothalamu a hypofýzy, které řídí gonády (Medicabaze [online], 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). Chromozomální problémy Klinefelterův syndrom postihuje muže, je způsoben abnormálním počtem pohlavních chromozomů a provází ho neplodnost. Nositelé tohoto syndromu mají nejčastěji dva chromozomy X, někdy i více (Stopneplodnosti [online], 2009). Tito jedinci mají fenotypově mužské znaky, avšak vykazují některé sekundární ženské pohlavní znaky a jsou téměř vždy sterilní. Typickými příznaky jsou: vysoká postava, dlouhé končetiny, malá varlata, zvětšená prsa a řídké ochlupení (Snustad a Simmons, 2009). Příčinou jejich neplodnosti jsou nefunkční semenotvorné kanálky. Léčba Klinefelterova syndromu není možná, k ovlivnění některých sekundárních znaků (růst vousů, svalstva, atd.) se podávají mužské hormony (Stopneplodnosti [online], 2009). Kromě tohoto syndromu se vyskytuje mnoho dalších vzácných chromozomálních abnormalit s následkem snížené plodnosti, např. Kartagenerův syndrom typický sníženou motilitou cilií a bičíků spermií, Cystická fibróza, při které je vrozená absence chámovodu, karyotyp 47 XYY, u některých nositelů se objevuje defektní spermiogeneze. K chromozomálním abnormalitám, nalézaným u sterilních mužů, patří dále reciproké autozomální translokace, Robertsonské translokace, mikrodelece Y chomozomu, germinální aplasie (Šantavý a Šantavá [online], 2000; Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Snustad a Simmons, 2009). Koitalní problémy Do této kategorie můžeme zahrnout impotenci a retrográdní (zpětnou) ejakulaci. Neschopnost dosáhnout ztopoření penisu (impotence) není přímo poruchou plodnosti. Znamená obtíže při pohlavním styku nebo nemožnost, aby k němu vůbec došlo. Velký podíl na impotenci mají psychické problémy (obavy z pohlavního styku, nízké sebevě- [17]
domí, přepracovanost, atd.), někdy může být příčinou těžké kouření, pití alkoholu, či užívání léků (například antidepresiv). Impotenci mohou podmiňovat i choroby (cukrovka, vysoký krevní tlak, onemocnění srdce, atd.). Zavedení účinných tabletových preparátů umožnilo velký pokrok v léčbě mužské impotence. Retrográdní ejakulace je stav, kdy při ejakulaci dochází k vypuzení spermií opačným směrem, do močového měchýře, místo jeho výronu z penisu. Způsobuje ji pravděpodobně ochabnutí nervů ve svalu (musculus sphincter urethrae internus), který obvykle uzavře v průběhu ejakulace vstup do močového měchýře (následek například poranění páteře, operace prostaty, užívání určitých léků, atd.). Spermie mohou být získány z moče, a pokud jsou v pořádku je možné je následně použít při asistované reprodukci (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009). Anatomické příčiny V některých případech se může stát, že část reprodukčního systému muže být změněna nebo dokonce úplně chybět. Nesestouplá varlata zadržovaná v dutině břišní i po narození, mohou být poškozena různým stupněm závažnosti. Neznamená to tedy jasnou neplodnost muže, ale značný rizikový faktor pro neplodnost a kromě toho také pro vznik rakoviny varlat. I ta souvisí se zvýšeným rizikem poškození spermatogeneze. Poškození vývodného systému jako je blokáda v labyrintu velmi jemných kanálků, postihuje až 9 % mužů. K neprůchodnosti může dojít kdekoliv mezi varletem a močovou trubicí. Dále se může vyskytnout úplná absence chámovodu, se kterou se rodí asi 1% mužů (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009). Infekce Infekce jako je například zánět prostaty, nadvarlete, varlete, zánětlivé onemocnění močové trubice, močového měchýře, atd. mohou způsobit vznik jizevnaté tkáně blokující průchod kanálků a tím i průchod spermatu. Mohou negativně ovlivňovat produkci spermií či jejich pohyblivost (Doherty a Clark, 2006; Zenska-neplodnost [online], 2012). Neobjasněná neplodnost [18]
1.3.3 Faktory ovlivňující (ne)plodnost Lidskou plodnost (neplodnost) ovlivňuje řada faktorů, mezi něž patří i životní styl. Řadíme sem věk, kdy se pár rozhodne mít dítě (v dnešní době je tendence odkládat těhotenství), častější užívání antikoncepce, strava, pohybová aktivita, diety, zranění, pohlavně přenosné nemoci, stres a psychické faktory, alkohol, kouření, užívání předepsaných léků, užívání drog, toxické látky v životním prostředí a u mužů ještě navíc nadměrné teplo působící na varlata. Pro správnou funkci varlat a tedy i pro správný vývoj spermií je zapotřebí nižší teplota, než je teplota lidského těla. Proto jsou varlata uložena mimo dutinu břišní, v šourku, kde je teplota asi o 2 C nižší. Pokud jsou varlata vystavena vyšší teplotě (horké koupele, těsné spodní prádlo způsobující přehřívání, sedavé zaměstnání, atd.), produkce spermií se může snížit. (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012). 1.4 Diagnostika poruch plodnosti Pokud se heterosexuální pár snaží o zplození potomka bezvýsledně je potřeba obrátit se na odborníky. Jejich cílem je, po provedení řady vyšetření, zjistit příčinu sterility a navrhnout způsob léčby. Vždy se vyšetřuje žena i muž, tedy souhrnně neplodný pár. Dává se přednost neinvazivní a levnější léčbě před finančně náročnějšími invazivními způsoby. V první řadě se vyšetřuje kvalita spermií, prověřuje se ovulace a průchodnost pohlavních cest (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Konečná, 2009;). Při vyšetření páru odborník zjišťuje, která ze základních podmínek pro otěhotnění není splněna. Základní čtyři podmínky dle Stopneplodnosti [online], (2009): zdravý zralý ženský oocyt (vajíčko) nebo gameta, zdravá a oplodnění schopná mužská spermie (mužská gameta nebo spermatozoa), schopnost pohlavního ústrojí (zejména dělohy a vejcovodů) umožnit pohlavním buňkám setkání a spojení, [19]
příhodné hormonální podmínky pro vývoj a zrání spermie a vajíčka, včetně oplodněného vajíčka. Základní vyšetření pro neplodnost, které je provedeno odborníky během jednoho menstruačního cyklu dle Cibula, Henzl, Živný a kol. (2002): 1. Při první návštěvě získání anamnézy od obou partnerů, které může být rozhodující pro stanovení diagnózy. Provádí se celkové vyšetření ženy (výška, hmotnost, ochlupení, prsy, atd.), verifikuje se morfologie genitálů včetně ultrazvukového vyšetření, hladina prolaktinu, vyšetření zda není přítomna infekce (gonorrhoea, chlamydie, syfilis, HIV). U muže vyšetření spermiogramu. Není-li spermiogram v pořádku podstoupí muž komplexní vyšetření. 2. Zjištění hladiny folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) v 2. - 3. den cyklu (FSH nad 10 IU/1 znamená podezření na skryté ovariální selhání, s malou nadějí na růst většího počtu folikulů i při intenzivní stimulaci). 3. Provedení ultrasonografie folikulometrie (vaginální sondou) 9. - 11. den cyklu, která ověřuje růst folikulu. Současně se provádí zkouška průchodností vejcovodů pomocí kymoinsuflace, hysterosalpingografie nebo laparoskopie). 4. Podle velikosti folikulu se vypočítá pravděpodobný den ovulace. V tento den popřípadě den předem je pacientka pozvána na postkoitální test. 5. Po uplynutí 5. - 7. dní po ovulaci následuje kontrola pacientky, kdy se pomocí ultrasonografického vyšetření ověřuje, že proběhla ovulace. Současně se stanovuje hladin progesteronu v krvi k posouzení průběhu luteální fáze. Pokud je pomocí tohoto základní vyšetření zjištěna příčina neplodnosti, nebývá už většinou nutné provedení dalších vyšetření a je zahájena odpovídající léčba (Cibula, Henzl, Živný a kol.; 2002). Anamnéza je prvním krokem při stanovování diagnózy a základní vyšetřovací metodou neplodnosti. Detailní sběr informací od páru týkající se zdravotního stavu partnerů, nemocí v rodině, užívání léčiv, životosprávy, faktů o jejich pohlavním vývoji, sexuálních poměrech, atd., přispívají k plánování dalších specifických diagnostických vyšetření (Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). [20]
Spermiologické vyšetření slouží ke zjištění, zda muž produkuje sperma schopné oplození. Odebranému vzorku ejakulátu, který bude analyzován, by měla předcházet 2. 5. denní absence výronu semene. Sleduje se objem semene, pohyblivost, počet spermií na mililitr, tvar, schopnost přežití, atd. (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Tabulka č. 1 porovnává referenční hodnoty (vydávané WHO) základního vyšetření spermatu, platné od roku 2011 s hodnotami z předešlých let. Referenční hodnoty jsou kritériem, které mají znázorňovat normální nález při analýze spermatu muže. S přibývajícími roky se tyto kritéria snižují. Srovnání hodnot spermiogramu s referenčními hodnotami umožňuje určit závažnost mužského faktoru neplodnosti. Za normální spermiogram (normospermii) se považuje ten, který splňuje referenční hodnoty udávané WHO. Pokud sperma muže nesplňuje normy, neznamená to však, že muž je neplodný. Rozhodují ještě další vlastnosti spermií, přesněji řečeno jejich souhra (např. muž s nízkým počtem spermií, které jsou ale zároveň kvalitní živé a dobře pohyblivé je schopen oplodnit vajíčko) (Kobilková a kol., 2005; Konečná a kol. [online], 2011). Tabulka č. 1: Dolní referenční hodnoty základního vyšetření spermatu (dle Konečná a kol. [online], 2011) Vlastnosti Referenční hodnoty dle manuálu WHO starší (již neplatné) platné Objem ejakulátu (v ml) 2 1,5 Celkový počet spermií 40 000 000 39 000 000 Koncentrace spermií (na ml) 20 000 000 15 000 0000 Celková pohyblivost (%) 50 40 Progresivní pohyblivost (%) 25 32 Základní fyzikální vyšetření ženy a muže zahrnuje běžnou gynekologickou nebo andrologickou prohlídku pohlavního ústrojí, která zpřesňuje závěr z již získané anamnézy a optimalizuje diagnostickou cestu (Konečná, 2009). Vyšetření krve se provádí za účelem zjištění: hladin hormonů, přítomnosti infekce, protilátek, imunity, genetické výbavy, atd. Tímto vyšetřením se určuje kvalita po- [21]
hlavních buněk, míra prostupnosti genitálních cest, schopnost uhnízdění a vyživování vajíčka, schopnost udržet plod. Z krevního séra se v nejběžnějších hormonálních testech sleduje u žen hladina FSH a LH, prolaktinu, estradiolu, testosteronu, progesteronu, dále hladiny androgenů a hladiny hormonů štítné žlázy. U mužů se obvykle měří hladiny FSH, LH a testosteronu v plazmě. Všechny tyto hormony a jejich množství v těle ovlivňují zásadně plodnost. Vyšetření krve se často opakuje a používá se rovněž jako nástroj ke sledování účinků naordinované terapie (Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). Vyšetření ovulace slouží k určení, zda žena ovuluje a kdy. Lze ji prokázat analýzou krve, analýzou děložního hlenu a ultrazvukem. Existují i snadnější metody zjištění ovulace, kterou může provést sama žena, jako například: měření bazální teploty, ovulační testy, některé ženy jsou schopny poznat ovulaci z kvality děložního hlenu. Testy předpovídající ovulaci z moči určí vzestup luteinizačního hormonu krátce před ovulací. Test ovulace ze slin zobrazí slané krystalky a jejich měnící se krystalickou strukturu v plodném a neplodném období. Bazální teplotu si ženy měří každý den, ve stejnou dobu, ihned po probuzení. Po uvolnění vajíčka se objeví vzestup bazální teploty, což je doporučená doba, kdy se má žena pokusit otěhotnět (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Vyšetření děložního hlenu zjišťuje, zda cervikální hlen plní úkol a napomáhá transportu spermií přes kanál děložního hrdla až do vejcovodu. Kvalita a produkce hlenu je vázána na hormon estrogen, jehož hladina je v průběhu ovulace vysoká a tím se zvýší i produkce děložního hlenu. Odsátím injekční stříkačkou či nátěrem vatovou štětičkou se odebere hlen z čípku a poševní klenby. Speciální test, kdy se děložní hlen odebírá asi 3-15 hodin po pohlavním styku (v době předpokládané ovulace), se nazývá postkoitální test. Tímto testem si lékař ověřuje, zda není znemožněn normální pohyb spermií (Konečná, 2009; Doherty a Clark, 2006). Vyšetření prostředí dělohy a pochvy odhalí poměry zdě přítomné, například ph v pochvě, strukturu, kvalita a výšku endometria. Odebírá se buď nátěr z pochvy vatovou štětičkou, nebo kus tkáně z dělohy malým ostrým nástrojem (biopsie), popřípadě odběr [22]
celé povrchové vrstvy dělohy (kyretáž). Vzorky se odesílají do laboratoře k dalšímu mikrobiologickému vyšetření (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Biopsie varlete, při které se odebere malý kousek tkáně varlat a odešle se na histologické nebo cytologické vyšetření, umožňuje zhodnocení semenotvorných a intersticiálních Leydigových buněk. Tyto buňky produkují mužský pohlavní hormon, testosteron. Pokud se prokáže abnormalita varlat, může to znamenat prodělanou infekci varlat, chybění buněk produkujících spermie a umožňující jejich zrání, hypospermatogenezi, poškození Leydigových buněk (Stopneplodnosti [online], 2009; Toplékař [online], 2013). Laparoskopie je většinou až jeden z posledních kroků používaných k zjištění příčiny neplodnosti. Toto vyšetření umožňuje vizuální kontrolu pánevní a břišní dutiny, případně rovnou odstranění problému. Kromě diagnostického významu, má tedy laparoskopie i význam terapeutický. Pro zavedení laparoskopu se v břišní stěně provede malý řez, jeden až tři malé otvory a zavedou se tenké nástroje (optika, zdroj světla, nástroje). Lékař vše sleduje na televizní obrazovce a ovládá nástroje zvenku (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Hysteroskopie slouží k přímému pozorování děložní dutiny, často se používá v kombinaci s laparoskopií. Ženě se zavede, tenký, dlouhý nástroj s optikou přes čípek (v lokálním znecitlivění či krátké celkové narkóze) a ověřují se nebo léčí abnormality nalezené při ultrazvukovém vyšetření. Umožňuje odstranění myomů, přepážek v děloze, drobných srůstů, biopsii, atd. Místo hysteroskopie se používají i další nahrazující metody, např. hysterosalpingografie (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Sonografie neboli vyšetření ultrazvukem. Sonda se přikládá k břichu, k šourku nebo se zavádí do pochvy či konečníku. Touto metodou se monitoruje ovulace, vývoj folikulů, kvalita vajíček, povrch vaječníků, průchodnost genitálních cest, stav dělohy, stáří a stav plodu, u mužů stav varlat či prostaty, atd. (Doherty a Clark, 2006; Stopneplodnosti [online], 2009). Diagnostika poruch plodnosti není často příjemným vyšetřením a to i po psychické stránce. Ne každý pár podstoupí stejná vyšetření a stejný počet. Volba léčby záleží na [23]
diagnostických závěrech, proto musí být provedeny co nejpřesněji a založeny na více testech. 1.5 Léčba neplodnosti Možností léčby poruch neplodnosti je celá řada. Ženy se s tímto problémem obracejí na svého gynekologa. Gynekolog může začít vyšetřovat a léčit neplodný pár sám a až ve chvíli, kdy vyčerpá své diagnostické a léčebné možnosti následně doporučit návštěvu centra reprodukční medicíny. Druhou možností je odeslání párů s problémem početí na toto pracoviště ihned. Vybrat si může samozřejmě i léčený pár, zda bude léčbu nejdříve řešit s gynekologem nebo zda se obrátí rovnou na centra asistované reprodukce. Muži s podezřením na neplodnost se obracejí na svého všeobecného lékaře, nebo přímo na pracoviště reprodukční medicíny (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Doherty a Clark, 2006). První kroky léčby mohou pomoci některému páru otěhotnět a donosit zdravé dítě velmi rychle, ale některým párům se i při využití nejmodernějších reprodukčních metod počít nepodaří. Léčba je náročná finančně a především psychicky. V jejím průběhu přicházejí vlny naděje a zoufalství s každým dalším a dalším cyklem léčby. Partneři by se měli dobře psychicky připravit, protože lidé podstupující tento proces zažívají mnoho negativních pocitů (podrážděnost, zlost, deprese, frustrace, vina, smutek, atd.). Odborníci často doporučují párům, aby si před zahájením léčby vytvořili plán, kde si stanoví důležitá rozhodnutí či limity. Například, jaké metody léčby jsou ochotni podstoupit a jaké již ne, jak dlouho se chtějí léčit, z hlediska finanční schopnosti a nepoškození si vlastního zdraví. Hlavní prioritou při rozhodování o způsobu léčby by mělo zůstat zachování zdraví ženy nebo muže, podle toho, kdo léčbu podstupuje (Doherty a Clark, 2006). 1.5.1 Možnosti léčby neplodnosti ženy V případě poruchy ovulace, která je velmi častou příčinou sterility, se využívá farmakologická terapie. Chirurgická léčba se aplikuje u diagnostikovaných anatomických poruch. U mladých žen, kdy není nutné spěchat s intenzivní léčbou, je možné využít [24]
rehabilitační a lázeňskou léčbu. Zvláštní kapitolou léčby neplodnosti jsou pak metody takzvané asistované reprodukce (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002, Zenska-neplodnost [online], 2012). Hormonální léčba K hormonální (endokrinní) terapii se přistupuje, pokud je porucha plodnosti způsobena hormonální nedostatečností, narušující ovulaci. Léčba spočívá v hormonální stimulaci nebo v náhradě chybějících hormonů, pro otěhotnění nezbytných. Cílem je odstranit nerovnováhu mezi hormony produkovanými v mozku (hypothalamu a hypofýze) a vaječnících. K této léčbě se používají v první řadě léky ve formě tablet (perorální). Pomocí této léčby otěhotní až 75 % párů trpících touto poruchou (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009; Zenska-neplodnost [online], 2012). Na podporu uvolnění vajíčka (indukce ovulace) se působí podáváním tzv. fertilizačních léků, patří k nim zejména klomifen a gonadotropiny (Konečná, 2009). Lékař obvykle zahájí indukci ovulace podáváním klomifen citrátu. Klomifen citrát je předepisován ženám, u nichž není zřejmá jiná příčina neplodnosti a je-li v pořádku spermiogram muže (Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002). Při normálním menstruačním cyklu uvolňuje hypotalamus na začátku folikulární fáze hormon, zvaný gonadotropiny uvolňující hormon (GnRH). GnRh podněcuje hypofýzu k uvolňování hormonů FSH a LH, které řídí růst a zrání folikulů a ovulaci. Pokud je GnRh uvolňováno příliš málo nebo příliš mnoho, nedojde k normálnímu vývoji folikulů a ovulaci. Klomifen citrát se užívá k počáteční stimalaci sekrece GnRH z hypotalamu (Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). Rizikem léčby může být až příliš dobrá účinnost a tedy vznik i mnohočetného těhotenství. Pokud jsou 3-4 cykly léčby klomifen citrátem neúspěšné, obvykle se předepisuje podávání FSH a LH (gonadotropinů). Cibula, Henzl, Živný a kol., 2002; Stopneplodnosti [online], 2009. Podávání injekčních gonadotropinů nahrazuje úlohu FSH a LH. Gonadotropiny (FSH a LH) za normálních okolností působí přímo na vaječníky a stimulují v nich růst a zrání folikulů. Umožňují také syntézu a uvolňování klíčových pohlavních hormonů - [25]
estrogenů a progesteronu. Pokud dojde ke snížení hladin FSH a LH nebo jejich nepoměru může to vést k anovulaci a neplodnosti. Mezi injekční gonadotropiny patří lidský menopauzální gonadotropin (hmg), folikulo stimulační hormon (FSH), lidský choriový gonadotropin (hcg) a gonadotropin - uvolňující hormon (GnRH). (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009; Stopneplodnosti [online], 2009). Chirurgická léčba Chirurgické řešení se provádí u žen s anatomickou odchylkou způsobující hlavně neprůchodnost v reprodukčním systému. Chirurgická léčba může vyřešit problém úplně, často se však kombinuje s dalšími způsoby léčby. Odstraňují se například jizevnaté tkáně a srůsty, polypy, myomy, ložiska endometriózy. Operuje se také neprůchodnost vejcovodů, nádorová onemocnění, abnormity dělohy, děložního čípku, atd. (Doherty a Clark, 2006; Konečná, 2009). Rehabilitační metoda Mojžíšové Tato léčebná metoda dokáže léčit poruchy plodnosti způsobené špatným stavem kosterně svalového aparátu. Po dlouhé řadě let, se podařilo Ludmile Mojžíšové, která tuto metoda vypracovala získat od Ministerstva zdravotnictví ČR v roce 1990 osvědčení, že se jedná o novou metodu léčení funkční ženské sterility. Principem léčby je, že mezi páteří a vnitřními orgány existují reflexní vztahy. Pokud je páteř dysfunkční má špatnou funkci i určitý vnitřní orgán a naopak. Dlouhodobým a nadměrným drážděním nervových vláken dochází k přílišnému napětí svalů okolo obratlů a svalů pánevního dna. Je pravděpodobné, že příliš velké napětí hladké svaloviny vejcovodů způsobuje jejich neprůchodnost (jsou jakoby zaškrcené), spasmus děložního hrdla vede ke vzniku bolestivé menstruace (dysmenorey), spasmus děložního těla může způsobit opakované potraty a spasmus pochvy vede k bolesti či dyskomfortu při pohlavním styku (dyspareunie). Pravidelným prováděním uvolňovacích a posilovacích cviků, které pacient provádí doma sám a návštěvami fyzioterapeuta dochází k odstranění špatné funkce páteře a dráždění příslušných orgánů. Léčba trvá asi šest měsíců, cvičení se provádí ráno [26]
a večer, jednou měsíčně se dochází k fyzioterapeutovi (Konečná, 2009; kkn [online], 2013). Balneoterapie Při balneoterapii se pacient podrobuje různým léčebným postupům v lázeňském prostředí, pod lékařským dohledem. Tuto léčbu navrhuje lékař dle Indikačního seznamu. Významnou gynekologickou indikací, pro lázeňskou léčbu jsou pooperační stavy. Nejznámějším léčebnými postupy užívanými k léčbě poruch plodnosti jsou rašelinné tampóny a diatermie. Rašelinné tampóny jsou součástí peloidoterapie, což je léčba slatinou, rašelinou nebo bahnem. Je to forma teploléčby, při které se opakovaně přikládá peloid na danou část těla v podobě zábalů, tamponů, či celkově koupelí. Při diatermii se využívá vysokofrekvenčních proudů, které při průchodu tkáněmi mají za následek, jejich lepší výživu a resorpci otoků a výpotků. Princip gynekologické balneoterapie je v podstatě založen na opakování léčebných podnětů, které mohou některé nesprávné funkce napravit a znovu vrátit do fyziologických mezí (např. úprava nepravidelného menstruačního cyklu), a dále na tom, že podporujeme přirozenou schopnost organizmu hojit stavy po operacích a zánětech (Konečná, 2009; Rodina [online], 2013). Existuje také řada dalších nekonvečních metod, které by mohly pomoci odstranit příčiny neplodnosti. Jedná se například o homeopatii, akupunkturu, psychoterapii, fytoterapii, přikládání rukou, apod. Tyto metody jsou často kritizovány, protože nejsou vědecky podložené. Nicméně některé páry se rozhodnou využít některou z nekonvečních terapií, protože uznají, že jim nabízí naději na dítě (Konečná, 2009). 1.5.2 Možnosti léčby neplodnosti muže V případě neplodnosti muže existuje rovněž léčba hormonální, chirurgická a pomocí technik asistované reprodukce. Hormonální léčba Muži, u kterých byla potvrzena hormonální porucha, mohou být léčeni lidským menopauzálním gonadotropinem (hmg) a lidským choriogondotropinem (hcg) a foli- [27]
kuli stimulačním hormonem (FSH). Gonadotropiny se předepisují mužům s oligozoospermií (abnormálně nízký počet spermií) a astenozoospermií (snížená pohyblivost spermií). FSH a hcg jsou gonadotropiny užívané k léčbě mužů se závažnějšími hormonálními poruchami, podávané injekčně. Hormonální léčba trvá nejméně tři měsíce, což je doba, po kterou se spermie vyvíjí ve varleti (Doherty a Clark, 2006). Dalšími typy léků, užívanými k léčbě poruch plodnosti u mužů, jsou: antibiotika pro léčbu infekce a bromokryptin, který se léčebně užívá ke snížení tvorby prolaktinu. Vysoká hladiny prolaktinu v krvi tzv. hyperprolaktinémie, způsobuje poruchy spermiogeneze (Lekarske slovniky [online], 2008; Stopneplodnosti [online], 2009). Chirurgická léčba Pokud je příčinou mužské neplodnosti anatomická odchylka reprodukčního traktu je východiskem provedení chirurgického zákroku lékařem. Chirurgicky se provádí úprava varikokély, odstranění vasektomie, odběr spermií z varlete (TESA) či nadvarlete (MESA) Doherty a Clark, 2006. [28]
2 Metody asistované reprodukce Metody asistované reprodukce (AR) se v posledních třech desetiletích staly velkým převratem a nadějí při léčbě poruch plodnosti. Obor medicíny zvaný asistovaná reprodukce, pracuje se spermiemi, vajíčky a embryi s cílem oplodnit ženu, která chce otěhotnět. Podstatou je laboratorní ošetření pohlavních buněk (spermií, vajíček a/nebo embryí) než budou zavedeny do těla ženy. Metody AR lze provádět na specializovaných pracovištích, která získala souhlas Ministerstva zdravotnictví (dle předpisu č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování) k provádění postupů a metod AR. Tyto pracoviště se obecně nazývají Centra asistované reprodukce. Úspěšnost asistované reprodukce je velmi vysoká, má však své indikace, podmínky a rizika (Slezáková, 2007; Řežábek, 2008; Roztočil a kol., 2011). Dělení metod asistované reprodukce na základě několika kritérií dle Roztočila a kol. (2011): metody asistované reprodukce pracující pouze se spermiemi inseminace, nebo s oocyty a embryi (IVF) metody asistované reprodukce používající čerstvé zárodečné buňky, nebo gamety a embrya po předchozí kryokonzervaci asistovaná reprodukce používající zárodečné buňky a embrya pocházející od muže a ženy, kteří společně podstupují asistovanou reprodukci nebo od dárců 2.1 Inseminace Inseminace je metoda, při které se za účelem oplodnění vnesou spermie do pohlavního ústrojí ženy. Pokud se použijí spermie od manžela (partnera), označujeme tuto metodu AIH (artificiální inseminace homologní), pokud od dárce AID (artificiální inseminace dárcem). Spermie dárce, které se užívají k oplodnění, jsou konzervované zmrazením (kryosperma) Kobilková a kol., 2005; Řežábek, 2008. Inseminace se prová- [29]
dí do pochvy, na hrdlo děložní nebo do zadní klenby poševní. Pro efektivnější využití spermií se provádí intrauterinní inseminace (IUI), při které se spermie vstříknou do dělohy (Roztočil a kol. 2011). Před tímto výkonem dojde k úpravě ejakulátu ředěním v médiu (živné tekutině), inkubaci a centrifugaci, tzv. swim up. Nebo se použije metoda washing - promytí spermií v laboratoři a jejich koncentrace pomocí centrifugace (Kobilková a kol., 2005). Těmito výkony se dosáhne oddělení pohyblivých spermií od spermatu, spermie jsou také dobře vyčištěné, zbavené bakterií a cizorodých látek. Sperma se od partnera získává a připravuje v době ovulace. Speciálně připravené spermie jsou nasáty tenkou gumovou trubičkou (katetrem). Katetr se zavádí děložním hrdlem do dutiny děložní, do které jsou spermie aplikovány (Doherty a Clark, 2006; Dostál, 2012). Pokud žena podstoupí tuto metodu, je monitorována nejčastěji ultrazvukem, za účelem zjištění, kdy proběhne očekávaná ovulace. Je-li ovulace přítomna, není třeba podávat žádné léky, které ji vyvolávají. Ženy, u kterých není prokázána ovulace, užívají hormonální léky k jejímu navození. Před intrauterinní inseminací (asi 24 36 hodin) se většinou podává jednorázová injekce s hcg, což umožňuje kromě jistoty, že ovulace opravdu nastane i přesné stanovení jejího termínu. (Doherty a Clark, 2006; Roztočil a kol., 2011). IUI se provádí ambulantně, jedenkrát až dvakrát během jednoho menstruačního cyklu. Ve srovnání s jinými metodami léčby (např. IVF) je intrauterinní inseminace jednoduší a levnější, proto je ve vhodných případech žádoucí vyzkoušet nejdříve tuto léčebnou metodu (Doherty a Clark, 2006; Dostál, 2012). Úspěšnost metody IUI je kolem 10 % až 15 % na jeden cyklus (v závislosti na věku ženy, příčině neplodnosti páru). Léčený pár může podstoupit několik cyklů IUI. Pokud nedojde k početí, lékař zpravidla doporučí účinnější léčebnou metodu in vitro fertilizaci (IVF). (Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín [online], 2012). 2.2 Mimotělní oplodnění (In Vitro Fertilizace IVF) Metoda IVF (mimotělní oplození) je nejběžnější metodou asistované reprodukce. Při této metodě se získávají vajíčka z vaječníků ženy, následně se kultivují se spermiemi [30]
od partnera (případně dárce) v laboratorních podmínkách. Hlavní indikací je neprůchodnost vejcovodů, dále mužská neplodnost, endometrióza, nevysvětlitelná neplodnost a ovariální selhání (v případě použití darovaných oocytů). Samozřejmou součástí IVF je embryotransfer (ET), při kterém se přenášejí pomocí transferového katétru embrya z laboratorních podmínek do dutiny děložní k uhnízdění (Řežábek, 2008; Roztočil a kol., 2011; Dostál, 2012). Průběh provedení IVF a ET dle Doherty a Clark, 2006; Roztočila a kol., (2011); Dostála (2012); Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín (2012): stimulace vaječníků léky (gonadotropiny) vedoucí k produkci více zralých vajíček (pro následnou tvorbu více embryí vhodných pro transfer) v průběhu jednoho cyklu. jakmile jsou vajíčka zralá (ověřeno na základě ultrazvukového vyšetření a krevních testů) následuje jejich odběr přímo z vaječníků. Tento výkon se provádí za ultrazvukové kontroly. Tenkou jehlou se odebere folikulární tekutina z folikulů, přes stěnu děložní. Výkon se provádí většinou v celkové krátkodobé anestezii. Ve stejný den se získá a připraví sperma. v laboratoři jsou vajíčka vyhledána a umístěna do misek s živnou tekutinou médiem, zajišťujícím vhodné podmínky pro správný růst buněk mimo lidské tělo. Po několika hodinách (po odběru vajíček) dojde k přidání spermií k vajíčkům, které se samy naváží na povrch vajíčka, a jedna z nich pronikne dovnitř a oplodní jej. Pokud jsou hodnoty spermiogramu muže špatné, může se do vajíčka přímo vpravit jedna spermie, tento postup se nazývá intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI). Následuje kultivace do 2. 6. dne po uplynutí této doby, kdy jsou embrya sledována in vitro, se vyberou k přenesení do dutin děložní (ET) či kryokonzervaci pouze ta bezproblémově se vyvíjející. Zákrok je většinou bezbolestný, provádí se bez anestezie a žena může již hodinu po ET odejít domů. Pravděpodobnost uhnízdění embrya je mezi 25 35 % (uvedené hodnoty platí pro ženy do 35 let), záleží především na věku ženy. Při použití oocytů od dárkyně záleží [31]