Sp. zn. sukls97605/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Elziette 0,15 mg/0,03 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje levonorgestrelum 0,15 mg a ethinylestradiolum 0,03 mg. Pomocné látky: Jedna potahovaná tableta obsahuje 84,32 mg monohydrátu laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Potahované tablety Žluté, kulaté tablety přibližně o průměru 6 mm a tloušťce menší než 4 mm. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Kontracepce. 4.2 Dávkování a způsob podání Způsob podání: perorální podání Dávkování Tablety je třeba brát každý den přibližně ve stejnou denní dobu, zapít podle potřeby. Užívá se jedna tableta denně po dobu 21 po sobě následujících dní. Každé následující balení se začne po sedmidenním intervalu bez tablet, během kterého se obvykle vyskytuje krvácení z vysazení. Krvácení zpravidla začne během 2 až 3 dnů po užití poslední tablety a nemusí skončit před začátkem užívání nového balení. Způsob podání Bez předchozího užívání hormonální kontracepce [v uplynulém měsíci] Užívání tablet přípravku Elziette by mělo začít prvním dnem menstruačního cyklu (první den menstruačního krvácení). Zahájení podávání ve 2.-5.dnu je možné, ale v tomto případě by měla následovat další nehormonální metoda antikoncepce (bariérová metoda) pro prvních 7 dnů prvního cyklu. 1
Přechod z jiné kombinované hormonální antikoncepce (kombinovaná perorální antikoncepce (COC), vaginální kroužek, transdermální náplast): Užívání přípravku Elziette tablety je nejlépe zahájit v den po poslední účinné tabletě předchozí kombinované perorální antikoncepce (nebo po odstranění kroužku nebo náplasti), ale nejpozději v den po obvyklém období bez tablety (bez kroužku, bez náplasti) nebo poslední tabletě bez obsahu účinné látky předchozí hormonální antikoncepce. Přechod z metody obsahující pouze progestogen (minipilulka, injekce, implantát) nebo z nitroděložního systému obsahujícího progesteron Pokud žena užívala pouze antikoncepci obsahující progesteron, je možné přejít na tablety přípravku Elziette kterýkoliv den. Přechod z implantátu nebo z nitroděložního tělíska musí proběhnout v den jeho vyjmutí a z injekčních přípravků v době, kdy by měla být podána další injekce. Ve všech případech je nutné ale použit další bariérové metody po dobu prvních 7 dnů užívání tablet. Po potratu v prvním trimestru Užívání Elziette může být zahájeno ihned. V tomto případě není nutné žádné další antikoncepční opatření. Po porodu nebo potratu v druhém trimestru Užívání tablet je zahájeno 21 až 28 dní po porodu nebo potratu v druhém trimestru, užití při kojení viz bod 4.6. Při pozdějším zahájení užívání musí být použita další nehormonální (bariérová) antikoncepční metoda po dobu prvních 7 dnů užívání tablet. Pokud již došlo k pohlavnímu styku, je třeba těhotenství před zahájením kombinované perorální antikoncepce vyloučit nebo musí žena počkat na první menstruační krvácení. Vynechání tablety Pokud se užití tablety opozdí o méně než 12 hodin, není kontracepční ochrana narušena. Žena musí užít tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí a další tabletu pak užije v obvyklou dobu. Je-li užití tablety opožděno o více než 12 hodin, kontracepční ochrana může být snížena. Další opatření se pak mohou řídit následujícími základními pravidly: 1. Užívání tablet nesmí být nikdy přerušeno na dobu delší než 7 dnů. 2. Adekvátní potlačení osy hypotalamus-hypofýza-ovaria vyžaduje 7 dnů nepřerušovaného užívání tablet. Dle toho je možné pro denní praxi poskytnout následující doporučení: 1. týden Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu co nejdříve, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Potom pokračuje v užívání dalších tablet v obvyklou dobu. Současně je nutné použít nehormonální antikoncepci, např. kondom, po dobu dalších 7 dnů. Pokud došlo v předchozích 7 dnech k pohlavnímu styku, je třeba uvážit možnost otěhotnění. Čím více tablet bylo vynecháno a čím blíže byly tyto tablety k pravidelnému intervalu bez užívání, tím vyšší riziko otěhotnění existuje. 2. týden Žena musí užít poslední zapomenutou tabletu co nejdříve, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Potom pokračuje v užívání v obvyklou dobu. Za předpokladu, že žena užila své tablety 2
správně během 7 dnů před první vynechanou tabletou, není nutné používat další antikoncepční opatření. Pokud neužila tablety správně nebo vynechala více než jednu tabletu, mělo by se jí doporučit, aby používala další antikoncepční prostředky po dobu dalších 7 dnů. 3. týden Existuje riziko snížené antikoncepční spolehlivosti v důsledku blížícího se období 7 dnů bez užívání tablet. Přesto je však možné snížení antikoncepční ochrany předejít úpravou dávkování. Bude-li se žena řídit některým z následujících dvou možných postupů, není třeba používat další kontracepční opatření za předpokladu, že po dobu 7 dnů předcházejících vynechání první tablety užila všechny tablety správně. Není-li tomu tak, žena musí zvolit první z následujících dvou možností a používat další antikoncepční opatření po dobu následujících 7 dnů: 1. Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu ihned, jakmile si vzpomene, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Užívání z následujícího balení pak zahájí okamžitě po doužívání balení předchozího, tj. bez přestávky. Je nepravděpodobné, že by se menstruační krvácení objevilo před koncem užívání druhého balení, ale může se vyskytnout špinění nebo intermenstruační krvácení. 2. Je také možné ihned přerušit užívání současného balení. Tím vznikne interval 7 dnů bez užívání tablet včetně dnů, kdy byly tablety vynechány, a následuje užívání z dalšího balení. Pokud žena zapomene užít několik tablet a nevyskytne se žádné krvácení z vysazení v prvním normálním období bez podávání tablet, je třeba zvážit možnost těhotenství. Doporučení pro případ gastrointestinálních obtíží V případě závažných gastrointestinálních poruch (zvracení nebo průjem), nemusí být vstřebání léčivých látek kompletní a je třeba použít další antikoncepční opatření. Při výskytu zvracení nebo silného průjmu během 3 až 4 hodin po užití tablety, je třeba co nejdříve užít novou tabletu. Pokud je to možné, tato tableta by měla být užita do 12 hodin od obvyklé doby užívání tablet. Po uplynutí více jak 12 hodin by se měla žena řídit pokyny uvedenými pro vynechání tablety. Pokud žena nechce měnit svoje obvyklé schéma užívání tablet, musí užít další tabletu z jiného balení. Jak posunout počáteční den menstruace nebo oddálit menstruaci Pro oddálení menstruace by měla žena zahájit užívání tablet z nového balení po dokončení aktuálního balení bez jakéhokoliv přerušení. Krvácení z vysazení je možné oddálit, jak dlouho si bude přát, ale nikoliv více než do konce druhého balení. Během tohoto období se u ženy může vyskytnout intermenstruační krvácení nebo špinění. Po sedmidenním období bez užívání tablet pak žena pokračuje v pravidelném užívání přípravku Elziette. Pokud žena chce posunout počáteční den svého menstruačního krvácení na jiný den v týdnu, lze jí doporučit, aby zkrátila svou další pauzu bez tablet o tolik dní, o kolik si přeje. Čím kratší je pauza, tím vyšší je riziko, že se nevyskytne žádné krvácení z vysazení a že se u ženy objeví intermenstruační krvácení nebo špinění při užívání druhého balení (tak jako při oddalování menstruačního krvácení). 4.3 Kontraindikace Kombinovaná perorální antikoncepce (COC) se nemá užívat, jestliže je diagnostikován některý z dále uvedených stavů. Pokud by se některé stavy objevily poprvé při užívání kombinované perorální antikoncepce, užívání přípravku je třeba okamžitě ukončit. o Přítomnost žilní trombózy v anamnéze (hluboká žilní trombóza, plicní embolie), 3
o Přítomnost tepenné trombózy nebo tepenná trombóza v anamnéze (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stavy (např. angína pectoris a tranzitorní ischemická příhoda), o cerebrovaskulární příhoda současná nebo v anamnéze, o přítomnost závažných nebo mnohonásobných rizikových faktorů tepenné trombózy (viz bod 4.4): o Diabetes mellitus s cévními příznaky, o Závažná hypertenze, o Závažná dyslipoproteinémie, o hereditární nebo získaná predispozice k žilní nebo tepenné trombóze, jako je APC rezistence, deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, deficit proteinu S, hyperhomocysteinémie a antifosolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky, lupusový antikoagulant) o Závažná jaterní onemocnění současná nebo v anamnéze, dokud se jaterní funkce nevrátí do normálu, o Jaterní karcinomy nyní nebo v anamnéze (benigní nebo maligní), o Známé nebo suspektní hormonálně ovlivnitelné malignity (např. pohlavních orgánů nebo prsů), o Vaginální krvácení s nediagnostikovanou příčinou, o Migréna s fokálními neurologickými symptomy v anamnéze, o Hypersenzitivita na některou z léčivých látek levonorgestrel a ethinylestradiol nebo na kteroukoli z pomocných látek uvedených v bodě. 6.1. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Zvláštní upozornění Za přítomnosti některého stavu nebo rizikových faktorů zmíněných níže, je třeba zvážit přínos kombinovaného orálního kontraceptiva (COC) ve srovnání s možným rizikem vyplývajícím z jeho užívání u každé ženy zvlášť a tato rizika s ní prohovořit dříve, než se rozhodne přípravek užívat. Dojde-li k agravaci, exacerbaci nebo prvnímu projevu některého z těchto stavů nebo rizikových faktorů během užívání, žena musí kontaktovat lékaře. Lékař pak musí rozhodnout, má-li být užívání přípravku Elziette přerušeno. Poruchy oběhového systému Použití jakéhokoli kombinovaného perorálního kontraceptiva (COC) s sebou nese zvýšené riziko venózních tromboembolických příhod (VTE) ve srovnání se ženami, které perorální antikoncepci neužívají. Zvýšené riziko VTE je nejvyšší u ženy v průběhu prvního roku užívání kombinované orální antikoncepce, nebo po pauze v užívání delší než jeden měsíc. Epidemiologické studie prokázaly, že výskyt venózních tromboembolických příhod (VTE) u pacientek užívajících kontraceptiva s nízkou dávkou estrogenu (< 50 μg ethinylestradiolu) se pohybuje od 20 do 40 případů na 100 tisíc žen, které užívají kontraceptiva jeden rok. Toto riziko odhadu se liší v závislosti na progestinu. Pro srovnání u žen, které přípravky neužívají, je riziko 5 až 10 případů na 100 tisíc žen za jeden rok. Užívání jakékoli kombinované orální antikoncepce s sebou nese zvýšené riziko venózních tromboembolických příhod (VTE) ve srovnání se ženami, které perorální antikoncepci neužívají. Zvýšené riziko VTE je nejvyšší u žen v průběhu prvního roku užívání kombinované orální antikoncepce. Toto zvýšené riziko je menší než riziko VTE v těhotenství, kdy se odhaduje ve výši asi 60 případů na 100 000 těhotenství. 1-2 % případů VTE končí fatálně. Celkový absolutní výskyt VTE u kombinovaných přípravků orální kontracepce s levonorgestrelem obsahující 30 μg ethinylestradiolu, je přibližně 20 případů na 100 tisíc žen za jeden rok. Epidemiologické studie prokázaly souvislost mezi užíváním kombinovaných COC a zvýšeným rizikem vzniku infarktu myokardu, tranzitorní ischemické ataky a mozkové příhody. 4
Velmi vzácně byl u uživatelek hormonální antikoncepce hlášen výskyt trombózy v jiných cévách, např. v jaterních, mezentrickýchrenálních a retinálních. Neexistuje však shoda na tom, zda je výskyt těchto příhod spojen s užíváním hormonální antikoncepce. Symptomy venózních nebo arteriálních trombotických/tromboembolických příhod mohou zahrnovat: o nezvyklou unilaterální bolest nohou a/nebo otok; o náhlou silnou bolest na hrudníku, bez ohledu na to, zda vystřeluje do levé paže; o náhlou dušnost; o náhlý záchvat kašle; o nezvyklá, silná a dlouhotrvající bolest hlavy; o náhlá úplná nebo částečná ztráta zraku; o diplopie; o nezřetelná řeč či afázie; o závrať; o kolaps s nebo bez fokálních záchvatů; o slabost nebo velmi výrazné ochromení náhle postihující jednu část těla; o motorické poruchy; o akutní bolest břicha. Riziko tromboembolických komplikací u uživatelek COC se dále zvyšuje s následujícími rizikovými faktory: o vyšší věk; o pozitivní rodinná anamnéza (venózní tromboembolie u sourozenců nebo rodičů v relativně mladém věku. Pokud je dědičná predispozice, měla by být žena doporučena ke specialistovi, než se rozhodne užívat jakékoli COC. o obezita (BMI > 30 kg/m 2 ); o delší imobilizace, velký chirurgický výkon, jakýkoli chirurgický výkon na nohách nebo rozsáhlé poranění. V těchto případech je vhodné přerušit užívání COC (v případě plánované operace nejméně čtyři týdny předem) a užívání znovu zahájit až dva týdny po úplném zotavení. Neexistuje shoda na možnou roli křečových žil a povrchové tromboflebitidy v případě vzniku nebo progrese trombózy žil. Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulárních příhod u uživatelek COC se dále zvyšuje s následujícími rizikovými faktory: o vyšší věk; o kouření (ženám ve věku nad 35 let, které chtějí COC užívat, je třeba důrazně doporučit, aby přestaly kouřit); o dyslipoproteinemie; o hypertenze; o migréna, zejména migréna s fokálně-neurologickými symptomy; o onemocnění srdečních chlopní; o fibrilace síní; o obezita (BMI > 30 kg/m 2 ); o pozitivní rodinná anamnéza (venózní tromboembolie u sourozenců nebo rodičů v relativně mladém věku. Pokud je dědičná predispozice, měla by být žena doporučena ke specialistovi, než se rozhodne užívat jakékoli COC. Přítomnost jednoho závažného rizikového faktoru nebo několika rizikových faktorů pro venózní nebo arteriální onemocnění může také představovat kontraindikaci. Je třeba vzít v úvahu možnost antikoagulační léčby. Uživatelky COC by také měly být informovány o nutnosti kontaktovat lékaře v případě zjištění možných příznaků trombózy. V případě podezření nebo potvrzení trombózy musí být užívání COC přerušeno. Adekvátní alternativní antikoncepce by měla být zahájena z důvodu teratogenity antikoagulační terapie (kumaríny). Je třeba vzít v úvahu zvýšené riziko tromboembolie v šestinedělí (viz bod 4.6). 5
Ostatní zdravotní stavy, které jsou spojovány s poruchami cirkulace, zahrnují: diabetes mellitus, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie. Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během užívání COC (může se jednat o příznaky cévní mozkové příhody) může být důvodem k okamžitému přerušení užívání COC. Nádory Některé epidemiologické studie hlásily zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla u dlouhodobých uživatelek COC, ale stále pokračují spory o tom, do jaké míry lze tato zjištění přičíst vlivu dalších faktorů, jako je sexuální chování a lidský papilloma virus (HPV). Meta-analýza z 54 epidemiologických studií ukázala, že existuje mírně zvýšené relativní riziko (RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají kombinovanou perorální antikoncepci. Toto zvýšené riziko postupně klesá během 10 let po ukončení užívání COC. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných karcinomů prsu u současných a dřívějších uživatelek COC je malé ve vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Zvýšené riziko může být způsobeno časnější diagnózou karcinomu prsu u uživatelek COC, biologickými účinky COC nebo kombinace obojího. Rakovina prsu diagnostikovaná u dlouhodobých uživatelek bývá klinicky méně pokročilá, než diagnostikovaná u těch, které antikoncepci nikdy neužívaly. Ve vzácných případech benigní a ještě vzácněji maligní jaterní tumory byly zaznamenány u žen užívajících antikoncepci. V ojedinělých případech tyto tumory vedly k život ohrožujícímu nitrobřišnímu krvácení. Možnost jaterního tumoru je třeba brát v úvahu při diferenciální diagnostice žen užívajících COC, kteří uvádějí závažnou bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení. Další podmínky Ženy s probíhající hypertriglyceridémií nebo pokud ji mají v rodinné anamnéze, mohou mít zvýšené riziko pankreatitidy při používání COC. Přestože malé zvýšení krevního tlaku bylo pozorováno u mnoha žen užívajících COC, klinicky významný vzestup je vzácný. Pouze v těchto vzácných případech je odůvodněno okamžité přerušení užívání COC. Pokud během užívání COC u preexistující hypertenze, konstantní zvýšené hodnoty krevního tlaku nereagují adekvátně na antihypertenzní léčbu, nebo dochází k signifikantně k vzestupu krevního tlaku, COC musí být vysazena. Pokud je to vhodné, může být užívání COC opět zahájeno, pokud se dosáhne antihypertenzní terapií normálního tlaku. Následující stavy byly hlášeny nebo bylo pozorováno jejich zhoršení během těhotenství a užívání COC, ale důkaz o souvislosti s užíváním COC je nepřesvědčivý: žloutenka a / nebo pruritus související s cholestázou, žlučové kameny, porfyrie, systémový lupus erythematodes, hemolytickouremický syndrom, Sydenhamova chorea, těhotenský herpes a otoskleróza související se ztrátou sluchu. U žen s dědičným angioedémem mohou exogenní estrogeny vyvolat či zhoršit příznaky angioedému. Akutní nebo chronické poruchy funkce jater vyžadují přerušení užívání COC, dokud se hodnoty jaterních funkcí nevrátí k normálu. Recidiva cholestatické žloutenky a/nebo s cholestázou souvisejícím pruritem, která se poprvé objevila v průběhu těhotenství nebo v průběhu předchozího užívání pohlavních hormonů, vyžaduje přerušení užívání COC. 6
Přestože COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci, není prokázána potřeba úpravy terapeutického režimu u diabetiček užívajících nízkodávkové COC (obsahujících <0,05 mg ethinylestradiolu). Je však třeba ženy trpící diabetem pečlivě sledovat, zejména v počáteční fázi užívání COC. Během užívání COC bylo zaznamenáno zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy. Mimořádně se může vyskytnout chloasma, a to zejména u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Pokud se objeví jakékoliv náznaky chloasmy, je nutné se vyhýbat se slunečnímu a UV záření po dobu užívání COC. Lékařské vyšetření Před prvním užíváním nebo znovuzahájením užívání Elziette je třeba vzít od pacientky kompletní anamnézu a vyloučit těhotensntví. Je nutné kontrolovat krevní a provádět lékařské vyšetření s ohledem na kontraindikace (vizbod 4.3) a upozornění (viz bod 4.4). Je nutné instruovat uživatelky, aby si pečlivě pročetly příbalovou informaci a užívaly přípravek v souladu s uvedenými údaji. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na zavedených praktických postupech a individuálně přizpůsobeny. Ženy je třeba upozornit, že orální kontraceptiva je nechrání před HIV infekcí (AIDS) ani dalšími pohlavně přenosnými chorobami. Snížení účinnosti Účinnost Elziette může být snížena: o při vynechání tablety (viz bod 4.2), o v případě gastrointestinálních poruch (viz bod 4.2), o při současném užívání dalších léků (viz bod 4.5). Snížení kontroly cyklu Při užívání kteréhokoliv COC se může objevit nepravidelné krvácení (špinění nebo intermenstruační krvácení) a to především během prvních měsíců užívání. Z toho důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů. Pokud nepravidelné krvácení pokračuje nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž. U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Je-li COC užíváno podle pokynů popsaných v bodu 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však COC nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením pravidelně nebo nedošlo-li ke krvácení z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním COC vyloučit těhotenství. Upozornění na pomocné látky Tento přípravek obsahuje laktosu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy, jako je intolerance galaktosy, vrozený deficit laktázy nebo glukoso-galaktosovou malabsorpcí, by tento přípravek neměly užívat. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Poznámka: je nutné konzultovat odborné informace k doprovodné léčbě, aby byly zjištěny možné interakce. 7
Interakce Interakce mezi orálními kontraceptivy a jinými léky mohou vést k narušení účinnosti antikoncepce a/nebo ke krvácení z průniku a/nebo k selhání kontracepce. Jaterní metabolismus Interakce se může objevit s léky, které indukují jaterní enzymy, což může mít za následek zvýšenou clearance pohlavních hormonů (například fenytoin, barbituráty, primidon, karbamazepin, rifampicin, bosentan a HIV-medikace (např. ritonavir, nevirapín) a zřejmě také oxkarbazepín, topiramát, felbamát, griseofulvín a přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum). Maximální indukce enzymu je obecně pozorována asi do10 dnů, ale může být zachována ještě po dobu nejméně 4 týdnů po ukončení farmakoterapie. Enterohepatální cirkulace Některé klinické zprávy naznačují, že se enterohepatální cirkulace estrogenů může snižovat, pokud jsou určitá antibiotika (např. penicilin a tetracykliny) podávána ve stejnou dobu, což může snižovat koncentraci ethinylestradiolu v séru. Vedení léčby Ženy krátkodobě léčené jakýmkoliv z těchto výše uvedených léků nebo jednotlivých léčivých látek (léky indukující jaterní enzymy) s výjimkou rifampicinu by měly přechodně užívat bariérovou metodu vedle použití kombinované perorální antikoncepce během současného používání léčivého přípravku a po 7 dnů po jejich ukončení. Ženy užívající rifampicin musí používat bariérovou metodu během celého období léčby rifampicinem a po dobu 28 dnů po jeho přerušení. Pro ženy s dlouhodobou léčbou léčivými látkami indukujícími jaterní enzymy, je vhodné doporučit jinou spolehlivou nehormonální metodu antikoncepce. Ženy léčené antibiotiky (s výjimkou rifampicinu, viz výše) by měly užívat bariérovou metodu do 7 dnů po jejich ukončení. Pokud současná léčba zasáhne do období ukončení užívání tablet COC ze stávajícího balení, mělo by být ihned zahájeno užívání dalšího balení bez přestávky. Vliv Elziette na další léčivé přípravky Orální antikoncepce může mít vliv na metabolismus určitých léčivých látek. Podle toho se mohou plasmatické a tkáňové koncentrace buď zvýšit (např. ciclosporin) nebo snížit (např. lamotrigin). Laboratorní vyšetření Užívání kontracepčních steroidů může ovlivnit výsledky některých laboratorních testů, včetně biochemických parametrů jaterních, thyreoidálních, adrenálních a renálních funkcí, plasmatických hladin proteinů (vazebných) např. kortikosteroidy vážící globulin a lipid / lipoproteinové frakce, parametry metabolismu cukrů a parametry koagulace a fibrinolýzy. Změny však obvykle zůstávají v rozmezí normálních laboratorních hodnot. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Elziette není indikován v těhotenství. Pokud žena během užívání přípravku Elziette otěhotní, musí být další užívání okamžitě zastaveno. 8
Nicméně většina epidemiologických studií ukázala, že není zvýšené riziko vrozených defektů u dětí narozených ženám, které užívaly kombinovanou perorální antikoncepci před těhotenstvím, ani žádné teratogenní účinky z jejího nechtěného užití v časném těhotenství. Kojení Kojení může být ovlivněno kombinovanou perorální antikoncepcí, protože může snižovat množství mateřského mléka a měnit jeho složení. Proto by nemělo být obecně doporučováno použití kombinované perorální antikoncepce, dokud kojící matky neodstavily své dítě od mateřského mléka. Malá množství kontracepčních steroidů anebo jejich metabolity mohou být vylučovány do mateřského mléka. Tato množství mohou mít vliv na kojence. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Elziette nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Následující nežádoucí účinky byly pozorovány při používání kombinované perorální antikoncepce obsahující ethinylestradiol/levonorgestrel: Třída systému Poruchy oka orgánového Gastrointestinální poruchy Časté ( 1/100 až < 1/10) Nausea Bolest břicha Méně časté ( 1/1 000 až <1/100) Zvracení Průjem Vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000) Intolerance kontaktních čoček Poruchy imunitního systému Hypersensitivita Vyšetření Zvýšení hmotnosti Snížení hmotnosti Poruchy metabolismu a Retence tekutin výživy Poruchy nervového systému Bolest hlavy Migréna Psychiatrické poruchy Depresivní nálada Snížení libida Zvýšení libida Změna nálady Poruchy reprodukčního Citlivost prsu Zvětšení prsu Výtok z prsu systému a prsu Bolest prsu Vaginální výtok Poruchy kůže a podkožní tkáně Vyrážka Kopřivka Erythema nodosum Erythema multiforme Následující závažné nežádoucí účinky hlášené u žen užívajících COC jsou diskutovány v bodě 4.4. Žilní trombembolická porucha Arteriální trombembolická porucha Hypertenze Nádory jater Crohnova chorova, ulcerozní kolitida, epilepsie, myom dělohy, porfýrie, systémový lupus erythematosus, gestační herpes, Sydenhamova chorea, hemolyticko-uremický syndrom, cholestatická žloutenka. U žen s hereditárním angioedémem mohou exogenní estrogeny indukovat nebo zhoršovat příznaky angioedému. Frekvence diagnózy karcinomu prsu je mírně zvýšená mezi uživatelkami perorální antikoncepce. Vzhledem k tomu, že rakovina prsu je vzácná ve věku nižším než 40 let, je zvýšení počtu malé vzhledem k celkovému riziku rakoviny prsu. Není znám kauzální vztah ke kombinované perorální antikoncepci. Další informace viz bod 4.3 a 4.4. 9
Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10 Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9 Předávkování Nejsou hlášeny žádné případy závažných nežádoucích účinků předávkování. Příznaky, které by mohly být způsobené předávkováním, zahrnují nevolnost, zvracení a u mladých děvčat mírné vaginální krvácení. Neexistují žádná antidota. Léčba by měla symptomatická. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Progesterony a estrogeny, fixní kombinace. ATC kód: G03AA07 Celkový Pearlův index (selhání metody + selhání u pacienta): 0,59 (horní interval spolehlivost 95%: 0,85). Kontracepční účinek kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) je založen na spolupůsobení různých faktorů. Nejdůležitější z nich je inhibice ovulace a změna v cervikální sekreci. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Ethinylestradiol Absorpce Orálně podaný ethinylestradiol je rychle a kompletně absorbován. Nejvyšší sérové koncentrace okolo 100 pg/ml je dosaženo během 1 1,5 hodiny po užití 30 mikrogramů ethinylestradiolu. Během absorpce a během prvního průchodu játry je ethinylestradiol extenzivně metabolizován, což má za následek průměrnou orální biologickou dostupnost okolo 40-60% (s velkou interindividuální variabilitou). Distribuce Ethinylestradiol je vysoce, ale nespecificky vázán na sérový albumin (přibližně 98 %) a indukuje vzestup sérové koncentrace SHBG (pohlavní hormon vážící globulin). Celkový distribuční objem ethinylestradiolu je 5 l/kg. Biotransformace Ethinylestradiol podléhá presystémové konjugaci ve střevní sliznici tenkého střeva a jater. Ethinylestradiol je primárně metabolizován aromatickou hydroxylací za vzniku různých hydroxylovaných a methylovaných metabolitů, které jsou přítomné jako volné metabolity nebo jako glukuronidové nebo sulfátové konjugáty v séru. Metabolická clearance ze séra je 5 ml/min/kg. 10
Eliminace Hladiny ethinylestradiolu v séru se snižují ve dvou fázích charakterizovaných poločasem asi 1-2 hodiny, resp. 20 hodin. Ethinylestradiol se nevylučuje v nezměněné formě. Jeho metabolity jsou vylučovány v poměru močové a biliární frakce asi 4:6. Poločas vylučování je asi 1 den. Ustálený stav Koncentrace ethinylestradiolu v séru se zvyšuje asi o 40 % při kontinuálním užívání tablet obsahujících 150 mikrogramů levonorgestrelu a 30 mikrogramů ethinylestradiolu. Vzhledem k variabilnímu poločasu terminální fáze v sérové clearance a denním podávání je ustáleného stavu dosaženo přibližně po 5 dnech. Levonorgestrel Absorpce Perorálně podávaný levonorgestrel je vstřebáván rychle a kompletně. Maximální sérové koncentrace asi 3 ng/ml jsou dosaženy asi 1 hodinu po užití 150 mikrogramů levonorgestrelu. Biologická dostupnost levonorgestrelu je téměř 100%. Distribuce Levonorgestrel je vázán na sérový albumin a pohlavní hormony vázající globulin (SHBG). Pouze 1,5 % celkové sérové koncentrace léku je přítomno jako volný steroid, asi 65 % je specificky vázáno na SHBG a asi 35 % je nespecificky vázáno na albumin. Ethinylestradiolem indukované zvýšení koncentrace SHBG ovlivňuje relativní distribuci levonorgestrelu do různých proteinových frakcí. Indukce vazebného proteinu způsobuje zvýšení frakce vázané na SHBG a snížení frakce vázané na albumin. Biotransformace Levonorgestrel je kompletně metabolizován obvyklými cestami steroidního metabolismu. Metabolická clearance ze séra je asi 1,5 ml/min/kg. Eliminace Hladiny levonorgestrelu v séru se snižují ve dvou fázích. Terminální fáze je charakterizována poločasem asi 1 a 20 hodin. Levonorgestrel se před vyloučením metabolizuje. Jeho metabolity jsou vylučovány v poměru močové a biliární (stolice) frakce asi 1:1. Poločas vylučování metabolitu je asi 1 den. Ustálený stav Při kontinuálním užívání tablet přípravku Elziette se sérové hladiny levonorgestrelu zvyšují asi čtyřnásobně a dosahují ustálený stav během druhé poloviny léčebného cyklu. Farmakokinetika levonorgestrelu je ovlivněna hladinami SHBG v séru, které jsou zvýšené 1,7-krát během denního použití perorální antikoncepce obsahující estradiol. Tento účinek vede ke snížení clearance v ustáleném stavu asi o 0,7 ml/min/kg. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Preklinická data pro ethinylestradiol a levonorgestrel z konvenčních studií všeobecné toxicity, genotoxocity, karcinogenního potenciálu a reprodukční toxicity neukázaly jiné účinky než ty, které by mohly být vysvětleny na základě známého hormonálního profilu ethinylestradiolu a levonorgestrelu. Je však třeba brát v úvahu, že pohlavní steroidy mohou podporovat růst určitých hormonálně závislých tkání a nádorů. 11
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Jádro tablety: Monohydrát laktosy Povidon K30 Krospovidon Typ A Magnesium-stearát Potah tablety: Částečně hydrolyzovaný polyvinylalkohol Oxid titaničitý (E171) Makrogol 3350 Mastek (E553b) Žlutý oxid železitý (E172) 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 30 C. 6.5 Druh obalu a obsah balení Blistry s Al protlačitelnou fólií a PVC/PVDC potahem. Je k dispozici v krabičkách po 1, 3, 6 a 13 baleních (blistrech), každý z nich obsahuje 21 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Medreg s.r.o., Praha, Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 17/435/13-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 20.11.2013 10. DATUM REVIZE TEXTU 20.11.2013 12