IČO 6 0 8 0 0 6 9 1 IČZ smluvního ZZ 8 9 9 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 N 0 0 6 Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.11.11 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.10.2017 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 9 0 3 2 1 2 NÁZEV PRACOVIŠTĚ NIP ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 9 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc Sušilovo náměstí 5 771 11 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 D 8 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 1 6 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 196,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 520,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 880,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty 0 0 3 1 7 pro péči o děti pro péči neonatologickou 76,00 60,00 40,00 0,00 0,00 758,00 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 3 1 5 0 0 3 1 7 0 0 3 2 0 OŠETŘOVACÍ DEN NÁSLEDNÉ VENTILAČNÍ PÉČE (NVP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) OŠETŘOVACÍ DEN NÁSLEDNÉ INTENZIVNÍ PÉČE (NIP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) OŠETŘOVACÍ DEN DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE (DIOP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 7 8 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 7 8 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /3
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ OD 00317 lze vykázat maximálně 90dní/URČ, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP Poskytovatele nebo i jiného Poskytovatele NIP s platností od 1.1.2017. Překlad na jiné pracoviště NIP je možný pouze s předchozím souhlasem revizního lékaře. OD 00320 lze vykázat maximálně 190dní/URČ, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko DIOP, včetně překladů na jiné pracoviště DIOP Poskytovatele nebo i jiného poskytovatele DIOP s platností od 1.1.2017. Překlad na jiné pracoviště DIOP je možný pouze s předchozím souhlasem revizního lékaře. Spolu s OD 00315, 00317 a 00320 nelze vykazovat ZUM. Jako ZULP lze s OD 00317 a 00315 vykázat pouze přípravky, jejichž úhrada formou ZULP je povolena pro poskytování resuscitační a intenzivní péče. Jako ZULP lze s OD 00320 vykázat pouze přípravky, jejichž úhrada formou ZULP je povolena pro poskytování péče na ošetřovatelském lůžku. U OD 00315, 00317 a 00320 bude vykazována pouze kategorie pacienta 1, a to v souladu s platnou vyhláškou č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. K výkonům nebo k OD NIP, NVP a DIOP nesmí být vykazována žádná další péče s výjimkou indikovaných statimových vyšetření event. konziliárních či laboratorních výkonů. Odůvodněnost indikace statimových vyšetření stejně jako případná indukce konziliárních vyšetření, či laboratorních výkonů a vyšetření komplementu musí jednoznačně vyplývat ze záznamů ve zdravotnické dokumentaci. K úhradě z veřejného zdravotního pojištění lze indukovat pouze ty laboratorní výkony a výkony komplementárních vyšetření, které nejsou obecně agregovány do výkonů OD dle platného Seznamu zdravotních výkonů. Nelze indukovat zdravotní výkony odbornosti 901 a 902, činnost psychologa a fyzioterapeuta je zakalkulována ve výkonu OD. ************************************************************************************************************* Tento formulář CC nahrazuje s účinností od 1.10.2017 formulář CC s datem uplatnění od 1.7.2017. Změny provedeny v těchto částech: - další ujednání. S platností od 1.1.2017 došlo k navýšení počtu lůžek NIP, odb. 7D8 o 6 lůžek. VZP ČR uhradí na nově nasmlouvaných 6 lůžkách péči nejvýše v rozsahu 90 dnů (počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladu na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo i jiného poskytovatele NIP). Při delším pobytu je poskytovatel oprávněn vykázat pojišťovně k úhradě pouze OD DIOP 00320. Strana: CC /4
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 1 0. 2 0 1 7 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 9 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 9 0 3 2 1 2 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 X 40,00 S3 X 40,00 SBM O 40,00 S3 O 38,00 O 40,00 SBM O 20,00 SBM O 20,00 L3 O 40,00 L2 O 8,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 L2 O 8,00 L3 O 40,00 SBM O 40,00 S3 O 40,00 S2 O 40,00 L3 O 40,00 K3 O 40,00 S3 O 40,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /5 li.10
L3 O 8,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 S3 O 40,00 S2 O 40,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 S2 O 40,00 O 40,00 L3 O 4,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 S4 O 40,00 L2 O 40,00 S2 O 40,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 S3 O 40,00 SBM O 40,00 L2 O 20,00 O 40,00 O 40,00 SBM O 40,00 K2 O 40,00 L3 O 8,00 S2 O 40,00 L3 O 8,00 L3 O 8,00 S3 O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 K3 O 20,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 O 40,00 O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 S2 O 40,00 SBM O 40,00 S2 O 40,00 SBM O 40,00 SBM O 40,00 Strana: CC /6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do RTG - C rameno Skiaskopický pojízdný rtg F000000588 mobilní základní, 502313 1 SIEMENS Mobilní skiagrafický RTG přístroj MOBILETT 1.10.2017 přístroj Německo do 2 kw XP 31.12.2017 MULTIFILTRATE Ci-Ca FRESENIUS Přístroj hemofiltrační cena Přístroj PŘÍSTR.PRO L000000490 00502528 1 Německo 1.10.2017 dle reg. listu 1 000 0 hemofiltrační KONTINUÁLNÍ MCAG DIALÝZU 31.12.2017 0000000068 Centrála monitorovací 00502900 1 SPACELABS Centrální monitorovací stanice Xhibit, SPacelabs Healthcare 0000000068 Centrála monitorovací 00502901 1 SPACELABS Centrální monitorovací stanice Xhibit, SPacelabs Healthcare 0000000068 Centrála monitorovací 1 Centrální rozvod 0000000069 medicinálních plynů 1 Dávkovač injekční 0000000098 (stříkačkový) 50 0000000099 Defibrilátor 00502920 1 LIFEPAK Defibrilátor Lifepak 20e PhysioControl 0000000099 Defibrilátor 1 SHENZHEN EKG BENEHEART R12 0000000133 EKG přístroj FN-4C001537 Mindrai Bio- S BEZDOTYKOVOU 1 Medical OBRAZOVKOU, eč. Electronics Co D-0006051 0000000214 Glukometr D-04040-01 1 xx 0000000214 Glukometr D-04229-59 ABBOTT 1 GmbH DIAGNOSTIKA 0000000312 Lůžko resuscitační 10 0000000370 Monitor EKG 10 Monitor EKG, SpO2, IBP, 0000000376 TEMP 13 00502914 1 SPACELABS 00502913 1 SPACELABS 00502912 1 SPACELABS 00502911 1 SPACELABS 00502910 1 SPACELABS 00502909 1 SPACELABS 00502908 1 SPACELABS 00502907 1 SPACELABS 00502906 1 SPACELABS Strana: CC /7
00502905 1 SPACELABS 00502904 1 SPACELABS 00502903 1 SPACELABS 00502902 1 SPACELABS 00502915 1 SPACELABS 0000000404 Nebulizátor 11 0000000412 Odsávačka 16 0000000430 Oxymetr pulzní 1 0000000468 Pumpa enterální 10 0000000469 Pumpa infuzní 00502962 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502963 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502964 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502965 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502966 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502967 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502968 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502969 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502970 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502971 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502972 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502973 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502974 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 00502975 1 B.BRAUN 0000000469 Pumpa infuzní 15 0000000476 Přístroj anesteziologický 1 00502924 1 MAQUET Dýchací přístroj vyšší Strana: CC /8
0000000525 Přístroj ultrazvukový 00502853 1 0000000661 Tonometr (cena dle reg. listu 35 000,-) 00502923 1 MAQUET Dýchací přístroj vyšší 00502925 1 MAQUET Dýchací přístroj vyšší 00502922 1 MAQUET Dýchací přístroj vyšší 00502928 1 MAQUET Dýchací přístroj vyšší 00502926 1 MAQUET Dýchací přístroj vyšší 00502927 1 MAQUET Dýchací přístroj vyšší NIMOTECH, s. Samsung Medison r.o. UGEO H60 barevný UZ TONOMETR D-04034-01 1 xx DURASHOCK DS 44 0000000692 Ventilátor 00502934 1 Hamilton 0000000692 Ventilátor 00502933 1 Hamilton 0000000692 Ventilátor 00502932 1 Hamilton 0000000692 Ventilátor 00502931 1 Hamilton 0000000692 Ventilátor 00502930 1 Hamilton 0000000692 Ventilátor 00502929 1 Hamilton Plícní ventilátor transportní Hamilton Medical T1 0000000692 Ventilátor 10 0000000694 Ventilátor transportní 1 Strana: CC /9