IČO 0 0 3 9 0 7 8 0 IČZ smluvního ZZ 7 4 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 B 7 4 N 0 0 2 Název IČO Nemocnice Břeclav, příspěvková organiza PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2013 Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 4 0 0 1 1 1 3 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Kardiologická ambulance int. oddělení ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Břeclav U Nemocnice 1 3066 690 74 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 11:30 12:00 15:30 Nemocnice Břeclav, U Nemocnice 1, 69074 Úterý 07:00 11:30 12:00 15:30 Nemocnice Břeclav, U Nemocnice 1, 69074 Středa 07:00 11:30 12:00 15:30 Nemocnice Břeclav, U Nemocnice 1, 69074 Čtvrtek 07:00 11:30 12:00 15:30 Nemocnice Břeclav, U Nemocnice 1, 69074 Pátek 07:00 11:30 12:00 15:30 Nemocnice Břeclav, U Nemocnice 1, 69074 Sobota 0 Neděle 0 Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2012 4,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek 07:30 11:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 1 Počet hodin v týdnu 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 4 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 4 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Břeclav 0624 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.1.2010 8,00 S3 O 1.1.2010 4 S2 O 1.1.2012 4 L3 O 13.6.2012 8,00 L3 O 12,00 L3 O 1.3.2010 8,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 1 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 9 FRAGILITA KAPILÁR 0 9 1 3 1 KRVÁCIVOST PODLE DUKE 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 1 4 1 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 1 6 LÉČBY 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1 2 2 3 0 PLETYSMOGRAFICKÉ METODY JEDNODUCHÉ (NA JEDNÉ KONČETINĚ) 1 2 2 3 2 PLETYSMOGRAFICKÉ METODY ZÁTĚŽOVÉ A SLOŽITĚJŠÍ (NA JEDNÉ KONČETINĚ) 1 7 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1 7 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU 1 7 1 1 3 SPECIALIZOVANÉ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 1 2 0 FARMAKOLOGICKÝ TEST K DIAGNOSTICE ISCHEMIE MYOKARDU 1 7 1 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 1 7 2 1 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 3 0 PREKORDIÁLNÍ MAPOVÁNÍ 1 7 2 3 2 SIGNÁLOVĚ PRŮMĚROVANÉ EKG - POZDNÍ KOMOROVÉ POTENCIÁLY 1 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 6 0 ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 6 1 SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 6 3 SPECIALIZOVANÁ KONTRASTNÍ ECHOKARDIOGRAFIE 1 7 2 6 5 SPECIALIZOVANÁ ZÁTĚŽOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE DYNAMICKÁ Strana: B / 4
8 9 5 1 5 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ 8 9 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu 0000000009 0000000125 Analytická jednotka cena dle reg. listu 500 000,- Echokardiograf v ceně 6 000 000,- UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) Evidenční číslo Počet přístr. 8237/1 1 Aloka, Japonsko 8237 1 Aloka, Japonsko 0000000134 EKG přístroj 8190 1 Hewlett 0000000135 EKG přístroj 8190 1 Hewlett EKG přístroj 3 kanálový Nihon Kohden, 0000000136 7577 1 (cena dle reg. listu 150 0 Japonsko 0000000140 0000000141 0000000145 EKG přístroj s displejem a ergom. programem EKG přístroj s modulem pro pozdní potenciály EKG přístroj vícekanálový modulární - cena dle reg Elektrokardiograf 12ti 0000000156 svodový - cena dle reg. lis Elektrokardiograf 12ti 0000000156 svodový - cena dle reg. lis Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0 Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0 Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000188 dle reg. listu 165 0 Kryokauter ( cena dle reg. 0000000283 listu 230 000,-) 0000000380 0000000380 0000000381 0000000383 Monitor Holterovský - pacientská jednotka - cena d Monitor Holterovský - pacientská jednotka - cena d Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen Monitor holterovský pro tlak 8373 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do BTL Zdravotní technika, Praha, ČR 7281 1 Hewlett 7281 1 Hewlett 8190 1 Hewlett 6949 1 Hewlett ------ 1 ---------- --- 1 --- 8372 1 Cateye, Japonsko 6916/1 1 Spacela-bs Medical, USA 8371/2 1 ČR 8371/4 1 BTL Zdravotní technika, Praha, BTL Zdravotní technika, Praha, ČR Analyzátor dlouhodobých BTL Zdravotní elektrokardiograf 8371 1 technika, Praha, ických záznamů ČR (Holter) Analytická jednotka - součást přístroje UZ kardiol Analytická jednotka - součást přístroje UZ kardiol EKG přístroj EKG přístroj EKG přístroj 6 - kanálový EKG přístroj 12-kanálový přímopíšící EKG přístroj s pozdními potenciály EKG přístroj 12 - svodový s pozd. potenciály EKG přístroj 12 - svodový EKG přístroj 12 - svodový Ergometr s nastavitelnou 1.1.2013 zátěží Ergometr s nastavitelnou 1.1.2013 zátěží Ergometr s nastavitelnou 1.1.2013 zátěží Holter tlakový - snímač k 1.1.2013 tlakovému holteru EKG přístroj - Holter - snímač s paměťovým modulem EKG přístroj - Holter - snímač s paměťovým modulem EKG přístroj - Holter 6916 1 Spacela- Holter tlakový bs Medical, USA Strana: B / 5
0000000383 0000000449 0000000592 Monitor holterovský pro tlak Pletysmograf (cena dle reg. listu 700 000 Kč)- Sonograf Doppler bez zobrazení B-modem 0000000596 Přístroj ultrazvukový 0000000612 Souprava pro EKG mapování - cena dle reg. listu 80 0000000674 Ultrasonograf 0000000674 Ultrasonograf UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 (barevné mapování, kont. Doppler) UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 (barevné mapování, kont. Doppler) 8651 1 Spacela- Holter tlakový bs Medical, USA Huntlei- 000077990101 gh Nesbit 1 Evans Multidopplex vaskulární Diagnostics Huntlei-gh 000077990101 Nesbit 1 Evans Multidopplex vaskulární diagnostics 8561 1 GE Medical Systems, USA 8237/1 1 Aloka, Japonsko -- 1 - - 1 -- Přístroj ultrazvukový Přístroj UZ kardiol - souprava pro EKG mapování Přístroj ultrazvukový kardiologický Přístroj ultrazvukový kardiologický SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkon 09523 - Hrazeno pouze při zdravotní indikaci zdůvodněné písemně v dokumentaci a stvrzené podpisem edukovaného nebo jeho zákonného zástupce. Strana: B / 8