kód ZP 01352 ZAMĚŘOVACÍ PROTOKOL / mechanický vozík 1 AKTIV X1 KURY Vyplněný a doručený zaměřovací protokol je závaznou objednávkou pro výrobu mechanického vozíku KURY. Protokol prosím, vyplňte čitelně a pečlivě. V případě nejasností kontaktujte, prosím, prodejce nebo přímo výrobce. Cena základního provedení základního provedení vozíku 22 800,- úhrada ZP (poukaz kód 01352) 21 000,- doplatek 1 800,- Evidence výrobku výrobní číslo evidenční číslo ZP expedice Uživatel Jméno a příjmení zdravotní pojišťovna Kontaktní údaje Další údaje Zadavatel Název společnosti Odpovědná osoba Kontaktní údaje adresa e-mail tel. PSČ rodné číslo (nepovinně) adresa hmotnost kg výška cm e-mail IČ DIČ stejný jako uživatel tel. Způsob odběru osobně předání obchodníkem (cena dohodou, sazba 8,50 Kč/km) K č Česká pošta balík do ruky (490,- Kč) na poštu (475,- Kč) Souhlasím s tím, aby společnost KURY, spol. s r.o. v případě doručení výrobku ve formě balíku poskytla údaje uživatele uvedené v tomto zaměřovacím protokolu (jméno, příjmení, adresa, telefon, e-mail) přepravní společnosti. podpis uživatele Uživatel i zadavatel souhlasí s parametry výrobku uvedenými v tomto zaměřovacím protokolu, na jejichž základě bude vozík zadán do výroby. Standardní dodací lhůta mechanického vozíku je 6 týdnů od data doručení zaměřovacího protokolu výrobci. Uživatel uděluje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlas se zpracováním údajů uvedených v rozsahu tohoto protokolu. Souhlas uděluje společnosti KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, 533 11 Zdechovice za účelem případného upřesnění údajů v protokolu a zasílání obchodních sdělení prostřednictvím emailů, jakož i dalších elektronických prostředků, a to na dobu do odvolání tohoto souhlasu. V případě, že zaměřovací protokol vyplňuje zadavatel odlišný od uživatele, zadavatel prohlašuje, že má souhlas uživatele se zpracováním údajů uvedených v protokolu a s poskytnutím těchto údajů společnosti KURY spol. s r.o. Zaměření parametrů provedl: Podpis (razítko) uživatele / zadavatele: Výrobek Výstupní podpis zkompletoval: podpis kontrola: podpis standardní výbava vozíku; Není-li uvedeno jinak jsou parametry v zaměřovacím protokolu v cm. Uvedené ceny jsou v Kč vč. DPH. AX1 01/2016 Vyčistit formulář Uložit formulář Tisknout formulář KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, 533 11 tel.: +420 466 936 139, fax: +420 466 936 139, e-mail: kury@kury.cz IČ: 46509844, DIČ: CZ46509844 www.kury.cz - 4 -
2 AX1 01/2016 A Rozměry B Speciální varianta vozíku X: cm Y: cm X S obr. 1 zádová opěrka pevná rovná lomená odnímatelná stupačka ( nášlapná plocha) zúžený rám vozíku vpředu o 6 cm Z Y obr. 2 vysouvací ručky Y pozice umístění zadního kola v držáku (posun těžiště) standardně poloha 2 K: 1 2 3 rovná lomená obr. 3 opěrka hlavy přídavná polohovací C A B B A úhrada ZP kód ZP doplatek - - 1 500,- -6 cm - 6 cm úhrada ZP kód ZP doplatek - - 1 500,- 1 Rám vozíku úhrada ZP kód ZP doplatek základní rám prodloužený rám + 5 cm (nad výšku uživatele 5 cm) odlehčený materiál - hliník 7020 9 500,- 2 Sedačka (textilní - kortexin, barva viz 3.3 dle zádové opěrky) úhrada ZP kód ZP doplatek 2.1 šířka (parametr S) 34 36 40 42 45 47 hloubka (odvozeno z parametru X) 34 36 40 42 45 (prodloužený rám) výška sedačky od země (parametr Z) 46 48 50 52 2.2 antidekubitní anatomický podsedák výška 3 cm 5 cm barva černá 2 605,- 0140466 0,- 2.3 odepínací ledvinka pod sedačkou 690,- 3 Zádová opěrka úhrada ZP kód ZP doplatek 3.1 textilní OTR - řemínková s možností nastavení tuhosti (barva viz. odd 3.3) anatomická AZO - nutné vyplnit samostatný protokol! > 3.2 typ textilní opěrky nosná trubka výška textilu úhrada ZP kód ZP doplatek 3.3 Textil pevná (viz odd. A, obr. 1) vysouvací ručky (viz odd. A, obr. 2) rovná 26 28 32 34 36 40 42 45 lomená rovná 26 28 32 34 36 40 42 45 lomená výška postavy doprovodu do 170 cm nad 170 cm kombinace DOBBY černý + kortexin: opěrka OTR + sedačka černý tmavě šedý žlutý červený fialový modrý tmavě zelený 2 612,- prodyšná plachtička zelená modrá červená žlutá polstrovaná air-flow šedá černá tmavě modrá fialová 1 590,- kombinace TEBOX černý + sedačka kortexin černý 3.4 zádová kapsa textilní - (š) x 20 (v) x 2 (h) cm - pouze s OTR (viz. 3.1) 450,- 3.5 opěrka hlavy přídavná polohovací (viz odd. A, obr. 3) opěrák hlavy (polstrovaný, TEBOX) barva lemu malý A = 1, B = 210 velký A = 170, B = 250 černá šedá mělký C = 50 mm mělký C = 50 mm hluboký C = 100 mm hluboký C = 100 mm 2 868,- 0135226 0,- polohovací a upínací systém opěrky (hrazda) 1 471,- 0003592 0,- - standardní výbava vozíku - součást COMFORT EDITION verze
3 AX1 01/2016 4 Područky úhrada ZP kód ZP doplatek vyklápěcí E 01 dlouhé E 02 nízké E 03 vysoké E 04 blatníčky 15 (20) nízké vysoké E 05 dlouhé E 06 dlouhé půlené E 07 nízké E 08 vysoké (23) nízké vysoké (23) E 02M nízké s vysouvacím madlem nízké vysoké 24 17,5 23 cm 20-29 cm 24 ABS plast černý nelze vyklápět 23,5 3 264,- 0135222 0,- E 04M blatníčky s vysouvacím madlem nelze vyklápět 4 143,- 0135223 0,- E 04 blatníčky KARBON nelze vyklápět 3 990,- 5 Barva konstrukce úhrada ZP kód ZP doplatek 5.1 barva rámu - bočnice - kříž - vidlice před. kol 6 Nášlapná plocha (stupačka) úhrada ZP kód ZP doplatek 6.1 sklon 90 nastavení sklonu krátká celá sklon 100 lze změnit bočnice (dle parametru Y - 36 až 42 cm) půlená pevný sklon 90 stupačky dlouhá (pouze od š. 40 cm - rozměr S) pevný sklon 100 (dle parametru Y - 44 až 52 cm) 6.2 textilní lýtkový popruh jednoduchý kožený 9,- 7 Přední kola úhrada ZP kód ZP doplatek materiál ráfku označení / rozměr (mm) barva (cena za pár) plastový hliníkový základní RAL metalická PU 100 černá PU kroužek: šedý černý PU 125 černá PU kroužek: šedý černý PU 150 černá PU kroužek: šedý černý PU 175 černá PU kroužek: šedý černý ALPU 100 x 32 Ö stříbrná 1 290,- ALPU 100 x 32 C Ö černá modrá červená oranžová zlatá žlutozelená 1 780,- ALPU 125 x 32 Ö stříbrná 1 290,- ALPU 125 x 32 C Ö černá modrá červená oranžová zlatá žlutozelená 1 780,- ALPU 100 x 35 stříbrná 1 560,- ALPU 100 x 35 C černá modrá červená zlatá 2 050,- ALPU 125 x 35 stříbrná matná stříbrná 1 790,- ALPU 125 x 35 C černá modrá červená zlatá 2 280,- Ö pětipaprskový ráfek - doporučujeme k barevnému setu dílů (viz. odd. 5.2 a 8.2) třípaprskový ráfek - doporučujeme kombinovat pouze s černými díly (viz. odd. 5.2 a 8.2) - standardní výbava vozíku (1) bílá lesk (24) bílá mat (2) žlutá (3) červená (4) rubín (5) violka (6) fialová (7) tm. fialová (8) sv. modrá (9) tm. modrá (10) tyrkysová (11) sv. zelená (12) zelená (13) černá (15) fialová (16) modrá (17) červená () antracit (19) tyrkysová (20) stříbrná (21) sv. zelená (22) žlutá (23) oranžová (25) hnědá - součást COMFORT EDITION verze 450,- 5.2 barevný set dílů - elox držák zadního kola + vidlice předních kol + páka brzdy (cena za pár) černý stříbrný modrý cihlově červený oranžový zlatý žlutozelený 690,-
8 Zadní kola úhrada ZP kód ZP doplatek 8.1 sklon zad. kola 0 4 8.2 typ zadního kola specifikace rozměr plášť výplet (cena za pár) Dynamic COLOR KARBON LOOK (náboj + ráfek) Dynamic COLOR BLACK (náboj + ráfek) Dynamic DYS Cross Energy Country Ultralight BE MPE Ultralight BE standardní černý elox černý elox bílý elox bílý elox stříbrný jednoduchý ráfek černý jednoduchý ráfek bílá černá červená modrá zlatá oranžová žlutozelená 8 890,- 8 390,- 7 390,- 24 x 1,90 Schwalbe Roadcruiser 4 200,- 3 990,- 24 x 1,95 hrubý vzorek / outdoor 2 900,- 1 510,- ultralight šedý Schwalbe Right Run 4 AX1 01/2016 černo-šedý 590,- černo-modrý 590,- černo-červený 590,- černo-žlutý 590,- PU kroužek černý šedý 515,- 24 x 13/8 černý šedý 515,- 36 drátů zinek PNEU 24 x 13/8 PU kroužek černý šedý 515,- 24 x 13/8 černý šedý 515,- 24 drátů nerez PNEU 24 x 13/8 8.3 obruč vzdálenost obruče od kola (mm) - vzdálenost lze měnit (cena za pár) hladká hliníková 15 20 15 20 1 765,- 0062191 0,- pogumovaná 15 20 3 535,- 0007960 0,- hladká nerezová 15 20 1 765,- 0062191 0,- 8 kolíků 15 20 (!) pouze se standardním ráfkem 2 406,- 0007958 0,- 12 kolíků 15 20 (!) pouze se standardním ráfkem 2 9,- 0007959 0,- 8.4 systém ovládání kol jednou rukou pravé kolo levé kolo 3 368,- 01352 0,- - standardní výbava vozíku - součást COMFORT EDITION verze
9 Příslušenství úhrada ZP kód ZP doplatek 9.1 speciální lýtkový popruh dvojitý (vpředu i vzadu) kožený - nastavitelný, š. 45 mm textilní 290,- 00783 0,- opěrka proti převrácení vozíku dozadu (nutno použít zadní nášlapné patky) 779,- 0078326 0,- brzdy pro doprovod 3 440,- kompaktní brzdy 1 200,- záslepky vidlic KARBON (pár) 390,- pumpička s příchytkami 98,- silikonové návleky na obruče zadních kol (pár) 1 698,- 9.2 chrániče drátů zadních kol (cena za pár) základní bílé čiré černé 944,- 0007961 0,- barevné chrániče se vzorem kruhy noc spirála fialová květina I disk oči spirála modrá květina II peřej červenomodrá peřej tyrkysová 9.3 fixační a upínací prostředky (viz aktuální nabídka KURY) orientační rozměry (cm) 5 AX1 01/2016 944,- 0007961 461,- AD10 upínací břišní popruh univerzální velikost: (v) 8, (š) 48 353,- 0135228 0,- AD11 upínací břišní pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 393,- 0135229 0,- AD11E upínací břišní pás úzký univerzální velikost: (v)12, (š)54 393,- 01352 0,- AD12 upínací břišní + pánevní pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 605,- 0135231 0,- AD13 upínací břišní + trupový pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 696,- 0135232 0,- AD14 upínací břišní + pánevní + trupový pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 907,- 0135233 0,- ADX23 polohovací čtyřbodová vestička vel. 0: (v)27 vel. 1: (v)33 1 008,- 0135234 0,- ADX fixační podsedák s popruhy pro upoutání nohou 1 274,- 01354 0,- Položky označené jsou součástí akčního paketu COMFORT EDITION X1 nabízeného v celém kompletu za zvýhodněnou cenu (viz. akční ceník). Tyto položky lze objednat i jednotlivě dle přání uživatele za standardní ceníkovou cenu. Poznámky pro výrobu - standardní výbava vozíku - součást COMFORT EDITION verze