IČO 4 9 5 6 2 6 9 IČZ smluvního ZZ 9 3 3 7 5 0 0 0 Číslo smlouvy 5 M 9 3 A 0 2 0 Název IČO MUDr. Edvard Švach PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..206 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 3 3 7 5 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL MUDr. Edvard Švach, ortoped.amb.šumperk (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Šumperk M.R.Štefánika 3 787 0 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 0 6 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 2:00 2:30 7:00 787 0, Šumperk, M.R.Štefánika 3 Úterý 07:00 3:00 787 0, Šumperk, M.R.Štefánika 3 Středa 07:00 2:00 2:30 5:00 787 0, Šumperk, M.R.Štefánika 3 Čtvrtek 07:00 3:00 787 0, Šumperk, M.R.Štefánika 3 Pátek 07:00 3:00 787 0, Šumperk, M.R.Štefánika 3 Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..206 3.2.3000 35,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 35,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 35,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Šumperk 075 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O..206 3.2.3000 35,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..206 3.2.3000 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET..206 3.2.3000 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..206 3.2.3000 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ..206 3.2.3000 0 9 2 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 0 MINUT..206 3.2.3000 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT..206 3.2.3000 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D...206 3.2.3000 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY..206 3.2.3000 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE..206 3.2.3000 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE..206 3.2.3000 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2..206 3.2.3000 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2..206 3.2.3000 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM..206 3.2.3000 0 9 5 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA..206 3.2.3000 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..206 3.2.3000 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..206 3.2.3000 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..206 3.2.3000 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET..206 3.2.3000 5 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ..206 3.2.3000 5 8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE)..206 3.2.3000 5 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA..206 3.2.3000 5 8 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ..206 3.2.3000 5 8 5 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ..206 3.2.3000 5 8 5 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY..206 3.2.3000 5 8 5 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM..206 3.2.3000 5 8 5 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC..206 3.2.3000 5 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC..206 3.2.3000 5 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY..206 3.2.3000 5 8 6 5 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ..206 3.2.3000 5 8 6 7 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ..206 3.2.3000 5 8 6 9 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH..206 3.2.3000 5 8 7 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU..206 3.2.3000 5 8 7 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY..206 3.2.3000 5 8 7 3 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ..206 3.2.3000 5 8 7 7 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY..206 3.2.3000 5 2 7 REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ..206 3.2.3000 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY..206 3.2.3000 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI..206 3.2.3000 Strana: A / 4
5 3 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ..206 3.2.3000 5 3 7 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA..206 3.2.3000 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 9 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU..206 3.2.3000 5 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY..206 3.2.3000 5 3 4 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V 3 OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY..206 3.2.3000 5 3 4 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY..206 3.2.3000 6 6 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM..206 3.2.3000 6 6 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM..206 3.2.3000 6 6 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM..206 3.2.3000 6 6 2 7 MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII..206 3.2.3000 6 6 2 7 SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM..206 3.2.3000 PES EQUINOVARUS ATD. - PŘILOŽENÍ KOREKČNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA JEDNU 6 6 2 2 9 KONČETINU - PROVEDENÁ LÉKAŘEM..206 3.2.3000 6 6 2 3 SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM..206 3.2.3000 6 6 4 2 BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ..206 3.2.3000 6 6 4 2 3 ODSTRANĚNÍ EXOSTÓZY DORZA RUKY..206 3.2.3000 6 6 6 9 5 EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE..206 3.2.3000 6 6 6 9 7 EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA..206 3.2.3000 EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ 6 6 6 9 9 DALŠÍ PŘIČTI..206 3.2.3000 6 6 7 7 EXCIZE / EXSTIRPACE SEZAMSKÉ KOSTI NOHY..206 3.2.3000 6 6 7 3 REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU NOHY..206 3.2.3000 6 6 7 3 3 REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI..206 3.2.3000 6 6 7 4 REKONSTRUKCE DIG. SUPRADUCTI V. NOHY..206 3.2.3000 6 6 8 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ..206 3.2.3000 6 6 8 2 PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM..206 3.2.3000 6 6 8 2 3 ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU..206 3.2.3000 6 6 8 2 5 UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU..206 3.2.3000 6 6 8 3 5 INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY..206 3.2.3000 6 6 8 3 7 EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ..206 3.2.3000 6 6 8 5 3 OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ..206 3.2.3000 6 6 8 6 7 EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ..206 3.2.3000 6 6 8 7 3 TENOTOMIE ZAVŘENÁ..206 3.2.3000 TENOTOMIE ZAVŘENÁ - MIMO RUKY - KAŽDÁ DALŠÍ - PŘIČTI K TENOTOMII 6 6 8 9 9 ZAVŘENÉ..206 3.2.3000 6 6 9 2 7 REVIZE ŠLACHOVÝCH POCHEV..206 3.2.3000 6 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA..206 3.2.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Strana: A / 5
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkony vykazující operační sál se provádění na pracovišti chirurgické ambulance v Lékařském domě. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonu 09555 s účinností od..203, není důvodem pro jakoukoliv úpravu hodnot vstupujících do výpočtu výše úhrad za poskytnuté služby a výše regulačních omezení, tj. zejména hodnoty vstupující do referenčního období zůstanou pro tyto účely zachovány a do hodnot vstupujících do hodnoceného období se započítají veškeré poskytnuté služby v hodnoceném období. Tímto ujednáním se mění způsob výpočtu ceny hrazených služeb poskytnutých v hodnoceném období. Strana: A / 7