IČO 0 0 1 7 9 9 0 6 IČZ smluvního ZZ 6 1 0 0 4 0 0 0 Číslo smlouvy 3 H 6 1 M 0 0 4 Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2015 Datum uplatnění do 31.12.2017 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 1 0 0 4 0 1 8 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 2 NÁZEV PRACOVIŠTĚ I.int.kl. - Lab. elektrofyziologická VARIABILNÍ SYMBOL 1 1 8 9 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Hradec Králové Sokolská 581 500 05 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:30 Úterý 07:00 15:30 Středa 07:00 15:30 Čtvrtek 07:00 15:30 Pátek 07:00 15:30 Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.4.2015 31.12.2017 17,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:00 Úterý 07:00 10:00 Středa 07:00 11:00 Čtvrtek 07:00 10:00 Pátek 07:00 10:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 1 7 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 56,50 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 40,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 120,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.10
S3 O 1.10.2014 31.12.2017 40,00 L3 F 25,00 S3 O 1.10.2014 31.12.2017 40,00 S3 O 1.10.2014 31.12.2017 40,00 L3 F 14,50 J1 O 40,00 J2 O 40,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 0 9 5 4 5 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 1 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1 7 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU 1 7 1 2 1 PŘEMÍSTĚNÍ DOČASNÉ ENDOKARDIÁLNÍ ELEKTRODY BEZ VÝMĚNY ELEKTRODY ELEKTROGRAM HISOVA SVAZKU, VZESTUPNÁ STIMULACE SÍNÍ A KOMOR S 1 7 1 2 3 HODNOCENÍM ANTE- A RETROGRÁDNÍHO VEDENÍ A ZOTAVOVACÍ DOBY SINUSOVÉHO UZLU 1 7 2 3 1 ENDOKARDIÁLNÍ MAPOVÁNÍ AKCESORNÍ DRÁHY NEBO ARYTMOGENNÍHO FOKUSU 1 7 2 3 3 DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE 1 7 2 3 PROGRAMOVANÁ STIMULACE SÍNÍ A/NEBO KOMOR, TESTOVÁNÍ ELEKTRICKÉ 4 STABILITY MYOKARDU. (PŘIČÍTÁ SE VÝKON ELEKTROGRAM HISOVA SVAZKU) 1 7 2 3 MAPOVÁNÍ SRDEČNÍCH ARYTMIÍ ZA UŽITÍ 3D MAPOVACÍCH A NAVIGAČNÍCH 6 SYSTÉMŮ 1 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 7 7 INTRAKARDIÁLNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 3 0 0 PRAVOSTRANNÁ KATETRIZACE SRDEČNÍ NA KATETRIZAČNÍM SÁLE 1 7 3 0 4 TRANSSEPTÁLNÍ KATETRIZACE SRDEČNÍ KATETRIZAČNÍ ABLACE AKCESORNÍ DRÁHY, ATRIOVENTRIKULÁRNÍ NODÁLNÍ 1 7 3 0 8 REENTRY TACHYKARDIE NEBO SELEKTIVNÍ MODIFIKACE ATRIOVENTRIKULÁRNÍHO VEDENÍ 1 7 3 1 SELEKTIVNÍ KATETRIZAČNÍ ABLACE KOMPLEXNÍCH FOREM SÍŇOVÝCH A 2 KOMOROVÝCH ARYTMIÍ AKUTNÍ TEST PARENTERÁLNÍCH FARMAK STIMULACÍ SÍNÍ A/NEBO KOMOR PŘI JIŽ 1 7 3 2 0 ZAVEDENÉ ELEKTRODĚ (PŘI NOVÉM ZAVEDENÍ ELEKTRODY NUTNO PŘIČÍST VÝKON DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE) 1 7 5 2 0 KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) 1 7 6 1 0 KATETRIZAČNÍ ABLACE A-V JUNKCE NESELEKTIVNÍ PUNKCE PERIKARDU- PROVÁDÍ-LI SE ZA KONTROLY NĚKTERÉ ZOBRAZOVACÍ 1 7 7 1 0 METODY, NEJČASTĚJI ECHOKARDIOGRAFIE, PŘIČÍTÁ SE POUŽITÁ POLOŽKA K VÝKONU 7 8 2 1 0 ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ SKIASKOPICKÁ KONTROLA DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH VÝKONŮ 8 9 1 9 9 RADIODIAGNOSTIKEM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) Strana: B / 4
s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo C000000557 F000000558 F000000563 F000000564 F000000565 F000000566 F000000575 F000000576 0000000001 0000000143 0000000144 0000000236 0000000237 0000000381 0000000540 0000000681 RTG jednotka angiografická/ koronarografická v ceně RTG jednotka dvouprojekční(c-ram.)pulz. skiaskopie RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV - cena dl RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 15 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 4 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 RTG přístroj skiaskopický s obraz. zes. a TV RTG přístroj skiaskopický v ceně 10 000 000,- 3D komplexní mapovací systém EKG přístroj vícekanálový modulární (polygraf) (ce EKG přístroj vícekanálový modulární (polygraf) v c Jednotka registr. elektrofyziologická multikanálov Jednotka registrační a vyhodnocovací v ceně 5 000 Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen Registrační systém pro snímání, analýzu a archivac Ultrazvukový přístroj pro intrakardiální echokardi RTG angiografické kardiologické jednoprojekční mobilní vyšší kategorie, nad 2 kw Počet přístr. 0287170000 1 Siemens 4002005 1 Ziehm Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do RTG jednotka angiografická/ koronarografická v ceně mobilní základní, 4031621 1 Omega RTG systém Omega do 2 kw mobilní vyšší 4002005 1 Ziehm kategorie, nad 2 kw mobilní základní, 4002005 1 Ziehm do 2 kw mobilní základní, 4002005 1 Ziehm do 2 kw mobilní vyšší 4002005 1 Ziehm kategorie, nad 2 kw RTG skiaskopické 4002005 1 Ziehm stacionární Zařízení 111008130001 1 Biosense Systém Carto XP mapovací Webster elektroanatom. Elektrokardiogra Bard electro f vícestopý s 0295460000 1 physiolo interpretací Lab Systém PRO-EP Elektrokardiogra f vícestopý s interpretací Zařízení pro elektrofyziologic ké studie Zařízení záznamové katetrizační (cathlab) 0295460000 1 Bard Lab Systém PRO-EP 0295460000 1 Bard Lab Systém PRO-EP 0287170000 1 Siemens Přístroj angiografický Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf 4000365/1 1 Cardiolight Padsy ických záznamů (Holter) Zařízení záznamové katetrizační (cathlab) UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) Záznamník Telesmart - H 0295460000 1 Bard Lab Systém PRO-EP 4002108 1 Siemens Přístroj echokardiografický Strana: B / 5
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ ZZ doloží na požádání všechny potřebné doklady k personálnímu a přístrojovému vybavení. Strana: B / 8