SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MESTINON Obalené tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 tableta přípravku Mestinon obsahuje pyridostigmini bromidum 60 mg. Pomocné látky: sacharóza Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Obalené tablety Popis přípravku: Světle oranžové až růžové, kulaté, bikonvexní obalené tablety. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace - myastenia gravis - centrální a periferní parézy - střevní atonie, atonická obstipace - pooperační retence moči Přípravek mohou užívat dospělí i děti. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování je individuální, několik dílčích dávek se podává ve vhodných intervalech, zejména před jídlem nebo jinou činností, která by mohla vést ke svalové slabosti. Atonie střeva, atonická zácpa, retence moči: 60 mg přípravku Mestinon každé 4 hodiny dle klinické odezvy. Myastenia gravis: 60-180 mg přípravku Mestinon 2-4x denně nebo i vyšší dávky (maximálně 1200 mg/den). Centrální a periferní parézy: 60-360 mg přípravku Mestinon dle závažnosti klinického stavu. Dávkování u dětí: doporučené dávkování u dětí je 7 mg/kg/den rozdělených do 5-6 dílčích dávek. (Obvyklá denní dávka tak bývá u dětí v rozmezí 30-360 mg/den, v závislosti na váze). U pacientů s renálním selháním je nutné dávky snížit nebo prodloužit dávkovací interval. První dávka má být podána 15-30 minut před tím, než pacient vstane a další dávky 15-30 minut před jídlem. 1/6
Tablety se zapíjejí vodou nebo jiným nealkoholickým nápojem. Při obtížném polykání je možno tablety rozdrtit. 4.3. Kontraindikace Přípravek Mestinon je kontraindikován při známé přecitlivělosti na pyridostigmin, brom a jeho soli nebo na pomocné látky přípravku. Dále je přípravek kontraindikován při obstrukci v gastrointestinálním ústrojí či močových cestách. 4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Velmi vysoké opatrnosti je zapotřebí při podávání přípravku Mestinon pacientům s obstrukčními chorobami plic, jako je bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Opatrnosti je dále třeba při podávání přípravku Mestinon pacientům: s arytmiemi (např. bradykardií) a AV blokádou (starší pacienti mohou být více náchylní k poruchám srdečního rytmu než mladí dospělí) po nedávno prodělané srdeční tamponádě s hypotenzí s vagotonií s peptickým vředem s epilepsií či parkinsonismem s hypertyreózou. Pokud jsou pacientům s myasthenií gravis podávány relativně vysoké dávky pyridostigmin-bromidu, může být nutné podat atropin či jiná anticholinergika k blokaci muskarinových účinků. U všech pacientů je třeba mít na paměti možnost cholinergní krize v důsledku předávkování pyridostigmin-bromidem, kterou je třeba odlišit od myastenické krize vyvolané zhoršením choroby. Oba druhy krizí se projevují zvýšenou svalovou slabostí, ale zatímco myastenická krize může vyžadovat intenzívnější anticholinesterázovou léčbu, cholinergní krize vyžaduje okamžité ukončení léčby a nasazení vhodných podpůrných opatření včetně podpory dýchání. Po thymektomii se může snížit potřebná dávka Mestinonu. Pacienti se vzácnými dědičnými poruchami, jako intolerance fruktózy, malabsorpce glukózy a galaktózy či nedostatečností sacharázy a izomaltázy, by neměli užívat tento lék. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Imunosupresiva Při podávání další terapie (steroidy, imunosupresiva) se může snížit potřebná dávka pyridostigminbromidu. Metylcelulóza Methylcelulóza a přípravky obsahující methylcelulózu jako pomocnou látku mohou kompletně inhibovat absorpci pyridostigmin-bromidu. Antimuskarinové přípravky 2/6
Atropin a hyoscin antagonizují muskarinové účinky pyridostigmin-bromidu. Je třeba pamatovat, že pomalejší gastrointestinální motilita vyvolaná těmito léky může ovlivnit absorpci pyridostigminbromidu. Myorelaxancia Pyridostigmin-bromid antagonizuje účinky nedepolarizujících myorelaxancií (např. pankuronium a vekuronium). Pyridostigmin-bromid může prodloužit účinek depolarizujících myorelaxancií (např. suxamethonium). Další Aminoglykosidová antibiotika, lokální a některá celková anestetika, antiarytmika a další léky ovlivňující neuromuskulární přenos mohou interagovat s pyridostigmin-bromidem. 4.6. Těhotenství a kojení Bezpečnost pyridostigmin-bromidu během těhotenství či kojení nebyla stanovena. Ačkoli je třeba vždy zvážit možná rizika pro matku a dítě proti možnému přínosu léčby, zkušenosti s použitím přípravku u těhotných pacientek s myastenií gravis neprokázaly žádné nežádoucí účinky přípravku na průběh těhotenství. Pyridostigmin-bromid přechází přes placentární bariéru. Neměly by se podávat příliš vysoké dávky pyridostigmin-bromidu a novorozenci by měli být sledováni z hlediska možných účinků. Reprodukční studie u králíků a potkanů neukázaly teratogenní účinky, ale prokázaly embryo/fetotoxické účinky v dávkách toxických pro matku (viz bod 5.3). Intravenózní podání pyridostigmin-bromidu může vyvolat děložní kontrakce (zejména v pozdních fázích těhotenství). Pozorování nasvědčují tomu, že pouze zanedbatelné množství pyridostigmin-bromidu se vylučuje do mateřského mléka, nicméně je třeba věnovat pozornost možným účinkům na kojené dítě. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Vzhledem k mióze a poruchám akomodace čočky vyvolaným pyridostigmin-bromidem či neadekvátní léčbou myasthenie gravis může Mestinon ovlivnit ostrost zraku, a tím nepříznivě ovlivnit schopnost reagovat a schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8. Nežádoucí účinky Stejně jako všechny cholinergní přípravky může mít Mestinon nežádoucí funkční účinky na vegetativní nervový systém. Muskarinové účinky se mohou projevit jako nauzea, zvracení, průjem, křeče v břiše, zvýšená peristaltika a zvýšená bronchiální sekrece, slinění, bradykardie a mióza. Mezi hlavní nikotinové účinky patří svalové křeče, fascikulace a svalová slabost. Zaznamenané nežádoucí účinky jsou řazené dle systému orgánových tříd a četnosti dle MedDRA: Velmi časté ( 1/10) Časté ( 1/100, <1/10) Méně časté ( 1/1000, <1/100) Vzácné ( 1/10000; <1/1000) 3/6
Velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze zjistit) Poruchy oka Četnost není známa: Mióza, zvýšené slzení, poruchy akomodace čočky. Srdeční poruchy Četnost není známa: Arytmie (včetně bradykardie, tachykardie, AV blok), synkopa, hypotenze (viz bod 4.9 Předávkování). Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Četnost není známa: Zvýšená bronchiální sekrece současně s bronchokonstrikcí. Gastrointestinální poruchy Četnost není známa: Nauzea, zvracení, průjem, křeče v břiše, gastrointestinální hypermotilita, hypersekrece slin. Poruchy kůže a podkožní tkáně Vzácné: Vyrážka (která obvykle vymizí po ukončení léčby. Nadále není možno užívat léčiva obsahující bromid). Četnost není známa: Hyperhidróza. Poruchy ledvin a močových cest Četnost není známa: Nucení na močení. Jelikož tyto příznaky mohou nasvědčovat cholinergní krizi, je nutno ihned kontaktovat lékaře k ověření diagnózy (viz bod 4.9 Předávkování). 4.9. Předávkování Klinické známky předávkování : Centrální nervový systém: neklid, zmatenost, dýchací obtíže, nezřetelná artikulace, nervozita, podrážděnost. Muskarinové účinky: rozmazané vidění, těžká diarea, výrazné zvýšení salivace, těžké zvracení, povrchní a zrychlené dýchání, bradykardie, křeče nebo bolesti žaludku, neobvyklá únava a slabost. Nikotinové účinky: zvýšení svalové slabosti až paralýza (postiženy hlavně svaly horních končetin, šíje, zad a jazyk), svalové křeče nebo fascikulace. Předávkování může vést až k cholinergní krizi (generalizovaná svalová slabost). U myastenických pacientů může být svalová slabost též známkou poddávkování či rezistence na léčbu. U pacientů s myastenia gravis je někdy obtížné odlišit cholinergní krizi, při níž je svalová slabost paradoxně vyvolána nadměrným množstvím acetylcholinu, od myastenické krize. Pro rozlišení je důležitý časový interval od podání přípravku Mestinon k objevení se prvních příznaků krize. Slabost objevující se během jedné hodiny po podání vzniká většinou jako důsledek předávkování, zatímco generalizovaná slabost objevující se po třech a více hodinách po podání bývá spíše známkou poddávkování či rezistence na léčbu. Pokud není možné stanovit diferenciální diagnózu podle klinických příznaků, je možno užít k odlišení cholinergní a myastenické krize edrofonium. Edrofonium (které ovšem není v ČR registrováno) u cholinergní krize svalovou slabost krátkodobě sníží. 4/6
Terapie předávkování: - okamžité přerušení léčby pyridostigminem - provedení endotracheální intubace a zahájení umělé plicní ventilace, vyžaduje-li to stav pacienta - intravenózní podání atropin sulfátu (1-2 mg) opakovaně až do vymizení příznaků předávkování. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakologické a farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: inhibitory cholinesterázy ATC kód: N07AA02 Pyridostigmin je parasympatomimetikum, reverzibilní inhibitor acetylcholinesterázy. Svým působením pyridostigmin prodlužuje účinek acetylcholinu inhibicí jeho degradace acetylcholinesterázou. Dochází tak k zesílení nervosvalového přenosu v kosterním a autonomním svalstvu. Cholinergní odpověď se projevuje miózou, bradykardií, zvýšením tonu střev a zvýšením tonu kosterního svalstva, konstrikcí bronchů a ureteru a stimulací sekrece potních a slinných žláz. Svalová síla se zvyšuje v odpovědi na nervosvalovou stimulaci v důsledku prodloužení aktivace nervosvalové ploténky acetylcholinem. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Pyridostigmin se po perorálním podání jen zčásti vstřebává z GIT. Biologická dostupnost po perorálním podání činí asi 10-20 %. Maximální plazmatické koncentrace se dosahuje za 1-2 hodiny po podání nalačno. Maximální plazmatická koncentrace je po podání 60 mg p.o. 40-60 µg/ml. Při podávání zároveň s potravou se vzestup plazmatické hladiny zpomaluje. Distribuční objem je přibližně 1,03-1,76 l/kg. Pyridostigmin se neváže na plazmatické bílkoviny a neprostupuje přes hematoencefalickou bariéru. Pyridostigmin je metabolizován v játrech na 3-hydroxy-N-metylpyridin. Eliminační poločas je v průměru 1-2 hodiny, může být však prodloužen až na trojnásobek. Pyridostigmin se vylučuje převážně v nezměněné formě močí (75-80%), zčásti ve formě metabolitů. Při poruše funkce jater nedochází k významnějšímu ovlivnění farmakokinetiky pyridostigminu, při renálním postižení může dojít k prodloužení eliminačního poločasu až na čtyřnásobek. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po jednorázovém a opakovaném podávání a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Výsledky reprodukčních studií provedených u králíků a potkanů neprokázaly teratogenní účinek, ale prokázaly embryo/fetotoxické účinky při zýšené resorpci, menší velikost mláďat a snížení porodní hmotnosti, a dále mírné prodloužení doby osifikace v dávkách toxických pro matku. Studie karcinogenity pyridostigmin-bromidu nebyly provedeny. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 5/6
6.1. Seznam pomocných látek Koloidní bezvodý oxid křemičitý, předbobtnalý bramborový škrob, povidon 40, kukuřičný škrob, mastek, magnesium-stearát, sacharóza, rýžový škrob, arabská klovatina usušená rozprášením, tvrdý parafin, lehký tekutý parafin, červený oxid železitý (E 172) a žlutý oxid železitý (E 172). 6.2. Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3. Doba použitelnosti 3 roky 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. 6.5. Druh obalu a velikost balení 20 tablet: lahvička z hnědého skla, bílý šroubovací uzávěr (PE- HD) s pojistným kroužkem a stlačitelnou výplní, krabička. 150 tablet: lahvička z hnědého skla, bílý šroubovací uzávěr (PE- HD) s pojistným kroužkem, krabička. 6.6. Návod k použití přípravku, zacházení s ním Nejsou třeba žádné zvláštní instrukce. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 100 10 Praha 10, Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 67/216/02-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 28. 8. 2002 / 10.3. 2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 10.3. 2010 6/6