VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií. účincích aktinoterapie

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Znalosti sester o nežádoucích účincích aktinoterapie Bakalářská práce Autor: Jana Musilová Vedoucí práce: Mgr. Luboš Válek Jihlava 2012

Anotace Tato práce pojednává o problematice nežádoucích účinků aktinoterapie a zkoumá znalosti sester v této oblasti. Informuje o prevenci a rizicích vzniku vedlejších účinků aktinoterapie. Popisuje, jak by měla správně vypadat péče o ozařované oblasti a celkový stav pacientů. Práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část zahrnuje obecné informace o aktinoterapii, jejích metodách a využití. Podstatná část je věnována nežádoucím účinkům a ošetřovatelské péči o klienty. Praktická část se zabývá zpracováním výsledků dotazníkového šetření, které bylo určeno pro zdravotní sestry pracující na odděleních s častým výskytem hospitalizace ozařovaných pacientů a porovnává úroveň znalostí sester v problematice nežádoucích účinků radioterapie. Klíčová slova: Aktinoterapie, nežádoucí účinky, ošetřovatelská péče Annotation This work deals with problems of radiotherapy side effects and examines the knowledge of nurses in this area. Inform prevention and risks of side effects of radiotherapy. Describes how it should look properly care for the irradiated area and the general condition of patients. The work is divided into theoretical and practical part. The theoretical part includes general information about actinotherapy, its methods and applications. A substantial part is devoted to side effects and nursing care for clients. The practical part deals with the processing results of the questionnaire that was designed for nurses working in departments with frequent occurrence of hospitalisation of irradiated patients and compares the level of knowledge of nurses in the issue of adverse effects of radiotherapy. Key words: radiotherapy, side effects, nursing care

Ráda bych tímto poděkovala Mgr. Luboši Válkovi za vynaložený čas při vedení této bakalářské práce a Mgr. Ireně Točíkové za odborné konzultace a cenné rady. Dále také děkuji MVDr. Pavle Příhodové za pomoc při řešení některých problémů, všem respondentům, bez kterých by tato práce nemohla vzniknout a celé mojí rodině za podporu při studiu.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčeni apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 25. 5. 2012.

Obsah 1 Úvod... 9 1.1 Cíle práce... 11 1.2 Pracovní hypotézy... 11 2 Teoretická část... 12 2.1 Aktinoterapie v obecné rovině... 12 2.1.1 Počátky radioterapie... 12 2.1.2 Princip radioterapie... 12 2.1.3 Druhy ionizujícího záření... 13 2.1.4 Vlastnosti ionizujícího záření... 13 2.1.5 Účinek záření na zdravé tkáně... 14 2.1.6 Účinek záření na nádory... 15 2.1.7 Plánování ozařování... 15 2.2 Metody radioterapie... 16 2.2.1 Teleterapie... 16 2.2.2 Brachyterapie... 16 2.3 Indikace radioterapie... 17 2.3.1 Kurativní radioterapie... 17 2.3.2 Paliativní radioterapie... 17 2.3.3 Adjuvantní radioterapie... 17 2.3.4 Neoadjuvantní radioterapie... 18 2.3.5 Chemoradioterapie... 18 2.3.6 Nenádorová radioterapie... 18 2.4 Nežádoucí účinky radioterapie... 19 2.4.1 Místní nežádoucí účinky... 19 2.4.2 Celkové nežádoucí účinky... 19 2.4.3 Akutní nežádoucí účinky... 19 2.4.4 Pozdní nežádoucí účinky... 26 2.4.5 Velmi pozdní nežádoucí účinky... 30 3 Praktická část... 32 3.1 Metodika výzkumné práce... 32 3.2 Charakteristika vzorku respondentů... 33 3.3 Popis výzkumného prostředí a průběh výzkumu... 37 3.4 Vlastní výsledky výzkumu... 38

3.4.1 Vysvětlete pojem teleterapie, brachyterapie?... 38 3.4.2 Jak dělíme nežádoucí účinky radioterapie?... 40 3.4.3 Jaký je nejčastější nežádoucí účinek aktinoterapie?... 41 3.4.4 Jak se nejčastěji projevuje poškození kůže jako nežádoucí účinek aktinoterapie?... 42 3.4.5 Který z těchto pacientů bude při ozařování nejvíce ohrožen poškozením kůže?...... 43 3.4.6 Co doporučíte pacientce ozařované pro nádor prsu?... 44 3.4.7 Který u následujících přípravků můžeme použít při vlhké deskvamaci (olupování kůže)?... 46 3.4.8 Jak byste poučila pacienta, muže, ozařovaného pro nádor v oblasti hrtanu ohledně péče o kůži, holení, oblékání,? Uveďte alespoň 4 zásady.... 47 3.4.9 Jak se nejčastěji projevují nežádoucí účinky aktinoterapie v dutině ústní?...... 49 3.4.10 Při ozařování v oblasti břicha dochází k zažívacím obtížím. Jak by mělo vypadat stravování takového pacienta?... 50 3.4.11 Při ozařování v oblasti močového měchýře musí pacient:... 54 3.4.12 Při ozařování hlavy se nejčastěji vyskytují tyto nežádoucí účinky.... 55 3.4.13 Které z následujících příznaků nepatří k postradiačnímu syndromu?... 57 3.4.14 Kterou z následujících krevních hodnot budeme u ozařovaného pacienta pravidelně kontrolovat?... 59 3.4.15 Byly vaše znalosti získané během studia dostačující k ošetřování pacientů léčených radioterapií?... 60 3.4.16 Úspěšnost dle oddělení... 62 3.4.17 Úspěšnost dle délky praxe... 63 3.4.18 Úspěšnost dle dosaženého vzdělání... 64 3.4.19 Úspěšnost dle počtu ošetřených pacientů... 65 3.5 Diskuze... 68 4 Závěr... 72

Seznam příloh A Souhlas s dotazníkovým šetřením v nemocnici Jihlava B Souhlas s dotazníkovým šetřením v nemocnici Pelhřimov C Dotazník

1 Úvod V roce 2010 vyhledalo v ČR péči onkologa 272 tisíc pacientů s nádorovým onemocněním. Jedním z nejčastějších způsobů léčby u těchto pacientů je radioterapie. Z onkologických pacientů nově léčených v roce 2010 podstoupilo celých 32 % radioterapii. Z dalších léčeb představovala 35 % chemoterapie a 33 % jiná léčba (hormonální terapie, biologická léčba, imunoterapie, hypertermie, léčba chladem a fotodynamická terapie). (www.uzis.cz). Při léčbě pomocí radioterapie se vždy musí počítat i s ozářením zdravých tkání a orgánů, což sebou nese za následek vznik nežádoucích reakcí. Proto je velmi důležité dbát na zajištění kvalitních informací ohledně léčby a nežádoucích účinků doprovázejících tento typ terapie onkologických onemocnění. Rozhodla jsem se zmapovat a porovnat znalosti sester v této oblasti nejen na oddělení onkologie, ale i na interním a chirurgickém, kde jsem se za svoji praxi s ozařovanými pacienty také setkala a mohla jsem sledovat péči sester o tyto pacienty a porovnat rozdíly v přístupu k nim na jednotlivých odděleních. Práce je dělena na tři části. Teoretickou část, praktickou část a diskuzi. Úvod teoretické části se zabývá obecnými informacemi o aktinoterapii, popisuje metody a indikace radioterapie. Další kapitola se podrobněji věnuje přímo nežádoucím účinkům aktinoterapie. Obsahuje dělení vedlejších účinků na akutní, pozdní a velmi pozdní. Popisuje, jak by měla vypadat péče o pacienty, kteří jsou ohroženi nežádoucími účinky aktinoterapie, nebo u kterých se již tyto účinky objevily. Praktická část obsahuje výsledky výzkumu, který byl prováděn formou dotazníkového šetření v Nemocnici Jihlava a Nemocnici Pelhřimov. Dotazníky zde byly rozdány zdravotním sestrám na odděleních onkologie, interna a chirurgie. Otázky v dotazníku se týkaly obecných znalostí o radioterapii, možnosti vzniku nežádoucích účinků a ošetřovatelské péči poskytované ozařovaným pacientům. Dotazník končí otázkou, zda si sestry myslí, že jejich znalosti získané během studia byly dostačující pro ošetřování radioterapeuticky léčených pacientů. 9

V diskuzi se nachází vyhodnocení 5 hypotéz, které byly stanoveny před vytvořením dotazníku. Obsahuje také odůvodnění výsledků podle vlastních zkušeností a poznatků získaných z dotazníkového šetření. Do příloh byl zařazen souhlas s provedením dotazníkového šetření v Nemocnici Jihlava. V práci označován jako příloha A. V příloze B je zahrnut souhlas s provedením dotazníkového šetření v Nemocnici Pelhřimov. Příloha C je dotazník, který byl podkladem pro vnik praktické části. 10

1.1 Cíle práce Pro tuto bakalářskou práci jsem si zvolila dva cíle. Prvním cílem bylo zmapovat znalosti zdravotních sester o možném výskytu nežádoucích účinků aktinoterapie u onkologických pacientů. Druhým cílem bylo zjistit úroveň znalosti sester v ošetřovatelské péči o ozařované oblasti u onkologických pacientů. V dotazníku se otázky k oběma cílům vzájemně prolínají. Na každou otázku odpovídalo všech 108 respondentů z jednotlivých oddělení. 1.2 Pracovní hypotézy Před vytvořením dotazníku jsem si stanovila 2 hlavní a 3 vedlejší hypotézy. Hlavní hypotézy: 1. U respondentů z onkologických oddělení je průměrný podíl správně zodpovězených otázek 80 % a více. 2. Na nespecifických odděleních jako je chirurgie a interna je průměrný podíl správně zodpovězených otázek respondentů alespoň 70 %. Vedlejší hypotézy: 3. Respondenti s dlouholetou praxí na odděleních interna, chirurgie nebo onkologie mají lepší znalosti v problematice nežádoucích účinků radioterapie než respondenti s krátkodobou praxí na těchto odděleních. 4. Respondenti s vyšším a vysokoškolským vzděláním mají lepší úroveň znalostí než respondenti s ukončeným středoškolským vzděláním. 5. Úroveň znalostí respondentů je úměrná počtu ošetřených radioterapeuticky léčených pacientů. 11

2 Teoretická část 2.1 Aktinoterapie v obecné rovině 2.1.1 Počátky radioterapie Radioterapie je samostatné medicínské odvětví, jehož počátky klademe do roku 1895, kdy byly objeveny a poprvé použity k léčbě Rentgenové paprsky X. (Klener 2000). Objevitelem těchto paprsků byl německý fyzik Wilhelm Conrad Röntgen (1845 1923), nositel Nobelovy ceny za fyziku. Pro jejich tajemnou povahu je nazval paprsky X. Jejich odhalení bylo převratem v oblasti diagnostiky a později se ukázalo, že neznámé záření se dá také využít k terapeutickým účelům. První úspěchy jsou zaznamenány při léčbě rakoviny kůže a prsu, ovšem díky nedostatku znalostí byly výsledky velmi chudé. Nežádoucí účinky paprsků X se prokázaly až později. (Šlampa 2007). 2.1.2 Princip radioterapie Pod pojmem radioterapie se rozumí léčba ionizujícím zářením, jejíž podstatou je, že většina nádorových buněk je na radiaci citlivější než buňky zdravé tkáně. Především zhoubné nádory se totiž vyznačují rychlým růstem, vysokou proliferační (mitotickou) aktivitou a nízkým stupněm diferenciace, kteréžto faktory podmiňují senzitivitu buněk k záření. Cílovým místem působení radiace je buněčná DNA, v níž dochází k porušení řetězce. (Rosina 2006, Vorlíček 2012). Méně obvyklý je tzv. přímý účinek záření, u kterého dochází k přímému poškození stavby DNA a k následné buněčné smrti. Častější je nepřímý účinek záření, který vyvolá rozklad vody se vznikem velmi reaktivních radikálů. Tyto radikály následně reagují s DNA a porušují její strukturu. (Šlampa 2007). 12

2.1.3 Druhy ionizujícího záření V praxi se využívají elektromagnetické (fotonové) a korpuskulární (částicové) záření. Elektromagnetické záření Dle svého původu se rozděluje na záření X (rentgenové a brzdné) a záření (gama). Rentgenovo záření se vytváří v rentgence. Brzdné záření vzniká v urychlovači. V obou situacích je výsledkem vznik záření X. Záření je produktem radioaktivního rozpadu jader radioaktivních atomů. (Vorlíček 2012). Elektromagnetické záření prozáří vždy sloupec tkáně, a čím je vzdálenost od zdroje větší, tím menší je intenzita záření. To znamená, že vstupní dávka je vždy vyšší než výstupní. (Vorlíček 2012). Korpuskulární záření Ke svému vzniku využívá elektrony, neutrony, protony, alfa-částice aj. V současnosti se používají zejména elektrony, které vznikají v urychlovačích. Částicové záření se zadržuje v určité hloubce tkáně, kde je úplně pohlceno. Na struktury umístěné za touto vzdáleností nemá už záření žádný vliv. (Vorlíček 2012). 2.1.4 Vlastnosti ionizujícího záření Kvantita i kvalita ionizujícího záření je charakterizována dlouhou řadou veličin, které usnadňují přesné definování záření použitého pro specifický případ. Nejdůležitějšími jsou: Energie záření - jednotkou je J (joule) nebo ev (elektronvolt); energeticky závislé jsou biologické účinky záření (např. pronikavost, hloubková dávka, absorbovaná dávka v různých tkáních). Aktivita A - jednotkou je Bq (becquerel); vyjadřuje počet radioaktivních přeměn v určitém množství radionuklidu za časovou jednotku. Dávka záření D - jednotkou je Gy (gray); jedná se o podíl předané energie jednotce látky a její hmotnosti. (Šlampa 2007). 13

Působení záření na látku specifikuje především: Dávka D (absorbovaná) - udává se v Gy; jeden Gy odpovídá energii 1 J absorbované 1 kg látky. Expozice X (ozáření) - jednotkou je C. kg -1 ; vyjadřuje poměr absolutní hodnoty náboje vzniklého zářením a určitého objemu vzduchu o definované hmotnosti. (Šlampa 2007). Čím vyšší je energie záření, tím hlouběji do ozařované tkáně pronikne a roste tedy hloubková dávka ovlivnitelná napětím na rentgence, filtrací a vzdáleností ohniska a ozařované oblasti. Pronikavost záření se volí podle lokalizace, cílového objemu a radiosenzitivity nádoru i okolních tkání. Zvolená terapie se pak dělí na povrchovou, polohloubkovou, hloubkovou a vysokovoltážní. (Rosina 2006). 2.1.5 Účinek záření na zdravé tkáně Současná technika nedokáže ozařovat pouze patologickou tkáň, proto při ozařování nádoru musíme počítat i s ozářením zdravých tkání a orgánů. Riziko poškození zdravých tkání je jedním z nejpodstatnějších kritérií při indikaci radioterapie a při celém plánování léčby. Výše dávky ionizujícího záření vždy závisí na toleranci zdravých tkání. Radiační onkolog musí pečlivě vyhodnotit riziko postižení zdravých tkání a dávku potřebnou ke zničení nádoru. (Šlampa 2007). Zdravé tkáně jsou na ionizující záření různě citlivé. Podle toho je rozdělujeme na vysoce radiosenzitivní, středně radiosenzitivní a téměř necitlivé. (Vorlíček 2012). Vysoce radiosenzitivní krvetvorná tkáň, zárodečná tkáň, sliznice střeva, epitel vlasových míšků, potní a mazové žlázy, oční čočka a rostoucí tkáně dětského věku Středně radiosenzitivní pojivová tkáň, slinné žlázy, plicní tkáň, jaterní tkáň, ledvinná tkáň, mléčná žláza Necitlivá dospělá chrupavka, dospělá kost, svalová tkáň, nervová tkáň, tuková tkáň (Vorlíček 2012). 14

2.1.6 Účinek záření na nádory Citlivost nádorové tkáně vůči ozáření je rozdílná podle histologického typu, tkáně, ze které vychází, orgánové lokalizace, rozsahu postižení a ozařovaného objemu. Rozlišujeme nádory radiosenzitivní (citlivé), radioresponzibilní (s omezenou citlivostí) a radiorezistentní (necitlivé). (Vorlíček 2012) Radiosenziitivní lymfomy, leukemie, seminom, dysgerminom, Wilmsův nádor, neuroblastom, meduloblastom Radioresponzibilní karcinom prsu, karcinom těla a hrdla děložního, bronchogenní karcinom, karcinom tlustého střeva, karcinom štítné žlázy, karcinom slinných žláz, karcinom prostaty Radiorezistentní karcinom pankreatu, karcinom žaludku, leiomyosarkom, liposarkom, chondrosarkom, osteogenní sarkom, rabdomyosarkom (Vorlíček 2012). 2.1.7 Plánování ozařování Ozařovací plán můžeme rozdělit do tří na sebe navazujících etap: 1. lokalizace nádoru využíváme citlivé zobrazovací metody (CT, MRI) a postupy umožňující zhodnocení typu a rozsahu nádoru 2. volba vhodného rentgenového záření a způsobu aplikace vychází z biologického stavu pacienta (případných interkurentních onemocnění); stanovíme cílové objemy, rizikové orgány a určíme dávku a její časové rozložení; dále zvolíme zdroj a techniku ozařování 3. zakreslení ozařovacího pole na nemocném (Rosina 2006, Šlampa 2007). 15

2.2 Metody radioterapie 2.2.1 Teleterapie Nejčastěji používanou ozařovací metodou je zevní ozařování, kdy je zdroj záření umístěn mimo tělo pacienta. Vzdálenost od ozařované oblasti bývá 80 100 cm. Cílem je zničit nádorové buňky a současně co nejméně poškodit okolní struktury. Terapeutický plán je navrhován na základě tolerance tkání k dávce radiace. (Bruner 2001). Minimální dávka tolerance TD 5/5 odpovídá dávce, která nezpůsobí více než 5% těžkých komplikací v rámci pěti let po terapii. Maximální dávka tolerance TD 50/5 pak dávce, která nezpůsobí více než 50 % těžkých komplikací (např.: kůže TD 5/5 = 5500 a TD 50/5 = 7000, těžkými komplikacemi rozumíme teleangiektázii, nekrózu a ulcerace; ledviny TD 5/5 = 2300 a TD 50/5 = 2800 výslednou komplikací je klinická nefritida). (Emami 1991). 2.2.2 Brachyterapie Své nezastupitelné místo v léčbě některých nádorů má i brachyterapie. Je to metoda, při níž se zdroj záření (různé druhy radioizotopů) umisťuje do kontaktu s nádorovým ložiskem. Umožňuje nám tak dodat vysokou dávku záření do malého objemu tkáně. Brachyterapie využívá zejména uzavřené radionuklidové zářiče, které se dají použít třemi způsoby. Mohou se zavádět do dutin (tzv. intrakavitální brachyterapie), nebo se chirurgickou cestou umísťují do postižené tkáně (tzv. intersticiální brachyterapie), anebo se přikládají k povrchovým nádorům (tzv. povrchová brachyterapie). K bezpečnému zavedení zářičů slouží tzv. automatická afterloadingová aplikace, která umožňuje umístění zdrojů do předem zavedených aplikátorů. (Klener 2000). Tento typ radioterapie se používá tam, kde je ložisko dostupné a má relativně malý objem. Dá se kombinovat se zevním ozařováním, nebo ji lze použít jako samostatný prostředek léčby. (Vorlíček 2012). 16

2.3 Indikace radioterapie 2.3.1 Kurativní radioterapie Cílem této léčby je zničení nádorové populace v ozařované oblasti. Aplikace radioterapie je snazší u nevelkých radiosenzitivních nádorů, u nádorů bez vzdálených metastáz a u pacientů v dobrém tělesném i psychickém stavu. (Vorlíček 2012). Snažíme se do ozařovaného objemu dodat maximální dávku záření, která bude spojena s co nejmenším procentem vážnějších komplikací (< 5%). Často se spojuje s chemoterapií, nebo se také využívá jako alternativa chirurgických zákroků v léčbě nepokročilého análního karcinomu, karcinomu jazyka, laryngu a močového měchýře. (Šlampa 2007). 2.3.2 Paliativní radioterapie Paliativní radioterapie má za úkol zmírnit nevyléčitelný nádorový proces. Jejím primárním cílem je zlepšit kvalitu zbývajícího života. Dalšími cíly jsou regrese nádoru a prodloužení přežití. (Šlampa 2007, Šiffnerová 2007). Paliativní radioterapie je indikována: u pacientů s vyléčitelnou chorobou, u kterých není možné radikální ozáření (pro vysoký věk, přidružená onemocnění, celkový stav) u pacientů s asymptomatickým pokročilým onemocněním, kde je možno kvalitně prodloužit dobu přežití u pacientů s výraznými symptomy (Šiffnerová 2007). 2.3.3 Adjuvantní radioterapie Je to zpravidla pooperační ozáření. Klade si za cíl zničit zbytky nádorové populace, které není možné objektivně prokázat. Adjuvantní radioterapie má význam ve snižování počtu relapsů a v celkové léčitelnosti nemoci. Časté využití je například po radikální operaci karcinomu prsu, kdy je ozařována jizva a uzlinová oblast. (Vorlíček 2012). 17

2.3.4 Neoadjuvantní radioterapie Předoperační radioterapie se provádí u pacientů, kde není možný operační zákrok. V tomto případě se chce zářením dosáhnout operability nádoru. (Vorlíček 2012). K tomu aby mohl být nádor operován, nebo se zredukoval rozsah chirurgického výkonu, musí být pomocí neoadjuvantní radioterapie novotvar zmenšen. (Šlampa 2007). 2.3.5 Chemoradioterapie Tento postup je standardním léčebným plánem u mnoha nádorových onemocnění. Jde o kombinaci radioterapie s chemoterapií, kdy se sčítá letální účinek na nádorovou tkáň. Chemoterapii lze aplikovat dvěma způsoby. Podávání současně s radioterapií se nazývá konkomitantní, nebo okamžitě po skončení záření sukcesivní. (Vorlíček 2012). 2.3.6 Nenádorová radioterapie Užití radioterapie u nenádorových onemocnění se u pacientů indikuje až po vyčerpání všech možných léčebných postupů, které jsou bezvýsledné. Pokud je u benigních chorob zvolena léčba zářením, musí být efektivní, s nízkým rizikem a relativně levná. (Šlampa 2004). Cílem nenádorové radioterapie je dodání co nejmenšího množství účinné látky do co nejmenšího objemu tkáně. U akutních zánětů jde o nižší dávky záření, u chronických zánětů se dávky zvyšují. Svoje uplatnění má při léčbě onemocnění pohybového ústrojí, kůže a měkkých tkání, hypofýzy, nervové soustavy a očí. (Šiffnerová 2007). Kontraindikace nenádorové terapie: 1. oblast pánve u žen v plodném věku 2. děti a gravidní ženy 3. nejisté diagnózy 4. předchozí ozařování bez informací o aplikované dávce a dalších podmínkách 5. různé změny na kůži (poleptání, popáleniny, omrzliny aj.) 6. ihned po použití dráždivých mastí a opichů 18

7. hematologické onemocnění 8. riziková místa pro vznik dekubitů u ležících pacientů (Šlampa 2004). 2.4 Nežádoucí účinky radioterapie Vedlejší, neboli nežádoucí účinky radioterapie se vyskytují nejčastěji u pacientů s kurativní léčbou. Změny po ozařování dělíme z hlediska lokalizace na místní a celkové a z časového hlediska na akutní (časné), pozdní a velmi pozdní. (Šiffnerová 2007). Velmi pozdní účinky záření se projevují až po několika letech a patří mezi ně genetické změny a indukce sekundární malignity. (Šiffnerová 2007, Vorlíček 2012). 2.4.1 Místní nežádoucí účinky Soustřeďují se pouze na ozařovanou oblast. Jde o změny vyvolané procházejícím svazkem ionizujícího záření tkání. Obtíže mohou být různé, ale vždy přesně lokalizovatelné. (Šlampa 2007). 2.4.2 Celkové nežádoucí účinky Jedná se o subjektivní neurčité příznaky. Pacienti pociťují celkovou únavu, malátnost, nechutenství, nauzeu až zvracení. Nejčastěji se vyskytují při ozařovaní větších objemů (oblast břicha). Dále sem patří hematologické komplikace při ozáření většího objemu kostní dřeně. (Šlampa 2007). 2.4.3 Akutní nežádoucí účinky Mezi akutní patří všechny nežádoucí účinky, které se vyskytnou už v průběhu léčby, nebo do tří měsíců po skončení radioterapie. Tyto reakce jsou zpravidla reparabilní. (Vorlíček 2012). Postradiační syndrom Vyznačuje se přítomností celkových příznaků, jako jsou letargie, únava, bolest hlavy, snížená chuť k jídlu, nauzea až zvracení, průjmy aj. Jeho vznik závisí na rozsahu a 19

lokalizaci ozařovaného objemu. Léčba spočívá zpravidla v úpravě denního režimu a ve změně stravování. Pacient by měl dostatečně odpočívat a pobývat co nejvíce na čerstvém vzduchu. Vhodná jsou lehce stravitelná jídla a s obsahem vitamínů. (Klener 2002). Změny na kůži Poškození kůže je velmi častým nežádoucím účinkem a objevuje se zejména při kurativní radioterapii a konkominantní chemoradioterapii. (Hynková 2008). Akutní poradiační změny na kůži již nejsou tak výrazné jako dříve díky současné megavoltážní terapii, která nahradila konvenční léčbu rentgenem. U rentgenové terapie se maximální dávka radiace soustřeďuje na kůži, zatím co u megavoltáže je maximum dávky pod povrchem. Díky tomu je kůže více chráněna. (Vorlíček 2012). Důležitou roli hraje rozdílná senzitivita kůže pacientů. Výrazně citlivěji reagují na ozáření jedinci s méně pigmentovanou kůží, se světlými vlasy a zejména zrzaví lidé. U nich se může objevit hned po prvních ozářeních tzv. solární exantém (vyrážka s přítomností malých mokvavých puchýřků). Vysoce citlivá kůže se nachází na hřbetu rukou a nohou, v axile, v tříslech a v oblasti genitálu. Náchylná na poškození jsou místa, kde kůže těsně přiléhá na povrch kosti či chrupavky s minimálním množstvím podkožní tkáně. Predisponované jsou také oblasti poškozené předešlými popáleninami a jizvami. Riziko stoupá u pacientů s cukrovkou, hypertyreózou, onemocněním kůže po mechanickém nebo chemickém působení a při aplikaci některých léků. (Zámečník 1990). Kožní reakce vzniklé po ozáření se nazývají akutní radiodermatitida a vyskytují se ve třech stádiích: Erytém je prvním stupněm radiodermatitidy. Objevuje se zhruba během 2 až 3 týdnů ozařování. Kůže je oteklá a má tendenci se olupovat (suchá deskvamace). (Šlampa 2007). Stádium vlhké deskvamace nastupuje při druhém stupni radiodermatitidy, kdy dochází k poklesu buněk spodních vrstev kůže. Objevují se puchýře, pokožka se olupuje a vznikají mokvavé plochy. Pacienti subjektivně vnímají velikou bolestivost. S tímto stádiem reakce se setkáváme často. (Šlampa 2007). 20

Časný vřed je charakteristický pro třetí stupeň kožní reakce. Je to nejvážnější stádium radiodermatitidy. Mnohdy se sekundárně infikuje a léčba je potom značně náročná. Může přejít i do chronicity. S tímto stádiem poškození kůže bychom se na odděleních vídat neměli. (Šlampa 2007). Zásady péče o ozařovanou kůži: Péče o kůži je nutná již od začátku radioterapie. Pacient má volit oblečení z nedráždivých vzdušných materiálů (nejlépe bavlněné). Dobré je vyvarovat se ostrým švům a krajkám. Chránit se před slunečním zářením a uchovávat kůži suchou a bez potu. Navrhneme pacientovi pořídit si speciálně vyvinuté spodní prádlo z materiálu ARAVEL. Kůži po lehkém osprchování bez použití mýdla jemně vysušit (netřít). Důležité je také ochraňovat ji před tepelnými, mechanickými a chemickými vlivy. Na ozařovanou oblast neaplikovat žádné deodoranty ani parfémy. Holení je možno pouze elektrickým strojkem. Při ozařování v okolí konečníku je vhodné využít místo toaletního papíru vlhčené dětské ubrousky a po stolici konečník osprchovat. (Vorlíček 2012). Ošetřování akutních reakcí na kůži: Od prvního ozáření a po dobu erytému. K ošetření se nejlépe hodí nesolené vepřové sádlo, které je svým složením naší pokožce blízké, nebo olivový a slunečnicový olej. Dle současného stavu ošetřujeme kůži nejméně jedenkrát za den, v případě potřeby i častěji. Pacientům doporučujeme, aby nosili volné a vzdušné oblečení. Při prvních známkách radiodermatitidy volíme Bepanthen krém nebo Calcium pantothenicum. Někdy se k ochraně kůže a tím i předcházení akutních reakcí využívá projektivní film Cavilon. Jeho použití je snadné. Nanáší se na ozařovanou plochu 1 krát za 72 hodin, po týdnu se interval zkracuje na 48 hodin. Kůže musí být při aplikaci čistá a suchá. Roztok za několik vteřin na kůži zaschne a poté můžeme kůži promazat sádlem nebo olejem. Tento sprej se v praxi velmi dobře osvědčil. (Klimešová 2007). Vlhká deskvamace. Při ošetřování musíme postupovat za aseptických podmínek, protože je zde vysoké riziko infekce. Provádíme oplachy rány např. borovou vodou, fyziologickým roztokem a případně defekt desinfikujeme (Octenisept). Jako krytí je možné využít mastný tyl nebo speciální preparáty určené pro vlhké hojení ran (s absorpčním materiálem, hydrokoloidní, gelové obvazy). (Hynková 2008). 21

Časný vřed. Toto stádium je velmi nepříjemné, naštěstí se s ním setkáme už pouze zřídka. Mokvající a bolestivý vřed se těžko a zdlouhavě hojí. Pro odstranění nekrózy používáme např. Nu-gel, Hypergel, Flamigel, Normlgel. Na ránu přikládáme speciální materiály obsahující léčebnou látku, sterilně kryjeme a nakonec použijeme savé krytí pro odstranění exudátu (Zetuvit, Mesoft). Vhodná je také spolupráce s plastickým lékařem a chirurgem. (Vorlíček 2012). Změny v dutině ústní U většiny ozařovaných pacientů se setkáme s mukozitidou poškozením sliznice v dutině ústní. Klinicky se projevuje zčervenáním a prosáknutím sliznic s postupným rozvojem exsudativní mukozitidy. Později se vytváří pablána špekovitého vzhledu, která kryje prohlubující se defekty. Toto stádium se nazývá fibrózní mukozitida. Méně častým, ale nejzávažnějším poškozením je i zde slizniční vřed. (Hynková 2008). Současně můžeme pozorovat poškození slinných žláz, které zapříčiňuje xerostomii a postižení chuťových pohárků, které má za následek ztrátu vnímání chutí. (Šlampa 2007). Mukozitida je pro pacienty velmi nepříjemná. Díky bolestivosti se snižuje příjem potravy. Vysoké je také riziko infekce, která může lehce vzniknout díky poškození horní vrstvy ochranného epitelu, zvláště u nemocných se sníženou funkcí imunitního systému. Proto se při léčbě vyžaduje pravidelné ošetřování dutiny ústní a včasný začátek antimykotické léčby. Pacienti by měli dodržovat pravidelnou hygienu dutiny ústní, ošetřování zubních kazů a používat měkký zubní kartáček. (Klener 2002). Léčba zahrnuje pravidelné výplachy dutiny ústní (např. borovou vodou, heřmánkem a jinými bylinnými odvary). Pokud se objeví afty, provádí se výtěry borglycerinem a poté se nanáší vodný roztok genciánové violeti. Při vzniku druhotné infekce se podávají antibiotika a antimykotika. Bolest zmírňujeme analgetiky. (Šlampa 2007). Xerostomie vyskytuje se již na počátku léčby a může přetrvávat i několik měsíců po jejím skončení. Léčba je bohužel ve většině případů nepříliš úspěšná. Pacienti užívají látky stimulující tvorbu slin nebo umělé náhražky slin. K dalším doporučením patří svlažování sliznic, zvlhčování vzduchu a žvýkání žvýkaček bez cukru. (Hynková 2008). 22

Změny na žaludku a duodenu Tato část trávicí trubice je na ozáření velmi citlivá. Na sliznici dochází k překrvení, ulceracím a tvorbě pablán. Vedlejší účinky se projevují ztrátou chuti k jídlu, nauzeou až zvracením. Na zklidnění se podávají různé roztoky a léky z řady antiemetik. (Šiffnerová 2007). Změny na tenkém střevě Sliznice tenkého střeva je nejcitlivější část gastrointestinálního traktu na ozáření. Radiačním poškozením je enteritida. Podobně jako v dutině ústní dochází k otoku sliznice, jejímu překrvení a tvorbě vředů krytých pablánami. Tím je porušena resorpce. Působením záření na svalovinu střev se urychluje peristaltika. Mění se také mikroflóra střevního obsahu. Probíhají zde hnilobné procesy se zvýšeným meteorismem. U pacientů se objevují bolesti břicha, plynatost, tenesmy, průjem nebo zácpa. Všechny tyto skutečnosti mají vliv na celkový stav pacienta. (Zámečník 1990). Při poradiačních střevních změnách je zapotřebí upravit dietu, podávat analgetika, antimykotika a léky proti průjmům. (Vorlíček 2012). Dodržování diety během léčby prospívá k prevenci a zmírnění projevů nežádoucích účinků. Strava by měla být vyvážená a bohatá na kalorie. V průběhu ozařování se nemá jídelníček radikálně měnit (vynechání masa, držení hladovky). Pacienti by měli vyloučit luštěniny, čerstvé pečivo, zeleninu, mléčné výrobky, výrobky s vysokým obsahem cukru a pivo, které mohou zhoršit dyspeptické potíže. Dále je vhodné vyvarovat se tekutinám, které zrychlují peristaltiku, jako je káva a nápoje s bublinkami. Při průjmové stolici se doporučují rýžové a mrkvové odvary. (Vorlíček 2012). Doporučujeme bezezbytkovou, nenadýmavou, ale přitom kaloricky hodnotnou stravu, rozloženou do více menších porcí. Vyhýbáme se tukům a doplňujeme vitamíny a minerální látky. Při početnější průjmové stolici se musí zvýšit příjem tekutin. (Zámečník 1990). Dále se také při průjmech podávají léky ze skupiny antidiarhoik (Reasec, Imodium). Pokud se ovšem zdá být průjem jakkoli netypický, je nutno provést patřičná vyšetření a vyloučit tak jiné příčiny, například infekci. (Šlampa 2007) 23

Změny na tlustém střevě a konečníku Zde je sliznice vůči ozáření odolnější, ale pokud se vedlejší účinky objeví, jsou obdobné jako na tenkém střevě. Při radiaci v oblasti malé pánve hrozí vznik proktitidy. Sliznice je zanícená, překrvená a snadno krvácí. Vzniká tak riziko chronických vředů, stenóz a píštělí. (Šlampa 2007). Dieta a medikamentózní léčba jsou stejné jako při ozařování tenkého střeva. (Šlampa 2007). Změny na kožních adnexech Radioterapie vede také ke změnám na kožních adnexech. Jedná se o: Epilaci Vlasy a chlupy vypadávají pouze v místě ozáření po 3 týdnech léčby. Vlasy začínají zpravidla opět růst po 1 až 3 měsících od ukončení léčby. V případě, že se tak nestane do 6 měsíců, se růst už pravděpodobně neobnoví. Nově narostlé vlasy a vousy jsou méně kvalitní a jemnější. (Klimešová 2007). Poškození mazových a potních žláz po prvním stupni radiodermatitidy je jejich funkce pouze lehce snížená. Při druhém stupni se poškození funkce žláz stupňuje a při reakci třetího stupně dochází k naprostému zničení mazových a potních žláz v ozařovaném poli. (Klimešová 2007). Porucha růstu nehtů Po ozařování jsou nehty suché a snadno se lámou. (Klimešová 2007). Změny na srdci a plicích Plíce. Při ozařování v oblasti mediastina může vzniknout akutní radiační pneumonitida. Objevuje se za 1-3 měsíce po skončení léčby. Její vznik je podmíněn velikostí ozařovaného objemu, použitou frakcionací a celkovým stavem pacienta a jeho plicní tkáně. Manifestuje se suchým dráždivým kašlem a dušností. Jako prevence vzniku pneumonitidy je absolutní zákaz kouření. (Klener 2002). Léčba obsahuje především dodržování klidového režimu a užívaní kortikoidů. Předčasné přerušení léčby, nebo její náhlé vysazení může mít za následek zhoršení stavu či exacerbaci. (Klener 2002). 24

Srdce. Mohou se vyskytovat změny tepové frekvence, změny na EKG a někdy až exsudativní zánět perikardu. Jako prevence se doporučuje užívání kortikosteroidů. (Šiffnerová 2007, Vorlíček 2012). Změny na urogenitálním systému Ledviny. Vykazují vysokou citlivost na ozáření. Poškozením vzniká akutní radiační nefritida, která se projevuje anemií, hypertenzí, albuminurií, bolestmi a únavou. (Šlampa 2007). Močový měchýř. Po ozařování v této oblasti může vzniknout akutní zánět močového měchýře. Jeho vzniku můžeme do jisté míry zabránit zvýšeným příjmem tekutin. I dlouhodobě po léčbě se doporučuje vypít alespoň 2,5 3 litry tekutin denně, protože je zde riziko poradiačního svrašťování měchýře. (Vorlíček 2012). Pohlavní orgány. Patří mezi nejcitlivější tkáně. Vliv ionizujícího záření na sterilitu mužských a ženských pohlavních orgánů je rozdílný. Důvodem je rozdílné anatomické uložení a odlišná kinetika zárodečných buněk. (Klener 2000). Mužské pohlavní orgány jsou na ozáření citlivější. Po nižších dávkách u nich vzniká oligospermie, vyšší dávky mohou způsobit dočasnou až trvalou aspermii. Hormonální činnost ovlivněna není. (Klener 2000). Jako prevence těchto nežádoucích účinků se při radioterapii používá speciální krytí varlat. (Šlampa 2007). U žen vyvolává záření zánik ovariálních folikulů. S věkem počet těchto folikulů klesá a tím se zvyšuje citlivost na ozáření. Menší dávky způsobují dočasnou sterilitu, vyšší dávky sterilitu trvalou. Se zánikem folikulů mizí i hormonální produkce a může tak dojít k předčasnému klimakteriu. (Klener 2000). Změny krvetvorby Krvetvorná tkáň je na ozáření velice citlivá. Dochází k úbytku krevních elementů, a proto je důležité po dobu léčby pečlivě sledovat hodnoty krevního obrazu. Nedostatek leukocytů snižuje obranyschopnost organismu, což je závažná komplikace léčby. Se sníženým počtem erytrocytů klesá saturace v tkáních a zvláště u nádorové tkáně tak 25

klesá její citlivost na záření. Při nedostatku trombocytů dochází k poruchám srážení krve a hrozí krvácení. (Zámečník 1990). Anémie se řeší pomocí krevních transfuzí. Při leukopenii se podávají kortikoidy, pyridoxin, lithium, v závažných případech růstové faktory a preventivně antibiotika. Při trombocytopenii se využívají kortikoidy, v závažných případech trombonáplavy. (Šlampa 2007). Ostatní orgány Oči. Akutní poškození se projevuje na spojivkách, kde vzniká akutní konjunktivitida. Na rohovce se mohou tvořit bolestivé vředy. (Klener 2002). Štítná žláza. Zde se může po ozařování hlavy a krku vyvinout akutní zánět s následným vznikem hypothyreodismu. Po léčbě jsou proto vhodné kontroly. (Šlampa 2007). Hrtan a jícen. Zde dochází k bolestivým, větším či menším poruchám polykání. Vhodná je proto úprava stravy (kašovitá či tekutá). Z léčiv se užívají různé inhalace, analgetika a další. (Šiffnerová 2007). Játra. Poškození žilního jaterního sytému se projeví ztrátou chuti k jídlu, nauzeou až zvracením. V laboratorních hodnotách budou zvýšené jaterní testy. (Šiffnerová 2007). Mozek. Mozková tkáň má poměrně vysokou toleranci vůči ozáření, proto je poškození ojedinělé. Po radiaci se může objevit bolest hlavy, nauzea až zvracení. K léčbě se využívají kortikosteroidy. (Vorlíček 2012). Mícha. Oproti mozku je na ozáření poněkud citlivější. Častým příznakem akutní myelopatie je tzv. Lhermittův příznak, který se projevuje mravenčením při předklonu hlavy. (Šiffnerová 2007). 2.4.4 Pozdní nežádoucí účinky Vznikají za 6 měsíců až několik let po ukončení radioterapie, ale o to obtížnější je jejich léčba. Příčinou těchto změn je většinou porušení drobných cévek a pojivové tkáně. Podstatné je pozdním účinkům předcházet, protože léčba bývá velmi obtížná. (Šiffnerová 2007). 26

Studie zabývající se monitoringem a vyhodnocováním pozdních nežádoucích účinků se zaměřují na sledování pacientů, kteří prodělali radioterapii v dětství. Posouzení probíhá většinou 10 15 let po léčbě. Střední až těžké účinky (tedy vyžadující lékařskou péči) vykazuje 30 % pacientů a u 40 % se vyskytují dva a více pozdních nežádoucích účinků. Studie sledující pacienty průměrně 27 let po léčbě dokonce referuje 39 % se středními až těžkými postiženími a 70 % se dvěma a více příznaky. (Blaauwbroek 2007). Kůže Pozdní nežádoucí reakce na kůži se obvykle vyvinou z 2. a 3. stupně akutní radiodermatitidy, ale mohou se objevit i bez předešlého akutního poškození. (Klimešová 2007). Jedním z pozdních vedlejších účinků záření je atrofie. Kůže ztrácí svoji pružnost. Je tenčí a má podobu pergamenového papíru. Díky poškození mazových a potních žláz se vysušuje. V místě ozáření se také mohou objevit teleangiektázie (vinuté červené proužky) vyvolené rozšířením kapilár a pigmentace. Mezi časté pozdní změny se řadí také kožní fibróza. Vážnou reakcí je chronický vřed, který vzniká z akutní nebo chronické radiodermatitidy, či po malém poranění v místě ozáření. (Klimešová 2007). K tomu abychom předešli vzniku chronických změn je zapotřebí pečlivě léčit a ošetřovat kožní reakce vzniklé během i po ukončení radioterapie. Kůže nemá být, obzvlášť v prvních dvou letech po léčbě, zbytečně vystavována slunci a drážděna. Naopak blahodárný účinek přináší její promazávání výživnými krémy. (Klimešová 2007). Štítná žláza Vliv ionizujícího záření na štítnou žlázu může vyvolat až nevratné změny v podobě hypotyreózy. Terapie je poté pouze substituční. (Šiffnerová 2007). Oči Možný vznik radiační katarakty je popisován v souvislosti s ozářením jednorázovou dávkou 2 Gy nebo při použití frakcionovaného záření o 4 Gy. Popsány jsou také retinopatie. (Rubin 2007, Šiffnerová 2007). 27

Uši Poškození vyvolávající zhoršení nebo ztrátu sluchu je velmi vzácné. Častěji se postižení projevuje na zevním uchu, kde následně nacházíme recidivující otok a perichondritidu s ulcerací. (Rubin 2007). Dutina ústní a nosní Atrofie slinných žláz a z ní vzniklá xerostomie a ulcerace podmiňují diskomfort při příjmu potravy, polykání, mluvení a dochází i k omezení v rozlišování chutí. Po ozařování kostí v této oblasti může vzniknout i osteoradionekróza, kterou predisponuje zejména nedostatečná péče o zuby a hygiena dutiny ústní a dále případné extrakce zubů. (Šiffnerová 2007). Hrtan Otoky a perichondritida může vést až ke stenóze vyžadující tracheotomii. (Šiffnerová 2007). Jícen Také na jícnu se může vyvinout stenóza a ulcerace. Nejsou však jedinou možnou komplikací. Vážné následky jako bronchoesofageální a mediastinoesofageální píštěle musí být okamžitě řešeny provedením gastrostomie. (Šiffnerová 2007). Plíce, pleura Pozdní účinky jsou omezeny výhradně na ozařovanou oblast, předtím změněnou postradiační pneumonitidou. Fibróza postihuje plíce, pleuru, na které nacházíme četné srůsty, ale také mediastinum. Indurace v této oblasti má vliv na hemodynamiku velkých cév a při vyšším stupni patologického procesu může vést až k selhávání pravého srdce. (Rubin 2007). Srdce Poruchy rytmu, plicní hypertenzi a přetěžování pravého srdce podmiňují jizvy na myokardu vzniklé patologickou proliferací endotelu a následnou ischémií. Častější 28

komplikace tohoto typu se objevují u pacientů, kterým je současně podávána chemoterapie s antracykliny. (Dörr 2000). Žaludek a duodenum Stejně jako v ostatních částech gastrointestinálního traktu, i zde se rozvíjí eroze až ulcerace sliznice se všemi případnými následky, jako je perforace a nebezpečí vzniku peritonitidy. (Rubin 2007). Tenké a tlusté střevo, konečník Enteritidy, které často provází radioterapii, mají dlouhodobý vliv na kvalitu sliznice i celé stěny střev. Rozvíjí se malabsorpční syndrom a potravinové intolerance (především na mléko, gluten, tuk). (Dörr 2000). V podslizničním vazivu se dlouho po léčbě objevují krváceniny a zvýšená fragilita tkáně střeva znesnadňuje chirurgické řešení objevujících se rektovaginálních píštělí, střevních konvolutů a ileu. Vždy je výhodnější se při nutných zákrocích zcela vyhnout ozařované oblasti, ve které je výrazné riziko dehiscence sutur. Resekce nejsou u pacientů po radioterapii vhodné. (Šiffnerová 2007). Játra Nekrózu parenchymu postupující ve fibrózu až cirhózu provází portální hypertenze manifestující se vznikem ascitu. (Rubin 2007). Ledviny Poruchy funkce se manifestují omezením clearance. Systémový efekt má rozvíjející se renální hypertenze. Nevratné změny s anurií je nutné řešit dialýzou, případně transplantací ledviny. (Rubin 2007, Šiffnerová 2007). Močový měchýř Omezení kapacity močového měchýře na asi 50 ml je důsledkem fibrózy jeho stěny. Častými projevy poškození jsou hematurie, dysurie, křeče a stálé nucení k močení. (Rubin 2007). 29

Nervový systém Pozdní efekty radioterapie se projevují na intelektuálních, neuropsychologických i neurologických funkcích především u dětí (kritický je věk mezi 3 až 5 roky). Popsáno je snížení IQ, poruchy paměti a učení i motorické deficity. (Dörr 2000). Nekrózy v centrální nervové soustavě jsou lokalizované převážně v bílé hmotě. Nejfatálnější komplikací postihující míchu je transverzální léze vyvolaná dávkami kolem 40 45 Gy. Zjizvení periferních nervů může vyústit v přerušení nervových drah a klinicky se projevovat formou parestezií a paréz. (Šiffnerová 2007). Kosterní systém Kosti jsou k ozařování nejcitlivější během periody maximálního růstu mezi prvním a šestým rokem a dále v pubertě. Nežádoucí účinky se tedy projeví především u dětských onkologických pacientů. Ovlivněná je délka, síla i samotné formování kostí, přičemž chondroblasty jsou radiosenzitivnější než osteoblasty a nejmarkantnější změny jsou tedy lokalizovány do oblastí epifyzárních plotének. Dočasné přerušení chondrogenní osifikace vyvolá dávka 10 20 Gy, trvalé potom 20 30 Gy. Myoblasty mají srovnatelnou senzitivitu s chondroblasty. Výrazné změny v podobě osteoradionekrózy následují poškození mikrovaskulatury způsobené dávkou nad 50 60 Gy. (Dörr 2000). 2.4.5 Velmi pozdní nežádoucí účinky Vznikají po dlouhé době od terapie na základě mutací buněk a zahrnují genetické změny a indukce sekundární malignity. Podkladem těchto změn je hlavně inaktivace tumor supresorových genů (gen p53) na úrovni DNA. Faktory zvyšujícími riziko sekundárních malignit jsou vysoká dávka, vyšší míra frakcionace, určité typy radioterapie, nízký věk v čase expozice, deficitní opravné mechanismy DNA, snížená aktivita enzymů metabolizujících léčiva (thiopurin S-methyltransferasa) a skutečnosti jako kouření a konkomitantní chemoterapie. (Šiffnerová 2007, Walton 2008). Ačkoli jsou tyto komplikace raritní, nesmíme je opomíjet, ale mít je na zřeteli především v následném managementu dětských onkologických pacientů. Častými sekundárními malignitami jsou rakovina prsu, neoplazie štítné žlázy, kožní melanom, 30

karcinom bazálních buněk, chronická myeloidní leukémie, novotvary hlavy a krku, tumory gastrointestinálního traktu a další. (Walton 2008). 31

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce Cílem bakalářské práce bylo zmapovat znalosti sester o možném výskytu nežádoucích účinků aktinoterapie u onkologických pacientů a zjistit úroveň znalostí sester v ošetřovatelské péči o ozařované oblasti u těchto pacientů. Ve výzkumné části bakalářské práce jsem zjišťovala, jaký vliv má na úroveň znalostí sester typ oddělení kde pracují, délka praxe na tomto oddělení, dosažené vzdělání a počet ošetřených ozařovaných pacientů. Výzkum jsem prováděla pomocí dotazníkového šetření. Dotazník, viz Příloha C, se skládá u uzavřených, polootevřených i otevřených otázek. Celkem obsahuje 16 otázek. Na začátku dotazníku jsou zařazeny identifikační údaje respondentů. První otázka mapuje dosavadní počet ošetřených ozařovaných pacientů. Následuje 14 otázek zaměřených na znalosti a ošetřovatelskou péči v problematice nežádoucích účinků radioterapie. Poslední otázka zjišťuje, zda byly pro sestry znalosti získané během studia dostačující k ošetřování pacientů s touto léčbou. Celkem bylo rozdáno 116 dotazníků a zpět se vrátilo 108 správně vyplněných. To znamená, že celková návratnost činila 93 %. K vyhodnocení výsledků jsem tedy použila 108 dotazníků. 32

3.2 Charakteristika vzorku respondentů Vzorek respondentů tvořily zdravotní sestry pracující na onkologickém, interním nebo chirurgickém oddělení. Celkový počet respondentů byl 108 (100 %) zdravotních sester. Tabulka 1: Pracoviště respondentů (zdroj: vlastní výpočty) Typ oddělení Počet % INT 46 42,59 CHIR 36 33,33 ONK 26 24,07 Celkem 108 100 Graf 1: Pracoviště respondentů (zdroj: vlastní výpočty) Výsledky ukazují, že 46 (42,59 %) dotazovaných pracovalo na interním oddělení, 36 (33,33 %) na chirurgickém oddělení a zbývajících 26 (24,07 %) na onkologickém oddělení. 33

Délka praxe Tabulka 2: Délka praxe respondentů (zdroj: vlastní výpočty) Interna Chirurgie Onkologie Počet % Počet % Počet % Celkem % < 2 roky 10 21,74 15 41,67 6 23,08 31 28,70 2-10 let 28 60,87 18 50,00 12 46,15 58 53,70 > 10 let 8 17,39 3 8,33 8 30,77 19 17,59 Celkem 46 100 36 100 26 100 108 100 Graf 2: Délka praxe respondentů (zdroj: vlastní výpočty) Respondentů s praxí 2 roky pracovalo na interních odděleních 10 (21,74 %), na chirurgických odděleních 15 (41,67 %) a na onkologických odděleních 6 (23,08 %). Celkový počet respondentů s praxí pod 2 roky tedy byl 31 (28,70 %). Respondentů s praxí 2 10 let pracovalo na interních odděleních 28 (60,87 %), na chirurgických odděleních 18 (50,00 %) a na onkologických odděleních 12 (46,15 %). Celkový počet respondentů s praxí 2 10 let činil 58 (53,70 %). Respondentů s praxí 10 let pracovalo na interních odděleních 8 (17,39 %), na chirurgických odděleních 3 (8,33 %) a na onkologických odděleních 8 (30,77 %). Celkový počet respondentů s praxí delší než 10 byl 19 (17,56 %). 34

Dále jsem zjišťovala, jaké bylo vzdělání respondentů. Dosažené vzdělání Tabulka 3: vzdělání respondentů (zdroj: vlastní výpočty) Interna Chirurgie Onkologie Počet % Počet % Počet % Celkem % Středoškolské 32 69,57 18 50,00 12 46,15 62 57,41 Vyšší odborné 12 26,09 12 33,33 4 15,38 28 25,93 Vysokoškolské 2 4,35 6 16,67 10 38,46 18 16,67 Celkem 46 100 36 100 26 100 108 100 Graf 3: Vzdělání respondentů (zdroj: vlastní výpočty) Středoškolského vzdělání dosáhlo na interních odděleních 32 (69,57 %), na chirurgických odděleních 18 (50,00 %) a na onkologických odděleních 12 (46,15 %) respondentů. Celkem se výzkumu zúčastnilo 62 (57,41 %) středoškolsky vzdělaných respondentů. Vyšší odborné vzdělání mělo na interních odděleních 12 (26,09 %) respondentů, na chirurgických odděleních také 12 (33,3 %) respondentů a na onkologických odděleních dosáhli tohoto vzdělání 4 (15,38 %) respondenti. Celkem se výzkumu zúčastnilo 28 (25,93 %) respondentů s vyšším odborným vzděláním. Vysokou školu vystudovali na interních odděleních 2 (4,35 %) respondenti, na chirurgických odděleních mělo vysokoškolské vzdělání 6 (16,67 %) a na onkologických 35

odděleních 10 (38,46 %) respondentů. Celkem se výzkumu zúčastnilo 18 (16,67 %) respondentů s vysokoškolským vzděláním. Další výsledky ukazují, kolik ozařovaných klientů ošetřili respondenti za svoji praxi. Tabulka 4: Počet respondenty ošetřených pacientů (zdroj: vlastní výpočty) Počet Interna Chirurgie Onkologie ošetřených Celkem % pacientů Počet % Počet % Počet % <10 10 21,74 15 41,67 0 0,00 25 23,15 10 30 18 39,13 18 50,00 0 0,00 36 33,33 >30 18 39,13 3 8,33 26 100,00 47 43,52 Celkem 46 100 36 100 26 100 108 100 Graf 4: Počet respondenty ošetřených pacientů (zdroj: vlastní výpočty) Počet ošetřených pacientů 10 uvedlo na interních odděleních 10 (21,74 %) a na chirurgických odděleních 15 (41,67 %) respondentů. Na onkologických odděleních tuto odpověď nezvolil žádný respondent. 10 ozařovaných pacientů ošetřovalo celkem 25 (23,15 %) respondentů. Počet ošetřených pacientů 10 30 uvedlo na interních odděleních 18 (39,13 %) a na onkologických odděleních také 18 (50,00 %) respondentů. Na onkologických odděleních tuto možnost neuvedl žádný respondent. Počet respondentů, kteří ošetřovali 10 30 ozařovaných pacientů, byl celkem 36 (33,33 %). 36

Větší počet než 30 ošetřených pacientů mělo 18 (39,13 %) respondentů na interních odděleních, 3 (8,33 %) respondenti na chirurgických odděleních a 26 tedy celých 100 % respondentů na onkologických odděleních. Celkem tedy ošetřovalo 30 ozařovaných pacientů 47 (43,52 %) respondentů. 3.3 Popis výzkumného prostředí a průběh výzkumu Výzkum probíhal v období od ledna do března 2012 v Krajské nemocnici Jihlava a v Okresní nemocnici Pelhřimov. Od 9. ledna 2012 do 27. ledna 2012 probíhal průzkum na odděleních v jihlavské nemocnici. Od 15. února 2012 do 9. března 2012 probíhal průzkum na odděleních v pelhřimovské nemocnici. Souhlasy obou zařízení s provedeným dotazníkovým šetřením, viz přílohy A, B. Celkem bylo do zdravotnických zařízení rozdáno 116 dotazníků a z tohoto počtu jich bylo vráceno 108 (93 %). V jihlavské nemocnici bylo rozdáno 60 dotazníků. Z tohoto počtu se vrátilo 57 dotazníků (95 %). V pelhřimovské nemocnici bylo rozdáno 56 dotazníků. Zde byla návratnost 51 (91 %) dotazníků. Informovanost (úroveň znalostí) sester byla zjišťována pomocí 14 otázek, které se týkaly obecné radioterapie, prevence, možností vzniku a ošetřování nežádoucích účinků aktinoterapie. Vyplněné dotazníky byly nejdříve bodově a následně procentuelně ohodnoceny. Poté bylo provedeno průměrné procentuální zhodnocení za jednotlivá oddělení, délku praxe, dosažené vzdělání a počet ošetřených ozařovaných pacientů. Pro lepší orientaci ve výsledcích jsem zvolila slovní ohodnocení podle počtu získaných procent. Respondenti mohli dosáhnout hodnocení výborný (90 100 %), velmi dobrý (80 90 %), dobrý (70 80%), dostatečný (60 70 %) a nedostatečný (50 60 %). 37