Mezinárodní kongres Ohrožení biologickými a chemickými látkami Berlin, 17. 18.5.2003, pořadatel: Deutsche Gesellschaft f. Katastrophenmedizin e.v. Ing. Vlasta Neklapilová, Informační středisko pro medicínu katastrof, Úrazová nemocnice Brno Výroční kongres Německé společnosti pro medicínu katastrof byl tentokrát zaměřen na tématiku biologického a chemického ohrožení.kongresu se účastnilo asi 600 odborníků převážně z Německa. O historii užití B a C bojových látek informoval Prof. Geißler z Max-Delbrueckova Centra molekulární medicíny v Berlíně. Uvedl nebezpečné druhy substancí a způsoby šíření. Za nejnebezpečnější považuje neštovice a plicní mor, které jsou vysoce nakažlivé a mají vysokou letalitu. V historii tyto zbraně ve velkém nikdy nebyly použity, největší počty obětí byly při japonských pokusech v Číně za 2.světové války. Německo tyto zbraně nepokládalo za perspektivní, falešné zprávy tajných služeb však postupně donutily obě bojující strany věnovat se obraně proti biologickým zbraním. Po válce pak USA i Sovětský svaz využily a rozvíjely výsledky japonských výzkumů. O typech a šíření biologických škodlivin informoval dr. Stemmler z Mikrobiologického institutu Bundeswehru v Mnichově. Biologické substance jsou oproti jiným bojovým látkám relativně levné a k výrobě je možno zneužít civilní továrny. Nejvhodnější pro zneužití jsou látky s vhodnou inkubační dobou (hodiny až dny), které se rychle šíří a mají vysoké procento morbidity (mortality). Dále musí být dostatečně stabilní - uchovat si virulenci a umožnit aerosolové šíření. Např. plícní mor (bakterie Yersinia pestis) vyžaduje podání antibiotik do 48 hodin, jinak je prognóza pacienta infaustní. Bacillus anthracis je zase extrémně odolný a jeho spory jsou i po 50 letech nebezpečné. Zneužití viru neštovic (variola) by mělo velmi vážné následky, protože obyvatelstvo nebylo očkováno nebo již ztrácí imunitu očkováním získanou. Tématu detekce biologických zbraní se věnoval prof. Hufer z Instutu lékařské mikrobiologie a hygieny ve Freiburgu. Uvedl, že kvůli tichému a nenápadnému šíření je problém včas epidemii podchytit, významný je např. náhlý výskyt velkého počtu onemocnění nebo i menší počet chorob nejasného původu. Rychlé rozpoznání klinických příznaků a rychlé laboratorní potvrzení diagnózy jsou zásadní pro zvládnutí situace.
Prof. Fock z Institutu Roberta Kocha v Berlíně informoval o přístupu německé hygienické služby k řešení biologického ohrožení. Základem je zákon o ochraně před infekcemi, který umožňuje systém stálého dohledu, sledování a hlášení v Německu obvyklých i neobvyklých infekčních chorob. Mnohem méně byly dosud sledovány a systematicky zkoumány možnosti včasného varování, které by se získaly z informací o neobvyklých příznacích hlášených záchrannou službou, praktickými lékaři nebo nemocnicemi. Biologické škodliviny jsou ze všech zbraní nejméně nápadné a ohrožují sekundární kontaminací další osoby. Varovné příznaky: náhlý neobvyklý výskyt infekčního onemocnění, netypická rezistence na antibiotika, stejné genové sekvence, netypický přenos, chybí přirozená příčina, hromadný úhyn zvířat... Ošetření postižených zahrnuje třídění, transport postižených, ambulantní a nemocniční péči, postexpoziční profylaxi. Osoby, které byly s nemocnými v kontaktu, nutno považovat za potenciálně nakažené. Pokud nelze vyloučit podezření na mor, neštovice nebo virovou hemorragickou horečku, je nutná izolace těchto osob a lékařský dohled. Pro péči o jednotlivé případy vysoce infekčních onemocnění jsou v Německu vybrána centra se specializovanými izolačními jednotkami (tzv. Kompetezzentren: Hamburg, Berlin, Leipzig, Frankfurt a.m., Würzburg, München a Saarbrücken). Pro větší počet postižených by bylo nutno vytvořit izolační stanice. Vysoce specializované laboratoře úrovně L4 jsou v Německu dvě Hamburg a Marburg, laboratoří úrovně L3 je větší počet. Mobilní laboratoř pro testování vysoce infekčních látek zatím není k dispozici. Prof. Klaus Fleischer z Missionsärztliche Klinik Würzburg hovořil o připravenosti nemocnic na příjem postižených biologickými látkami. Jeho klinika má na starosti vzdělávání zdravotníků v této problematice. Lékaři i zdravotnický personál by měli znát příznaky možných dnes už ne běžných nákaz (mor, neštovice..). Základním úkolem je zajistit, aby nebyli ohroženi ostatní pacienti a personál (ochranné oblečení a pomůcky). I nemocnice, která není zaměřena na léčbu infekčních chorob, musí umět zareagovat na tuto situaci (vytvoření provizorních izolačních prostor).základní postup: zjištění situace izolace vyrozumění personálu a navlečení ochranného oděvu - do potvrzení diagnózy alespoň symptomatická léčba zajištění dokumentace informování úřadů, sdělovacích prostředků... Po určení diagnózy o dalším postupu rozhoduje hygienická služba. Plk. Norbert Fürstenhofer, velitel spec.jednotky ABC ochrany rakouské armády, informoval o rakouském přístupu k řešení biologického napadení. V Rakousku svěřili organizaci opatření při antraxové hrozbě po 11.září 2001 této specializované vojenské jednotce. Od října 2001 se vyskytl 421 případ antraxového poplachu, pouze jeden byl však skutečně pozitivní (obálka v poště velvyslanectví USA ve Vídni).
F.Roche představila přístroj pro detekci patogenních organismů LightCycler-Real- Time-PCR pracující na principu rozmnožení a identifikace látky - proces probíhá opakovaně, v cyklech, přičemž se vytváří kopie DNA. (PCR = polymerázová řetězová reakce). Celkový čas vč.odběru, transportu a přípravy vzorku do přístroje je pod 2 hod. Vyhodnocování provádí speciální software. Problematice chemického ohrožení se věnoval Dr. Kai Kehe z Institutu farmakologie a toxikologie Bundeswehru v Mnichově. Při chemickém útoku je typické, že se náhle objeví velký počet stejně postižených osob. Známé jsou látky nervové (sarin), plícní (fosgen), zpuchýřující (yperit), poškozující buňky (chlorkyan), dále psychotoxické, dráždivé.. Nervové látky jsou považovány zvláště nebezpečné. Působí na CNS, oči, svaly, dýchací soustavu. Detekce se provádí dle klinických příznaků, k prokázání jsou nutné specializované laboratoře (acetylcholinesterázová aktivita). Poslední známý teroristický útok byl např. sarinový útok v tokijském metru. Ochrana: maska, ochranný oblek. Zásadní je nutnost dekontaminace nebezpečí ohrožení dalších osob i zhoršování vlastního stavu. Existuje možnost profylaxe pyridostigmin. Léčba symtomatická atropin, kauzální obidoxim. Pro adekvátní reakci zdravotnictví je velmi důležité proškolení personálu záchranné služby a nemocnic. Zpočátku bývá často nejasné, o kterou škodlivinu jde. Existuje řada detekčních přístrojů pro civilní i vojenské účely, jsou mobilní a poměrně citlivé, prokazují však jen omezené spektrum látek a často udávají falešně pozitivní výsledky. Bundeswehr má pro účely detekce speciálně vybavený tank (Spurpanzer Fuchs), hasiči mají detekční vozidla (ABC Erkundungswagen). Přenosné detekční přístroje nabízí řada firem (např. f.dräger) K spolehlivé identifikaci je nutné laboratorní vyhodnocení. V SRN zatím není mnoho vhodných laboratoří. Při výskytu podezřelé látky se doporučuje provést odběr vzorku a zaslat do Institutu BW v Mnichově, (důraz na pečlivou dokumentaci). Speciální skupiny rychlého nasazení při výskytu nebezpečných látek představil Jürgen Schreiber (Sonder-Einsatz-Gruppe für den Gefahrstoff-Einsatz, Bremen). Připravuje se, aby v každém okrese v SRN existoval podobný tým vycvičený pro péči o postižené nebezpečnými látkami, dekontaminaci atd. Požadavky: těl.zdatnost, profesní připravenost, proškolení na nebezpečné látky, vycvičen pro práci v ochranném obleku a vybavení. Úkol: péče o pacienty při jejich přepravě z kontaminované oblasti (přechodné úložiště pacientů před dekontaminací), jejich nejnutnější ošetření, třídění, základní.registrace, vlastní dekontaminace a předání záchranné službě. Je to třeba, pokud je rychlá dekontaminace problémem nebo pokud jde o velké množství pacientů. Jednotka má 8 členů. Vybavení: osobní ochranné vybavení, prostředky pro uložení pacientů, dekontaminaci, hygienický set, dýchací set, set krevní oběh, set antibiotika, označení pacientů, komunikační technika
Dipl.Chem. Harald Herwig, ředitel hasičského sboru v Berlíně, informoval o přípravách hasičů na biologické a chemické ohrožení. V malém rozsahu se problémy B a C řeší i v běžném provozu (ohrožení živ.prostředí, transport infikovaných osob, vznik chem. substancí při požáru). Plány nasazení jsou připraveny z hlediska možného ohrožení situace a dle ohroženého objektu. Hesla: hromadný výskyt raněných, metro, únik škodlivin... Objekty s možným ABC ohrožením (v Berlíně 238 RAD, 33 BIO, 72 CHEM). Vybavení hasičů: ochranné obleky, masky, vozidla s detekčními přístroji, vozidlo pro dekontaminaci, mobilní vybavení stany Dr. Sigurd Peters, ved.lékařský ředitel odboru zdravotnictví a soc.věcí Senátní správy Berlína informoval o připravenosti města Berlína. Lůžková kapacita v Berlíně pro biologické ohrožení je k dispozici v běžném provozu 40 spec. izolačních lůžek, dále 150-200 lůžek v dalších zařízeních (problém spec.vyškoleného personálu), pro osoby podezřelé z kontaktu s infikovanými 500 lůžek. V případě ohrožení virem neštovic (variola) je v Berlíně připraven program očkování pro 3,5 mil.obyvatel. Předpokládá se, že při výskytu neštovic v zahraničí by proběhlo očkování zdravotníků a zásahových složek. V případě výskytu neštovic v Německu by bylo očkováno obyvatelstvo v ohrožené oblasti. Pak by museli být schopni proočkovat ve 135 očkovacích místech denně 5000 osob. Pro chemické ohrožení zvláštní zásoby protilátek nemají, dle zjištění z provedených 89 cvičení lze spoléhat na zásoby klinických lékáren.v Berlíně pracuje Informační centrum pro otravné látky, které má k dispozici řadu informací vč.databází nebezpečných látek. Nemocniční péči by poskytovaly interní odd. vybraných nemocnic s dostatečnou kapacitou intenzivních lůžek vč.přístrojů pro umělou ventilaci plic. Dr. Peters uvedl, že v případě hromadného výskytu postižených je možno v Berlíně uvolnit během krátké doby až 1000 lůžek. Na kongresu byly předvedeny ochranné obleky pro ochranu před infekčními chorobami i před chemickými škodlivinami. Jako hosté se kongresu účastnili také odborníci z Polska, Estonska, Lotyšska a Ruska. Němečtí pořadatelé organizovali mezinárodní kulatý stůl, kde účastníci informovali o stavu příprav ve zdravotnictví jednotlivých zemí. Dostalo se nám však spíše informací o situaci ve zdravotnictví obecně. Polský účastník informoval o etablování oboru urgentní medicína a o obtížích při prosazování zákonů. V Lotyšsku mají při ministerstvu sociálních věcí a zdravotnictví centrum medicíny katastrof, které pomáhá koordinovat řešení mimořádných situací už od zajištění distribuce pacientů do nemocnic při větších nehodách. Dále jsme se dozvěděli zajímavé informace o petrohradské nemocnici skoroj pomošči, která má 1000 lůžek. Byla jsem tak jediným účastníkem sezení, který za ČR stručně informoval o přípravách na biologické a chemické ohrožení.
Závěrem lze konstatovat: Zdá se, že přístup k řešení této problematiky je u nás podobný jako v Německu, pouze je zde složitější doplnit potřebné vybavení (ale i v tom bylo dosaženo pokroku). Otázkou je, jak by probíhalo dekontaminování postižených při chemickém ohrožení, protože je úkolem hasičů a možná by nastal problém při hromadném výskytu postižených. Také nemocnice zřejmě dosud nemají vybavení (a asi ani připravený personál) na to, aby si poradily s příchodem pacientů, kteří by se vyhnuli dekontaminaci na místě neštěstí. Tento problém však není zatím vyřešen ani ve vyspělých zemích (viz sarin v Tokiu). Ing. Vlasta Neklapilová, Informační středisko pro medicínu katastrof, Úrazová nemocnice Brno Ponávka 6, 662 50 Brno tel. 545538688, fax 545211082 e-mail: v.neklapilova@unbr.cz