Příloha č. 1 Výzvy k podání nabídky ZADÁVACÍ DOKUMENTACE zakázky malého rozsahu VÝPOČETNÍ TECHNIKA 2014 zadávané v souladu s ustanovením 18 odst. 5 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění (dále jen ZVZ ) jako zakázka malého rozsahu O B S A H: část Název poznámka 1. Úvodní ustanovení strana 2-6 2. Požadavky na zpracování identifikačních údajů uchazeče 3. Požadavky zadavatele na prokázání kvalifikace strana 6 + Formulář 1. strana 6-7 + Formulář 2. 4. Požadavky zadavatele na zpracování nabídky strana 7-8 5. Požadavky zadavatele na zpracování nabídkové ceny strana 9 6. Seznam zboží 7. Smluvní vzor č. XXX včetně jeho příloh (část č. 1 VZ) 8. Smluvní vzor č. YYY včetně jeho příloh (část č. 2 VZ) 9. Smluvní vzor č. ZZZ včetně jeho příloh (část č. 3 VZ) strana 9 + příloha č. 1 této ZD strana 9 + příloha č. 2 této ZD strana 9 + příloha č. 3 této ZD strana 9 + příloha č. 4 této ZD 1
1. ÚVODNÍ USTANOVENÍ 1.1. Každý uchazeč je povinen pečlivě prostudovat, vyplnit a ve své nabídce předložit všechny dokumenty a přílohy, na které odkazuje tato zadávací dokumentace (dále jen ZD ), (viz strana 1 této ZD). Pokud je v ZD uvedeno, doporučuje zadavatel využít Formulář 1 a Formulář 2. Dále je uchazeč povinen splnit všechny termíny a podmínky, obsažené ve výzvě k podání nabídky a v této zadávací dokumentaci. 1.2. Všechny dokumenty uvedené v této ZD budou podepsány na příslušných stránkách těchto dokumentů tak, jak je předepsáno. 1.3. Veřejná zakázka je rozdělena na tři části. Uchazeč je oprávněn podat svoji nabídku pouze na všechny části této veřejné zakázky, tj. na celý předmět plnění této zakázky. 1.4. Předpokládaná celková hodnota zakázky bez DPH a vč. DPH a předpokládaná hodnota jednotlivých částí zakázky bez DPH a vč. DPH je specifikována v níže uvedené tabulce. Část VZ č. 1. 2. 3. Název části VZ VÝPOČETNÍ TECHNIKA - PC, Notebooky VÝPOČETNÍ TECHNIKA - USB flash disky, externí harddisky VÝPOČETNÍ TECHNIKA - tiskárna Předpokládaná hodnota v CZK bez DPH Předpokládaná hodnota v CZK vč. DPH 1 231 228,- 1 489 786,- 35 342,- 42 764,- 24 792,- 29 998,- Celková předpokládaná hodnota zakázky v CZK bez DPH 1 291 362,- Celková předpokládaná hodnota zakázky v CZK vč. DPH 1 562 548,- 1.5. Jednotlivé části veřejné zakázky obsahují dílčí plnění. Předpokládaná hodnota jednotlivých dílčích plnění v CZK je uvedena v tabulce viz níže. Část VZ číslo 1. VÝPOČETNÍ Dílčí plnění Počet MJ č. Zboží MJ 1 PC sestava A ks 2 7 500,- 15 000,- 2 Předpokládaná hodnota v CZK za MJ bez DPH (tj. za 1 Ks zboží) Celková předpokládaná hodnota v CZK za dílčí plnění bez DPH 2 PC sestava B ks 3 20 000,- 60 000,-
TECHNIKA - PC, Notebooky 2. VÝPOČETNÍ TECHNIKA - USB flash disky, externí harddisky 3 PC sestava C ks 2 33 000,- 66 000,- 4 PC sestava D ks 2 20 000,- 40 000,- 5 PC sestava E ks 1 16 000,- 16 000,- 6 PC sestava F ks 8 16 250,- 130 000,- 7 PC sestava G ks 1 30 000,- 30 000,- 8 PC sestava H ks 5 16 500,- 82 500,- 9 PC sestava I ks 15 25 000,- 375 000,- 10 PC sestava J ks 3 23 000,- 69 000,- 11 PC sestava K ks 1 33 000,- 33 000,- 12 PC sestava L ks 1 33 000,- 33 000,- 13 PC sestava M ks 3 20 000,- 60 000,- 14 PC sestava N ks 4 14 250,- 57 000,- 15 Monitor A ks 1 4 100,- 4 100,- 16 Monitor B ks 1 3 300,- 3 300,- 17 Monitor C ks 1 3 300,- 3 300,- 18 Notebook A ks 1 16 528,- 16 528,- 19 Notebook B ks 1 20 500,- 20 500,- 20 Notebook C ks 4 18 000,- 72 000,- 21 Notebook D ks 3 15 000,- 45 000,- USB flash 660,- 3 960,- 1 disk 64 GB ks 6 USB flash 200,- 2000,- 2 disk 16 GB ks 10 USB flash 495,- 10 395,- 3 disk 32 GB ks 21 SDHC 410,- 820,- paměťová 4 karta ks 2 externí hard 1 239,- 3 717,- 5 disk - A ks 3 externí hard 4 000,- 4 000,- 6 disk - B ks 1 externí hard 1 500,- 1 500,- 7 disk - C ks 1 3
3. VÝPOČETNÍ TECHNIKA - tiskárna 8 9 1 externí hard disk - D ks 2 externí hard disk - E ks 3 Multifunkční tiskové zařízení ks 2 2000,- 4000,- 1650,- 4 950,- 12 396,- 24 792,- 1.6. Předpokládaná hodnota jednotlivých částí zakázky bez DPH/ vč. DPH, zahrnuje veškeré náklady spojené s plněním dané části VZ za celý předmět plnění dané části VZ. Předpokládaná hodnota jednotlivých dílčích plnění bez DPH/ vč. DPH zahrnuje veškeré náklady spojené s plněním daného dílčího plnění. 1.7. Limitní ceny neinvestice Zadavatel nepřipouští, aby nabídková cena za 1 ks dílčího plnění vč. DPH překročila částku 40 000,00 CZK. Prostředky vyhrazené na uvedená dílčí plnění představují neinvestiční výdaje, a to na základě rozhodnutí poskytovatele dotace. V případě, že v nabídce uchazeče, s nímž má být dle výsledku hodnocení nabídek uzavřena smlouva na část č. 1, část č. 2, nebo část č. 3 této VZ, překročí nabídková cena za 1 ks dílčího plnění částku 40 000,00 CZK, si zadavatel vyhrazuje právo neuzavřít smlouvu na tuto část veřejné zakázky 1.8. Limitní ceny část č. 1 VZ: Zadavatel stanovuje v rámci části č. 1 této VZ pro některá níže uvedená dílčí plnění limitní cenu za 1 ks dílčího plnění: Dílčí plnění číslo: MJ Limit pro nabídkovou cenu za MJ bez DPH (tj. cena za 1 ks zboží bez DPH) Zboží: 2 PC sestava B ks 20 000,- 3 PC sestava C ks 33 000,- 6 PC sestava F ks 16 250,- 11 PC sestava K ks 33 000,- 12 PC sestav L ks 33 000,- 13 PC sestav M ks 20 000,- 15 Monitor A ks 4 100,- 18 Notebook A ks 16 528,- 19 Notebook B ks 20 500,- 21 Notebook D ks 20 000,- 4
Důvodem stanovení tohoto limitu je omezení finančních prostředků v rozpočtu zadavatele. V případě, že v nabídce uchazeče, s nímž má být dle výsledku hodnocení nabídek uzavřena smlouva na část č. 1 této veřejné zakázky, překročí u některého z dílčích plnění uvedených v tabulce nabídková cena za 1 ks zboží finanční limity uvedené v tabulce, zadavatel si vyhrazuje právo neuzavřít smlouvu na tuto část veřejné zakázky. 1.9. Limitní cena část č. 3 VZ: Zadavatel stanovuje v rámci části č. 3 této VZ pro uvedené plnění limitní cenu, a to 26 500,- Kč bez DPH, a to za celý předmět plnění (tj. 2 ks multifunkčního tiskového zařízení). V případě, že v nabídce uchazeče, s nímž má být dle výsledku hodnocení nabídek uzavřena smlouva na část č. 3 této veřejné zakázky, překročí u tohoto plnění nabídková cena výše uvedený finanční limit, zadavatel si vyhrazuje právo neuzavřít smlouvu na tuto část veřejné zakázky. 1.10. Právo odstoupit od dílčího plnění: Zadavatel si vyhrazuje u níže uvedených dílčích plnění právo odstoupit od těchto dílčích plnění, a to v případě nedostatku finančních prostředků na krytí výdajů na pořízení těchto dílčích plnění. Jedná se o následující dílčí plnění: Část č. 1 VZ: Dílčí plnění č. Zboží MJ Počet MJ Součást VFU 14 PC sestava N ks 4 Ústav biologie a chorob volně žijících zvířat 16 ks 1 Ústav biologie a chorob volně Monitor B žijících zvířat 17 ks 1 Ústav biologie a chorob volně Monitor C žijících zvířat Bližší informace pak v bodě 9.4 vzoru Kupní smlouvy č. XXX, který tvoří jako příloha č. 2 nedílnou součást této ZD. 5
Část č. 2 VZ: Dílčí plnění č. Zboží MJ 9 Externí harddisk E ks 3 Počet MJ Součást VFU Ústav biologie a chorob volně žijících zvířat Bližší informace pak v bodě 9.4 vzoru Kupní smlouvy č. YYY, který tvoří jako příloha č. 3 nedílnou součást této ZD. 1.11 Uchazeč je povinen dodržet při realizaci této VZ následující technické podmínky: Technici a technické útvary uchazeče, kteří se budou podílet na plnění předmětu této VZ budou na takové technické úrovni, aby bylo zabezpečeno bezproblémové plnění zakázky, včetně zajištění BOZP. Uchazeč zabezpečí relevantní technické vybavení a opatření k zajištění prací nutných k realizaci VZ podle předmětu této VZ. 2. POŽADAVKY NA ZPRACOVÁNÍ IDENTIFIKAČNÍCH ÚDAJŮ UCHAZEČE Každý uchazeč zpracuje a do své nabídky předloží své identifikační údaje v jednom vyhotovení v rozsahu, jak jsou uvedeny na Formuláři 1, který může využít jako vzor. (viz strana 10 11 této zadávací dokumentace). 3. POŽADAVKY ZADAVATELE NA PROKÁZÁNÍ KVALIFIKACE Uchazeč je povinen prokázat splnění kvalifikace analogicky dle 50 až 54 ZVZ a v souladu s požadavky zadavatele. Prohlášení o splnění základních i profesních kvalifikačních předpokladů poskytne každý uchazeč (tuzemské i zahraniční osoby), a to předložením řádně předložených a vyplněných dokladů dále uvedených v části 3. této ZD, přičemž prokázání základních a profesních kvalifikačních předpokladů může uchazeč prokázat analogicky dle ust. 127 odst. 1 ZVZ. Pravost a stáří předložených dokladů se řídí analogicky dle ust. 57 nebo analogicky dle ust. 127 odst. 4 ZVZ. Uchazeč, se kterým má být uzavřena smlouva analogicky podle 82 ZVZ, je povinen před jejím uzavřením na vyžádání zadavatele předložit zadavateli originály nebo úředně ověřené kopie dokladů prokazujících splnění kvalifikace. 6
Nesplnění této povinnosti se považuje za neposkytnutí součinnosti k uzavření smlouvy analogicky ve smyslu ustanovení 82 odst. 4. ZVZ. Dodavatel, který nesplní kvalifikaci v požadovaném rozsahu nebo nesplní povinnost stanovenou analogicky podle 58 ZVZ, bude zadavatelem vyloučen z účasti v zadávacím řízení. Zadavatel uchazeči vyloučení z účasti v zadávacím řízení bezodkladně písemně oznámí s uvedením důvodů. 3.1. ZÁKLADNÍ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY Uchazeč je povinen prokázat splnění základních kvalifikačních předpokladů (dále jen ZKP ) v rozsahu analogicky dle ust. 53 odst. 1 ZVZ, přičemž: 3.1.1. k prokázání ZKP analogicky dle ust. 53 odst. 1 ZVZ uchazeč předloží řádně vyplněné čestné prohlášení, k tomu může využít vzorový Formulář 2 (viz strana 12-13 této zadávací dokumentace); čestné prohlášení musí být podepsáno osobou oprávněnou zastupovat uchazeče. 3.2. PROFESNÍ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY K prokázání splnění profesních kvalifikačních předpokladů (dále jen PKP ) uchazeč předloží: 3.2.1. k prokázání PKP analogicky dle ust. 54 písm. a) ZVZ uchazeč předloží prostou kopii výpisu z obchodního rejstříku, je-li uchazeč v tomto rejstříku zapsán, přičemž obsah předmětu podnikání musí být v rozsahu odpovídajícím předmětu této veřejné zakázky, či výpis z jiné obdobné evidence, pokud je v ní zapsán; výpis z obchodního rejstříku nesmí být ke dni podání nabídky starší než 90 kalendářních dní. 3.2.2. k prokázání PKP analogicky dle ust. 54 písm. b) ZVZ uchazeč předloží prostou kopii dokladu oprávnění k podnikání v rozsahu odpovídajícím předmětu této veřejné zakázky, a to zejména prostou kopii dokladu prokazujícího příslušné živnostenské oprávnění či licenci. Zadavatel nepožaduje prokázání splnění technických kvalifikačních předpokladů. 4. POŽADAVKY ZADAVATELE NA ZPRACOVÁNÍ NABÍDKY Nabídka bude zpracována v souladu s požadavky zadavatele na zpracování nabídky uvedenými ve Výzvě k podání nabídek a v souladu s touto Zadávací dokumentaci. Nabídka musí obsahovat všechny náležitosti stanovené analogicky dle 68 odst. 2 ZVZ ZVZ a náležitosti stanovené zadavatelem a to zejména: 4.1.1. Identifikační údaje uchazeče, které budou předloženy v souladu se ZD; 7
4.1.2. Doklady prokazující splnění kvalifikace uchazeče, zpracované v souladu s čl. 3 ZD. 4.1.3. Návrh smlouvy, který bude: 4.1.3.1. obsahovat pouze všechna ustanovení příslušného smluvního vzoru kupní smlouvy č. XXX, č. YYY a č. ZZZ, který tvoří jako nedílná součást část č. 6, 7 a 8 této ZD; návrh smlouvy nesmí být měněn, uchazeč pouze doplní do svého návrhu předmětné smlouvy data a údaje, které jsou po něm vyžadovány. 4.1.3.2. mít připojeny všechny přílohy, na které odkazuje; 4.1.3.3. datován a podepsán výhradně osobou oprávněnou zastupovat uchazeče. Nepodepsaný návrh smlouvy je nepodepsanou nabídkou ve smyslu ZVZ a je proto právně neúčinný. Nabídka, která bude obsahovat nepodepsanou smlouvu, bude ze soutěže vyloučena pro nesplnění podmínek zadání. Pokud podává nabídku více dodavatelů společně, musí být v záhlaví návrhu smlouvy uvedeni všichni dodavatelé, kteří podávají společnou nabídku, a návrh smlouvy musí být (ve všech částech k podpisu určených) podepsán oprávněnou osobou všech dodavatelů, kteří podávají společnou nabídku. 4.1.3.4. Prostou kopii kompletní nabídky v elektronické podobě (např. skenovaná) na 1 ks CD-R, a to v případě podání nabídky v listinné podobě. 4.1.3.5. Analogicky dle ustanovení 44 odst. 6 ZVZ zadavatel požaduje, aby uchazeč v nabídce specifikoval části veřejné zakázky, které má v úmyslu zadat jednomu či více subdodavatelům a aby uvedl identifikační údaje a kontaktní údaje každého subdodavatele. Uchazeč tak učiní prohlášením, v němž popíše subdodavatelský systém spolu s uvedením, jakou část této veřejné zakázky bude konkrétní subdodavatel realizovat s uvedením druhu dodávek. V případě, kdy uchazeč má v úmyslu zadat určitou část této VZ subdodavateli, uchazeč doloží v nabídce závazné písemné prohlášení každého subdodavatele o budoucí spolupráci, podepsané osobami oprávněnými zastupovat subdodavatele. V požadovaném prohlášení, zpracovaném samostatně podle jednotlivých subdodavatelů, se každý takový subdodavatel zaváže, že v případě zadání veřejné zakázky uchazeči bude akceptovat závazek podílet se na plnění této veřejné zakázky ve stanoveném rozsahu. 8
5. POŽADAVKY ZADAVATELE NA ZPRACOVÁNÍ NABÍDKOVÉ CENY 5.1.1. Nabídkovou cenu uchazeč zpracuje výhradně řádným vyplněním cenových údajů v čl. 4 příslušného smluvního vzoru a dále v Cenové kalkulaci, která tvoří jako nedílná součást přílohu č. 2 příslušného smluvního vzoru (viz příloha č. 2 příslušného smluvního vzoru, který tvoří část č. 6, 7 a 8 ZD), přičemž Cenová kalkulace musí být datována a podepsána výhradně osobou oprávněnou zastupovat uchazeče. 5.1.2. Takto stanovená nabídková cena bude zahrnovat veškeré náklady uchazeče související s poskytnutím plnění (např. náklady na dopravu do místa plnění, clo, balné, instalaci, zaškolení obsluhy apod.). 5.1.3. V případě, že bude v nabídce uchazeče rozpor mezi hodnotou nabídkové ceny zapsanou v čl. 4.1 příslušného smluvního vzoru a hodnotou nabídkové ceny zapsanou v Cenové kalkulaci, která tvoří jako nedílná součást přílohu č. 2 příslušného smluvního vzoru, případně hodnotou nabídkové ceny zapsanou v Krycím listu, bude pro hodnocení nabídek použita nabídková cena zapsaná v čl. 4.1 příslušného smluvního vzoru. 6. POŽADAVKY ZADAVATELE NA PLNĚNÍ Podrobná specifikace zboží a požadavky zadavatel na plnění jsou uvedeny v Seznamu zboží, který tvoří jako příloha č. 1 nedílnou součást této ZD. 7. SMLUVNÍ VZOR KUPNÍ SMLOUVY Č. XXX ČÁST Č. 1 VZ Smluvní vzor Kupní smlouvy č. XXX tvoří jako příloha č. 2 nedílnou součást této zadávací dokumentace. 8. SMLUVNÍ VZOR KUPNÍ SMLOUVY Č. YYY ČÁST Č. 2 VZ Smluvní vzor Kupní smlouvy č. YYY tvoří jako příloha č. 3 nedílnou součást této zadávací dokumentace. 9. SMLUVNÍ VZOR KUPNÍ SMLOUVY Č. ZZZ ČÁST Č. 3 VZ Smluvní vzor Kupní smlouvy č. ZZZ tvoří jako příloha č. 4 nedílnou součást této zadávací dokumentace. 9
Identifikační údaje uchazeče FORMULÁŘ 1. KRYCÍ LIST NABÍDKY Firma Sídlo firmy Právní forma společnosti Adresa pro doručování korespondence Osoba/y oprávněná/é zastupovat uchazeče IČ DIČ Tel. Fax E-mail Kontaktní osoba uchazeče E-mail Tel. Podíl uchazeče na zakázce (v %) Firma a sídlo společností zapojených do veřejné zakázky ČÁST Č. 1 VZ Nabídková cena (v CZK bez DPH) DPH (v CZK) Nabídková cena (v CZK včetně DPH) ČÁST Č. 2 VZ Nabídková cena (v CZK bez DPH) DPH (v CZK) Nabídková cena (v CZK včetně DPH) 10
ČÁST Č. 3 VZ Nabídková cena (v CZK bez DPH) DPH (v CZK) Nabídková cena (v CZK včetně DPH) Uchazeč prohlašuje, že v nabídkové ceně jsou zahrnuty veškeré náklady, nutné ke splnění dodávky, uvedené ceny jsou nejvýše přípustné (maximální) a nebudou překročeny V., dne..... podpis osoby oprávněné zastupovat uchazeče 11
FORMULÁŘ 2. PROKÁZÁNÍ SPLNĚNÍ ZÁKLADNÍCH KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ Já, níže podepsaný statutární orgán..... (obchodní jméno, sídlo uchazeče) uchazeče o veřejnou zakázku na..... vyhlášenou dne.. v... prokazuji splnění základních kvalifikačních předpokladů tímto způsobem: Jménem uchazeče čestně prohlašuji, že: a) jsem nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště; b) jsem nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání dodavatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní 12
kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště c) jsem nenaplnil v posledních třech letech skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu; d) vůči jehož majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů e) uchazeč není v likvidaci; f) uchazeč nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče; g) uchazeč nemá žádný nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče; h) uchazeč nemá žádný nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče; i) uchazeč nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán ani mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle 54 písm. d) požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby; j) uchazeč není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek. k) uchazeči nebyla v posledních třech letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu; Toto prohlášení činím na základě své jasné, srozumitelné a svobodné vůle a jsem si vědom všech následků plynoucích z uvedení nepravdivých údajů. V.. dne.. podpis oprávněné osoby (osob) s uvedením funkce 13