01 Název / Jméno Příjmení FO uvedou také datum narození 02 IČ INFORMACE O ŽADATELI (žadatelem je vlastník nemovitosti 01 ) v případě více vlastníků nemovitosti uveďte jejich údaje do samostatné přílohy č.1 03 Právní forma* 04 Registrace právní subjektivity 07 Sídlo / Adresa žadatele 05 Kým, kdy* 08 Ulice 11 Obec 06 č. j. 09 č.p./ 10 č.o. 12 PSČ 13 Kontaktní údaje 14 Telefon 15 E-mail 16 Statutární orgán 17 Jméno 19 Telefon 20 E-mail 18 Funkce 21 Další vlastníci jsou uvedeni na samostatné příloze č. 1 ano / ne Počet příloh č.1: 22 Bankovní spojení 23 Banka 24 Vlastník nemovitosti 25 je/ 26 není zastoupen INFORMACE O ZÁSTUPCI ŽADATELE (není-li žadatel zastupován - nevyplňujte) 27 Název / Jméno Příjmení FO uvedou také datum narození 28 IČ 29 Právní forma 30 Registrace právní subjektivity 33 Sídlo / Adresa zástupce 31 Kým, kdy 34 Ulice 37 Obec 32 č.j. 35 č.p./ 36 č.o. 38 PSČ 39 Kontaktní údaje 40 Telefon 41 E-mail 42 Statutární orgán 43 Jméno 45 Telefon 46 E-mail 44 Funkce 47 Název INFORMACE O NEMOVITOSTI (v případě nedostatku místa uveďte do samostatné přílohy) 48 Číslo rejstříku v ÚSKP 49 MPR Hradec Králové 50 MPZ Hradec Králové 51 Ochranné pásmo MPR HK mimo 54 55 č.p./ 56 53 Ulice č.o. Adresa 57 Obec 52 58 Katastrální území 59 Parc. č. 60 Současný stavebně technický stav nemovitosti jako celku a způsob jejího využití (nehodící se škrtněte) stávající okna stávající vstupní dveře stávající fasáda stávající střešní krytina stávající střecha stávající využití stavební stav 61 (doplňte volnou formou) dřevěná: špaletová, jednoduchá do r. 1950, zdvojená do r. 1955, moderní "EURO" / kovová do r. 1950 / plastová / ostatní:... dřevěné do r. 1950 / ocelové do r. 1950 / plastové / ostatní:... štuková do r. 1950 / "tvrdá" břizolitová do r. 1950 / s keramickým obkladem do r. 1950 / tzv. umělý kámen / stěrková / zateplení / natíraná, bez nátěru / umělecká díla keramická: bobrovka, prejzová, drážková / tzv."eternit" / plechová: šablony nebo hladká, měď, pozinkovaný plech, poplastovaný plech / břidlice / asfaltové pásy, tzv. asfaltový šindel / ostatní:... půdní vestavba / střešní okna, lodgie a pod. / nástavba vlastní bydlení, nájemní bydlení, obchod, administrativa, školství, kultura, sport, zdravotnictví, církevní zařízení, neziskové organizace, přechodné ubytování, jiné:... havarijní / po částečné obnově - interiérů, exteriérů / po komplexní obnově... 1/2
63 Doba trvání projektu INFORMACE O PROJEKTU (v případě nedostatku místa uveďte do samostatné přílohy) 65 Celkové náklady na realizaci projektu (podle rozpočtu, podle výsledku výběrového řízení) 66 Celkové náklady na projekt v roce podání žádosti o dotaci 67 - vyplňte podle druhu projektu příslušnou přílohu č. 2: 1.1 až 1.6 1.1 výměna výplní otvorů 1.2 obnova a výměna střešní krytiny 1.3 obnova fasády 1.4 restaurování součástí arch. staveb 1.5 obnova interiéru a obnova částí nemovitých KP 1.6 obnova drobné a zahrad. arch. 68 SOUHRNNÝ ROZPOČET PROJEKTU V KČ NA ROK 2016 1. Výdaje projektu celkem 1.1 neinvestiční 1.2 investiční (NE při spolufinancování z Programu regenerace MPR a MPZ) 2. Předpokládané zdroje financování projektu celkem 2.1 vlastní zdroje žadatele 2.2 dotace požadovaná od města Hradec Králové celkem 2.2.1 neinvestiční dotace 2.2.2 investiční dotace (NE při spolufinancování z Programu regenerace MPR a MPZ) 2.3 další veřejné zdroje financování 2.3.1 stát ( Ministerstvo kultury ČR, ) z toho Program regenerace měst. památ. rezervací a měst. památ. zón 2.3.2 kraj 2.3.3 jiné obce 2.3.4 jiné veřejné zdroje 2.4 ostatní zdroje financování 69 Povinné přílohy: (zaškrtněte, které dokumenty k žádosti přikládáte) závazné stanovisko orgánu státní památkové péče vydané k obnově kulturní památky nebo nemovitosti ležící na území MPR, MPZ Hradec Králové nebo ochranného pásma MPR Hradec Králové podle 14 zák. č. 20/1987 Sb.,o státní památkové péči v platném znění nebo vyjádření orgánu státní památkové péče vydané k obnově nemovitosti, která není kulturní památkou a neleží na území MPR, MPZ Hradec Králové nebo ochranného pásma MPR Hradec Králové stanovisko územně přísluš. stavebního úřadu (stavební povolení, příp. sdělení k ohlášení udrž. prací) rozpočet (min. obsahující: popis s označením jednotlivých položek, počet jednotek, jednotkovou cenu, cenu položky) vypracovaný autorizovanou osobou nebo zhotovitelem jen v případě restaurování - restaurátorský záměr fotografie věci, která je předmětem příspěvku (prokazující potřebnost dotace)/celek + detail jen v případě zastoupení - zplnomocnění - počet Příloha č. 1 - počet:... - počet... Příloha č. 3 - předloží žadatel, je-li právnickou osobou v souladu s 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 250/2000 Sb. Příloha č. 4 - čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis (předkládají žadatelé, jsou-li PO nebo FOP) další přílohy... Povinné přílohy dokládané nejpozději před podpisem smlouvy o poskytnutí příspěvku: doklad o výběru zhotovitele díla v souladu se zák. č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v plat. zn. smlouva o dílo se specifikací druhu a rozsahu prací, s termínem provedení prací a s uvedením sjednané ceny těchto prací Žadatel prohlašuje, že nemá dluh vůči Statutárnímu městu Hradec Králové, ani vůči organizacím jím zřízeným či založeným, nežádá o dotaci z rozpočtu města na stejný projekt a účel na jiném odboru či oddělení Magistrátu města Hradec Králové, se seznámil s Pravidly poskytování finanční podpory veřejně prospěšným projektům 5P a Programem Dotace z rozpočtu města Hradec Králové na veřejně, údaje jím uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé, bude bez prodlení písemně informovat příslušný odbor Magistrátu města Hradec Králové o všech změnách údajů uvedených v této žádosti. Žadatel souhlasí se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti jména, příjmení, data narození a místa trvalého či dlouhodobého pobytu (dále jen osobní údaje) Statutárním městem Hradec Králové podle příslušných ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to pro všechny úkony související s poskytnutím dotace a pro uvedení svých osobních údajů na tiskových materiálech Statutárního města Hradec Králové určených k projednávání zastupitelstvem města nebo radou města, a dále na internetových stránkách a na úřední desce Statutárního města Hradec Králové, a to po dobu nezbytnou k projednávání této žádosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu města a dále po dobu, po kterou je Statutární město Hradec Králové povinno podle platné právní úpravy dokumenty obsahující osobní údaje příjemce dotace zpracovávat. Žadatel bere na vědomí, že v souladu se zákonem č. 250/2000 Sb., bude plné znění smlouvy o poskytnutí dotace nad 50.000 zveřejňováno, na poskytnutí finanční podpory není právní nárok na žádosti podané po stanoveném termínu nebude brán zřetel. 2/2
Navrhovaný typ výplní 67 1.1 Výměna výplní otvorů - okna / dveře / výkladce jednoduché zdvojené 73 Uveďte předpokládané náklady k pracím: 1.1 Výměna výplní otvorů - okna/dveře/výkladce (žadatel plátce DPH, který si uplatní odpočet DPH uvede náklady bez DPH, ostatní žadatelé uvedou náklady včetně DPH) kování - historické repliky bourací práce 2016 Druh prací Stávající typ výplní replika 72 Pohledová plocha otvorů s výplněmi, které jsou předmětem žádosti montáž repase dokumentace / fotodokumentace (do výše 2.500 ) pro ZS poplatky za skládku, demontáž, doprava bezpečnostní kování, fólie, elektroinstalace, vnitřní parapety * Pozn.: výplně otvorů s architektonickými články - výplň otvoru, která je z exteriérové strany opatřena architektonickými prvky (sloupky s hlavicemi a patkami, trojúhelníkovými nebo segmentovými tympanony, profilovanými římsami, vejcovcem nebo zubořezem, případně s prostorovou řezbou rostlinného, figurativního nebo geometrického dekoru) převážně uplatňované do 1. desetiletí 20. stol. kopie historické tj. do r. 1950 novodobé od r. 1950 hladké špaletové truhlářské, sklenářské, zámečnické, kovářské a natěračské práce pískovaná skla, vitráže - repase, replika zednické, klempířské a malířské práce nátěry/údržba s architektonickými prvky* m 2 údaje dokládající potřebnost příspěvku (v případě nedostatku místa uveďte do samostatné přílohy) :
67 1.2 Obnova, výměna střešní krytiny Druh prací výměna Stávající typ krytiny historická tj. do r. 1950 Navrhovaný typ krytiny keramická betonová bobrovka prejzová/břidlice Klempířské práce hladké profilované Truhlářské práce hladké profilované Plocha střešní roviny bez střešních oken obnova zaniklého stavu novodobá od r. 1950 plechová šablony* jiná: kovářské práce vyřezávané m 2 73 Uveďte předpokládané náklady k pracím: 1.2 Obnova, výměna střešní krytiny (žadatel plátce DPH, který si uplatní odpočet DPH uvede náklady bez DPH, ostatní žadatelé uvedou náklady včetně DPH) pokrývačské práce klempířské práce zámečnické, kovářské, truhlářské a natěračské práce zednické - jen štíty, atiky a nadstřešní části komínů a příčných zdí tesařské - jen u kulturních památek poplatky za skládku, demontáž krytiny lešení, bourací práce sanace dřevokazných škůdců - mimo kulturních památek tesařské - mimo kulturních památek zednické - mimo štítů, atik a nadstřešních částí komínů a příč. zdí práce spojené s osazením střešních oken a vestavbou podkroví podstřešní fólie, tepelné izolace, podhledy *Pozn.: šablona - zpravidla čtvercového tvaru nahrazující osinkocementovou historickou krytinu nazývanou eternit.
Druh prací Navrhovaný typ fasády probarvená umělý kámen režné zdivo keram.obklady přírodní nátěr jiné: 73 Uveďte předpokládané náklady k pracím: 1.3 Obnova fasády (žadatel plátce DPH, který si uplatní odpočet DPH uvede náklady bez DPH, ostatní žadatelé uvedou náklady včetně DPH) 67 1.3 Obnova fasády omítky replika velmi poškozené* Stávající úprava fasády historická tj. do r. 1950 Klemp./truhl./kovář. obnova štuková škrábaná malířské práce obkladačské práce, zednické (režné zdivo) restaurování bourací práce tesařské, zednické práce hladká hydroizolace, podlahy balkónů včetně dlažby a pod. - mimo KP obnova zaniklého stavu restaurování novodobá od r. 1950 hladké profilované kovářské prvky klempířské práce Plocha fasády po odečtení plochy fasádních otvorů štukatérské práce zámečnické, kovářské, truhlářské práce a natěračské práce poplatky za skládku lešení údržba/nátěr práce spojené s rozšířením/zúžením otvorů s architektonickými prvky** dřevěné prvky * Pozn.: fasády "s architektonickými články" - fasáda, která je opatřena architektonickými prvky (římsami, šambránami, pilastry, hlavicemi, patkami, trojúhelníkovými nebo segmentovými tympanony, profilovanými římsami, případně rostlinným, figurativním nebo geometrickým dekorem) převážně uplatňované do 2. desetiletí 20. stol. ** Pozn.: druh prací "replika velmi poškozené" - fasáda, která bude kompletně odstraněna a nově nanesena podle původního provedení včetně architektonických prvků a členění m 2
67 1.4 Restaurování součástí architektury staveb Popis restaurované věci Materiál věci kámen kov jiný:... sádra štuk vitráž 73 Uveďte předpokládané náklady k pracím: 1.4 Restaurování součástí architektury staveb (žadatel plátce DPH, který si uplatní odpočet DPH uvede náklady bez DPH, ostatní žadatelé uvedou náklady včetně DPH) (náklady spojené s restaurováním a vyhotovením restaurátorských průzkumů a restaurátorské zprávy - náklady budou uvedeny v podrobnějším členení na základě použitého restaurátorského postupu) Restaurátorský průzkum... Restaurování... Restaurátorská zpráva (náklady na jednotlivé etapy restaurování) Zde uveďte odůvodnění žádosti o dotaci - nalévavost obnovy, charakteristika projektu, záměr, stručný popis a další příp.
2016 67 1.5 Obnova interiéru a obnova částí nemovitých kulturních památek Popis obnovovaného interiéru objektu (v případě nedostatku místa uveďte v samostatné příloze) Památková ochrana MPR HK MPZ HK kulturní památka Zpřístupnění (náklady spojené se zachováním souhrnné památkové hodnoty - náklady na vnější plášť tj. výplně otvorů, fasády, střechy a restaurování uveďte samostatně viz Příloha č. 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 a 1.6) práce spojené s osazením střešních oken a vestavbou podkroví práce spojené s přestavbou pro bydlení, administrativu a obchod bourací práce lešení vzduchotechnika a větrání zateplení soukromá/bydlení podnikání/administr./obchod náklady spojené s úpravou klimatu interiéru na ochranu památek poplatek za skládku technologie a práce související s instalací technologie vytápění, rozvody vody, kanalizace, plynu, elektroinstalace, slaboproud veřejná budova/školství církevní objekt/neziskový 73 Uveďte předpokládané náklady k pracím: 1.5 Obnova interiéru a obnova částí nemovitých kulturních památek (žadatel plátce DPH, který si uplatní odpočet DPH uvede náklady bez DPH, ostatní žadatelé uvedou náklady včetně DPH)
67 1.6 Obnova drobné a zahradní architektury Popis věci Typ oplocení náhrobek/pomník jiný:... Materiál věci kámen kov jiný:... Umístění věci soukromí veřejná budova veřejné prostranství/park 73 Uveďte předpokládané náklady k pracím: 1.6 Obnova drobné a zahradní architektury (žadatel plátce DPH, který si uplatní odpočet DPH uvede náklady bez DPH, ostatní žadatelé uvedou náklady včetně DPH) (náklady spojené se zachováním souhrnné památkové hodnoty) štukatérské práce omítky klempířské práce zámečnické práce truhlářské práce natěračské práce zednické práce malířské práce obkladačské práce kovářské práce poplatky z skládku lešení bourací práce práce nesouvisející se zachováním souhrnných památkových hodnot technologie a práce související s instalací technologie vytápění, rozvody vody, kanalizace, plynu, elektroinstalace, slaboproud