Městský úřad Krnov, Odbor sociální, oddělení sociálních služeb a sociální pomoci, Vodní 1, 794 01 Krnov Žádost o ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění dle 10 a 118 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů Žadatel/ka oprávněný příjemce důchodu Jméno a příjmení: Trvalé bydliště včetně PSČ: Rodné číslo: Číslo OP: Telefon, e-mail: Adresa trvalého pobytu: Doručovací adresa: Vyjádření souhlasu: Souhlasím s tím, aby můj (moje): Jméno a příjmení: byl(a) ustanoven(a) zvláštním příjemcem mých dávek důchodového pojištění. Souhlas žadatele se zpracováním osobních údajů Svým podpisem dávám souhlas ke zjišťování, shromažďování a zpracování osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu, a to pouze pro potřeby oprávněné osoby. Souhlas je vydán na dobu nezbytně nutnou k vyřízení žádosti a je možné jej kdykoliv písemně odvolat. Osobní údaje budou zpracovány v souladu se spisovým a skartačním řádem a budou použity pouze při vydání rozhodnutí. Dále svým podpisem stvrzuji, že jsem byl/a informován/a ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů o tom, v jakém rozsahu a pro jaký účel budou osobní údaje zpracovány, kdo a jakým způsobem bude osobní údaje zpracovávat a komu mohou být zpřístupněny, nejsou-li subjektu údajů tyto informace již známy. Dále stvrzuji, že jsem byl/a informován/a o právu přístupu k osobním údajům, právu na opravu osobních údajů, jakož i o dalších právech stanovených v 21 výše uvedeného zákona. Datum: Podpis žadatele:
Důvod pro ustanovení zvláštního příjemce Nejsem schopen dávky důchodového pojištění přijímat z důvodu: Jak bude s dávkou důchodového pojištění nakládáno V dne Podpis žadatele: (příjemce důchodu) Zvláštní příjemce: Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Rodné číslo: Číslo OP: Adresa pobytu: Doručovací adresa: Telefon, e-mail: Vyjádření souhlasu s ustanovením zvláštního příjemce : Souhlasím s tím, že budu ustanoven zvláštním příjemcem dávek důchodového pojištění oprávněné osoby a jsem si vědom/a povinností vyplývající z titulu zvláštního příjemce důchodu. Zároveň svým podpisem stvrzuji převzetí daného poučení a s poučením jsem se řádně seznámil.
Souhlas zvláštního příjemce se zpracováním osobních údajů Svým podpisem dávám souhlas ke zjišťování, shromažďování a zpracování osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu, a to pouze pro potřeby oprávněné osoby. Souhlas je vydán na dobu nezbytně nutnou k vyřízení žádosti a je možné jej kdykoliv písemně odvolat. Osobní údaje budou zpracovány v souladu se spisovým a skartačním řádem a budou použity pouze při vydání rozhodnutí. Dále svým podpisem stvrzuji, že jsem byl/a informován/a ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů o tom, v jakém rozsahu a pro jaký účel budou osobní údaje zpracovány, kdo a jakým způsobem bude osobní údaje zpracovávat a komu mohou být zpřístupněny, nejsou-li subjektu údajů tyto informace již známy. Dále stvrzuji, že jsem byl/a informován/a o právu přístupu k osobním údajům, právu na opravu osobních údajů, jakož i o dalších právech stanovených v 21 výše uvedeného zákona. Prohlašuji, že osobní údaje, uvedené v této žádosti a poskytnuté ke zpracování k účelu uvedenému v této žádosti, jsou pravdivé a beru na vědomí, že jsem povinen bez zbytečného odkladu písemně oznámit jakoukoliv změnu těchto údajů. Jsem si vědom právních následků způsobených případným úmyslným uvedením nepravdivých údajů v této žádosti. V dne Podpis zvláštního příjemce: Vyřizuje: Městský úřad Krnov, sociální odbor, oddělení sociálních služeb a sociální pomoci, Krnov, Vodní 1 přízemí kancelář 507, tel. 554 697 507 K podané žádosti je nutné doložit: OP žadatele OP zvláštního příjemce v případě fyzické osoby doklad o výši důchodu (poslední výměra důchodu a ústřižek složenky o výplatě důchodu) souhlas osob blízkých s ustanovením zvláštního příjemce (sourozenci, rodiče, apod.)
Městský úřad Krnov, Odbor sociální, oddělení sociálních služeb a sociální pomoci, Vodní 1, 794 01 Krnov Vyjádření ošetřujícího lékaře pro účely ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění podle 10 a 118 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů. Potvrzuji, že pan/paní..., datum narození trvale bytem.. vzhledem ke svému zdravotnímu stavu: je - není schopen/schopna osobně přebírat svůj důchod je - není schopen/schopna podpisu je - není schopen/schopna podat vyjádření /souhlas s ustanovením zvláštního příjemce svého důchodu/ V dne:.. Razítko a podpis lékaře
6. Povinnosti zvláštního příjemce Dle 10 odst. 2 zákona č. 582/1991Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, dohlíží obecní úřad, jak jím ustanovený zvláštní příjemce dávky důchodového pojištění plní stanovené povinnosti. Neplní-li své povinnosti, rozhodne obecní úřad o ustanovení jiného příjemce. Dle 50 odst. 1 zákona č. 582/1991Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, je oprávněný nebo jiný příjemce dávky důchodového pojištění povinen písemně ohlásit plátci dávky do 8 dnů skutečnosti rozhodné pro trvání nároku na dávku, její výši a výplatu. Dle 118 zákona č. 582/1991Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, je zvláštním příjemcem dávky důchodového pojištění občan určený rozhodnutím obecního úřadu, v odůvodněných případech může být zvláštním příjemcem ustanovena právnická osoba. Obecní úřad ustanoví zvláštního příjemce s jeho souhlasem v případech, kdy by se výplatou dávky dosavadnímu příjemci zřejmě nedosáhlo účelu, kterému má dávka sloužit, nebo kdyby tím byly poškozovány zájmy osob, které je důchodce povinen vyživovat, anebo nemůže-li oprávněný, případně jeho zákonný zástupce nebo opatrovník, výplatu přijímat. Souhlas oprávněného, popřípadě jeho zákonného zástupce nebo opatrovníka, s ustanovením zvláštního příjemce důchodu, se vyžaduje jen v případě, že oprávněný, zákonný zástupce nebo opatrovník nemůže výplatu přijímat; to neplatí, pokud oprávnění, zákonný zástupce nebo opatrovník, vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemůže podat vyjádření k ustanovení zvláštního příjemce. Zákonný zástupce, opatrovník a zvláštní příjemce jsou povinni dávku použít ve prospěch oprávněného a osob, které je oprávněný povinen vyživovat. Zvláštní příjemce, který nemůže výplatu přijímat, používá dávku podle pokynů oprávněného. Zvláštní příjemce je povinen na žádost oprávněného nebo obecního úřadu, který jej ustanovil, podat písemné vyúčtování dávky, která mu byla vyplácena, a to do 1 měsíce od vyžádání. Obecní úřadu má povinnost dohlížet na to, zda ustanovený zvláštní příjemce důchodu plní své povinnosti. Za tímto účelem jsou prováděny kontroly dle stanoveného harmonogramu kontrol přičemž se zjišťuje, zda nadále trvají důvody pro ustanovení zvl. příjemce a zda si zvláštní příjemce plní své povinnosti. Obecní úřad rozhodnutí o ustanovení zvláštního příjemce zruší, pokud: a) odpadl důvod pro které byl zvláštní příjemce ustanoven b) zjistí, že zvláštní příjemce neplní uvedené povinnosti c) zjistí, že zvláštní příjemce nesplnil povinnost podání písemného vyúčtování dávky ve lhůtě do 1 měsíci od vyžádání K povinnostem zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění patří zejména: 1) dávku použít ve prospěch oprávněného a osob, které je oprávněný povinen vyživovat 2) řádně vést v písemné podobě veškeré použití dávky (po celou dobu pobírání) 3) dbát pokynů oprávněného, který nemůže výplatu dávky přijímat 4) na výzvu oprávněného nebo obecního úřadu předložit písemné vyúčtování dávky, která mu byla vyplacena (za celé období)
5) oznámit do 8 dnů změny ve skutečnostech, pro něž je zvláštním příjemcem ustanoven (zejména odpadnutí důvodu pro ustanovení zvláštního příjemce důchodu, úmrtí oprávněného, aj.) Potvrzuji převzetí písemného vyhotovení povinností zvláštního příjemce. S povinnosti jsme se řádně seznámil/a a případné nejasnosti mi byly vysvětleny. V dne Podpis zvláštního příjemce: