Krajský úřad Zlínského kraje Odbor zdravotnictví tř. T. Bati 21 761 90 Zlín Identifikátor datové schránky: scsbwku Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb právnická osoba dle 121 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) - dále jen zákon Oddíl I. Údaje o právnické osobě 1 : Obchodní firma (název):. Adresa sídla: obec........ ulice....... č.p./č.o. /... Místo usazení v ČR 2.... IČO (bylo-li přiděleno):... Zřizovatel 3 : Název... Adresa sídla: IČO: Statutární orgán 4 : Jméno, příjmení, titul:...... Rodné příjmení:......... Státní občanství:. Datum a místo/okres narození:.......... Jméno, příjmení, titul:...... Rodné příjmení:......... Státní občanství:.. Datum a místo/okres narození:........
Oddíl II. Údaje o odborných zástupcích 5 : A. Odborný zástupce pro obory specializačního vzdělávání lékařů obec 6........ ulice...... č.p./č.o. /... Datum a místo/okres narození:........ B. Odborný zástupce pro obor zubní lékař nebo obory specializačního vzdělávání zubních lékařů Jméno, příjmení, titul:...... Rodné příjmení:. Státní občanství:... obec 6........ ulice...... č.p./č.o. /.. stát..... Datum a místo/okres narození:......... C. Odborný zástupce pro obor farmaceut nebo obory specializačního vzdělávání farmaceutů obec 6........ ulice...... č.p./č.o. /... stát........ Datum a místo/okres narození:............. D. Odborný zástupce pro obory vzdělávání zdravotnických pracovníků nelékařského povolání nebo jiných odborných pracovníků obec 6........ ulice...... č.p./č.o. /... stát........ Datum a místo/okres narození:.............
Oddíl III. Údaje vztahující se k místu poskytování zdravotních služeb 7 (vyplňte samostatně pro každé místo poskytování zdravotních služeb ) Adresa místa poskytování zdravotních služeb (v případě zdravotnické dopravní služby nebo přepravy pacientů neodkladné péče uveďte místa jednotlivých pracovišť, v případě poskytování domácí péče uveďte místa kontaktních pracovišť): obec:... ulice... č.p./č.o.... /... PSČ.. Telefon:... Formy, obory, druhy zdravotní péče nebo název zdravotní služby: 8 Ambulantní péče primární Ambulantní péče specializovaná Ambulantní péče stacionární. Akutní lůžková péče intenzivní....
Akutní lůžková péče standardní Následná lůžková péče. Dlouhodobá lůžková péče..... Jednodenní péče Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta - návštěvní služba.. Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta - domácí péče.. Název zdravotní služby: Zdravotnická záchranná služba Zdravotnická dopravní služba Přeprava pacientů neodkladné péče
Oddíl IV 9. Datum, k němuž žadatel hodlá zahájit poskytování zdravotních služeb: dnem nabytí právní moci rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb Doba, po kterou žadatel hodlá poskytovat zdravotní služby: (vyplní pouze žadatelé, kteří žádají o udělení oprávnění na dobu určitou):... Prohlašuji (prohlašujeme), že nedošlo ke změně týkající se údajů uvedených v platném rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení ani ke změně týkající se dokladů, které jsem (jsme) k žádosti o registraci NZZ předkládal(i). Rovněž prohlašuji (prohlašujeme), že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno. Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů ( 21 odst. 1 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů). Dne:...... jméno, příjmení a podpis osoby oprávněné jednat za žadatele ( jméno, příjmení vypište hůlkovým písmem)... jméno, příjmení a podpis osoby oprávněné jednat za žadatele ( jméno, příjmení vypište hůlkovým písmem) Telefon 10 :........ e-mail: 10... Poznámka: Vydání rozhodnutí o oprávnění k poskytování zdravotních služeb podléhá dle zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, správnímu poplatku ve výši 1000 Kč. Správní poplatek bude uhrazen (zvolený způsob označte): v hotovosti převodem z účtu údaje k platbě: číslo účtu Zlínského kraje: 2786182/0800 variabilní symbol: 1361170 konstantní symbol: 0558 Rozhodnutí převezme žadatel (zvolený způsob označte): osobní převzetí poštovní doručení doručení datovou schránkou