Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby
|
|
- Patrik Bartoš
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno, titul (u žen i jméno za svobodna): 2. Bydliště: 3. Místo narození: 4. Rodinný stav: 5. Státní příslušnost: 6. Národnost: 7. Registrující praktický lékař: 8. Zdravotní pojišťovna: 9. Vzdělání: 10. Poslední zaměstnání: 11. Co od služby očekáváte, proč potřebujete poskytovat pobytovou sociální službu? 12. V jakých oblastech potřebujete pomoc druhé osoby: - pohyb - nákupy - hygiena - pomoc v domácnosti - jídlo - asistence na úřadech - doprovod - jiné Jaký druh důchodu pobíráte (starobní, vdovský), případně jiný pravidelný příjem - dobrovolný údaj: 14. Bydlíte: ve vlastním domě - ve vlastním bytě - v podnájmu - s rodinou - osaměle *) Jiná možnost: 15. Vaše osobní záliby (zahrada, vaření, řemeslo, atd.) Aktualizace žádosti říjen 2015 Stránka 1 z 5
2 16. Zahájení poskytování služby *: - žádost je preventivní - akutní žádost 17. Blízké osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti (rodiče, děti, vnuci, snacha, zeť apod.): Příbuzenský poměr Jméno a příjmení Adresa Telefon / k žadateli/ce 18. Blízké osoby žijící mimo společnou domácnost (děti, vnuci apod.): Příbuzenský poměr Jméno a příjmení Adresa Telefon / k žadateli/ce 19. Údaje o opatrovníkovi, jste-li zbaven/a způsobilosti k právním úkonům nebo jsou-li Vaše práva omezena, kopii rozhodnutí přiložte k žádosti: Jméno a příjmení: Adresa, telefon: Rozhodnutím soudu v: Ze dne č.j.: 20. Máte zvláštního příjemce důchodu - příspěvku na péči? *) Jméno a příjmení: Adresa, telefon: Rozhodnutím soudu v: Ze dne č.j.: 21. Kdo má být informován o změně Vašeho zdravotního stavu, hospitalizaci apod.? Aktualizace žádosti říjen 2015 Stránka 2 z 5
3 22. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby. Dávám svým podpisem souhlas k zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů - podkladů pro zpracování smlouvy a evidenci rozsahu poskytované sociální služby, a to až do doby jejich skartace. S osobními údaji a dokumentací vedené v souvislosti s poskytováním služby je nakládáno v souladu ze zákonem č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu poskytování služby, až do doby jejich archivace a skartace dle spisového a skartačního řádu poskytovatele. Jsem si vědom/a, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat. Vlastnoruční podpis žadatele /opatrovníka: V dne: telefonní spojení na žadatele /opatrovníka: K ŽÁDOSTI JE POTŘEBA DOLOŽIT: Vyjádření registrujícího praktického nebo ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele/ky. 23. Žádost bude posouzena a bodově hodnocena podle těchto kritérií k přijetí: - sociální situace - místo trvalého pobytu - zahájení poskytování služby Bodové hodnocení žádosti: Kritéria počet bodů Sociální situace Místo trvalého pobytu Záhájení poskytovaní služby Počet bodů celkem Hodnotil: 24. Hodnocení Domova pro seniory: Dne: V Blatné, dne: Vysvětlivky: *) nehodící se škrtněte Aktualizace žádosti říjen 2015 Stránka 3 z 5
4 1. Příjmení, jméno, titul žadatele: Domov pro seniory, tř. T.G.Masaryka 272, Blatná Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele pro účely poskytování pobytové sociální služby 2. Bydliště: 3. Rodné číslo: 4. Zdravotní pojišťovna: 5. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 6. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis): 7. Diagnóza (česky): a) hlavní; b) ostatní choroby nebo chorobné stavy 8. Duševní stav, poruchy chování, projevy narušující soužití v kolektivu: Agresivita: ANO NE Poruchy chování: ANO NE Noční aktivita: ANO NE orientace: místem ANO NE časem ANO NE osobou ANO NE Závislosti Alkohol ANO NE Nikotin ANO NE Farmaka ANO NE 9. Denní činnosti (prosím, zaškrtněte): je mobilní ANO NE je upoután na lůžko ANO NE DOČASNĚ TRVALE je schopen sám vydržet v sedu ANO NE ČÁSTEČNĚ je schopen se sám obsloužit ANO NE 10. Inkontinence moče ANO NE OBČASNÁ TRVALE NOČNÍ stolice ANO NE OBČASNÁ TRVALE NOČNÍ Aktualizace žádosti říjen 2015 Stránka 4 z 5
5 11. Je žadatel pod dohledem specializované zdravotnické ambulance - plicní, neurologické, psychiatrické, ortopedické, chirurgické, interní, poradny diabetologické, protialkoholní apod. *) 12. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu? (např. MRSA, žloutenka, výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno): 13. Návrh ošetřujícího lékaře k ošetřovatelské a rehabilitační péči: 14. kompenzační pomůcky (prosím, zaškrtněte): ANO NE DOČASNĚ TRVALE Druh, prosím, vypište: Brýle ANO NE Naslouchadlo ANO NE Zubní protéza ANO NE 15. Jiná sdělení, doporučení praktického lékaře: 16. Razítko zdravotnického zařízení, datum a podpis lékaře: Dne:... Podpis (jmenovka) 17. Vyjádření smluvního lékaře poskytovatele ke zdravotnímu stavu žadatele žádajícího o poskytování pobytové sociální služby (v případě pochybností, zda zdravotní stav odpovídá požadované službě): V Blatné, dne: 18. Cílová skupina: Domov pro seniory je určen pro osoby starší 60 let, kteří pro svůj věk, zdravotní stav nebo sociální situaci potřebují pomoc druhé osoby a nemohou dále žít ve svém přirozeném prostředí. Socialní služby domova nejsou určeny: - Osobám mladší 60 let - Soběstačným seniorům - Seniorům, kteří jsou závislí na alkoholu či jiných návykových látkách - Seniorům s mentálním postižením - Seniorům s poruchami osobnosti a těžkým duševním postižením Vysvětlivky: *) nehodící se škrtněte Aktualizace žádosti říjen 2015 Stránka 5 z 5
Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby
Vincentinum poskytovatel sociálních služeb Šternberk, příspěvková organizace Sadová 7, 785 01 Šternberk, tel. č. 585 011 071 http: www.vincentinum.cz ; info@vincentinum.cz Datum převzetí žádosti: Žádost
VíceŽádost o poskytnutí pobytové sociální služby
Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u
VíceOddíl II. Údaje o odborných zástupcích 5 : A. Odborný zástupce pro obory specializačního vzdělávání lékařů obec 6........ ulice...... č.p./č.o. /... D
Krajský úřad Zlínského kraje Odbor zdravotnictví tř. T. Bati 21 761 90 Zlín Identifikátor datové schránky: scsbwku Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb právnická osoba dle 121 odst.
VícePracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100
Žádost o sociální službu do Domova Libníč a Centra sociálních služeb Empatie Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100
VícePříloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti u DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) Jméno (křestní) 2. Narozen: Den, měsíc,
Vícezde nevyplňujte prosím Příjmení, jméno, titul dřívější příjmení 1... Datum narození (den, měsíc, rok). Místo narození...
44 ČČ RR ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O ZPŮSOBILOSTI K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ PRO STÁTNÍ PŘÍSLUŠNÍKY ČLENSKÝCH STÁTŮ EVROPSKÉ UNIE, kteří získali způsobilost k výkonu zdravotnických povolání v jiném
VíceŽádost o zápis uzavření manželství
Žádost o zápis uzavření manželství sepsaná dne... u... s... bytem... k provedení zápisu manželství do zvláštní matriky vedené Úřadem městské části města Brna, Brno-střed, podle ustan. 1, 3 odst. 4) a 43
VícePříspěvek na péči. Mgr. Květoslava Horáková Andrea Hábová
Příspěvek na péči Mgr. Květoslava Horáková Andrea Hábová Podmínky nároku na příspěvek na péči osoby závislé na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci osoby, které z důvodu dlouhodobě
VíceŽádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ 00575143
Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ 00575143 ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU M.LÁZNĚ Občanský průkaz číslo:
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo emailem
VíceProblematika úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Konference Jsou pečující osoby pro naší legislativu neviditelné? Co dělat aby tomu tak nebylo?
Problematika úhrad z veřejného zdravotního pojištění Konference Jsou pečující osoby pro naší legislativu neviditelné? Co dělat aby tomu tak nebylo? Kdo může poskytovat zdravotní služby Zákon č. 48/1997
VíceČÁST I. IDENTIFIKACE ŽADATELE: Vyplňte, popř. proškrtněte
Žádost o dofinancování sociální služby pro r. 2016 v rámci Podmínek dotačního Programu na podporu poskytování sociálních služeb a způsobu rozdělení a čerpání dotace z kapitoly 313 MPSV státního rozpočtu
VíceMŠ MOTÝL s. r. o. PŘIHLÁŠKA
MŠ MOTÝL s. r. o. PŘIHLÁŠKA ÚDAJE O DÍTĚTI Jméno a příjmení:... Přezdívka:... Pohlaví: chlapec / děvče Datum narození:... Národnost:... Mateřský jazyk:... Další jazyk:... ÚDAJE O RODIČÍCH Matka Jméno a
VíceVYHLÁŠKA MV ČR č. 444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníka obecní policie
VYHLÁŠKA MV ČR č. 444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníka obecní policie Ministerstvo vnitra v dohodě s Ministerstvem zdravotnictví stanoví podle 4c
Víceobjednací kód: ZK-9 Jméno a příjmení žáka: Třída: Bydliště žáka: Zdravotní pojišťovna žáka: Datum narození: Zákonný zástupce (matka):
Jméno a příjmení žáka: Třída: Bydliště žáka: Zdravotní pojišťovna žáka: Datum narození: Zákonný zástupce (matka): Telefon: E-mail: Zákonný zástupce (otec): Telefon: E-mail: Dětský lékař: Jiné údaje a upozornění:..............................................................................................................
VíceRoční výkaz o zaměstnancích a o složkách platu ve zdravotnických organizacích
Ministerstvo zdravotnictví Schváleno ČSÚ pro Ministerstvo zdravotnictví. ČV 127/14 ze dne 30.10.2013 v rámci Programu statistických zjišťování na rok 2014. Vyplněný výkaz předložte pracovišti státní statistické
VícePříspěvek na péči v působnosti Úřadu práce ČR
Příspěvek na péči v působnosti Úřadu práce ČR Seminář Zdravotně postižení - příspěvek na péči. Jak dál? 17. 4. 2015 Poslanecká sněmovna parlamentu ČR Sekce pro sociální věci, GŘ ÚP ČR Obsah prezentace
VíceSmlouva o poskytnutí služby rané péče č. /, ze dne...
Smlouva o poskytnutí služby rané péče č. /, ze dne... Smluvní strany: Správa zdravotních a sociálních služeb Cheb příspěvková organizace Pastýřská 4, Cheb 350 02 zastoupená MUDr. Ing. Robertem Plachým
Více227/2009 Sb. ZÁKON ze dne 17. června 2009,
227/2009 Sb. ZÁKON ze dne 17. června 2009, kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o základních registrech ČÁST STO SEDMDESÁTÁ Změna zákona o ochraně utajovaných informací a o bezpečnostní
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA PRO SENIORY
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA PRO SENIORY ( 49 Zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách v platném znění) Mirovická 19/1027, 182 00 Praha 8, Tel. 284 001 711, www.ddkobylisy.cz Zřizovatel:
Více10. funkční období. (Navazuje na sněmovní tisk č. 689 ze 7. volebního období PS PČR) Lhůta pro projednání Senátem uplyne 1.
262 10. funkční období 262 Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění zákona
VíceDomov se zvláštním režimem OASA STANDARD č.4. Domov se zvláštním režimem OASA
Domov se zvláštním režimem OASA Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. Sídlo: Raduň, Poštovní 239, 74761, IČ 26839857, Spisová značka: O 181 vedená u rejstříkového soudu v Ostravě Číslo registrované
VícePříloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM Vyplní ŽADATEL (zákonný zástupce) Kontaktní údaje Datum narození: Telefon: Adresa trvalého bydliště: Doručovací adresa
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok 2013 - program B - sociální služby. A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci
HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence PID ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok 2013 - program B - sociální služby A) ná část
VíceŽádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče
Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:
VíceŽádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ
Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)
VícePříloha č. 15 k vyhlášce č. 432/2001 Sb. Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu OHLÁŠENÍ
*) Příloha č. 15 k vyhlášce č. 432/2001 Sb. *) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu OHLÁŠENÍ [ 15 odst. 2 vodního zákona a 104 odst. 2 písm. n) stavebního zákona] udržovacích prací obnovy
VíceOdbor dopravy ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ. Příloha č. 2 k vyhlášce č. 526/2006 Sb. Adresa příslušného úřadu
Příloha č. 2 k vyhlášce č. 526/2006 Sb. Adresa příslušného úřadu MĚSTSKÝ ÚŘAD TÁBOR Odbor dopravy Žižkovo náměstí 2 390 15 Tábor Telefon: +420 381 486 111 Fax: +420 381 486 100 E-mail: posta@mu.tabor.cz
VíceŽádost o pronájem jiného bytu větší za menší podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004
HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU PID Místo pro razítko podatelny nevyplňovat Žádost o pronájem jiného bytu větší za menší podle usnesení RHMP č.0989
VícePravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče
Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče Obsah 1. Obecná ustanovení... 2 2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem
VíceVYHLÁŠENÍ DOTAČNÍHO PROGRAMU MŠMT FINANCOVÁNÍ ASISTENTŮ
VYHLÁŠENÍ DOTAČNÍHO PROGRAMU MŠMT FINANCOVÁNÍ ASISTENTŮ PEDAGOGA PRO DĚTI, ŽÁKY A STUDENTY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM V SOUKROMÝCH A CÍRKEVNÍCH ŠKOLÁCH NA ROK 2010 Č. j.: 24 525/2009-61 V Praze dne 17. prosince
VíceDomácí zdravotní péče aktuální situace v segmentu. MUDr. Libor Svět, MBA 14.10.2009
Domácí zdravotní péče aktuální situace v segmentu MUDr. Libor Svět, MBA 14.10.2009 Domácí péče právní rámec dle ustanovení 22 zákona č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění : Hrazenou
VíceNázev IČO Sdružení zdravotnických zařízení II Brno. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
IČO 0 0 3 4 4 6 4 8 IČZ smluvního ZZ 7 2 0 3 2 0 0 0 Číslo smlouvy 5 B 7 2 X 0 1 4 Název IČO Sdružení zdravotnických zařízení II Brno PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ
VíceVeřejné informace o službě
Osobní asistence Místo poskytování služby: Nerudova 1180, Hradec Králové 500 02 Veřejné informace o službě Právní forma: fyzická osoba IČO: 48162485 Statutární zástupce: Mgr. Věra Kosinová Adresa sídla
VíceOZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO
OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 841 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká podnikatelská
VíceČl. 1 Smluvní strany. Čl. 2 Předmět smlouvy
Veřejnoprávní smlouva č. 1/2015 o poskytnutí dotace dle zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů Na základě usnesení zastupitelstva obce Čáslavsko
VíceŽádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004
HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU PID Místo pro razítko podatelny nevyplňovat Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č.0989
VíceŽádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.
Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování
VíceSMĚRNICE G/2-01 POSTUP PŘI POSKYTOVÁNÍ INFORMACÍ
SMĚRNICE G/2-01 POSTUP PŘI POSKYTOVÁNÍ INFORMACÍ Obsah 1. Účel a oblast platnosti... 2 1.1. ÚČEL... 2 1.2. ZÁVAZNOST... 2 1.3. SPRÁVA NORMY... 2 2. Vymezení pojmů... 2 2.1. POUŽITÉ ZKRATKY... 2 2.2. DEFINICE...
VíceSMLOUVA O POSKYTOVÁ Í PEČOVATELSKÉ SLUŽBY č. 1/2010/PS
SMLOUVA O POSKYTOVÁ Í PEČOVATELSKÉ SLUŽBY č. 1/2010/PS 1) pan paní: narozen narozena: bydliště: v textu této smlouvy dále jen osoba a 2) organizace: Sociální služby města České Lípy, příspěvková organizace
VícePŘIHLÁŠKA K REGISTRACI osoby nakládající se zvláštními minerálními oleji (dále jen ZMO ) pro fyzické osoby
Než začte vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Celnímu úřadu pro 01 Daňové identifikační číslo C Z 02 Identifikační číslo: otisk podacího razítka celního úřadu PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI osoby
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální
VíceÚplata za předškolní vzdělávání. Číslo: VP 12
Mateřské školy Kopřivnice okres Nový Jičín, příspěvkové organizace ul. Krátká 1105, 742 21 Kopřivnice Úplata za předškolní vzdělávání Číslo: VP 12 Organizace: MŠ Kopřivnice Zpracoval a vydává: Zdeňka Krišková,
VíceDotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceŽádost o umístění do DOMOVA NA DUBÍČKU, příspěvková organizace, Hrobice 136, Slušovice 763 15, tel. 577981114, e-mail:nadubicku@tiscali.
Žádost o umístění do DOMOVA NA DUBÍČKU, příspěvková organizace, Hrobice 136, Slušovice 763 15, tel. 577981114, e-mail:nadubicku@tiscali.cz Číslo občanského průkazu: Datum přijetí žádosti Rodné číslo žadatele:
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba
VíceIng. Miloš Hrdý, MSc. bezpečnostní ředitel. Přílohy:
Příloha č. 6 a PODMÍNKY přístupu zaměstnanců cizích firem vykonávajících na základě smluvního vztahu činnosti pro ČNB k utajované informaci stupně utajení Vyhrazené Česká národní banka (dále jen,,čnb )
VíceDům na půl cesty Jičín
Dům na půl cesty Jičín Aktivita je součástí individuálního projektu Služby sociální prevence v Královéhradeckém kraji (www.socialniprojekty.cz). Projekt je financován z ESF a státního rozpočtu ČR prostřednictvím
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,
VíceMěstský úřad Krnov, Odbor sociální, oddělení sociálních služeb a sociální pomoci, Vodní 1, 794 01 Krnov
Městský úřad Krnov, Odbor sociální, oddělení sociálních služeb a sociální pomoci, Vodní 1, 794 01 Krnov Žádost o ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění dle 10 a 118 zákona č. 582/1991
VíceNáležitosti žádosti o akreditaci vzdělávacího programu
176 VYHLÁŠKA ze dne 5. června 2009, kterou se stanoví náležitosti žádosti o akreditaci vzdělávacího programu, organizace vzdělávání v rekvalifikačním zařízení a způsob jeho ukončení Ministerstvo školství,
VícePŘÍLOHA PRO FINANČNÍ ÚŘAD A SPRÁVU SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ
PŘÍLOHA PRO FINANČNÍ ÚŘAD A SPRÁVU SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ Identifikační část podnikatele a) jméno a příjmení / obchodní firma / název podací razítko b) Identifikační číslo / datum narození ČÁST A - PŘIHLÁŠKA
VíceÚdaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory
Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení
VíceAdresa příslušného úřadu
Příloha č. 9 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. Adresa příslušného úřadu Úřad: Obecní úřad Výprachtice Stavební úřad PSČ, obec: Výprachtice č.p.3, 561 34 Výprachtice Věc: ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ podle ustvení
VíceŽÁDOST o poskytnutí sociální služby domy na půl cesty
Datum podání žádosti: Ev. č. /16 Žádost přijal: Smlouva č. / JESLOVÁ A AZYLOVÁ ZAŘÍZENÍ ČESKÉ BUDĚJOVICE, příspěvková organizace E. Pittera 3, 370 01 České Budějovice www. jazcb.cz ŽÁDOST o poskytnutí
VíceŽádost do domova pro seniory Chvalkov
Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.
VíceDOTAZNÍK PRO ŽADATELE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU
DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU Vyplněním tohoto dotazníku získáme informace, které nám usnadní poskytovat sociální službu podle představ žadatele. Jméno, příjmení žadatele: Datum narození: Bydliště:
VíceSeniorcentrum OASA s.r.o Domov pro seniory
Seniorcentrum OASA s.r.o Domov pro seniory OBDOBÍ: 1.1.2011 31.12.2011 Název a sídlo účetní jednotky: Seniorcentrum OASA s.r.o. Sídlo: Petřvaldík 68, 742 60 Petřvald 2 IČ: 27857018 Datum vzniku: 17. 09.
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova Velké Březno, příspěvkové organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:..... RODNÉ ČÍSLO:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ:..... KONTAKTNÍ TELEFON:..
VíceSeznam příloh. Příloha č. 1: Dotazník Život na vozíku. Příloha č. 2: Ukázka elektronicky vyplněného dotazníku
Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník Život na vozíku Příloha č. 2: Ukázka elektronicky vyplněného dotazníku Příloha č. 3: Ukázka vyplněného dotazníku 69 Příloha č. 1: Dotazník Život na vozíku Dotazník
VíceNET4GAS, s.r.o. ŽÁDOST O PŘIPOJENÍ K PŘEPRAVNÍ SOUSTAVĚ
Příloha k Podmínkám připojení k přepravní soustavě NET4GAS, s.r.o. se sídlem Praha 4 Nusle, Na Hřebenech II 1718/8, P.O. Box 22, PSČ 140 21 zapsaná v oddíle C, vložce 108316 obchodního rejstříku vedeného
Víceobjednací kód: DK-4 Jméno a příjmení žáka: Třída: Bydliště žáka: Zdravotní pojišťovna žáka: Datum narození: Zákonný zástupce (matka):
Jméno a příjmení žáka: Třída: Bydliště žáka: Zdravotní pojišťovna žáka: Datum narození: Zákonný zástupce (matka): Telefon: E-mail: Zákonný zástupce (otec): Telefon: E-mail: Dětský lékař: Jiné údaje a upozornění:..............................................................................................................
VícePODMÍNKY PRO ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ V PRAXI
Seminář pro oblast vědy a výzkumu Jak pracovat s osobními daty ve výzkumných projektech Technologické centrum AV 19. února 2014 Přednášející JUDr. A. Kučerová PODMÍNKY PRO ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ V PRAXI
VícePlatné znění částí zákonů s vyznačením navrhovaných změn
Platné znění částí zákonů s vyznačením navrhovaných změn I. Platné znění částí zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách 11 (1) Výše příspěvku pro osoby do 18 let věku činí za kalendářní měsíc a) 3
VíceSociální služby (právní úprava zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a prováděcí vyhláška k tomuto zákonu č. 505/2006 Sb.)
Sociální služby (právní úprava zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a prováděcí vyhláška k tomuto zákonu č. 505/2006 Sb.) V zákoně o sociálních službách nalezneme upraveno následující: - základní
VíceCeník služeb pro vzdálené obce od města Opava. Název úkonu Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu:
Ceník služeb pro vzdálené obce od města Opava Název úkonu Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu: 1. pomoc a podpora při podávání jídla a pití 2. pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..
VíceStandard ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby s duševním onemocněním Obsah
Standard ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby s duševním onemocněním Obsah 1. Preambule... 2 1.1 Kontext... 2 1.2 Cílová skupina... 2 1.3 Dostupnost péče... 3 2. Standard ambulantní
VíceŽádost o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo o zařazení na služební místo 1
Žádost o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo o zařazení na služební místo 1 Označení a adresa služebního orgánu, kterému je žádost adresována Státní tajemník v Ministerstvu spravedlnosti
Více3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné
VíceZásady přidělování finančních prostředků na podporu dětí ze sociálně slabých rodin
Zásady přidělování finančních prostředků na podporu dětí ze sociálně slabých rodin Odbor sociálních služeb, MěÚ Hodonín, 2015 Schváleno Radou města Hodonína dne 22.4.2015 Zásady nabyly účinnosti dnem schválení
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně
Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob
VíceŽádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození 3. Státní příslušnost (případně povolení k pobytu, pobytová karta
VíceŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice
ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář
VíceDomov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy
Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal
VíceSchůzka pro rodiče vycházejících žáků dne 22.10.2015. Informace o přijímacím řízení ve školním roce 2015/2016
Schůzka pro rodiče vycházejících žáků dne 22.10.2015 Informace o přijímacím řízení ve školním roce 2015/2016 Pomoc při rozhodování a výběru školy Pro nerozhodnuté žáky ( vyšetření profiorientace v PPP
VícePříloha č. 1: Vzor Ohlášení stavby
Příloha č. 1: Vzor Ohlášení stavby Příloha č. 1 k Vyhlášce č. 526/2006 Sb. Adresa příslušného úřadu Úřad: Ulice: PSČ, obec: V.... dne..... Věc: OHLÁŠENÍ STAVBY podle ustanovení 104 odst. 2 písm. a) až
VícePříloha č. 3 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. Adresa příslušného úřadu
Příloha č. 3 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. Adresa příslušného úřadu Úřad:... Ulice:... PSČ, obec:... V... dne... Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ o o umístění stavby nebo zařízení o o změně stavby a o změně
VíceŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.
Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé
VíceŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB
NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:
VíceNázev standardu. 4. Personální zabezpečení výkonu sociálně-právní ochrany dětí
Název standardu 4. Personální zabezpečení výkonu sociálně-právní ochrany dětí Kritérium standardu 4a ) Orgán sociálně-právní ochrany má v rámci stanovené organizační struktury určen počet pracovních míst
VíceŽádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
VícePřijímací řízení na střední školy 2015/2016
Přijímací řízení na střední školy 2015/2016 Základní cíle ověřování: ověřit organizaci a obsah zadání jednotných testů získat poznatky o použití jednotných testů při přijímacím řízení získat podklady pro
VíceSmlouva o spolupráci při realizaci odborných praxí studentů
Smlouva o spolupráci při realizaci odborných praxí studentů I. Smluvní strany Masarykova univerzita Filozofická fakulta se sídlem, 602 00 Brno zastoupená prof. PhDr. Milanem Polem, CSc., děkanem Filozofické
VíceVyjádření k oznámení k záměru přeložka silnice II/240 ( R7-D8) úsek mezi rychlostní silnicí R7, dálnice D8 a silnicí II. třídy č.
Krajský úřad Středočeského kraje Odbor životního prostředí a zemědělství Středočeského kraje Zborovská 11 150 21 Praha 5 OBECNÍ ÚŘAD obce Velké Přílepy Pražská 162 252 64 Velké Přílepy Vyjádření k oznámení
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,
VíceProhlášení pěstitele
Prohlášení pěstitele podle 4 odst. 7 zákona č. 61/1997 Sb., o lihu, v platném znění Pořadové číslo:./2016 Jméno a příjmení žadatele:.. Adresa trvalého bydliště:...psč:... Rodné číslo:...../. Telefon:...
VíceKRITÉRIA II. kola PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ pro školní rok 2016/2017 ZÁKLADNÍ INFORMACE K II. KOLU PŘIJÍMACÍMU ŘÍZENÍ PRO ŠKOLNÍ ROK 2016/2017
KRITÉRIA II. kola PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ pro školní rok 2016/2017 Střední škola lodní dopravy a technických řemesel, Děčín VI, p. o., stanovila v souladu se zákonnou normou č. 472/2011 Sb., kterým se mění
VíceSMLOUVA. o poskytnutí osobní asistence
SMLOUVA o poskytnutí osobní asistence Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan/paní...(jméno a příjmení), nar.... (datum narození), bydliště..., rodné číslo..., kontaktní telefon... v textu
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VícePozvánka - mezinárodní kolo soutěže POZNÁVÁME VESMÍR BEZ HRANIC
Milí mladí přátelé, Pozvánka - mezinárodní kolo soutěže POZNÁVÁME VESMÍR BEZ HRANIC srdečně Vás zdravím a jsem velmi rád, že na základě Vaší účasti a úspěšného obhájení Vaší práce v národním kole Vás mohu
VíceMěsto Moravský Beroun náměstí 9. května 4, 793 05 Moravský Beroun. Oznámení o vyhlášení výběrového řízení VŘ 5/2016
Město Moravský Beroun náměstí 9. května 4, 793 05 Moravský Beroun Oznámení o vyhlášení výběrového řízení VŘ 5/2016 Tajemník Městského úřadu Moravský Beroun dne 12.08.2016 v souladu se zákonem č. 312/2002
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní CSS Emausy): Evidenční číslo (vyplní CSS Emausy): Sociální služba (vyplní CSS Emausy): domov pro seniory domov se zvláštním režimem
VíceŽádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
VíceObecně závazná vyhláška č. 1/2013
OBEC SULKOVEC Obecně závazná vyhláška č. 1/2013 o místním poplatku za provoz systému shromažďování, sběru, přepravy, třídění, využívání a odstraňování komunálních odpadů Zastupitelstvo obce Sulkovec se
VícePITVY. Zákon 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
PITVY Zákon 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze 1 Základní rozdělení pitev 88 Pitvy
Více