Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI SYNDROMU KARPÁLNÍHO TUNELU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Veronika Chludilová Autor: Hana Šimčíková obor fyzioterapie Brno, duben 2007 8
Jméno a příjmení autora: Hana Šimčíková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci STK Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan after operative treatment of carpal tunnel syndrome Pracoviště: Klinika funkční rehabilitace a diagnostiky, Pekařská 53/55 Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Chludilová Rok obhajoby bakalářské práce: 2007 Souhrn: Bakalářská práce je zaměřena na léčbu syndromu karpálního tunelu. Obecná část obsahuje anatomické a funkční poznatky z oblasti ruky, a zabývá se možnostmi vzniku a léčby tohoto onemocnění. Speciální část pak popisuje jednotlivé způsoby rehabilitační léčby, které pomáhají předejít komplikacím a tím usnadnit návrat pacienta do běžného každodenního života. Summary: The bachelors thesis is aimed to the treatment of the carpal tunnel syndrome. The general part includes anatomical and function findings of the hand, and consider a possibilities of the beginning and treatment this disease. The special part describes the several ways of the rehabilitation treatment, which help prevent of complications and make easy pacients recavery to the ordinary live. Klíčová slova: karpální tunel, rehabilitační léčba Key words: carpal tunnel, rehabilitation treatment Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 9
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Chludilové, a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne.... 10
Paní Mgr. Veronice Chludilové velmi děkuji za vstřícný přístup a cenné rady. Dále bych chtěla poděkovat paní Permedlové, která mi byla nápomocna při rehabilitaci mého pacienta na klinice plastické chirurgie. Děkuji také paní prof. MUDr. Jarmile Siegelové, DrSc. a celému vedoucímu kolektivu kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace nemocnice U Svaté Anny. 11
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 STAVBA RUKY A CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ.. 8 1.1.1 Ruka... 8 1.1.1.1 Anatomie ruky 9 1.1.1.1.1 Karpální kosti...9 1.1.1.1.2 Klouby ruky 10 1.1.1.1.3 Svaly předloktí...10 1.1.1.1.4 Retinaculum flexoru...11 1.1.2 Historie syndromu karpálního tunelu...11 1.1.3 Diagnóza onemocnění......12 1.1.4 Incidience a etiologie onemocnění.......14 1.1.4.1 Výskyt syndromu kárpálního tunelu........14 1.1.4.2 Příčiny onemocnění......14 1.1.5 Patofyziologie SKT..15 1.1.6 Klinické projevy...16 1.1.7 Diferenciální diagnostika.17 1.1.8 Terapeutické postupy...18 1.1.9 Způsoby anestezie......21 1.1.10 Prognóza onemocnění a komplikace......21 1.1.10.1 Prognóza onemocnění..... 21 1.1.10.2 Recidiva onemocnění..22 1.1.10.3 Komplikace. 22 1.2 REHABILITACE...24 1.2.1 Léčebná tělesná výchova.....25 1.2.1.1 Pooperační péče...26 1.2.1.2 LTV po operaci STK... 27 1.2.2 Fyzikální terapie......29 12
1.2.3 Ergoterapie ruky..31 1.2.3.1 Úchop.....34 2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje 39 2.2 Anamnéza...39 2.2.1 Diagnóza při přijetí..... 41 2.2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného.. 41 2.3 Vstupní kineziologický rozbor...42 2.4 Krátkodobý rehabilitační plán 47 2.5 Průběh rehabilitace.49 2.6 Výstupní kineziologický rozbor.52 2.7 Dlouhodobý rehabilitační plán...57 2.8 Závěr...60 3 LITERATURA..61 4 PŘÍLOHY..63 13
Použité symboly a zkratky ad. a další art. articulacio atd. a tak dále dist. distální el. elektrických EMG elektromyografie EH energetická hustota f frekvence HK horní končetina IP interphalangeální KT karpální tunel KRP krátkodobý rehabilitační plán KR kineziologický rozbor lig. ligamentum m./mm. musculus/musculi MP metacarpophalangeální MR magnetická rezonance n. nervus např. například poll. pollicis proxim. proximální SKT syndrom karpálního tunelu tj. tj. tzv. tak zvaný 14
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 STAVBA RUKY A CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 1.1.1 Ruka Podle Véleho (1995) je ruka velmi jemný a flexibilní nástroj. Její správná funkce je závislá na schopnosti stereognozie, tj. rozeznávání jednotlivých předmětů hmatem a zjišťování jejich prostorových vztahů. Slouží nám jako pracovní nástroj a umožňuje nám kontakt s okolím. Pro lidi se sluchovým postižením je také orgánem komunikačním. Svaly na ruce jsou inervovány ze dvou hlavních nervových kmenů n. ulnaris a n. medianus (obr. 1). Mohou se vyskytnout i výjimečné případy, kdy všechny svaly mají zásobení z jednoho či druhého kmene (all ulnar hand nebo all median hand). Tento fakt je důležitý v diagnostice poruch periferních nervů a jimi zásobovaných svalů. Hlavní informace jsou zprostředkovány kožní a proprioceptivní aferentací. Významnou roli při tom hraje n. medianus, který dodává senzorické informace. Poruchy motorické i senzorické aferentace velmi často souvisí s poškozením periferních nervů zásobujících příslušné svaly, klouby a kožní okrsky. Proto bývají různé úžinové syndromy zdrojem častých poruch svalů ruky a tím jejich funkce. Ruka je schopna vykonávat velmi složité a precizní úkony zcela bez zrakové kontroly a má velmi dobrou prostorovou orientaci. Anatomicky můžeme rozlišit zápěstí a ruku, ale funkčně tvoří jeden celek. Funkce svalů zajišťující pohyby zápěstí je komplexní. Kamila Janišová ve své bakalářské práci uvádí tyto funkce ruky: a) úchop a manipulace s předměty b) senzorický orgán c) komunikace a sociální kontakt 15
1.1.1.1 Anatomické poznámky Karpální tunel je uzavřený prostor v proximální části dlaně, jehož spodinu tvoří 8 karpálních kostí. Tyto kosti vybíhají směrem do dlaně radiálně a ulnárně ve dvě vyvýšeniny (eminentia carpi radialis et ulnaris). Radiální vyvýšeninu tvoří tuverculum ossis trapezii a distální pól ossis scaphoidei, a ulnární hamulus ossis hamati a os pisiforme. Přes vrcholky těchto vyvýšenin je napnutý silný vaz lig. carpi transverzum (retinaculum flexorum), který udržuje karpální kosti v obloukovitém postavení a ohraničuje kanál z palmární strany. Za normálních anatomických podmínek prochází kanálem pouze devět šlach flexorů prstů (musculus flexor poll. longus, 4 šlachy musculus flexor digitorum superficialis, 4 šlachy musculus flexor digitorum profundus) a n. medianus. Tento nerv zajišťuje senzitivní inervaci dlaňové strany 1. až 3. prstu a částečně i 4. prstu.v KT z něj odstupuje i drobná motorická větvička, která zásobuje krátké svaly palce. KT tedy slouží jako ochranný obal pro tyto vnitřní struktury a poskytuje jim i prostor pro správnou funkci. K poruchám funkce n. medianus pak dochází při omezení tohoto vnitřního prostoru, které vede k útlaku nervových struktur projevující se vlastními klinickými příznaky. 1.1.1.1.1 Karpální kosti (obr. 2) proximální řada - os scaphoideum (kost loďkovitá) - os lunatum (kost poloměsíčitá) - os triquetrum (kost trojhranná) - os pisiforme (kost hrášková) distální řada - os trapezium (kost mnohohranná větší) - os trapezoideum (kost mnohohranná menší) - os capitatum (kost hlavatá) - os hamatum (kost hákovitá) 16
1.1.1.1.2 Klouby ruky (obr. 3) Art. radiocarpalis složený eliptický kloub umožňující velký rozsah pohybů. Jamku tvoří facies art. carpalis radii, na ní navazuje discus articulacis, hlavici tvoří proxim. řada karpálních kostí (mimo os pisiforme). Art. mediocarpalis složený kloub mezi proxim. a dist. řadou zápěstních kostí. Art. intercarpales klouby mezi bočními ploškami karpálních kostí proxim. a dist. řady. Art. carpometacarpales klouby spojující dist. řadu karpálních kostí s bazemi metakarpálních kostí. Art. carpometacarpea pollicis sedlový kloub mezi os trapezium a bází I. metacarpu, zajišťující opozici palce. Kloubní pouzdra jsou krátká a pevná, zesílená řadou ligament lig. collateralia carpi, lig. radiocarpale palmare et dorsale, lig. ulnocarpeum palmare, mezikostní vazy lig. intercarpalia interossea, lig. carpi radiatum. Pohyby ruky palmární a dorzální flexe, ulnární a radiální dukce, kombinací těchto pohybů vzniká cirkumdukce. 1.1.1.1.3 Svaly předloktí Svaly obklopující ulnu a radius, které se upínají převážně na skelet ruky. Dělíme je do tří skupin svaly přední, laterální a dorzální skupiny předloktí, přičemž SKT se týkají svaly přední skupiny. Tyto svaly dále ještě rozdělujeme podle hloubky umístění na povrchové, střední a hluboké. Jejich hlavní funkcí je flexe předloktí, ruky a prstů, pronátory zajišťují také pronaci předloktí. Inervaci zajišťuje n. medianus mimo m. flexor carpi ulnaris a ulnární část m. flexor digitorum profundus, které jsou inervovány z n. ulnaris. 17
- povrchová vrstva - m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus - střední vrstva - m. flexor digitorum superficialis -hluboká vrstva - m. pronator quadratus, m. flexor digitorum profundus, m. flexor poll. longus Důležité jsou také svaly ruky a to především thenaru, které se uplatňují při pohybech palce a jsou často v pozdějších stádiích SKT oslabeny. Jsou to m. abduktor poll. brevis, m. flexor poll. brevis, m. opponens poll. brevis a m. adduktor pollicis. 1.1.1.1.4 Retinaculum flexorum (obr. 4) Je to silný važ přidržující šlachy flexorů ruky a prstů k zápěstí. Rozprostírá se mezi eminentia carpi radialis et ulnaris a podmiňuje obloukovité postavení karpálních kostí.vytváří ohraničený prostor canalis carpi, který je dále rozdělen na menší radiální část (canalis tendinis m. flexoris carpi radialis) pro šlachu stejnojmenného svalu, a rozsáhlejší ulnární část, která umožňuje vstup šlach m. flexor poll. longus, m. flexor digitorum superficialis et profundus a n. medianus do dlaně. Tyto šlachy jsou ke skeletu prstů přichyceny fibrózními pruhy (vaginae fibrosae digitorum manus). V KT jsou 3 pochvy vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis et poll. longi, a vagina communis tendinum musculorum flexorum. Synoviální pochvy přesahují proximálně úroveň retinaculum flexorum a končí v dist. části předloktí slepě (Grim, 2001). 1.1.2 Historie syndromu karpálního tunelu Rok 1854 Paget popsal projevy SKT u pacienta po Collesově zlomenině. Rok 1913 Marie a Foix popsali patologické změny, které pozorovali na n. medianus po jeho dlouhodobé kompresi u nemocného s atrofií thenaru. Rok 1933 Learmonth provedl první chirurgické uvolnění n. medianus u nemocného s jeho kompresí poúrazovými osteofyty. 18
Rok 1938 Moersch poprvé popsal a zavedl termín SKT. Rok 1950 Phalen vydal několik prací na téma SKT a zasloužil se o jeho popularizaci a výzkum (www.sanquis.cz). 1.1.3 Diagnóza onemocnění Stanovení diagnózy SKT je poměrně snadné. Opírá se o získané anamnestické údaje, klinické a elektrofyziologické vyšetření. Jsou-li tyto faktory ve shodě, lze hovořit o prokázané diagnóze SKT. V dnešní době se stále častěji využívá i dalších zobrazovacích technik jako ultrazvuk či magnetická rezonance. Anamnéza správně odebranou anamnézou můžeme získat údaje natolik charakteristické pro SKT, že je možné ihned stanovit primární diagnózu, kterou musíme potvrdit dalšími specifickými vyšetřeními. Klinické vyšetření základem je vyšetření neurologické, které zahrnuje vyšetření čití a síly akrálně na obou rukou s cíleným zaměřením na n. medianus a n. ulnaris. Součástí klinického vyšetření jsou provokační testy, jež se využívají především v ambulantní praxi. Phalenův test Janeček popisuje na internetových stránkách www.liposukce.cz tento test takto : pacient si položí předloktí na vodorovnou podložku a zápěstí nechá svěšené ve flexi. Pokud se do 60 sekund dostaví parestezie v distribuční oblasti n. medianus je test pozitivní. K paresteziím dochází díky nepřirozené poloze zápěstí, která vyvolává zvýšení tlaku v KT. K akcentaci výtěžnosti testu se někdy doporučuje flexi zápěstí ještě silou zvětšit. Pokud se nedostaví potíže do 3 minut je test negativní a ukončuje se. Tinnelův test jde o velmi lehký poklep konečkem prstu na n. medianus v oblasti lig. carpi transverzum, jež vyvolá parestezie v inervační zóně n. medianus. Parestezie se často podobají elektrickému výboji, lokalizovaného nejvíce do II. nebo III. prstu. 19
Kompresní turniketový test jeho podstatou je aplikace tlaku 150 torr manžetou tonometru na oblast zápěstí nebo můžeme tento tlak vyvinout stiskem palce. Pozitivita se projeví paresteziemi v projekční oblasti n.medianus, které vznikají již po 30 sekundách. obrácené modlení jde o modifikaci Phalenova testu, kdy pacient tiskne hřbety rukou proti sobě. Test musí být prováděný opatrně, protože při větším tlaku může dojít k paresteziím i u zdravého jedince. Elektrofyziologické vyšetření neboli elektromyografie (EMG). Je nezbytným vyšetřením potvrzující diagnózu pacienta, indikuje ho k chirurgickému výkonu a umožňuje sledovat efektivitu operačního zákroku. Vždy je důležité hodnotit výsledky EMG ve vztahu ke klinickému vyšetření. Při elektromyografii je měřena rychlost vedení vzruchu v senzitivních a motorických vláknech nervu a zjišťuje se velikost elektrické odpovědi na stimulaci ve svalu nebo v jiném místě nervu. U SKT jde tedy o rychlost vedení ve vláknech n. medianus přes KT (www.liposukce.cz). Vyšetřovací postupy se v různých laboratořích liší proto je nutné provádět předoperační i pooperační vyšetření pacienta ve stejné laboratoři a pokud možno stejným lékařem. a) vyšetření motorického vedení - jde o snímání el. potenciálů povrchovou elektrodou - n. medianus - z m. abductor poll. brevis, a stimulaci v zápěstí a lokti. - n. ulnaris - z m. abductor digiti minimi, a stimulaci tamtéž. b) vyšetření senzitivního vedení - jde o snímání el. potenciálů v zápěstí v místě motorické stimulace - n. medianus - stimulace digitálních nervů I. - IV. prstu. - n. ulnaris - stimulace digitálních nervů IV. V. prstu (www.sanquis.cz). 20
1.1.4 Incidence a etiologie onemocnění 1.1.4.1 Výskyt SKT SKT je nejčastěji se vyskytujícím úžinovým syndromem periferních nervů. Nejvíce bývají postiženy ženy ve středním věku a to až 4krát častěji než muži. V 50% je postižení oboustranné (Zeman, 2006). Postiženi jsou jedinci nejvíce v období 5. dekády života. V dnešní době je zřetelný posun do nižších věkových kategorií. K vyššímu výskytu syndromu mohou přispět např. kongenitální anomálie, traumata, metabolická onemocnění a jiné. Podle amerických autorů je riziko vzniku SKT během života kolem 10%, roční incidence je 0,1% u dospělých, prevalence 2,7%. Podle švédských autorů je prevalence 3%. V USA byl v roce 1994 SKT hlavní příčinou ztráty zaměstnání pro 1,7% populace. Největší výskyt SKT byl v průmyslové výrobě (46%), ve službách (16,7%) a maloobchodu (12,8%). Téměř polovina onemocnění KT (47,5%) vedla ke ztrátě zaměstnání na více než 31 dnů. Podle tureckých autorů se SKT vyskytuje v 59% oboustranně, u 66% symptomatických rukou byl zjištěn pozitivní EMG nález a 73% pacientů po operaci jedné ruky mělo pozitivní příznaky i na ruce druhé (www.sanquis.cz). 1.1.4.2 Příčiny onemocnění pohlaví ženy jsou častěji postiženy než muži, většinou v období přechodu (hormonální vlivy) těhotenství spojené s laktací vrozené anomálie Madelungova deformita, zúžení KT, anomální sval nebo céva v KT ad. zaměstnání chronická mikrotraumatizace, vykonávání stereotypní práce, práce s vibračními nástroji spojená s držením předmětů, opakované přetěžování v důsledku zvedání a nošení břemen, pletení, háčkování, práce na počítači ad. 21
traumata nejčastěji zlomenina dist. radia (příčinou SKT může být posun kostních fragmentů, osteofyty), popáleniny či kontuze ruky metabolická onemocnění diabetes mellitus, akromegalie, hypertyreóza, hypotyreóza, amyloidóza ad. onemocnění pojivové tkáně revmatoidní artritida, sarkoidóza atd. infekční nemoci lymeská borelióza, tuberkulóza ad. tenosynovitida obezita tumory expanzivní léze v KT neurofibrom, metastázy, hematom, osteom, lipom poranění šlach dochází zde k zmnožení jizevnaté tkáně další jiné příčiny štípnutí hmyzem, hypermobilita kloubů, kousnutí hadem, aneurysma ad. 1.1.5 Patofyziologie SKT V literatuře není úplný konsenzus týkající se patofyziologie tohoto syndromu, ale mechanická komprese a ischémie nervu jsou považovány za základní vyvolávající momenty. Dalšími z možných faktorů jsou: 1) podíl pojivové tkáně nervu (epineurium, perineurium) vůči funkční nervové tkáni. Nervy obsahující větší množství pojivové tkáně jsou odolnější. 2) množství a velikost fascikulů 3) podíl širokých myelizovaných vláken, která jsou mnohem citlivější na stlačení než vlákna nemyelizovaná (Náhlovský, 2006). Již zmíněná mechanická komprese způsobuje vzestup tlaku v KT, který nabývá hodnot více než 30 mm Hg a často přesahuje 110 mm Hg. Tím dochází k poruše epineurálního krevního průtoku. Dlouhodobější porucha prokrvení vede k otoku epineuria a endoneuria s následnou blokádou axonálního 22
transportu a může vyústit v strukturální změny nervu a segmentární demyelizaci, která zapříčiní oslabení příslušného svalu a jejich atrofii (www.sanquis.cz). 1.1.6 Klinické projevy onemocnění Klinické projevy jsou dány funkcí n. medianus, jež je převážně senzitivní. Výskyt příznaků je zpočátku pozvolný a přechodný, často jen po mechanické zátěži, která když ustane, tak problémy vymizí. V pozdějším stádiu jsou převážně trvalé. V 50% je postižení oboustranné. Pokud je postižení jednostranné, bývá na dominantní straně pacienta. První stádium přechodné akroparestezie, postižena jsou silná senzitivní myelizovaná vlákna Pacienti stěžují na noční parestezie a dysestézie, projevující se pocitem pálení, brnění a mravenčení, které později přechází až v hypestezie. Postižena je hlavně ruka, ale parestezie se mohou šířit i na předloktí, občas na paži a rameno. Subjektivně se přidává i otok prstů a rukou. Dalším projevem může být červenavé zbarvení dlaně a palmárních ploch prstů, suchost dlaní a až ve 33% Raynaudův syndrom (Dungl, 2005). Pacienti trpí nespavostí, jež působí psychické i fyzické vyčerpání. Úlevovou polohou je svěšení horní končetiny a protřepání ruky. Příznaky se často zhorší po mechanické zátěži. Druhé stádium trvalé akroparestezie, postižena jsou vlákna pro bolest Pokud nedojde k léčbě, objevují se i denní potíže, jež limitují pacienta při výkonu denních činností (praní, žehlení, nákupy ad.), pocit tuhnutí, bolest I.- IV. prstu a dochází k zhoršení trofické funkce nervu, jehož motorická vlákna zásobují svalstvo thenaru. To vede k hypotonii a hypotrofii svalů (obr. 5). Pacient již nepociťuje úlevu při svěšení paže a protřepání prstů, naopak zdvihání paže potíže zhoršuje. 23
Pokud zůstane syndrom neléčený, pak může dojít k těžkým poruchám citlivosti a k atrofii thenarového svalstva (Náhlovský, 2006). Třetí stádium motorický deficit a trvalé akroparestezie, postižena jsou motorická vlákna U pacientů se to projevuje: - neobratností ruky - oslabením stisku ruky - vypadáváním předmětů z ruky - poruchou jemné motoriky - snížením síly úchopu - omezeným pohybem palce 1.1.7 Diferenciální diagnostika Jelikož existuje velké množství chorob, které se svými příznaky velmi úzce SKT podobají, je nutné tyto choroby odlišit. Jedním z častých onemocnění imitující projevy SKT je cervikální radikulopatie v obl. C6-C7 (parestezie I.- III. prstu), dále diskopatie v obl. C5-C6 nebo C6-C7. Mezi další onemocnění řadíme lézi plexus brachialis, nemoci vaziva (revmatická artritida), Dupuytrenovu kontrakturu, Raynaudův syndrom, tenosynovialitidu, kompresi digitálních nervů nebo kompresi n. medianus distálně či proximálně od KT (Dungl, 2005). Syndrom hrudní apertury (skalenový syndrom) Příčinou vzniku tohoto syndromu jsou funkční poruchy struktur tvořící tento otvor např. zvýšené napětí skalenových svalů, m. pectoralis minor nebo horních fixátorů ramenního pletence, blokáda horních žeber ad.. Ty způsobují kompresi brachiálního plexu, především v mezeře mezi předním a středním skalenovým svalem a jejich úpony na prvním krčním žebru a také mezi klíční kostí a prvním žebrem. Projevuje se to brněním a mrtvěním horní končetiny a bolestmi, které jsou nejsilnější v rukou a prstech. 24
Tyto příznaky se velmi podobají syndromu KT a může dojít k jejich zaměnění. Proto je důležité pečlivé odebrání anamnézy a cílené vyšetření (Lewit, 1996). 1.1.8 Terapeutické postupy Při léčbě SKT je nutné v prvé řadě omezit pracovní, sportovní nebo jinou zátěž postižené ruky, která je u velké části případů vyvolávajícím faktorem syndromu. Terapii rozdělujeme na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní terapie- volíme ji při krátkodobém trvání příznaků, které pouze potlačuje nikoliv léčí. Dočasně může příznaky utlumit či odstranit, ale progresi onemocnění nezabrání. Indikujeme ji u lehčích forem SKT s typickou anamnézou, normálním klinickým nálezem a mírnými změnami na EMG. a) imobilizace končetiny v ortéze ve 30 extenzi b) mobilizace karpálních kůstek c) vodoléčebné procedury d) fyzikální terapie laser, ultrazvuk e) režimová opatření f) medikamentózní terapie antirevmatika, vazodilatancia, antiedematózní léčba g) lokální obstřiky kortikosteroidů jen výjimečně u akutních případů, hrozí poškození nervu h) vitamíny řady B (Dungl, 2005). Chirurgická terapie indikuje se při přetrvávajících senzitivních i motorických potížích, kdy konzervativní terapie nezabírá. Je to řešení definitivní, prováděné u pacientů s těžkou formou SKT s jasnou anamnézou a pozitivním klinickým a EMG vyšetřením. Kontraindikace jsou minimální, pouze rozsáhlé kožní změny, které by bránily hojení nebo poruchy krevní srážlivosti, by mohly zabránit 25
operaci. Operací se zabývá více medicínských oborů jako je neurochirurgie, chirurgie, ortopedie a plastická chirurgie. Cílem operace je přetnout lig. carpi transversum podélně a v celé délce, a tím uvolnit tlak na struktury probíhající tunelem, zejména n. medianus. Bývá nutné přetnout i některé další anomální vazivové pruhy či sval (Dungl, 2005). Nejprve dojde k zlepšení prokrvení nervu a vymizí parestezie a bolest. Později se upraví léze myelinové pochvy a navrátí se čití (v průběhu několika měsíců). Za nejdelší časový interval (6 měsíců a více) se upraví axonální léze s reinervací svalů thenaru a zlepší se svalová síla, jemná motorika a úbytek atrofií thenaru. V dnešní době existuje několik typů operací SKT. Liší se svojí - invazivitou - dobou operace - zkušenostmi i tréninkem operatéra - náročností přístrojového vybavení - výskytem postoperačních potíží - možnostmi komplikací v průběhu operace - délkou pracovní neschopnosti po operaci - indikací dle stupně postižení vláken n. medianus A. Klasický přístup (obr. 6) Operační řez je veden středem dlaně od úrovně MP kloubu palce až k dist. zápěstní rýze. Výsledky operace tohoto typu jsou výborné (přes 90%), ale vyskytuje se zde větší množství pacientů (až 60%), kteří mají pooperační potíže ve formě bolestí thenaru a hypothenaru. Tím se zpomaluje návrat pacienta do pracovního procesu a může to mít i sociálně-ekonomické důsledky. 26
B. Endoskopická technika (obr. 6) Operace vyžaduje pouze malý řez, je ale náročnější na čas a přístroje. Je zachován kožní kryt a podkoží a tím se udržuje obloukovité postavení karpálních kůstek. V r. 1987 zavedl tuto techniku japonský ortoped Okutsu, který vynalezl endoskopické instrumentarium. Principem této techniky byla 2cm dlouhá incize umístěná 3cm proximálně od distální zápěstní rýhy. Protnutím antebrachiální facie vytvořil místo kudy zavedl do KT obturátor s plastickou trubičkou, do které zavedl vlastní endoskop s třicetistupňovou optikou. V r.1993 J. Mennon uvedl novou techniku zvanou single portal approach neboli uniportální technika. Z jednoho vstupu zavedl kanylu ve tvaru C, která je z druhé strany uzavřená a zaoblená, a endoskopicky zavedeným nožem se retinaculum flexorum protne za kontroly zraku. Chow pak zavedl přístup z dvojí incize dual portal approach. První řez se provádí v dist. části předloktí a do něj se zavede endoskop. Druhý řez se pak vede v dlani dist. od lig. a zavádí se do ní nůž. Přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis flexor carpi radialis approach. Tento přístup vychází z anatomických zjištění, že lig. carpi transversum se před úponem na os trapezium větví do dvou listů mezi nimiž prochází šlacha m. flexor carpi radialis. Řez je veden radiálně od úponu thenarového svalstva na ligamentum. Využití retinaculomu protnutí je vedeno stejně jako u unipolární techniky, ale bez zrakové kontroly. Epineurotomie či vnitřní neurolýza provádí se u dlouhodobě nemocných s jizevnatými či makroskopickými změnami na n. medianus. Provádí se pod mikroskopickým zvětšením. V dnešní době se preferují především méně invazivní techniky, které umožňují rychlejší obnovení funkce ruky a návrat pacienta do pracovního procesu (www.neurologiepropraxi.cz). 27
1.1.9 Způsoby anestezie a) místní anestezie nejčastější způsob znecitlivění, které je pacientem dobře snášeno a představuje nejmenší zátěž. Jde o jeden vpich, provázený z počátku pocity pálení, píchání či tlaku ve dlani. Doba potřebná k úplnému znecitlivění kolísá od desítek vteřin až k 5 minutám. b) svodná anestezie spočívá v blokádě příslušného nervu či nervové pleteně anestetikem ve vyšší etáži končetiny. Je určená spíše pro výkony rozsáhlejšího charakteru než je SKT. c) celková anestezie užívá se pouze u pacientů nespolupracujících či motoricky neklidných (www.liposukce.cz). 1.1.10 Prognóza a komplikace 1.1.10.1 Prognóza Výsledky operace SKT bývají mnohdy neuspokojivé, a to převážně u pacientů v pokročilém stádiu nemoci, kdy se už vyskytují nevratné změny nervu nebo jeho efektorů. Proto se v poslední době někteří autoři přiklánějí k časné indikaci operace, a to již po 3 měsících neefektivní konzervativní léčby, eventuelně i dříve. Příčiny neúspěchu operace jsou různé, nejčastěji jde o neúplné přerušení retinaculum flexorum nebo dist. předloketní fascie. Retinaculum flexorum se skládá z mnoha tenkých vazivových vláken. Pokud operatér některé vlákno přehlédne, nedocílí uvolnění útlaku a obtíže přetrvávají nadále (www.liposukce.cz). V dnešní době se stále více využívá v předoperačním plánování výkonů a pooperačním sledování MR. Přináší operatérovi velmi cenné informace o možných anatomických anomáliích, o stavu šlachového aparátu a u ultrazvukových metod i možnost kinetického sledování vztahu nervů a okolní tkáně. Díky tomu se pak může rozhodnout pro nejvhodnější přístup a 28
minimalizovat operační zákrok, čímž může výrazně přispět k rychlejší rekonvalescenci pacienta a minimalizaci komplikací. 1.1.10.2 Recidiva SKT Po operaci nastupuje přechodné období, kdy je pacient bez obtíží. V důsledku nadměrného jizvení může někdy dojít k návratu předoperačních potíží. V tomto případě je nutná reoperace. Její podstatou je vytvoření bariéry mezi jizevnatě změněným nervem a okolními strukturami, ke kterým nerv adheruje. Nerv se obaluje do tkání dosud intaktních, a tím se zlepšuje klouzání nervu. Dále se zlepšuje výživa nervu v oblasti chronické ischemie a minimalizuje se tvorba nové jizvy. Odběr intaktní tkáně se provádí z m. abdukror digiti minimi, m. palmaris brevis, m. pronator quadratus nebo z lumbálních svalů. Lalok lze také získat z tukové tkáně hypothenaru nebo byl popsán i způsob obalení nervu žilním štěpem vena saphena magna (Náhlovský, 2006). 1.1.10.3 Komplikace dle Dellona 12-15% - přetrvávání subjektivních potíží - bolestivá jizva - hematom méně časté, jde mu zabránit vložením drénu do rány - infekce v ráně výskytuje se spíše u pacientů s doprovodným onemocněním (např. diabetes mellitus) - poškození šlach - poškození povrchového palmárního cévního svazku - úbytek svalové síly při stisku - stenózující tendovaginitida - reflexní sympatická dystrofie (Sudecův syndrom) Jde o pooperační nebo poúrazovou bolest měnícího se charakteru, která vede k trofickým změnám kůže a svalů. Vzniká na základě patologické reflexní 29
odpovědi organismu na poranění. Ruka je oteklá a teplá, někdy spíše chladná a kůže je cyanotická. Postupně vypadávají chlupy a zvyšuje se potivost ruky. Prsty se staví do semiflekčního postavení. Bolest se stupňuje a objevuje se i u stimulů, které za normálních okolností bolest nevyvolávají (dotek, změny teploty ad.). Nutné je včasné zahájení léčby. Výskyt je většinou jednostranný, nejčastěji u pacientů po úrazech horní končetiny (50%), po cévní mozkové příhodě s hemiparézou (15%), po infarktu myokardu (10%). Rozlišujeme 3 stádia: 1) Akutní trvalý otok, bolest, teplá kůže, provokace bolesti pohybem horní končetiny 2) Dystrofická otok přetrvává, bolest je menší, ruka je chladná a cyanotická, zvýšená potivost, ztráta ochlupení, vytváří se kloubní a svalová ztuhlost 3) Atrofická bolest ustupuje, kůže je bledá a chladná, kloubní ztuhlost, atrofie svalů, kontraktury a deformity Léčba: 1. fáze polohování, podávání analgetik a antirevmatik, kalcitoninu (200 j.) a barbiturátů, kryoterapie 2. fáze analgetické dyadynamické proudy, poté aktivní cvičení proti odporu, medikace pokračuje, Priessnitzovy zábaly, polohování 3. fáze aktivní cvičení proti odporu, teplé procedury, ultrazvuk. U některých pacientů je důležitá spolupráce s psychiatrem a psychologem. Především stress zhoršuje stav a prodlužuje léčbu (Müller, 2005). - poranění nervu způsobuje omezení čití nebo hybnosti - častým problémem jsou pálivé bolesti v oblasti zápěstí, dlaně a hypothenaru - posun karpálních kůstek dochází k němu po protětí retinaculum flexorum, může vyvolat bolesti kloubů v zápěstí (Náhlovský, 2006). 30
1.2 REHABILITACE Dle Jandy představuje rehabilitace soubor opatření, která vedou k co nejoptimálnější a nejrychlejší resocializaci člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu nebo vrozené vady. Léčebná rehabilitace se snaží co nejrychleji a nejdokonaleji obnovit porušené funkce a minimalizovat zdravotní důsledky trvalého nebo dlouhodobého postižení na zdraví. Z hlediska zaměření na různé aspekty dělí Dvořák rehabilitaci na: - léčebnou - pracovní - pedagogickou - sociální - technickou Metody léčebné rehabilitace pak na: - fyzikální terapii - léčebnou tělesnou výchovu - ergoterapii - jiné interdisciplinární metody (např. farmakoterapie, psychoterapie, ortotika ad.) Schematicky rozděluje léčebnou rehabilitaci do čtyř etap: 1) Terapie a prevence tzv. sekundárních změn, které provázejí základní onemocnění cílem této etapy je co nejlépe předcházet sekundárním změnám, případně již vzniklé změny kvalitně ovlivnit. 2) Výcvik kompenzačních mechanizmů v rámci postiženého orgánu jde o vytvoření kompenzačního pohybového stereotypu, který dočasně nahrazuje funkci postiženého orgánu. Měl by být pro pacienta co nejekonomičtější, ale na druhé straně dostatečně kvalitní, aby nedocházelo k přetěžování jiných struktur a nevznikaly další komplikace. 31
3) Výcvik substitučních mechanismů nepostižených částí těla cílem etapy je co nejlépe naučit pacienta substituční mechanismy, které by nahradily funkci postiženého orgánu a zajistily by co nejmenší funkční ztrátu celého organismu. 4) Výcvik a udržení tělesné zdatnosti na stupni vyšším, než jsou požadavky na jedince v jeho běžné činnosti jde o cílené zvyšování a udržování trénovanosti organismu. 1.2.1 Léčebná tělesná výchova Je jednou z hlavních a nejčastěji užívaných rehabilitačně-léčebných metod. Je indikována a prováděna zdravotníkem ihned jakmile to dovolí stav pacienta. Jejím základním cílem je dosažení správného nebo potřebného provedení pohybu jako předpokladu pro realizaci motorických činností běžného života. Někdy se musíme spokojit s tím, že se vývoj poruchy zpomalí nebo alespoň udrží na přijatelném stupni. Jde tedy o využití pohybu k léčebným účelům (Dvořák, 2003). Podle Dvořáka dělíme LTV z různých pohledů: 1) dle místa provádění - na lůžku, v tělocvičně, na hřišti, ve vodě, v terénu, v domácím prostředí, specifické prostředí 2) dle počtu pacientů - individuální, skupinová (3-6 osob, nebo 6-15 osob) 3) dle zaměření na některou složku pohybu - na zvýšení svalové síly, zvětšení rozsahu pohybu v kloubu, na rychlost pohybu nebo pohybové reakce, zlepšení koordinace pohybu, tvorba správných pohybových stereotypů, celkové zlepšení kondice, schopnost relaxace 4) dle cvičení části těla, systému nebo funkce - cvičení postižené oblasti, cvičení systému, cvičení funkce 5) dle aktivity pacienta při výkonu - pasivní, semiaktivní, aktivní 32
1.2.1.1 Pooperační péče a) imobilizace na konci operace se na ránu přikládá krycí obvaz, přes něj je přiložena sádrová dlaha, která udržuje zápěstí v lehké extenzi. Dlažka fixuje pouze zápěstí, prsty zůstávají volně. Cílem znehybnění je zajistit dostatečný klid k hojení a zabránit případnému tlaku na operované místo, který může způsobit rozestup rány. Fixace se ponechává 2 3 týdny. Pacient by měl operovanou ruku šetřit, proto je vhodné nosit ji v šátkovém závěsu. b) polohování ruky je vhodné polohovat ruku ve zvýšené poloze, abychom předešli tvorbě otoku. Ruka by měla být výše jak loket, který je na úrovni ramene. c) pooperační převazy rána se zpravidla kontroluje první či druhý pooperační den. Chirurg posuzuje otok, hematom či infekci v ráně a popřípadě upravuje režim polohování ruky. Kožní stehy se odstraňují 7.-10. den po operaci. Rána by měla být již zhojena, ale jizva stále ještě není dostatečně pevná. d) toaleta kůže do úplného zhojení podkoží a kůže je nutné udržovat ránu v suchu a čistotě. Vhodné je omývání ruky vlažnou vodou a promazávání jizvy. Jizevnatá tkáň je zpočátku velmi křehká, proto je důležité ji zvlhčovat mastným krémem, a to především před vlastní masáží, aby nedocházelo k mikrotraumatizaci jizvy a praskání kůže. Vhodná je např. vazelina, indulona nebo čisté sádlo. Vhodné je také nůžkami odstraňovat přebytečnou kůži okolo jizvy a urychlit tak hojení rány. e) tlakové masáže začínáme s nimi několik dní po odstranění stehů. Pacient si palcem nebo ukazovákem zdravé ruky masíruje oblast jizvy. Tlak je poměrně silný, na nehtu masírujícího prstu je patrné zbělení. Všechna místa v oblasti jizvy by měla být stlačena 10x za den. Vhodné je také krouživými pohyby promasírovat celou dlaň až na zápěstí. f) klidový režim první měsíc po operaci by neměla být ruka zatěžována vůbec, poté může pacient přidávat činnosti s lehkou zátěží a postupně ji 33
zvyšovat. Manuálně pracující lidé by neměli ruku zatěžovat až 3 měsíce. Nevhodné jsou zejména činnosti silové, např. zvedání břemen, nošení tašek a jiných předmětů v nemocné ruce (www.liposukce.cz). 1.2.1.2 Léčebná tělesná výchova po operaci STK Dlouhodobá imobilizace končetiny v sádře může způsobit různé změny: - snížení nervosvalové aktivity - snížení funkce krevního a lymfatického oběhu tvorba otoků - venózní stáza - změny ve svalech zkracování, ochabování - změny kůže a podkoží Proto je velmi důležitá včasná pohybová aktivita. LTV v sádře : - velmi důležité je pohybovat volnými částmi paže -jednotlivými prsty (flexe, extenze), loketním a ramenním kloubem - izometrické cvičení pod sádrou - cvičení kontralaterální končetiny - polohování - cviky k udržení celkové kondice LTV po sejmutí sádry: - vhodné je uvolnění kůže, podkoží, fascií měkkými technikami - míčkování, tlaková masáž, vířivka - uvolnění rozsahu pohybu postizometrická relaxace, pasivní pohyby - cévní gymnastika - aktivní cvičení flexe a extenze prstů ve všech kloubech, opozice palce, nácvik špetky, abdukce a addukce jednotlivých prstů, postupný dotyk bříšek dist. článků II. až V. prstu s dist. bříškem palce, lehká flexe a extenze zápěstí - zvyšování svalové síly cvičení podle svalového testu 34
- zlepšování jemné motoriky zapnout knoflík, učesat se, psaní ad. - obnovení úchopové schopnosti ruky nácvik jednotlivých úchopů (Müllerová, přednášky). Svalový test dle Jandy (2004) Svalový test je analytická metoda, která byla zaměřena v principu k určení síly jednotlivých svalových skupin. Využívá se jako pomocná vyšetřovací metoda, která: a) informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin tvořících funkční celek, b) pomáhá určit rozsah a lokalizaci léze motorických periferních nervů a stanovit postup regenerace, c) pomáhá analyzovat jednoduché hybné stereotypy, d) je podkladem analytických, léčebně-tělovýchovných postupů při reedukaci svalů oslabených organicky nebo funkčně a napomáhá při určení pracovní výkonnosti testované části těla. Tento test vychází z poznatku, že pro vykonání pohybu určitou částí těla v prostoru je třeba určité svalové síly a že tuto sílu lze odstupňovat podle toho za jakých podmínek se pohyb vykonává. Rozeznáváme několik stupňů svalové síly: a) síla, která je schopna překonat zevně kladený odpor při pohybu částí těla b) síla, která dokáže překonat pouze gravitaci c) síla, která může pohybovat částí těla bez působení zemské tíže d) síla bez motorického efektu, jde jen o záškub svalu Hodnocení svalového testu: St.0 při pokusu o pohyb sval nevyvíjí žádný stah 35
St.1 zachování přibližně 10% svalové síly, pokus o pohyb se projevuje pouhým záškubem svalu St.2 zachování přibližně 25% svalové síly, sval je schopen vykonat pohyb v celém rozsahu, ale nedokáže překonat malý odpor, jako je váha testované části těla. St.3 zachování asi 50% svalové síly, sval dokáže vykonat pohyb v celém rozsahu s překonáním testované části těla St.4 zachování asi 75% svalové síly, sval dokáže vykonat pohyb v celém rozsahu snadno, překoná i středně velký vnější odpor. St.5 odpovídá 100% normálu, sval je schopen překonat značný vnější odpor. Cvičení dle svalového testu v jednotlivých stupních: St.0 polohování, pasivní cvičení, které pomáhá udržet rozsah pohybu v kloubech, stimulace motorických bodů St.1 pokračujeme jako u st.0, izometrická cvičení St.2 aktivní cvičení s vyloučením gravitace (v závěsu, ve vodě, sunutím po podložce, s dopomocí) St.3 aktivní cvičení, elektroléčba St.4 a 5 aktivní cvičení s postupným zvyšováním odporu 1.2.2 Fyzikální terapie Je to soustava metod a terapeutických metodik, využívajících různých fyzikálních energií k léčebným účelům. Jejím cílem je utlumit bolest, ovlivnit tkáňovou trofiku a uvolnit svaly. Nevýhodou fyzikální terapie je pasivita pacienta, proto by měla být aplikace prostředků fyzikální terapie cílená a spíše jako jakási příprava před aktivní léčbou pohybem (Dvořák, 2003). 36
Dělení dle Poděbradského (1998) Stadium akutní klinicky: otok, bolest, červené zbarvení, lokálně zvýšená teplota imobilizace, klid, zvýšené polohování končetiny kryoterapie působení chladu dyadinamické proudy CP a CP ISO - aplikace 3 až 5 minut, 4 až 5x týdně, intenzita minimálně prahově až nadprahově motorická, pacient musí cítit 1 sekundu mravenčení a 1 sekundu kontrakci pulzní ultrazvuk intenzita 0,5 1 W/cm², 3 minuty, malá hlavice, frekvence 3 MHz, poměr impulz : perioda (PIP) = 1 : 4, aplikace semistatická, 5x týdně laser f = 2,5 KHz, EH 0,5 1,0 J/cm², step 0,1 J/cm², vzdálenost sondy 0,5 cm na jizvu, denně, celkem 6x. Stadium subaktuní klinicky: přetrvává otok, bolest, barva tkáně se postupně vrací do normálu, teplota je vyšší nebo normální polarizované světlo (biolampa) od jizvy 3 5 cm, 5 minut na 1 cm, denně, po dobu týdnů (odvíjí se od kvality jizvy). pulzní magnetoterapie typ aplikátoru B 06, program 07, 22 nebo 32, magnituda 4, čas 30 minut laser f = 5 KHz, EH 1 2 J/cm², step 0,2 J/cm²,lze kontaktně na jizvu, denně, celkem 9x. vakuum-kompresivní terapie přetlak +2 až +4 kpa, 60 sekund; podtlak -2 až - 4, 60 sekund; doba aplikace 20 30 minut, step 1 minuta, denně, celkem 15x. pulsní ultrazvuk intenzita 0,8 1 W/cm², postupně zvyšujeme do 2W/cm², 5 minut, malá hlavice, frekvence 3MHz, PIP 1 : 2, aplikace stejná, 3x týdně. 37
Stadium chronické klinicky: přetrvává otok, barva a teplota jsou v normě aplikace teplých procedur obklady, zábaly pulzní magnetoterapie laser f = 5KHz, EH = 2 3,5 J/cm², step 0,1 J/cm², každý druhý den, 16x. iontoforéza aplikace 30-60 minut, 2 až 3x týdně, celkem 9 procedur za 3 týdny, intenzita prahově senzitivní, step 5 minut, velikost diferentní katody je přizpůsobena jizvě, anoda by měla mít povrch 2x větší. Pokud jsou postižené svaly stále ochablé a je snížena svalová síla, můžeme využít elektrostimulace (u svalové síly 1-2) a elektrogymnastiky (u svalové síly 3 a více). 1.2.3 Ergoterapie ruky (Kamila Janišová, bakalářská práce) Nebo také léčba prací. Využívá práce, sportu a jiných různých činností přiměřeným způsobem, podle onemocnění a stavu pacienta. V dnešní době je ergoterapie nedílnou součástí léčebné rehabilitace. Je indikována lékařem a prováděna speciálně vyškolenými pracovníky ergoterapeuty. Ergoterapie má velmi povzbuzující účinek na udržení nebo znovuzískání ztracených sil a sebedůvěry, odpoutává pozornost od onemocnění a zbavuje nemocného pesimistických myšlenek, které velmi často nemocného provázejí. Pomáhá nalézt způsoby jak trvalé poruchy zdraví obejít nebo nahradit a jak se znovu co nejlépe zapojit do života (Pfeiffer, 1989). Ve vlastní ergoterapii rozeznáváme čtyři velké oblasti: 1) ergoterapie kondiční 38
2) ergoterapie cílená na postiženou oblast 3) ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění 4) ergoterapie zaměřená na výchovu soběstačnosti Ergoterapeut musí při výběru vhodné činnosti vycházet z odebrané anamnézy, z výsledků vyšetření a testování horní končetiny a ruky. Všímá si také povolání a zálib pacienta, ze kterých může čerpat inspiraci. Velmi důležitá je také motivace pacienta. Neméně podstatný je i jeho psychický a fyzický stav. Pro zlepšení jemné a hrubé motoriky využíváme různé pracovní činnosti, při nichž pacient zapojuje ruce. Vždy musíme přihlédnout k věku pacienta. U dětí volíme především hry, které je baví a mají součastně léčebný účinek. U dospělých se spíše zaměříme na již zmíněné povolání a koníčky. Pracovní činnosti musíme také rozdělit podle náročnosti. Pro rozvoj jemné motoriky volíme práce, které kladou nároky na přesnost a pozornost (např. šití, pletení, vyplňování formulářů, šachy), naopak pro rozvoj hrubé motoriky vybíráme spíše silové činnosti (např. práce se dřevem nebo kovem). Abychom zlepšili hrubý úchop, musíme se také snažit zlepšit flexi v interfalangeálních kloubech. Silový úchop převážně zajišťuje ulnární část ruky, kdežto přesný úchop zajišťuje radiální část ruky. Zaměřujeme se také na nácvik extenze, abychom zlepšili fázi uvolnění, a také se snažíme vylepšit abdukci a addukci ruky. Velkou pozornost bychom měli věnovat i opozici palce. Výběr pracovních činností je rozmanitý: - ruční práce pletení, háčkování, šití, vyšívání, síťování - modelování z hlíny, plastelíny, moduritu, těsta - práce s papírem vystřihování, skládání, knihařské práce - práce se dřevem opracovávání, řezání, vrtání, natírání - práce s kovem zpracování do různých tvarů, tepání, řezání, pilování - práce s textilem tkaní, šití, tvorba koláží - práce s přírodními materiály pěstování květin, tvorba výrobků ze suchých 39
přírodnin, košíkářství, malování kraslic, výroba peněženek a tašek ad. - hry v ergoterapii - individuální - manipulační (kostky) - konstruktivní (modelování, vystřihování) - destruktivní (rozebírání) - úlohové (hry na něco na učitele, poštu) Dále sem patří hry funkční (bez hračky), napodobovací (napodobování gest, mimiky), pohybové (využití různých pomůcek kruhy, nářadí, tanec) ad. - kolektivní - bez skutečné spolupráce (hra na honěnou) - se stejnými úlohami (na schovávanou) - s různými úlohami (škola, učitelé) - kreslení, malování, grafické techniky - nácvik psaní - nácvik soběstačnosti (oblékání, hygiena, vaření, cestování, nakupování) Pohyby, které jsou nejvíce omezeny: - radiální dukce vhodné kreslení, hra na kytaru, šipky, natírání nebo malování - ulnární dukce hra na kytaru, házení plochých kamenů tzv. žabek - abdukce a opozice palce psaní, kreslení, čtení (obracení stránek), vaření, šachy, šití a vyšívání, ping-pong Méně postižena bývá flexe a extenze prstů a zápěstí. Zde jsou vhodné činnosti při nichž dochází k ohýbání prstů a zápěstí např. sporty tenis, badminton, ping-pong, šipky, šachy ; psaní na počítači, kreslení, malování, psaní, nebo různé práce s kovem, dřevem, hlínou. Pro všechny pohyby jsou také velmi vhodné běžné domácí práce a sebeobslužné činnosti, při nichž si pacient tyto pohyby ani neuvědomuje ale přesto je procvičuje. Ambulantně léčení pacienti by měli být poučeni o tom, které činnosti smí a nesmí vykonávat. Terapeut by měl pacientovi názorně předvést jednotlivé cviky a věnovat jim dostatek času na osvojení, informovat pacienta jak často musí 40
cvičit a jak pečovat o ruku, doporučit mu další vhodné pomůcky, případně pacienta naučit soběstačnosti a trénovat ty činnosti, které vlivem nemoci a následné operace není schopen vykonávat. 1.2.3.1 Úchop (Kamila Janišová, bakalářská práce) Z ergonomického hlediska můžeme úchop chápat jako interakci ruky a uchopovaného předmětu. Kvalita úchopu je závislá na hybnosti kloubů a síle svalů, na vzájemné svalové koordinaci a na povrchní a hluboké citlivosti. U správně provedeného úchopu musí zaujmout vyvážené a účelné postavení nejen ruka a horní končetina, ale také tělo jako celek a jeho jednotlivé segmenty (Haladová, 2003). Funkce ruky jako celku je dána funkcí úchopovou (Véle, 1995). Základní dělení úchopu: - reflexní objevuje se během vývoje jedince, tzv. Robinsonova úchopová reakce. Nejpozději do konce druhého trimenonu by měla vymizet. - volní úchop chtěný, námi řízený. Dále ho dělíme na: - přímý dále dělíme na úchop primární (prováděný některou z primárních úchopových forem) a sekundární (prováděný náhradními úchopovými formami). - zprostředkovaný tzv. protetický, dělíme dále na asistovaný (ortézou nebo adjuktivem) a na instrumentovaný (prováděn terminální částí protézy). Pro léčbu SKT je nejdůležitější nácvik primárního úchopu. Ten dále rozdělujeme na : 41
A) malé úchopové formy (jemný, precizní úchop) (obr. 7) Štipec (pinzetový úchop) jedná se o úchop mezi dist. částí bříška posledního článku 2.,3.,4. nebo 5. prstu a dist. částí bříška druhého článku palce. Zajišťuje ho m. flexor digitorum profundus pro ukazovák a m. flexor poll. longus a m. opponens poll. pro palec (funkce porušena při lézi n. medianus). Používáme ho k udržení psacích potřeb, drobných předmětů, malých nástrojů a k činnostem, kde je zapotřebí jemné a přesné manipulace. Špetka jde o tříbodový úchop, mezi volárními stranami bříšek posledních článků prstů 1.,2. a 3. prstu, ale může se přidat i 4. a 5. prst, čímž se zvyšuje stabilita úchopu. Špetku může tvořit také opozice palce proti ukazováčku standardní špetka. Tento úchop zajišťuje spolupráce m. flexor digitorum superficialis pro ukazovák a pro palec m. flexor poll. brevis, m. abductor poll. brevis, m. interosseus I, m. opponens poll. a m. adductor poll. (funkce porušena při lézi n. medianus). Slouží ke sbírání drobných předmětů, vykonávání jemných prací, k zachycení a přidržení malých předmětů. Laterální úchop (klíčový úchop) jde o úchop mezi ulnární stranou 2. článku palce a radiální stranou ukazováku. Bříško palce je položeno proti radiální hraně ukazováku. Zajišťují ho m. opponens poll., m. flexor poll. brevis, m. adductor poll. a mm. interossei I,II. Interdigitální úchop jde o úchop předmětů mezi prsty. Používá se např. při držení cigarety. Zapojují se obě skupiny mm. interossei. B) velké úchopové formy (hrubý, silový úchop) (obr. 7) Dlaňový úchop (kulový úchop) jde o intenzivní sevření všech prstů do dlaně, jako když držíme kouli nebo míč. Při tomto úchopu je zvýrazněná extenze zápěstí, abdukce a flexe prsů. Háčkový úchop jde o flexi všech kloubů 2. až 5. prstu, palec se úchopu neúčastní. Využívá se k nošení břemen. 42
Válcový úchop podstata úchopu je stejná jako u háčkového úchopu, ale palec se staví do opozice proti ostatním prstům a tím zajišťuje zachycení uchopovaného předmětu. Diskový úchop (kruhový úchop) jde o abdukci prstů, která se zvětšuje s průměrem předmětu. IP klouby prstů jsou flektovány a MP klouby jsou v hyperextenzi. Čím je předmět větší, tím se zvětšuje extenze palce a flexe zápěstí. Takto odšroubováváme např. víčka od sklenic. Jemný úchop nám slouží především k uchopení malých předmětů, protože konečky prstů mají četná nervová zakončení, která zajišťují zpětnou vazbu a tím i kontrolu pohybu. Naproti tomu silový úchop využíváme k udržení větších a těžších předmětů. Úchopvé fáze a) Přípravná fáze jde o přípravu na vlastní úchop s přihlédnutím na obtížnost úchopu a na hmotnost uchopovaného předmětu. Těžiště těla se posune směrem k uchopovanému předmětu a nastavíme tělní segmenty do nejvýhodnější pozice pro uchopení. b) Fáze úchopu a manipulace začíná uchopením předmětu a jeho fixací, a na ní navazuje manipulace, což je činnost, pro kterou byl předmět uchopen. c) Fáze uvolnění je konečnou fází, v této fázi dochází k odložení předmětu, tím že uvolníme ruku a oddálíme ji od daného předmětu. V běžné praxi používáme při vyšetření úchopu tyto základní funkční testy: a) štipec b) špetka c) laterální úchop d) kulový úchop e) háček 43
f) válcový úchop Ergonomie Je věda, zabývající se uspořádáním pracoviště s cílem maximalizovat pohodlí a produktivitu pracovníků, snížit únavu a předejít zdravotním komplikacím vycházejících z typu povolání. Prokázalo se, že dřívější ergonomické teorie, jako bylo sezení zpříma v úhlu 90 a pevnost těla, nejsou tím nejzdravějším způsobem, jak strávit pracovní den. Stále častěji se ukazuje, že pohodlí a zdraví znamenají totéž, a proto pokud se necítíte dobře u Vašeho stolu, budete nejspíš špatně sedět a pracovat. V dnešní době se stává práce na počítači stále běžnější součástí dne, a proto je nutné upravit své pracovní prostředí tak, abychom předcházeli nejenom onemocnění KT ale i jiným muskuloskeletálním poruchám, vyplívajících z nesprávného držení těla a špatné pracovní pozice. Naše těla byla uzpůsobena k pohybu, a proto je velmi důležitá flexibilita prostředí a snadná změna pracovní polohy. Pohyb zajišťuje výživu naší páteři, udržuje klouby promazané a pružné, zlepšuje krevní cirkulaci a odstraňování škodlivin z těla a podporuje psychiku. Uspořádání pracoviště: 1) správná židle nastavitelná výška opěradla a sedadla, hloubka sedadla, nastavitelné opěrky 2) klávesnice a myš zde hrozí největší nebezpečí vzniku syndromu KT. Nejvýhodnější poloha klávesnice je pod úrovní stolu šikmo od uživatele, zápěstí zůstává v rovině a úhel v lokti je větší než 90 (obr. 8). Vhodné je užití výsuvného kloubového mechanismu pro klávesnici a myš (obr. 9). Nutné je vyvarovat se svírání myši ve dlani. Zápěstí by mělo zaujímat neutrální polohu, aby se zmenšil tlak na šlachy v zápěstí. 44