Breastfeeding, Allergy and Drugs

Breastfeeding, Allergy and Drugs EVA JIRSOVÁ Pracoviště klinické farmakologie Centra diabetologie, IKEM, Praha SOUHRN Kojení není jen optimální výživou novorozenců a kojenců, ale přináší i celou řadu dalších významných výhod dítěti i matce. Předčasné ukončení kojení je pro oba vždy do značné míry handicapem, proto by mělo být indikováno jen na základě racionálního odůvodnění. Tento přehledný článek uvádí souhrn dosud získaných údajů o vztahu kojení k pozdějšímu rozvoji astmatu či atopie. Dále jsou zmíněny obecné principy přístupu k podávání léků během kojení včetně zdrojů spolehlivých informací, způsobu posuzování rizika jednotlivých léků a opatření, která mohou riziko léků minimalizovat. V tabulkách jsou uvedeny některé základní léky či jejich skupiny, rozdělené na léky zjevně nebo pravděpodobně kontraindikované, léky, které lze podávat s určitým rizikem, a léky, které jsou pravděpodobně bez rizika. Zvlášť jsou zmíněny léky, používané k léčbě alergických onemocnění. Mnoho často užívaných léků v běžných dávkách lze kojícím matkám podávat za předpokladu zvýšeného sledování dítěte a těsnější spolupráce s matkou. Klíčová slova: kojení, alergie, léky, nežádoucí účinky SUMMARY Breastfeeding represents the optimal feeding formula for newborns and infants. Moreover, breastfeeding has a series of important advantages for mother and child. Preterm interruption of breastfeeding is always a handicap for both mother and child and its indication should be considered carefully. A summary of the existing data on the interrelation between breastfeeding and later development of asthma or atopy is presented in the following review article. General principles of the approach to drug therapy in breastfeeding and measures that should be taken to minimize the risk of adverse events in breastfed infants are discussed further. The commonly used drugs presented in the tables are divided into three groups: the clearly or apparently contraindicated drugs, those that can be administered with caution and drugs with no known risk. Special attention is paid to drugs used for therapy of allergic diseases. The presented data show that a large number of currently used drugs can be administered in common doses to breastfeeding mothers provided that enough attention is paid to the care for the child and a close cooperation with the mother. Key words: breastfeeding, allergy, drugs, adverse events

Kojení představuje základní normu pro výživu novorozenců a kojenců. Veškeré náhražky kojení jsou vždy z mnoha důvodů nedokonalé a lze i říci, že mohou do určité míry nejen dítě, ale i matku poškozovat tím, že je připravují o celou řadu výhod. Je-li indikováno předčasné ukončení kojení, je třeba dobře zvažovat, zda důvod pro tuto indikaci skutečně převažuje nad pozitivním přínosem kojení. Mateřské mléko má nejen ideální zastoupení jednotlivých živin, ale i optimálně přizpůsobuje své složení aktuálním potřebám dítěte během jeho zrání, při cirkadiánním rytmu i při každém jednotlivém kojení (přední a zadní mléko). Navíc kojené dítě přijímá v mateřském mléce celou řadu bioaktivních faktorů, ať už faktory imunity jako imunoglobuliny, lysozym, laktoferin, komplement, interferon, celé makrofágy, nebo různé růstové faktory, enzymy a další látky, význam některých možná teprve čeká na objevení. Díky přenosu imunoaktivních látek mateřským mlékem jsou kojené děti zvýšeně chráněny před celou řadou akutních infekčních onemocnění, jako jsou akutní průjmy, infekty dolních dýchacích cest, záněty středouší, bakteriální meningitida, bakteriémie, nekrotizující enterokolitída (2). Tato pasivní imunitní podpora však nemusí být jen výhodou, jak bude dále uvedeno. Existuje i mnoho studií, které ukazují na možný ochranný vliv kojení před syndromem náhlého dětského úmrtí, diabetem 1. typu, Crohnovou chorobou, ulcerózní kolitídou a lymfomem (2). Kojení přináší prospěch nejen kojenému dítěti, ale i matce. Vyšší hladiny oxytocinu u kojících žen vedou k rychlejší poporodní regeneraci organismu, včetně dřívějšího návratu k původní hmotnosti před těhotenstvím. U kojících matek byla zjištěna lepší poporodní remineralizace kostí a nižší výskyt fraktur pánve v postmenopauze. Také je znám nižší výskyt rakoviny vaječníků a prsu u žen, které kojily (2). Význam kojení pro rozvoj vztahu matky a dítěte je jistě nezpochybnitelný. Například nedávné behaviorální studie ukazují, že hned v prvních dnech po porodu je začátek krmení vždy podnětem k stavu klidné bdělosti s široce otevřenýma očima, který je jinak v tomto období velmi vzácný. Jistě je právě na počátku života velmi důležité, když dítě v prvních okamžicích bdělosti může u prsu matky všemi smysly vnímat její těsnou blízkost. Mateřské mléko je optimálně dostupné, vždy po ruce, s ideální teplotou. V neposlední řadě je kojení levné, ať už co do přímých nákladů na umělou výživu, či co do nákladů na pozdější zdravotní péči. Donedávna uváděli autoři, propagující kojení, mezi jeho výhodami též ochranný vliv před rozvojem alergických onemocnění. Mnoho studií tento ochranný vliv dokládalo, počínaje první pionýrskou prací o vlivu kojení a umělé výživy na kojenecký ekzém, publikované již v roce 1936. Studií byla provedena celá řada, některé prokazovaly významně nižší výskyt atopie či astmatu u kojených dětí (14), některé bez podstatné významnosti (např. izraelská metaanalýza více než 3000 dětí hodnocených v 6 studiích, prokázala kojení déle než 3 měsíce jako ochranný faktor před rozvojem alergické rýmy na pouhé hranici statistické významnosti). V některých studiích se kojení jevilo jako ochranný faktor před infekty dolních dýchacích cest s pískoty během 1., respektivě 1. a 2. roku života, ale při pozdějším hodnocení dětí v 6-7 letech bylo zjištěno naopak více těchto infektů ve skupině kojených dětí. Objevily se i studie, v nichž byl u kojených dětí prokázán vyšší výskyt astmatu nebo atopického ekzému při hodnocení ve věku 7 resp. 5 let. Poměrně nedávná studie Searse a spol. (15), která sledovala 1037 dětí a hodnotila výskyt astmatu a atopie od 9 do 21 let, prokázala významně vyšší výskyt atopie od 13 až do 21 let a astmatu od 9 do 21 let ve skupině dětí, kojených déle než 4 týdny, než u dětí, kojených méně než 4 týdny. Autoři dokonce zvažovali, zda nárůst atopie a astmatu v populaci nesouvisí se zvýšenou prevalencí kojení. I když v roce 1988 navrhl Kramer (12)12 kriterií pro hodnocení vlivu kojení na rozvoj alergie a astmatu ve studiích, stále se tyto studie vyznačují značnou metodickou nejednotností. Hodnotí se různá délka doby kojení, není zaručena spolehlivost informací o způsobu výživy, výživa nebývá jasně rozlišována jako exkluzivní kojení, dokrm a umělá výživa, nejsou dobře odlišeny další rizikové faktory, zdravotní stav dětí je hodnocen v různém věku apod. Ani Searsova studie, i když byla pečlivě prováděna na velkém souboru dětí po velmi dlouhou dobu, není

prosta mnoha metodických nepřesností, pro které také vyvolala nesouhlasnou polemiku (5). Jednoznačný závěr o vztahu kojení k rozvoji alergických onemocnění stále není k dispozici. Z mnoha dosud provedených studií však vyplývají různé zajímavé údaje. Kojené děti mají prokázaný nižší výskyt infekcí dolních dýchacích cest v prvních letech života. Právě opakované infekce dolních dýchacích cest s pískoty v ranném věku jsou uznávaným rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu. Kojené děti mají ve střevní flóře převahu Lactobacilla Acidophilla. Několik studií prokázalo, že ve střevě u dětí s alergií je naopak málo laktobacilů, s převažujícími enterokoky, klostridiemi a zlatým stafylokokem. Podle většiny studií se jeví, že výsledek závisí na věku, ve kterém byly sledované děti hodnoceny. Závěr, že u kojených dětí je výskyt atopie či astmatu nižší, pochází převážně ze studií, kde byly děti hodnoceny v nižším věku (ve 2, resp. v 6 letech). Opačný závěr, svědčící v neprospěch kojení, vycházel většinou při hodnocení starších dětí (v 5 a 7 letech, zejména pak v Searsově studii (15), kde byli sledovaní hodnoceni od 9 až do 26 let věku). Rovněž dvě velmi rozsáhlé studie sledující výskyt respiračních infekcí s pískoty prokázaly, že při hodnocení dětí ve 2 letech byl u kojených dětí tento výskyt nižší, zatímco při dalším pozdějším hodnocení v 6 letech byl naopak vyšší. Mezi možné negativní vlivy kojení patří přenos IgE mateřským mlékem. Bylo prokázáno, že hladiny IgE u kojených dětí korelují s výší těchto hladin u jejich matek. Vícero studií skutečně ukazuje vyšší výskyt astmatu či atopie u dětí, kojených matkami s pozitivní alergickou anamnézou, i když několik studií přináší i opačný výsledek. Nejvíce úvah o možném negativním vlivu kojení na rozvoj alergie se točí kolem hygienické hypotézy. Ta předpokládá důležitost opakované expozice imunitním stimulům (bakterie, endotoxiny) pro vývoj správných imunitních odpovědí, chránících před rozvojem alergie. Kojené děti jsou jednak méně často vystavovány infekcím, jednak přebírají pasivně v mateřském mléce imunitní odpověď od matky a tím je jejich vlastní vývoj imunitních mechanismů potlačen. Jasný vztah kojení k rozvoji alergie není dosud definován, avšak i Sears se spolupracovníky, jejichž studie vyzněla významně negativně v neprospěch kojení pro rozvoj atopie či astmatu, svou práci uzavírají jednoznačně (15). I když podle nich kojení dokonce zvyšovalo riziko alergií, přesto platí podpora kojení pro celou řadu jeho dalších výhod. V České republice lze stav kojení považovat za vcelku uspokojivý. Zejména v posledních letech dochází k zvyšování prevalence kojení a prodlužování jeho doby. V roce 2002 se u nás narodilo celkem 87 553 novorozenců, z porodnice domů odcházelo plně kojeno 91,3% z nich. Dle doporučení odborníků na výživu (WHO, shodně i Česká pediatrická společnost) mají být děti plně kojeny 6 měsíců, poté kojeny s postupným zaváděním dalších příkrmů tak dlouho, jak to bude matce i dítěti vyhovovat (dle WHO dokonce až do 2 let věku dítěte.) Podle multicentrické studie, zkoumající výživu kojenců u nás v letech 1998 2000, bylo na konci 6. měsíce zjištěno 23,1 % plně kojených dětí, celkem kojených i s příkrmy 53 %. K předčasnému ukončení kojení by nemělo docházet zbytečně. Indikuje-li je lékař, měl by umět zdůvodnit, proč k tomuto rozhodnutí přistoupil. Poměrně častým důvodem k předčasnému ukončení kojení bývá farmakoterapie matky, ale tento důvod je v mnoha případech neopodstatněný. Samy matky mají často představy, že lék, který užijí, je automaticky velmi nebezpečný kojenému dítěti. Dokazuje to studie z Kanady, publikovaná v roce 1993. Bylo v ní sledováno 203 kojících žen, jimž byla předepsána antibiotická léčba, avšak byly informovány, že zvolená léčba není pro dítě nebezpečná.přesto později vyšlo najevo, že 15 % žen doporučenou léčbu svévolně vůbec nezahájilo, 7 % naopak raději přestalo kojit. Bohužel zcela nesprávné představy o skutečném možném riziku léků pro kojené dítě nejsou zdaleka výjimečné ani mezi lékaři a farmaceuty. Na vině je jednak nedostatek informací na toto téma, jednak

existující informace, které jsou často nedostatečné, zkreslující nebo i zcela nesprávné. Zatímco riziko farmakoterapie v těhotenství pro plod je kategorizováno do několika dostupných uznávaných schémat (nejužívanější je kategorizace amerického úřadu FDA Food and Drug Administration), pro kojení žádná obdobná dostupná a všeobecně uznávaná kategorizace není. Americká pediatrická akademie sice vydává od r. 1983 opakovaně revidované prohlášení Přestup léků a jiných chemikálií do mateřského mléka (1), u nás však není všeobecně přijímáno. Navíc zdaleka neobsahuje všechny užívané léky a o uvedených lécích poskytuje jen málo podrobností. Lékaři čerpají informace o lécích z běžně dostupných seznamů léků (Pharmindex Brevíř, event. Remedia Compendium) nebo příbalových letáků. Tyto informace pochází od výrobců a o kojení přinášejí často jen málo užitečný údaj, že lék je možno podávat pouze tehdy, když přínos léčby převažuje nad rizikem pro kojené dítě. Někdy v informacích o léku bývá kojení uvedeno přímo jako kontraindikace, ne vždy však je to opodstatněné. Pokud výrobce uvede v podkladech pro registraci léku u nás kojení jako kontraindikaci, je tato informace bez problému přijata. Pokud uvede, že podávat lék během kojení je možné, je žádán, aby toto tvrzení doložil další dokumentací. Ideální je získávání informací z nezávislých odborných zdrojů, ty však nejsou každému dostupné a navíc u nás neexistují na toto téma všeobecně uznávaná doporučení, rozhodnutí a zodpovědnost tedy zůstávají individuálně na každém lékaři. Klasickým dobrým zdrojem informací je obsáhlá Briggsova publikace Léky v těhotenství a kojení (4), která pro každý uvedený lék předkládá souhrn dostupných údajů jednak o jeho přestupu do mateřského mléka, jednak o klinických zkušenostech s jeho podáváním. Obdobné údaje bývají i v seriozních farmakologických publikacích (3, 6) a v různých časopisech (zejména Paediatric Drugs, Journal.of Human Lactation) lze vyhledat celou řadu článků o podávání léků během kojení všeobecně nebo souhrny údajů o jednotlivých skupinách léků (7, 8, 13, 16). U nás se nedávno objevila svého druhu první publikace Suchopára Léky a jejich použití v laktaci (17). Je to abecední seznam léků, který pro každý lék uvádí údaje o jeho vylučování do mateřského mléka (jsou-li známy) a stručné doporučení o jeho podávání během kojení jako závěr z doporučení výrobců, event. Americké pediatrické akademie či jiných údajů. Všeobecné pojednání o problematice léků a kojení bylo publikováno v Praktickém lékaři č.3/2001 (11), článek o antibiotické léčbě kojících matek v Pediatrii pro praxi č.2/2003 (10). Pro podávání léků kojícím matkám platí několik obecných doporučení: 1. Naprostá většina léků, užitých matkou, přestupuje v určité míře do jejího mléka a dítě se stává nuceným, nechtěným konzumentem. Někdy může být dítě klinicky ovlivněno i nepatrnou dávkou léku v mléce. Je proto samozřejmé, že indikace k farmakoterapii kojící matky musí mít závažný důvod. Na druhé straně jsou někdy neléčená matčina choroba či její závažné příznaky pro dítě mnohem více nebezpečné, než možné riziko plynoucí z podávání léků. 2. Pokud je možno, mělo by mít přednost místní podání léku před podáním celkovým. Při místním podání dosahuje lék zpravidla jen velmi nízkých koncentrací v plazmě matky a tedy v mléce bude jen ve stopových množstvích. To platí pro většinu nosních či očních kapek a také pro podání ve formě inhalačních sprejů. 3. Na velikost přestupu léku do mateřského mléka lze usuzovat ze základních fyzikálně-chemických vlastností léku (molekulová hmotnost, vazba na plazmatické bílkoviny, rozpustnost v tucích, stupeň ionizace molekul). Do mléka snadno přestupují malé molekuly, s nízkou vazbou na plazmatické bílkoviny, s vysokou lipofilií a léky slabě zásadité povahy s nízkým stupněm ionizace. 4. Dávka léku, kterou dítě v mléce přijímá, je určena koncentrací léku v mléce a množstvím vypitého mléka. Je tedy rozdíl rizika léku pro plně kojené dítě a pro dítě s dokrmem nebo na smíšené stravě, které se kojí například jen 2x denně. 5. Velký význam má zralost dítěte, jeho zdravotní stav a věk. V prvním týdnu po porodu se mléčná žláza histologicky liší od pozdějšího stavu. Mezi alveolárními buňkami žlázy jsou široké mezibuněčné prostory, kterými mohou volně prostupovat molekuly, jež po pozdějším uzavření těchto prostorů už nejsou prostupu schopny. Navíc u dětí novorozených, nedonošených nebo se závažným zdravotním handicapem se mohou

různou měrou uplatňovat odchylky ve farmakokinetice léku, ať už v jeho vstřebávání, distribuci, metabolismu či vylučování. Proto možné riziko léku je vždy třeba u novorozence, nedonošence nebo nemocného dítěte posuzovat přísněji než u donošeného, zdravého a staršího kojence. Čím je dítě starší, tím je zralejší jeho schopnost metabolizovat a vylučovat léky. Metabolická kapacita jater vyzrává asi ve 2 3 měsících věku, různě pro různé léky. Glomerulární filtrace vyzrává mezi 2. 5. měsícem, tubulární sekrece až po 7. či 8. měsíci věku. 6. S předchozím souvisí i požadavek na výběr léku s krátkým eliminačním poločasem. U léků s dlouhým poločasem při opakovaném podávání dochází snadno u kojenců v prvních měsících věku ke kumulaci, i když má lék třeba jen velmi nízkou koncentraci v mléce. 7. Při volbě konkrétního léku je vhodné dávat přednost lékům dlouhodobě prověřeným, u nichž existuje co nejvíce dokumentovaných klinických zkušeností s podáváním kojícím matkám bez problémů u kojených dětí. 8. Rovněž platí, že přednost v léčbě kojící matky by měly mít ty léky, které jsou doporučovány i k přímé léčbě samotných novorozenců a kojenců. 9. Velmi žádoucí je načasování kojení tak, aby k němu nedocházelo v době, kdy je koncentrace léku v mléce maximální. Údaj T max označuje dobu od podání léku matce po nástup nejvyšší koncentrace v jejím mléce. Průměrně to bývá 1 3 hodiny, ale existuje celá řada výjimek (např. pro ampicilin či amoxicilin je to 4 6h, metylprednisolon 8h, naopak pro kofein jen 0,5h). Ideální situace je u léku, který lze užívat jen v jednou denně, měl by být podáván po posledním večerním kojení před nejdelším spánkem dítěte. Lék určený k častějšímu dennímu podávání je zejména u staršího kojence, který již pije více méně pravidelně v delších intervalech, vhodné užívat vždy těsně po kojení. 10. U krátkodobého podávání nebezpečného léku je možno po dohodě s matkou kojení jen přerušit na dobu nutnou k eliminaci léku z organismu matky (doba 4 5 eliminačních poločasů). Po dobu přerušení kojení musí matka pravidelně odstříkávat pro zachování laktace a dítě by mělo být krmeno nejlépe předem nasbíraným mateřským mlékem nebo mlékem z banky, ale pokud možno ne z lahve s dudlíkem, ale alternativními metodami. Riziko léku pro kojené dítě není dáno jen jeho koncentrací v mateřském mléce, závisí na možném výsledném klinickém působení léku na dítě. Přestup léku do mateřského mléka popisuje poměr M/P (poměr koncentrace v mléce ku koncentraci v mateřské plazmě). Je znám pro většinu léků, i když to často není přesný údaj. Čím je tento poměr nižší, tím lék považujeme zpravidla za bezpečnější. Léky, které mají M/P výjimečně větší než 1, přestupují do mléka aktivním transportem i proti koncentračnímu gradientu. (např. cimetidin, ranitidin mají M/P kolem 6). Klinické působení léku na dítě zjišťujeme podle dokumentovaných případů nežádoucích účinků. Dosud největší studie, která sledovala nežádoucí účinky u kojených dětí, jejichž matky užívaly léky, proběhla v Torontu a byla publikována v r. 1993 (9). Celkem bylo sledováno 838 kojenců a ani v jednom případě nebyl zjištěn závažný nežádoucí účinek, který by vyžadoval přerušení léčby nebo ukončení kojení. U 11% dětí se objevily nezávažné nežádoucí účinky, které měly jen přechodné trvání. Ze všech sledovaných užívalo 85 matek antihistaminika, z toho u 8 dětí (9,4 %) se objevily nežádoucí účinky, nejčastěji zvýšená dráždivost (3 případy z 25 podávání terfenadinu, 2 případy z 10 podávání astemizolu). Kromě toho, že léky užívané matkou mohou různou měrou ovlivnit kojené dítě, může být významné i vlastní ovlivnění tvorby mléka. Přehledně je uvádí tabulka 1.

Průnikem doporučení Americké pediatrické akademie (AAP), výrobců léků a výsledků různých studií a kazuistik je souhrn léků, všeobecně považovaných za kontraindikované během kojení (tabulka 2). Druhou skupinou jsou léky, jejichž podávání během kojení není sice zcela jednoznačně kontraindikované, ale rozhodně vyžaduje zvýšenou opatrnost. Hranice mezi těmito dvěma skupinami léků není ostrá, existují např. menší soubory matek, které bez problémů kojí při užívání metotrexatu či cyklosporinu, naopak ve skupině léků, vyžadujících zvýšenou opatrnost, je celá řada takových, které lze právem považovat za kontraindikované. Léky mohou vyžadovat zvýšenou opatrnost při podávání během kojení proto, že jsou známy konkrétní případy nežádoucích účinků u kojených dětí, nebo jen z důvodů hypotetických, pokud víme, že lék přestupuje do mateřského mléka ve významném množství a teoreticky u něj lze předpokládat závažné nežádoucí účinky (např. ovlivnění centrálního nervového systému, poruchy růstu apod.). V tabulce 3. jsou jen velmi rámcově uvedeni představitelé těchto léků nebo lékových skupin. Tabulka 4 uvádí opět jen rámcově výběr léků nebo jejich skupin, které mohou kojící matky užívat.

Přestože výskyt alergických a astmatických potíží vyžadujících léčbu stále vzrůstá, je až překvapivě málo doložených zkušeností s touto léčbou u kojících žen. Antiastmatika 1. Sympatomimetika: výrobce je buď přímo kontraindikuje při kojení (např. salbutamol), nedoporučuje (fenoterol), nebo vyzývá ke zvýšené opatrnosti (salmeterol, terbutalin). AAP uvádí pouze terbutalin jako možný k podávání při kojení. 2. Parasympatolytika: ipratropium přechází do mateřského mléka jen v minimálních koncentracích, dle AAP možno podávat, dle výrobce s opatrností. 3. Imunoprofylaktika: kromoglykát sodný je považován všeobecně za bezpečný, do mateřského mléka proniká minimálně. U zvířat po i.v. aplikaci v mléce prakticky nedetekovatelné množství. Obdobně za bezpečný považován i nedocromil. O podávání ketotifenu během kojení prakticky nejsou údaje, výrobce nedoporučuje. 4. Antileukotrieny: nedostatek údajů, výrobce kontraindikuje 5. Kortikoidy: v inhalační formě všeobecně jen nízké plazmatické koncentrace u matky, přestup do

mléka nevýznamný. Celkově v nízkých dávkách a krátkodobě lze většinou podávat. (Při aplikaci lokální většinou riziko zanedbatelné, nejvíce se vstřebávají z intertriginózních míst a kštice.) Antihistaminika 1. Sedativní: většinou inhibují laktaci. U některých (clemastin) doloženy případy nežádoucích účinků u kojených dětí (dráždivost, křik, poruchy spánku). 2. Nesedativní: u loratadinu a terfenadinu známy velmi nízké hladiny u kojených dětí, nežádoucí účinky nezjištěny. Lze podávat s opatrností za předpokladu dobré spolupráce s matkou. U cetirizinu průnik do mateřského mléka není znám, u zvířat nízký. Dle výrobce podávat při zvýšené opatrnosti. Léčba akutních alergických stavů adrenalin: není znám jeho přestup do mateřského mléka. Biologická dostupnost po podání per os je však prakticky nulová. Vzhledem k zpravidla jednorázovému podání by neměl být problémem během kojení. Zodpovědnost při podání jakéhokoli léku kojící matce zůstává na lékaři, který léčbu indikoval. Zatím nemá na pomoc žádná všeobecně uznávaná doporučení. Záleží na něm, zda si uvědomuje důležitost kojení a nepřistoupí na alibismus, který by ho zdánlivě zbavil zodpovědnosti, když by pro jistotu raději zbytečně doporučil ukončit kojení. Na druhé straně je opatrnost vždy na místě. I u léků, které jsou všeobecně doporučovány jako bezpečné při kojení, se mohou v rámci individuální variability objevit nečekané nežádoucí účinky. Matka má své dítě stále na očích a proto je nejlépe schopna včas poznat odchylky v jeho projevech, ať už jde o zvýšenou spavost, špatné pití, apatii, neprospívání, nebo zvýšenou dráždivost, plačtivost, neklid apod. Proto je základem dobrá informovanost matky, navození důvěry a těsné spolupráce. MUDr. Eva Jirsová PKF CD, IKEM Vídeňská 1958/9 140 21 Praha 4 LITERATURA 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Transfer of Drugs and Other Chemicals into Human Milk. Pediatrics 2001; 108: 776-789. 2. American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding. Brestfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100: 1035-1039. 3. Begg EJ, Atkinson HC, Darlow BA. Guide to safety of drugs in breast feeding. In Avery s Drug Treatment, 4 th ed., ed. Speight TH, Holford NHG, Adis International 1999; 1701-1723. 4. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 5 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. 5. Correspondence. Breastfeeding, atopy and asthma. In: Lancet; 2003; 361: 174-5. 6. Drug Information for the Health Care Professional. USP DI, 1999, 19 th ed., Micromedex.

7. Howard CR, Lawrence RA: Drugs and breastfeeding. Clin. Perinatol. 1999; 26 (2): 447-78. 8. Ito S. Drug therapy for breast-feeding women. N. Engl. J. Med. 2000;; 343 (2): 118-26. 9. Ito S, Blajchman A, Stephenson M. et al. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am.J. Obstet. Gynecol. 1993; 168: p. 1393-9. 10. Jirsová E, Mydlilová A, Paulová M, Sechser T. Léky a kojení. Prakt. lékař 81, 2001, č.3, p. 118-123. 11. Jirsová E. Antibiotická léčba během kojení. Pediatrie pro praxi; č.2, 4/2003, p.84-9. 12. Krammer MS. Does breast feeding help protect against atopic disease? J.Pediatr. 1988; 112: 181-90. 13. Larimore WL, Petrie KA. Drug use during pregnancy and lactation. Prim. Care. 2000; 27 (1): 35-53. 14. Oddy WH, Peat JK, de Klerk NH. Maternal asthma, infant feeding and the risk of asthma in childhood. J.Allergy Clin. Immunol. 2002; 110 (1): 65-7. 15. Sears MR, Greene JM, Willan AR et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet; 2002; 360: 901-907. 16. Spencer JP, Gonzalez LS, Barnhart DJ. Medications in the Breast-Feeding Mother. Am.Fam.Phys. 2001; 64 (1): 119-25. 17. Suchopár J. Léky a jejich použití v laktaci. Infopharm, 2003.