DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ (II. PILÍŘ) Dodatek ke smlouvě o důchodovém spoření uzavírají ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB, se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 495 800 600, fax: 224 119 536 (dále jen ČSOB PS ), podle zákona č. 426/2011 Sb., o důchodovém spoření, v platném znění (dále jen ZDS ) a účastník uvedený v části I.: S1 S2 S3 kód Číslo smlouvy TR KÓD 412 I. ÚČASTNÍK Rodné číslo / číslo pojištěnce / Datum narození narození Pohlaví (M/Ž) Titul před jménem Titul za jménem Rodné příjmení Telefon E-mail @ Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu) Změna adresy pro korespondenci (vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) II. ZMĚNA STRATEGIE SPOŘENÍ Investiční profil Dosažený počet bodů Investiční profi l účastníka K V D Investiční strategie (zvolte jednu z uvedených variant): zvolená dle informačního dotazníku Potvrzuji, že údaje uvedené v informačním dotazníku jsou pravdivé a že v souladu s nimi byla zvolena doporučená strategie spoření. odmítnuto vyplnění dotazníku Jsem si vědom/a toho, že odmítnutím vyplnit Informační dotazník jsem neumožnil/a vyhodnotit, zda mnou zvolená strategie spoření odpovídá mým cílům spojovaným s důchodovým spořením a jsem si vědom/a rizik z toho plynoucích. zvolená dle rozhodnutí účastníka Jsem si vědom/a, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučením na základě informací poskytnutých v Informačním dotazníku a že byla zvolena na základě mého vlastního rozhodnutí. Účastník odmítl umístění prostředků dle 11 ZDS (platí pro účastníky nejvýše 10 let před vznikem nároku na starobní důchod z důchodového pojištění, není možné zvolit strategii životního cyklu). Jsem si vědom/a toho, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučeným konzervativnějším přístupem a byla vybrána na základě mého vlastního rozhodnutí. Zvolte jednu z uvedených variant: zvolena strategie dle procent (kontrola na označenou strategii) Volba důchodových fondů Názvy fondů ČSOB státních dluhopisů ČSOB konzervativní ČSOB vyvážený ČSOB dynamický Investiční profil fondu K K V D Zvolená procenta (součet 100 %, min. násobky 5 %) zvolena strategie dle věku (strategie životního cyklu) vstupní věk účastníka Kód tiskopisu 521 Toto vyhotovení je určeno pro ČSOB PS. Serie 11/2012
III. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH IV. SOUHLASY Souhlasím s poskytováním informací z mého důchodového spoření u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČO 00001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - 66a Obchodního zákoníku), stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PS, a to za účelem zajištění a zkvalitněni služeb účastníkům, snížení nákladů a možnosti poskytování komplexní nabídky produktů a služeb všemi členy skupiny ČSOB. ano ne Souhlasím s použitím e-mailové adresy pro marketingové účely ČSOB PS ano ne Souhlasím s poskytováním informací a Sdělení klíčových informací způsobem umožňujícím dálkový přístup ano ne Souhlasím s on-line přístupem na svoji smlouvu ano ne a souhlasím s poskytováním výpisu z osobního důchodového účtu účastníka způsobem umožňujícím dálkový přístup ano ne V. PROHLÁŠENÍ Potvrzuji, že údaje uvedené na smlouvě jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez zbytečného odkladu písemně sdělit ČSOB PS změny ve všech uvedených údajích. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že aktuální znění sdělení klíčových informací a ostatních dokumentů jsou k dispozici na www.csob-penze.cz Seznámil/a jsem se s podmínkami důchodového spoření u ČSOB PS a souhlasím s nimi i s úhradou nákladů spojených s výplatou dávek, a to i odpočtem z vyplácené dávky. Byl/a jsem poučen/a o možných rizicích, o výši úplaty, způsobu ochrany majetku, způsobu výplaty a o možnosti nalézt další informace na www.csob-penze.cz V dne 2 0 Údaje ověřil, dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel Podpis účastníka / opatrovníka / na základě plné moci Podpis a razítko V případě podpisu opatrovníkem nebo na základě plné moci vyplňte jejich následující údaje: Rodné číslo nebo datum narození Bydliště Ověřeno dle OP / pas / jiný doklad a číslo dokladu Doklad vydán kým
DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ (II. PILÍŘ) Dodatek ke smlouvě o důchodovém spoření uzavírají ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB, se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 495 800 600, fax: 224 119 536 (dále jen ČSOB PS ), podle zákona č. 426/2011 Sb., o důchodovém spoření, v platném znění (dále jen ZDS ) a účastník uvedený v části I.: S1 S2 S3 kód Číslo smlouvy TR KÓD 412 I. ÚČASTNÍK Rodné číslo / číslo pojištěnce / Datum narození narození Pohlaví (M/Ž) Titul před jménem Titul za jménem Rodné příjmení Telefon E-mail @ Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu) Změna adresy pro korespondenci (vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) II. ZMĚNA STRATEGIE SPOŘENÍ Investiční profil Dosažený počet bodů Investiční profi l účastníka K V D Investiční strategie (zvolte jednu z uvedených variant): zvolená dle informačního dotazníku Potvrzuji, že údaje uvedené v informačním dotazníku jsou pravdivé a že v souladu s nimi byla zvolena doporučená strategie spoření. odmítnuto vyplnění dotazníku Jsem si vědom/a toho, že odmítnutím vyplnit Informační dotazník jsem neumožnil/a vyhodnotit, zda mnou zvolená strategie spoření odpovídá mým cílům spojovaným s důchodovým spořením a jsem si vědom/a rizik z toho plynoucích. zvolená dle rozhodnutí účastníka Jsem si vědom/a, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučením na základě informací poskytnutých v Informačním dotazníku a že byla zvolena na základě mého vlastního rozhodnutí. Účastník odmítl umístění prostředků dle 11 ZDS (platí pro účastníky nejvýše 10 let před vznikem nároku na starobní důchod z důchodového pojištění, není možné zvolit strategii životního cyklu). Jsem si vědom/a toho, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučeným konzervativnějším přístupem a byla vybrána na základě mého vlastního rozhodnutí. Zvolte jednu z uvedených variant: zvolena strategie dle procent (kontrola na označenou strategii) Volba důchodových fondů Názvy fondů ČSOB státních dluhopisů ČSOB konzervativní ČSOB vyvážený ČSOB dynamický Investiční profil fondu K K V D Zvolená procenta (součet 100 %, min. násobky 5 %) zvolena strategie dle věku (strategie životního cyklu) vstupní věk účastníka Kód tiskopisu 521 Toto vyhotovení je určeno pro získatele. Serie 11/2012
III. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH IV. SOUHLASY Souhlasím s poskytováním informací z mého důchodového spoření u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČO 00001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - 66a Obchodního zákoníku), stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PS, a to za účelem zajištění a zkvalitněni služeb účastníkům, snížení nákladů a možnosti poskytování komplexní nabídky produktů a služeb všemi členy skupiny ČSOB. ano ne Souhlasím s použitím e-mailové adresy pro marketingové účely ČSOB PS ano ne Souhlasím s poskytováním informací a Sdělení klíčových informací způsobem umožňujícím dálkový přístup ano ne Souhlasím s on-line přístupem na svoji smlouvu ano ne a souhlasím s poskytováním výpisu z osobního důchodového účtu účastníka způsobem umožňujícím dálkový přístup ano ne V. PROHLÁŠENÍ Potvrzuji, že údaje uvedené na smlouvě jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez zbytečného odkladu písemně sdělit ČSOB PS změny ve všech uvedených údajích. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že aktuální znění sdělení klíčových informací a ostatních dokumentů jsou k dispozici na www.csob-penze.cz Seznámil/a jsem se s podmínkami důchodového spoření u ČSOB PS a souhlasím s nimi i s úhradou nákladů spojených s výplatou dávek, a to i odpočtem z vyplácené dávky. Byl/a jsem poučen/a o možných rizicích, o výši úplaty, způsobu ochrany majetku, způsobu výplaty a o možnosti nalézt další informace na www.csob-penze.cz V dne 2 0 Údaje ověřil, dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel Podpis účastníka / opatrovníka / na základě plné moci Podpis a razítko V případě podpisu opatrovníkem nebo na základě plné moci vyplňte jejich následující údaje: Rodné číslo nebo datum narození Bydliště Ověřeno dle OP / pas / jiný doklad a číslo dokladu Doklad vydán kým
DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ (II. PILÍŘ) Dodatek ke smlouvě o důchodovém spoření uzavírají ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB, se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 495 800 600, fax: 224 119 536 (dále jen ČSOB PS ), podle zákona č. 426/2011 Sb., o důchodovém spoření, v platném znění (dále jen ZDS ) a účastník uvedený v části I.: S1 S2 S3 kód Číslo smlouvy TR KÓD 412 I. ÚČASTNÍK Rodné číslo / číslo pojištěnce / Datum narození narození Pohlaví (M/Ž) Titul před jménem Titul za jménem Rodné příjmení Telefon E-mail @ Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu) Změna adresy pro korespondenci (vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) II. ZMĚNA STRATEGIE SPOŘENÍ Investiční profil Dosažený počet bodů Investiční profi l účastníka K V D Investiční strategie (zvolte jednu z uvedených variant): zvolená dle informačního dotazníku Potvrzuji, že údaje uvedené v informačním dotazníku jsou pravdivé a že v souladu s nimi byla zvolena doporučená strategie spoření. odmítnuto vyplnění dotazníku Jsem si vědom/a toho, že odmítnutím vyplnit Informační dotazník jsem neumožnil/a vyhodnotit, zda mnou zvolená strategie spoření odpovídá mým cílům spojovaným s důchodovým spořením a jsem si vědom/a rizik z toho plynoucích. zvolená dle rozhodnutí účastníka Jsem si vědom/a, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučením na základě informací poskytnutých v Informačním dotazníku a že byla zvolena na základě mého vlastního rozhodnutí. Účastník odmítl umístění prostředků dle 11 ZDS (platí pro účastníky nejvýše 10 let před vznikem nároku na starobní důchod z důchodového pojištění, není možné zvolit strategii životního cyklu). Jsem si vědom/a toho, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučeným konzervativnějším přístupem a byla vybrána na základě mého vlastního rozhodnutí. Zvolte jednu z uvedených variant: zvolena strategie dle procent (kontrola na označenou strategii) Volba důchodových fondů Názvy fondů ČSOB státních dluhopisů ČSOB konzervativní ČSOB vyvážený ČSOB dynamický Investiční profil fondu K K V D Zvolená procenta (součet 100 %, min. násobky 5 %) zvolena strategie dle věku (strategie životního cyklu) vstupní věk účastníka Kód tiskopisu 521 Toto vyhotovení je určeno pro účastníka Serie 11/2012
III. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH IV. SOUHLASY Souhlasím s poskytováním informací z mého důchodového spoření u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČO 00001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - 66a Obchodního zákoníku), stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PS, a to za účelem zajištění a zkvalitněni služeb účastníkům, snížení nákladů a možnosti poskytování komplexní nabídky produktů a služeb všemi členy skupiny ČSOB. ano ne Souhlasím s použitím e-mailové adresy pro marketingové účely ČSOB PS ano ne Souhlasím s poskytováním informací a Sdělení klíčových informací způsobem umožňujícím dálkový přístup ano ne Souhlasím s on-line přístupem na svoji smlouvu ano ne a souhlasím s poskytováním výpisu z osobního důchodového účtu účastníka způsobem umožňujícím dálkový přístup ano ne V. PROHLÁŠENÍ Potvrzuji, že údaje uvedené na smlouvě jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez zbytečného odkladu písemně sdělit ČSOB PS změny ve všech uvedených údajích. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že aktuální znění sdělení klíčových informací a ostatních dokumentů jsou k dispozici na www.csob-penze.cz Seznámil/a jsem se s podmínkami důchodového spoření u ČSOB PS a souhlasím s nimi i s úhradou nákladů spojených s výplatou dávek, a to i odpočtem z vyplácené dávky. Byl/a jsem poučen/a o možných rizicích, o výši úplaty, způsobu ochrany majetku, způsobu výplaty a o možnosti nalézt další informace na www.csob-penze.cz V dne 2 0 Údaje ověřil, dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel Podpis účastníka / opatrovníka / na základě plné moci Podpis a razítko V případě podpisu opatrovníkem nebo na základě plné moci vyplňte jejich následující údaje: Rodné číslo nebo datum narození Bydliště Ověřeno dle OP / pas / jiný doklad a číslo dokladu Doklad vydán kým
Pokyny pro vyplnění dodatku ke smlouvě o důchodovém spoření Uzavření Dodatku ke smlouvě o důchodovém spoření (II.pilíř) (dále jen dodatek ke smlouvě ) je možné provést při každé změně osobních údajů účastníka, strategie spoření či udělení souhlasů. V případě, že v rámci dodatku ke smlouvě se sjednává změna strategie spoření, je nutné nejdříve účastníka seznámit s aktuálním zněním Klíčových informací k jednotlivým důchodovým fondům a následně s účastníkem vyplnit a vyhodnotit Informační dotazník. Všechny údaje v dodatku ke smlouvě se vypisují zleva. Do každého předtištěného políčka se píše jeden znak. Jako mezera mezi údaji se vynechává jedno políčko. Pokud nestačí počet předtištěných políček, zapíše se údaj bez ohledu na ně. Sjednání navrhované možnosti, resp. odpověď na dotaz, se vyznačuje zapsáním znaku X v příslušném políčku. K vyplňování se používá tmavá, nejlépe černá, propisovací tužka. Je nutné si ověřit čitelnost poslední kopie. Získatelská čísla Údaje S1, S2, S3 slouží pro identifi kaci distributora ČSOB PS, který dodatek ke smlouvě s účastníkem uzavírá. Dále se uvádí číslo smlouvy, v rámci které má být provedena změna. I. ÚČASTNÍK Pro zaevidování změny na správnou smlouvu je nutné uvedení správných údajů: rodné číslo/ číslo pojištěnce, příjmení a jména účastníka. Ostatní osobní a kontaktní údaje je možné vyplnit pouze při jejich změně. Změna adresy zvolí se varianta, zda-li se jedná o změnu adresy trvalého bydliště nebo adresy pro korespondenci. V rámci změny adresy se vyplňují všechny údaje, včetně (pro cizince ). Adresy se vyplňují pouze při jejich změně. II. ZMĚNA STRATEGIE SPOŘENÍ Při změně strategie spoření je nutné nejdříve účastníka seznámit s aktuálním zněním Klíčových informací k jednotlivým důchodovým fondům. Zároveň je nutné s účastníkem vyplnit a vyhodnotit Informační dotazník. Investiční profi l Uvede se dosažený počet bodů v rámci Informačního dotazníku a výsledný investiční profi l účastníka (K konzervativní, V vyvážený, D dynamický). Investiční strategie Zaškrtne se X pouze jedna z uvedených tří variant, jak byla zvolena investiční strategie. Účastník dále volí Odmítnutí umístění prostředků dle 11 ZDS možné pouze u účastníků s věkem nejvýše 10 let před vznikem nároku na starobní (označí X) důchod z důchodového pojištění. Účastník tímto potvrzuje zvolení strategie spoření dle vlastního rozhodnutí. Zvolená strategie dle procent účastník si rozdělí investice dle procent mezi jednotlivé důchodové fondy (dělení min. po násobcích 5 %, součet 100 %). Zvolená strategie dle věku rozdělení investice účastníka se provede dle vstupního věku účastníka (= kalendářní rok rok narození účastníka) a v souladu se Strategií životního cyklu ČSOB PS. Příslušná procenta se vypíší do tabulky Volba důchodových fondů. Věkové pásmo 18-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 rozložení v % ČSOB státních dluhopisů 0 10 15 15 20 25 30 ČSOB konzervativní 10 10 15 15 25 40 55 ČSOB vyvážený 40 40 40 40 35 25 15 ČSOB dynamický 50 40 30 30 20 10 0 Změna strategie spoření provedená jednou ročně je zdarma. Druhá a další změny strategie spoření jsou zpoplatněny poplatkem dle Sazebníku ČSOB PS. III. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH Zde lze uvést jakékoliv sdělení pro ČSOB PS, popř. seznam příloh, které souvisí s požadovanou změnou smlouvy. IV. SOUHLASY V tomto oddíle dodatku ke smlouvě jsou uvedeny souhlasy, kde účastník křížkem označí ANO/NE. Účastník vyznačuje souhlasy pouze při jejich změně, proti vyznačeným souhlasům na smlouvě a předešlým dodatkům ke smlouvě. Pokud účastník souhlasí s on-line přístupem na svoji smlouvu, zašle následně ČSOB PS účastníkovi dvě vyhotovení smlouvy o on-line přístupu. Po jejich podpisu účastníkem a navrácení jednoho vyhotovení zpět, bude účastníkovi zaslán PIN, pomocí kterého může přes internetové stránky ČSOB PS kdykoliv nahlédnout na svoji smlouvu. Pro souhlas s poskytováním výpisu z osobního důchodového účtu účastníka způsobem umožňující dálkový přístup je nutné udělení souhlasu s on-line přístupem na svoji smlouvu. V. PROHLÁŠENÍ Podpisem dodatku ke smlouvě účastník potvrzuje uvedená prohlášení, s kterými je povinen se seznámit. V závěru dodatku ke smlouvě se uvede místo a datum sepsání dodatku ke smlouvě a křížkem se označí, zda podpis na dodatku ke smlouvě je podpisem účastníka, opatrovníka, nebo zda se jedná o podpis na základě udělené plné moci. V případě podpisu opatrovníkem nebo na základě plné moci se vyplní veškeré požadované údaje podepisující osoby v příslušném oddílu v dolní části tiskopisu. V oddíle Údaje ověřil a dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel se uvede jméno, příjmení a podpis zprostředkovatele, který dodatek ke smlouvě s účastníkem sepsal. ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 495 800 600, fax.: 224 119 536, e-mail: csobpfstabilita@csob.cz, www.csob-penze.cz
DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ ČSOB Penzijní společnosti, a. s., člena skupiny ČSOB