Vliv terapie statiny na změny kostní denzity

II. interní klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně přednosta: doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Vliv terapie statiny na změny kostní denzity MUDr. Petr Švejda Doktorandská dizertační práce Brno, březen 2007 1

Za cenné odborné připomínky a pomoc při zpracování tématu chci poděkovat svému školiteli doc. MUDr. Vladimíru Soškovi, CSc. Děkuji i přednostovi II. interní kliniky Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně doc. MUDr. Miroslavu Součkovi, CSc. za vytvoření podmínek ke sledování pacientů ve studii i k sepsání práce. Naformátováno: Barva písma: Černá Odstraněno:, Odstraněno: Odstraněno:, 2

OBSAH: 1. ÚVOD.... 4 2. OSTEOPORÓZA......4 2.1 Definice..... 4 2.2 Epidemiologie....4 2.3 Diagnostika....5 2.4 Prevence a nefarmakologická terapie.....9 2.5 Farmakologická terapie....10 2.6 Souhrn k léčbě... 14 2.6.1 Vliv statinů na osteoporózu...... 14 2.6.2 Ovlivnění rizika fraktur při užívání statinů...16 3. CÍLE PRÁCE.....17 4. METODIKA.... 17 4.1 Soubor pacientů......17 4.2 Pracovní postup... 18 4.3 Metody a vyšetření...... 18 4.3.1. Laboratorní vyšetření...18 4.3.2 Analytické postupy a přístroje. 19 4.3.3 Denzitometrická vyšetření 20 4.4 Statistické zpracování... 21 5. VÝSLEDKY... 21 5.1 Porovnání aktivně léčené a kontrolní skupiny.. 21 5.2 Srovnání hodnot na začátku léčby a po 24 měsících.... 22 5.3 Tabulky a grafy... 24 6. DISKUSE... 46 7. VÝSTUPY PRO KLINICKOU PRAXI.. 50 8. SOUHRN....50 9. SEZNAM ZKRATEK...51 10. LITERATURA....53 11. SUMMARY.. 56 3

1. ÚVOD Statiny byly zavedeny do terapie teprve počátkem 90. let minulého století. Původně byly určeny jen ke snižování syntézy cholesterolu v jaterních buňkách. Pokles cholesterolu v játrech pak vede ke zvýšenému vychytávání LDL-cholesterolu (LDL-CH) a prekurzorů LDL- CH z plazmy. Statiny vedou k inhibici syntézy apolipoproteinu B v játrech a snižují sekreci lipoproteinů s vysokým obsahem triglyceridů (TG). Vedou k výraznému poklesu hladiny celkového cholesterolu (TC) i LDL-CH, mírnému vzestupu HDL-cholesterolu (HDL-CH) a poklesu hladiny TG. V posledních letech se dozvídáme o dalších mimolipidových účincích statinů. Patří sem snížení cytotoxicity a omezení zánětlivé reakce, onkoprotektivní účinky ve smyslu apoptózy některých typů nádorových buněk, zlepšení funkce endotelu, inhibice tvorby trombů, snížení rizika vzniku demence až o 70 % nezávisle na úpravě lipidového spektra, inhibice proliferace buněk hladké svaloviny či inhibice agregace destiček. Statiny ale zřejmě také dávají původně neočekávaný bonus v podobě stimulování kostní formace, alespoň podle studií provedených na zvířatech (44). Proti tomu současná terapie osteoporózy pouze zpomaluje kostní úbytek. 2. OSTEOPORÓZA 2.1 Definice Osteoporóza je nejčastějším metabolickým kostním onemocněním a představuje závažný zdravotní a sociální problém zvláště ve vyšších věkových skupinách. Je to generalizované systémové onemocnění skeletu, charakterizované zhoršenou mechanickou odolností kostí. Osteoporóza je důsledkem nerovnováhy kostní přestavby ve smyslu převažující resorpce nad novotvorbou kostní tkáně. Důsledkem je pokles obsahu kostního minerálu, pravděpodobně i narušení organické kostní matrice. Dochází k úbytku kostní hmoty a ztrátě její kvality především v trabekulární kosti. Ztenčení kostních trámců a jejich přerušení vede ke změně architektury, ztrátě mechanické pevnosti kosti a zvýšenému riziku zlomenin. 2.2 Epidemiologie V České republice osteoporóza postihuje 15 % mužů a 33 % žen ve věku nad 50 let a 39 % mužů a 47 % žen ve věku nad 70 let. Celkově osteoporóza postihuje více než 5 % obyvatel. Důsledkem tohoto onemocnění jsou zlomeniny, zejména obratlů, kyčlí a zápěstí. Tyto zlomeniny významně zhoršují kvalitu života a často zkracují i jeho délku. Věkově specifická incidence zlomenin kyčle se za posledních 20 let v České republice zdvojnásobila a 4

tuto zlomeninu každoročně utrpí 4 % všech žen starších 85 let. Tyto zlomeniny vedou u pětiny postižených osob během prvního roku po úrazu k úmrtí a až u poloviny nemocných k závislosti na trvalé pomoci další osoby. Zlomeninám lze předejít vhodnými opatřeními. Ta se týkají včasné identifikace osob se zvýšeným rizikem osteoporózy a zlomeniny, opatření k eliminaci ovlivnitelných faktorů rizika, medikamentózních opatření, a konečně ověření účinnosti těchto opatření. 2.3 Diagnostika Rozhodnutí o vyšetření pro zjištění či vyloučení osteoporózy se odvíjí od údajů o věku pacienta, o rizikových faktorech osteoporózy v rodinné i osobní anamnéze vyšetřované osoby a z výsledků klinického vyšetření. Klinické rizikové faktory osteoporózy samy o sobě nepostačují pro stanovení diagnózy tohoto onemocnění. Faktory uvedené v tab. 1 je doporučeno posuzovat u všech žen po menopauze a u mužů starších 50 let. Při zjištění alespoň jednoho závažného faktoru, případně dvou méně závažných faktorů je vhodné zajistit vyšetření, cílená na ověření osteoporózy. Osteodenzitometrie má opodstatnění jen u osob, které mají zájem o případně potřebná preventivní nebo léčebná opatření. Tab. 1 Rizikové faktory osteoporózy, které jsou indikací pro vyšetření osteoporózy Závažné: - Prokázaná zlomenina obratle, snížení tělesné výšky od 25 let o více než 3 cm. - Zlomenina po 40. roce věku. - Podezření na osteoporózu vyslovené na základě RTG vyšetření. Méně závažné: - Rodinná anamnéza osteoporotické zlomeniny. - Po více než 5 letech od menopauzy, pokud není užívána hormonální substituční léčba. - Po menopauze, pokud ženy končí hormonální substituční léčbu, mají další rizikové faktory a dosud nebyly osteodenzitometricky vyšetřeny. - Fyzická inaktivita. - Body mass index (BMI) < 19 kg/m 2, resp. hmotnost pod 57 kg u žen. - Hmotnost těla proti stavu ve 25 letech nižší o více než 10 %. - Věk nad 65 let. 5

Z dostupných měřících technik je možno použít především: - dvouenergetickou kostní absorptiometrii (DXA) (39), která stanoví množství (hustotu) kostní hmoty (BMD - bone mineral density) obvykle v oblasti bederní páteře a proximální oblasti femuru (doporučenými místy měření jsou bederní obratle L 1, L 2 a L 3, resp. L 4 a jejich průměr, dále riziková oblast krčku kosti stehenní). Je možno měřit i jiná místa skeletu, např. distální předloktí. Obecně platí, že z hlediska predikce fraktury (30) je vhodné měřit to místo kostry, kde riziko fraktury posuzujeme; - ultrazvukovou techniku, která měří zeslabení širokopásmového ultrazvukového paprsku při průchodu trámčitou kostí a změnu jeho rychlosti. Tato technika vypovídá zřejmě nejen o obsahu kostního minerálu, ale i o některých funkčních vlastnostech kosti; - počítačovou tomografii se speciálním softwarovým vybavením; - jednoenergetickou kostní absorptiometrii, periferní dvouenergetickou kostní absorptiometrii, klasickou RTG metodu a další. Optimální metodou pro měření obsahu kostního minerálu se v současné době zdá DXA, časté je rovněž použití ultrazvukových technik. Specializovaná počítačová tomografie (CT) je vyhrazena pro komplikované diagnostické situace, kde běžné techniky nemají dostatečný diagnostický dosah; RTG diagnostika je nepřesná, pozdní a pro sledování průběhu choroby nevhodná (13). Diagnostický závěr je v současné době založen na srovnání změřené kostní denzity s maximálním obsahem kostního minerálu v mladém věku. Odchylka od této hodnoty, vyjádřená v počtu standardních deviací a označovaná jako T-skóre, je základním diagnostickým kritériem. Zdravé osoby mají T-skóre vyšší než -1,0 (optimálně nulové nebo v pozitivních hodnotách). Hodnoty T-skóre v pásmu od -1,0 do -2,5 jsou diagnosticky označovány jako osteopenie, hodnoty nižší než -2,5 jako osteoporóza. U dětí a mladistvých a u osob starších 70 let je vhodnějším diagnostickým kritériem hodnota Z-skóre, která udává počet standardních odchylek od průměrné hodnoty osob stejného věku a pohlaví. Dynamiku kostní přestavby je možno sledovat pomocí ukazatelů kostní přestavby (21,39). Jde o dva typy měřených parametrů, dělených do dvou skupin. Je možno sledovat jednak aktivitu enzymů, které přímo či nepřímo odrážejí aktivitu buněk a struktur, zapojených do kostní remodelace, jednak substráty, které jsou inkorporovány do novotvořené kosti nebo uvolňované při její degradaci. Sledované laboratorní parametry se obvykle dělí na: 6

I. skupinu odrážející novotvorbu kostní tkáně, ke které patří: 1. aktivita alkalické fosfatázy (ALP): jde o klasický ukazatel s poměrně vysokou citlivostí, ale malou specifitou, vzhledem k několika izoenzymům, ze kterých celková aktivita ALP sestává, výhodnější se tedy jeví vyšetření těchto izoenzymů; 2. aktivita kostního izoenzymu alkalické fosfatázy (ALP-K) v krevním séru: ukazatel daleko citlivější a specifičtější, který je jedním z nejlepších ukazatelů kostní novotvorby; 3. koncentrace osteokalcinu (O-kalcin) v krevním séru. O-kalcin, jeden z nejvýznamnějších nekolagenních proteinů kostní matrice, je při novotvorbě kostní tkáně částečně uvolňován do systémové cirkulace. Tento ukazatel patří k nejlepším markerům kostní novotvorby, jeho vypovídací hodnota je ovlivněna velkou intra- i interindividuální variabilitou. Ze současných metodik je nutno dávat přednost metodám s dvěma protilátkami se stanovením N-mid fragmentu; 4. koncentrace C-terminálního propeptidu prokolagenu I (PICP), který je uvolňován do systémové cirkulace při tvorbě kolagenu typu I. Tento ukazatel je poměrně specifický pro novotvorbu kosti, je však málo citlivý. S výhodou je možno jej využít u osteoporózy s vazbou ke zvýšené tvorbě či podávání kortikoidů; 5. jiné markery, např. N-terminální propetid prokolagenu a další. II. skupinu odrážející degradaci kostní tkáně, ke které patří: 1. stanovení koncentrace hydroxyprolinu v moči, které je však dle současných podmínek již nutno považovat za vysoce nespecifické, ovlivněné kolagenem ve stravě a mnoha procesy v organizmu (zvýšená aktivizace komplementu atp.) (41); 2. stanovení koncentrace (absolutní či relativní - vztažené na koncentraci kreatininu) pyridinolinu a deoxypyridinolinu v moči (DEOX/U). V obou případech jde o chemické struktury, pocházející z příčnovazebných elementů kolagenu. Pyridinolin může pocházet i z jiných kolagenních struktur, deoxypyridinolin je typický pro kolagen typu I, který je pro kost specifický. V moči se vyskytuje ve formě vázané a volné, která je předpokládána ve 40 % z celkového množství; 3. stanovení C- a N-terminálního telopeptidu kolagenu v séru či moči. Telopeptidy se uvolňují při degradaci kolagenu typu I; 4. ostatní parametry, jako stanovení koncentrace hydroxylyzinu v moči, jsou zaváděny a mohou být přínosné. U všech laboratorních metod je nutno uvažovat vysokou intra- a interindividuální variabilitu, která komplikuje výpovědní hodnotu v čase. Pro sledování významnosti změn 7

hodnot je nutno počítat s hodnotami kritických diferencí měření, která tyto faktory zohledňuje a obvykle se pohybuje mezi 20-50 %. Obecně lze konstatovat, že stanovení markerů kostní novotvorby a kostní degradace umožní jednak rozlišit osoby s rychlým kostním obratem od osob s normální rychlostí a stupněm kostního obratu a navíc je jednoznačně prokázáno, že ukazatele rychlosti obratu kostní tkáně jsou samostatným nezávislým predikčním faktorem rizika kostních zlomenin. Změna jejich hodnot může být navíc citlivým ukazatelem reakce pacienta na léčbu a její efektivitu. Mezi další diagnostické metody patří kostní biopsie, scintigrafické vyšetření skeletu se sledováním rychlosti kostního metabolizmu, běžná laboratorní vyšetření minerálních látek v séru i moči, diferenciálně diagnostická vyšetření a další metody a postupy. Souhrn: Je nutno vycházet z aktivní depistáže osob, které jsou ohroženy osteoporózou, a z komplexního diagnostického vyšetření, zaměřeného na projevy osteoporózy a vyloučení možných sekundárních příčin choroby. K tomuto stupni patří i základní laboratorní vyšetření, především minerálního metabolizmu. Na specializovaném pracovišti je nutno diagnózu potvrdit či vyloučit, doplnit diferenciální diagnostiku se specifikací možných sekundárních příčin osteoporózy, vyloučením či potvrzením osteomalacie jako samostatné či doprovodné diagnózy. Pro diagnostiku koncentrace kostního minerálu je potřeba použít kostní denzitometrii, optimálně typu DXA, není-li dostupná, pak ultrazvukovou diagnostiku. Výjimečně lze využít i jiných zobrazovacích technik. Důležité místo má i vyšetření laboratorních markerů, které stanoví rychlost kostního obratu, přičemž nezbytné je vyšetření alespoň jednoho ukazatele novotvorby (např. kostní ALP či O-kalcinu) a jednoho ukazatele kostní degradace (např. deoxypyridinolinu či některého z peptidů kolagenu). V osteologických centrech, která mimo základní diagnostiku (viz výše) provádějí i náročná vyšetření u komplikovaných a nejistých stavů a diagnóz, je potřeba využívat plné palety klinických vyšetření, ze zobrazovacích technik musí být jako základní diagnostika dostupná DXA, optimálně ještě další technika umožňující posouzení i jiných kvalit kostní tkáně a potřebná je i dostupnost CT se speciálním softwarovým vybavením. Nezbytná je možnost scintigrafie kostí a izotopových vyšetření. Laboratorní paleta musí být plná včetně kompletního spektra kostních markerů, hormonálních analýz (především pohlavních hormonů, hormonů štítné žlázy a příštítných tělísek a nadledvin), minerálních vyšetření včetně stopových prvků a dalších parametrů. Pracoviště musí být schopno provést kostní biopsii a mít k disposici kvalifikovaného histopatologa. 8

Po vstupním vyšetření je nekomplikovaný pacient sledován zpravidla v půlročních intervalech. Součástí klinického vyšetření je i základní vyšetření laboratorní (obvykle koncentrace minerálů a další běžná laboratorní vyšetření). Denzitometrie je opakována obvykle ve dvouletých intervalech, kostní markery v půlročním intervalu. 2.4 Prevence a nefarmakologická terapie Cílem preventivních opatření je dosáhnout maximálního množství kostní hmoty během dětství a dospívání. V dospělosti je nutno bránit ztrátám kostní hmoty v důsledku nevhodného životního stylu a volbou vhodné terapie jiných chorob eliminovat rozvoj sekundární osteoporózy. Všeobecné zásady (7): Dostatečný příjem kalcia v dietě (doporučená denní dávka: dospívající 1 300-1 500 mg, dospělá osoba do 50 let 1 000 mg, dospělá osoba nad 50 let 1 200-1 500 mg, těhotné a kojící ženy 1 200 mg). Pokud nelze dosáhnout doporučené dávky úpravou jídelníčku, je třeba vápník dodávat formou farmak. Je prokázáno, že dostatečný příjem kalcia významně zvyšuje nárůst kostní hmoty zejména u fyzicky aktivních dětí. Saturace organizmu vitaminem D (doporučená denní dávka 400 IU, nad 50 let věku 800 IU). Protože intenzita slunečního svitu v našich geografických podmínkách není v průběhu roku dostačující, je vhodné zvláště v zimních měsících vitamin D dodávat: u rostoucího organizmu, u pacientů s onemocněním, jež by mohlo vést k jeho deficitu a u všech seniorů bez rozdílu. Udržování tělesné hmotnosti přiměřené výšce postavy. Rizikové jsou osoby s neúměrně nízkou hmotností, obezita zde hraje roli protektivního faktoru (2). Věku přiměřená fyzická aktivita. Fyzická aktivita (zejména rychlá chůze, běh, tanec, poskoky, gymnastika) prokazatelně vede ke zvýšení množství kostní hmoty a denzity kostního minerálu u vyvíjejícího se skeletu a snižuje ztrátu kostní hmoty v oblasti bederní páteře i proximálního femuru u postmenopauzálních žen. Prevence: Cílené cvičení pro seniory, zaměřené na chůzi, udržení svalové síly a rovnováhy je v prevenci pádů prokazatelně účinné. Prevence pádů je multifaktoriální, patří k ní úprava prostředí (podlahy, prahy, pohyblivé koberce), zdravotní pomůcky (hole, brýle, chrániče), korekce ostatní medikace apod. Odstraněno: Nelze-li zajistit denní podávání vitamínu D, je u dospělých možné použití jedné nárazové injekční dávky na počátku zimního období. 9

Dále je nutné vyloučení nikotinizmu, nadměrného příjmu alkoholu a kofeinu (snižuje hladinu vápníku). Všechna uvedená opatření by měla být uplatňována i v průběhu farmakologické léčby postmenopauzální osteoporózy jako její nedílná součást. 2.5 Farmakologická terapie Po celá desetiletí se hledá ideální terapie osteoporózy. Měla by být perorální, specifická pro kost, mít příznivé účinky na skelet a nemít závažné nežádoucí účinky. V současnosti je v běžném užívání několik typů léků, jejichž primárním účinkem je inhibice osteoresorpce a důsledkem toho stabilizace kostní hmoty (estradiol, raloxifen, kalcitonin) či kostního minerálu (bisfosfonáty). V situacích, kdy nemocní s pokročilou osteoporózou ztratili již 30-50 % kostní hmoty, však stále chybí prověřený účinný a bezpečný lék s anabolickým účinkem na kost. U těchto pacientů je třeba nejenom zvýšit tvorbu kortikální a trámčité kostní hmoty, ale také upravit mikroarchitekturu kostí. Cílem farmakologické terapie je udržení či zvýšení kostní hmoty, prevence fraktur a zachování tělesné aktivity pacienta. Je určena pacientům s T-skóre nižším než -2,5, pacientům s prokázanou osteoporotickou zlomeninou. Kalcium a vitamin D: Podávání kalcia a vitaminu D je základem farmakoterapie osteoporózy a je součástí všech dále uvedených terapeutických postupů. Vápník je nejvhodnější ve formě karbonátu nebo citrátu, vitamin D ve formě cholekalciferolu. Aktivní metabolity vitaminu D (1-αhydroxy-vitamin D a kalcitriol) jsou indikovány pro léčbu involuční osteoporózy, pokud léčba vitaminem D a vápníkem nemá prokazatelné účinky na klinické a laboratorní projevy onemocnění (zejména pokud přetrvává sekundární hyperparatyreóza). Dávkování kalcia je individuální podle jeho obsahu ve stravě. Doporučená denní dávka by měla odpovídat doporučenému příjmu pro příslušnou věkovou skupinu (viz prevence). Suplementace cholekalciferolem se pohybuje od 400 do 800 IU denně, k vyšším hodnotám se přikláníme zvláště v zimních měsících. Nelze-li zajistit denní podávání vitamínu D, je u dospělých možné použití jedné injekční dávky na počátku zimního období. Terapie vitamínem D i podávání doporučeného množství vápníku je záležitostí dlouhodobou. 10

Bisfosfonáty: K léčbě postmenopauzální osteoporózy jsou v České republice registrovány kyselina alendronová a kyselina risedronová. Alendronát. Alendronát je k dispozici v tabletách po 10 mg pro denní podávání nebo po 70 mg pro podávání jedenkrát týdně, které je srovnatelně účinné. Doba trvání terapie není přesně stanovena, nejpozději po dvou letech je však třeba podle terapeutického účinku zhodnotit další postup. Snížení rizika zlomenin u žen s dokumentovanou osteoporózou bylo prokázáno při léčbě trvající 1-4 roky, denzita kostního minerálu se v páteři zvyšovala při léčbě trvající 7 a více let. Je prokázáno, že alendronát u nemocných s postmenopauzální osteoporózou snižuje ztrátu kostní hmoty a zvyšuje kostní denzitu v axiálním i periferním skeletu. Až o 50 % se snižuje riziko vertebrálních i nonvertebrálních zlomenin (proximální femur, předloktí). I po vysazení terapie více než 1 rok přetrvává pozitivní vliv preparátu na kostní denzitu v oblasti páteře a proximálního femoru. K možným nepříznivým účinkům léčby patří iritace horní části trávicí trubice a projevy pyrózy a dysfagie až po vzácnější eroze v jícnu, ulcerace a krvácení. Vážnější obtíže se objevují asi u 0,1 léčených osob. Přítomnost závažných vedlejších účinků je důvodem k přerušení terapie. Nepříznivým projevům lze do značné míry předcházet dodržením doporučeného způsobu podání léku. Tabletu je třeba požít nalačno a zapít dostatečným množstvím obyčejné vody, a to nejméně 30 min před jídlem i podáním jiných farmak. Nejméně 30 min po požití tablety by měla pacientka zůstat ve vzpřímené poloze (sed, stoj). Údaje o bezpečnosti léčby delší než deset let nejsou k dispozici. Mezi kontraindikace léčby alendronátem patří i neschopnost dodržet režim podávání, hypokalcemie nebo abnormita jícnu způsobující zpoždění průchodu tablety. Relativní kontraindikací je onemocnění horní části gastrointestinálního traktu. Risedronát. Risedronát je rovněž k dispozici ve formě denních 5 mg i týdenních 35 mg tablet. Režim podávání je obdobný jako u alendronátu. Účinnost léčby risedronátem na snížení rizika zlomenin a denzitu kostního minerálu byla doložena při léčbě trvající po tři roky. Nejpozději po dvou letech je třeba podle terapeutického účinku zhodnotit další terapii. Risedronát u pacientů s postmenopauzální osteoporózou zvyšuje denzitu kostního minerálu v oblasti páteře a proximálního femuru a snižuje riziko vertebrálních i nonvertebrálních fraktur o 30-50 %. Vzhledem ke kratší době registrace než u alendronátu nebyla dosud přesně stanovena míra změny kostní hmoty po ukončení terapie. Kontraindikací terapie je nesnášenlivost risedronátu a hypokalcemie. Odstraněno: sedm 11

Kalcitonin: Registrovány jsou přípravky ve formě injekční (s.c. nebo i.m. aplikace) i ve formě nazálního spreje. Injekční forma je registrována ve formě 50 mezinárodních jednotek (IU) a 100 IU, nazální forma je dostupná ve formě 100 IU a 200 IU v jedné dávce. Injekční aplikace má častější vedlejší účinky - nauzea, flush. Je tedy preferována forma nazálního spreje. Obvyklá terapeutická dávka je 200 IU denně. Doporučené podávání kalcitoninu je nejméně 2 roky, další podávání je vázáno na zhodnocení terapeutického účinku. Četné randomizované studie prokázaly terapeutický efekt kalcitoninu v léčbě osteoporózy. Antiresorpční efekt je vyjádřen vzestupem denzity kostního minerálu především v oblasti bederní páteře, nejednotné jsou údaje o vzestupu denzity kostního minerálu v oblasti proximálního femuru. Pětiletá studie prokázala pokles incidence nových vertebrálních fraktur o 36 % při dávce 200 IU formou nazálního spreje denně; pokles incidence fraktur proximálního femuru a jiných nevertebrálních fraktur nebyl prokázán. Přídatným pozitivním efektem terapie kalcitoninem je jeho analgetický účinek. Vedlejší účinky nazální formy jsou pouze ve smyslu rinitidy a nazálního dyskomfortu. Kalcitonin je lékem volby především u algických forem osteoporózy, u stavů po frakturách obratlů nereagujícím na běžnou analgetickou terapii a při Sudekově syndromu (22). Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM): Ze skupiny selektivních modulátorů estrogenových receptorů (SERM) je v ČR registrován pro léčbu osteoporózy raloxifen (4) v tabletové formě (60 mg) pro perorální podání. Doporučená denní dávka je 60 mg denně per os. Optimální doba podávání není přesně známa, účinek a bezpečnost je dokumentována po dobu nejméně 40 měsíců. Nejpozději po dvou letech je třeba podle terapeutického účinku zhodnotit další terapii. Podávání raloxifenu může akcentovat menopauzální symptomy, zejména v prvních letech po menopauze. Randomizované studie potvrzují antiresorpční účinnost raloxifenu v dávce 60 mg denně po dobu 4 let, jeho podávání signifikantně zvyšuje denzitu kostního minerálu jak v oblasti bederní páteře, tak v oblasti proximálního femuru. Riziko vertebrálních fraktur klesá při této terapii o 30-50 %, pokles incidence fraktur proximálního femuru a jiných extravertebrálních fraktur nebyl prokázán. Vedlejším příznivým efektem je redukce výskytu karcinomu prsu. Endometrium zůstává při léčbě raloxifenem atrofické a nezvyšuje se riziko nádorového onemocnění dělohy. Raloxifen však podobně jako estrogeny zvyšuje riziko tromboembolické choroby ve srovnání s placebem. Raloxifen je kontraindikován u fertilních žen a u žen s 12

tromboembolickou chorobou. Selektivní modulátory estrogenních receptorů patří mezi léky volby u postmenopauzálních žen, zejména v případě prodělané fraktury obratle. Suplementační terapie estrogeny: Estrogeny pro suplementační terapeutické podání jsou široce rozšířeny a jejich indikace i aplikace leží v rukou gynekologa. K prevenci a terapii osteoporózy se používají konjugované estrogeny, esterifikované estrogeny a 17-β-estradiol. K prevenci a eventuální terapii osteoporózy by mělo být podávání estrogenů zahájeno co nejdříve po menopauze (19). I pozdější nasazení terapie estrogeny však může korigovat estrogenní deficit a zabránit úbytku denzity kostního minerálu nebo jej zpomalit. Dávka estrogenů je individuální a měly by být volena dle klinického stavu pacientky. U žen se zachovanou dělohou musí být podávání estrogenů provázeno podáváním gestagenů. Zvláštní význam má podávání estrogenů u žen s předčasnou menopauzou nebo po kastraci žen ve fertilním věku, zde je významnější riziko vzniku porózy. Podávání estrogenů při osteoporóze je dlouhodobé, obvykle 5-10 let. Po ukončení terapie estrogeny může dojít k akceleraci osteoresorpce obdobně jako po menopauze. Epidemiologické studie ukazují, že dlouhodobé podávání estrogenů vede k signifikantnímu poklesu incidence osteoporotických fraktur obratlů, předloktí i proximálního femuru. Jsou rozporuplné názory na dlouhodobou terapii estrogeny z kardiovaskulárního hlediska. Původní studie, potvrzující snížení mortality a kardiovaskulárních příhod při terapii estrogeny na 35-50 %, byly zpochybněny velkými prospektivními studiemi, prokazujícími zvýšenou kardiovaskulární mortalitu. Velké prospektivní studie u žen léčených estrogeny v kombinaci s progestiny prokázaly zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací (o 29 %) v 1. roce a iktu (o 41 %) ve 2. - 6. roce terapie. Riziko invazivního nádorového onemocnění prsu se po 5 letech léčby zvyšuje o 26 %. Trojnásobně je rovněž zvýšeno riziko tromboembolické příhody. Kontraindikací podání estrogenů je gravidita, karcinom prsu, estrogen-dependentní tumor, aktivní tromboembolická příhoda. Estrogeny patří především mezi léky vhodné pro prevenci osteoporózy a jejího rozvoje v časném postmenopauzálním období. Jsou lékem volby u žen s předčasnou menopauzou (před 45. rokem věku). Fluoridy: Fluoridy jsou registrovány ve formě jednoduchých fluoridových solí nebo ve formě monofluorofosfátu, obvykle v kombinaci se solemi kalcia. Pro terapii osteoporózy jsou výhodnější přípravky s monofluorofosfátem. Běžné dávkování je 15-25 mg fluoru denně, obvykle ve formě rozpustných tablet, terapie je dlouhodobá. Účinnost přípravků fluoru na riziko zlomenin u žen s postmenopauzální osteoporózou nebyla prokázána a riziko 13

nevertebrálních zlomenin je podle metaanalýzy při léčbě dokonce zvýšené (29). Terapie fluoridy zvyšuje kostní denzitu, nezvyšuje však kostní kvalitu. Zvyšuje se tedy denzita kostní hmoty (BMD), aniž klesá riziko fraktury. Stroncium ranelát: Jde o preparát uvedený na náš trh v roce 2006. Užívá se ve formě suspenze, doporučená denní dávka je 2 g. Ve studiích III. fáze, které prokázaly účinnost léčby stronciem, se naměřená průměrná BMD v porovnání s počátečním stavem zvýšila o přibližně o 4 % ročně na bederní páteři a 2 % ročně na krčku stehenní kosti, a po 3 letech se tyto hodnoty zvýšily na 13-15 % a 5-6 % v závislosti na studii. Podávání stroncia snížilo relativní riziko nové vertebrální fraktury o 41 % za 3 roky ve studii SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention). Účinek byl signifikantní od prvního roku. Podobné přínosy byly prokázány u žen s více frakturami na počátku. Vzhledem ke klinickým vertebrálním frakturám (definovaných jako fraktury související s bolestí zad a/nebo poklesem tělesné výšky o nejméně 1 cm) bylo relativní riziko sníženo o 38 %. Stroncium také snížilo počet pacientek s poklesem tělesné výšky o nejméně 1 cm v porovnání s placebem. 2.6 Souhrn k léčbě Ačkoliv přesná příčina osteoporózy není známá, je jasné, že dysbalance mezi kostní formací a resorbcí způsobuje úbytek kostní hmoty v dospělosti a jestliže tento úbytek kostní hmoty způsobený osteoklasty výrazně překročí novotvorbu kostní hmoty osteoblasty, vzniká osteoporóza. Léčba osteoporózy je zaměřená na zvrácení tohoto poměru. Léky jako bisfosfonáty, estrogeny a modulátory selektivních estrogenových receptorů jsou široce užívány ke zpomalení kostní ztráty. Třebaže tyto léky redukují incidenci fraktur, signifikantně nezvyšují kostní formaci. Požadavkem trhu jsou však léky, které stimulují kostní formaci a pomáhají vrátit kosti její sílu. Sem patří dražší preparáty jako stroncium ranelát nebo syntetický parathormon. Je však třeba vyčkat jejich rozšíření do širšího používání a s tím spojené snížení ceny nebo zavést jiný - běžně dostupný - preparát (38). Jedním z nich mohou být i statiny. 2.6.1 Vliv statinů na osteoporózu Nedávno byly publikovány dva možné mechanizmy, které mohou vysvětlit účinek statinů na kost. 14

1. Inhibice produkce mevalonátu První objev přišel od vědců několika na sobě nezávislých laboratoří, kteří zjišťovali, jak bisfosfonáty inhibují osteoklasty. Zjistili, že syntéza cholesterolu a aktivace osteoklastů probíhá ve stejné biochemické kaskádě. Syntéza cholesterolu probíhá v několika stupních. Prvně je 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) konvertován na mevalonát enzymem HMG-CoA reduktázou (který statiny inhibují). Dále je mevalonát konvertován na geranyl pyrofosfát, který se dále mění na farnesyl pyrofosfát enzymem syntázou farnesyl pyrofosfátu (který inhibují bisfosfonáty). Dále vzniká skvalen a výsledně cholesterol. Osteoklasty užívají molekuly farnesyl pyrofosfátu a geranylgeranyl pyrofosfátu (tvorba z farnesyl pyrofosfátu) k aktivaci klíčových intracelulárních proteinů - glutamyl transpeptidáz a guanosintrifosfatáz (GTP-áz) v procesu zvaném prenylace (48). Bisfosfonáty jako alendronát a risedronát inhibují enzymovou aktivitu farnesyl pyrofosfát syntázy (43), aby zabránily tvorbě těchto lipidových produktů (25). Statiny jako klasické inhibitory HMG-CoA jsou srovnatelně účinné v zabránění aktivace osteoklastů in vitro jako v potlačení produkce mevalonátu. Pokud jsou osteoklasty vystaveny působení statinů nebo bisfosfonátů, podléhají apoptóze. Kostní remodelace je redukována, kostní resorpce klesá a rovnováha kostní resorpce a formace je obnovena. Důležitější, jak se ukazuje ve studiích s bisfosfonáty, je, že tento proces redukuje incidenci fraktur spojených s fragilitou kosti (5,20,26). 2. Aktivace morfogenetického proteinu 2 Druhý mechanizmus, kterým statiny mohou působit na kost, byl odhalen Mundym (32). Je to morfogenetický protein, růstový faktor, který způsobuje proliferaci osteoblastů a tím vytváření nové kosti (15). Tento efekt byl prvně pozorován u lovastatinu, odvozeného od houby Aspergillus terreus (1). Když byl lovastatin podáván nově narozeným experimentálním myším třikrát denně po dobu 5 dní, kostní objem se zvýšil o 50 % proti placebu (32). Podobný efekt byl zjištěn u fluvastatinu, simvastatinu a mevastatinu, které specificky zvyšovaly expresi kostního morfogenetického proteinu 2 ribonukleové kyseliny (RNA) a více než zdvojnásobily produkci kostního morfogenetického proteinu 2 buňkami podobnými osteoblastům (osteoblast-like cells) in vitro. Další studie ukázaly, že ovariektomované krysy (model postmenopauzální osteoporózy), kterým byl podán perorálně simvastatin, měly vyšší objem trabekulární kosti o 39-94 % (32). 15

2.6.2 Ovlivnění rizika fraktur při užívání statinů Výsledky nejsou jednoznačné. Některé studie našly nižší riziko fraktur při užívání statinů. Meier et al (27) ve studii sledovali 3 940 pacientů s frakturami a porovnávali je s 23 379 pacienty bez fraktur. Po adjustaci na body mass index, kouření a užívání kortikosteroidů byl poměr šancí pro fraktury mezi pacienty užívajícími statin 0,55. Wang et al (45) ve studii v New Jersey retrospektivně zhodnotili 1 222 pacientů hospitalizovaných pro frakturu krčku kosti stehenní a porovnávali je s 4 888 pacienty bez fraktury, poměr šancí pro zlomeniny krčku mezi pacienty užívajícími statin byl 0,55. Chan et al (16) sledovali ženy starší 60 let v 6 zdravotnických zařízeních v USA a identifikovali 928 pacientek s frakturou krčku femuru, humeru, distální tibie, zápěstí a obratle a porovnávali je s 2 747 ženami bez fraktury. Ženy, které užívaly antiporotickou medikaci, byly vyřazeny. V porovnání se ženami, které neužívaly statin během posledních 2 let, ženy s 13 a více užitími statinů v této době měly poměr šancí pro frakturu 0,48. Bauer et al (3) analyzovali data ze 2 velkých studií starších žen: studie osteoporotických fraktur (SOF) s 8 412 ženami nad 65 let a Fracture Intervention Trial (FIT) s 6 459 ženami ve věku 55-80 let. Sledování ve studiích probíhalo přibližně 4 roky, poměr šancí pro frakturu krčku femuru pacientů užívajících statin byl 0,30. Jiné studie nenalezly žádný rozdíl v riziku fraktur. La Croix et al (23) analyzovali data více než 90 000 postmenopauzálních žen a nenašli žádnou souvislost mezi užíváním statinů a rizikem zlomeniny krčku femuru, třebaže část žen užívala statiny déle než 3 roky. Autoři studie ale nevylučují možný efekt statinů na redukci rizika fraktury při delším užívání. Reid et al (37) analyzovali data ze studie LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease), kde 9 014 pacientů (17 % žen, průměrný věk 62 let) s ischemickou chorobou srdeční bylo randomizováno k užívání pravastatinu 40 mg denně nebo placeba. Po užívání v průměru 6,1 roku nebyl sledován signifikantní efekt statinu na riziko fraktur. Pedersen a Kjekshus (35) zjišťovali četnost fraktur ve studii 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované, multicentrické studii se simvastatinem v dávce 20 nebo 40 mg denně u pacientů ve věku od 35 do 70 let s ischemickou chorobou srdeční. Fraktury vznikly u 155 pacientů bez rozdílu, zda ve skupině aktivně léčené či placebové. 16

Nekonzistentnost dat ve studiích Možná zdůvodnění pro rozdílné výsledky ve studiích rizika zlomenin jsou tato: Efekt statinů na kost může být relativně slabý, proto se v některých studiích objevuje a v jiných ne. Statiny mohly být přednostně podávány pacientům, kteří byli méně křehcí nebo měli nižší riziko fraktury. Kontrolní skupiny byly malé. Ve většině prezentovaných studií kontrolní skupiny byly menší než skupiny užívající statiny. Příznivý efekt obezity na riziko fraktur. Nízký body mass index je spojen s vyšším rizikem osteoporotických fraktur. Je to dáno jednak nižší zátěží kosti a rovněž nižším přísunem vápníku ve stravě. Naproti tomu vyšší BMI bývá často sdružen s dalšími rizikovými faktory kardiovaskulárními - hypertenzí, diabetem, ischemickou chorobou srdeční, vyšší koncentrací cholesterolu a tedy i s častějším užíváním statinů. Proto pacienti léčení hypolipidemiky mohou mít nižší skutečné riziko fraktury dané protektivním efektem tukové tkáně. 3. CÍLE PRÁCE Jako cíl své práce jsem si stanovil: 1. Posoudit možnost ovlivnění osteologických parametrů u žen v postmenopauzálním věku podáváním statinů za pravidelného sledování laboratorních markerů kostního obratu a měření kostní denzity. 2. Posoudit bezpečnost terapie statiny - časný laboratorní a klinický záchyt ev. nežádoucích účinků terapie. 4. METODIKA 4.1 Soubor pacientů Do studie jsem zařadil celkem 50 pacientek v postmenopauzálním věku, které byly vyšetřovány či léčeny na ambulanci II. interní kliniky v letech 2002-2003. Byly zařazeny pacientky, u nichž byl předpoklad pokračování v ambulantním sledování po dobu dvou let a schopnost samostatného docházení na kontroly. Pacientky jsem rozdělil do dvou skupin. První skupinu tvořily pacientky, u nichž byla vzhledem k jejich hladině cholesterolu a kardiovaskulárnímu riziku indikována terapie statiny. Druhou, kontrolní skupinu, tvořily pacientky, jejichž kardiovaskulární riziko či přidružená 17

onemocnění nevyžadovaly terapii statiny. Dvouleté sledování dokončilo všech 50 pacientek, z toho 31 ve skupině aktivně léčené a 19 ve skupině kontrolní (tab. 2). Tab. 2 Pacientky zařazené do studie základní údaje Celkem průměr±sm.odch. Skupina aktivně léčená průměr±sm.odch Skupina kontrolní průměr±sm.odch Počet pacientek 50 31 19 výsledek srovnání Věk (roky) 65,90 ± 5,40 66,45 ± 5,54 65,00 ± 4,48 t = 0,911; df = 48 P = 0,367 Váha (kg) 68,50 ± 11,17 69,28 ± 11,54 67,21 ± 9,28 U = 267,5; N = 50 P = 0,589 BMI (kg/m 2 ) 25,39 ± 2,11 25,45 ± 2,18 25,29 ± 1,77 t = 0,263; df = 48 P = 0,794 4.2 Pracovní postup Rozhodl jsem se pro prospektivní studii se simvastatinem v dávce 20 mg denně, která byla obvyklá v době náboru pacientek do studie (nyní je obecně tendence podávat dávky statinů vyšší). Volba simvastatinu padla z toho důvodu, že jde o nejčastěji užívaný statin v České republice (nyní se na čelné místo dostává atorvastatin), statin, jehož efektivita v sekundární prevenci i bezpečnost byly prověřeny v mnoha velkých studiích (4S, HPS), statin vyskytující se kromě originálu i v největším množství generik (6). Dávka 20 mg denně byla základní doporučovaná dávka tohoto preparátu v době náboru pacientek do studie (11). Z důvodu možného kolísání bioekvivalence u jednotlivých generik jsem se rozhodl používat výhradně originální simvastatin - Zocor 20 mg firmy Merck Sharp & Dohme denně ve večerních hodinách (36). Shodně u obou skupin pacientek byly prováděny laboratorní odběry a denzitometrická vyšetření v intervalech popsaných v kapitole 4.3. 4.3 Metody a vyšetření 4.3.1 Laboratorní vyšetření Byly vyšetřovány tyto laboratorní parametry: Krevní lipidy: celkový cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triacylglyceroly. Ukazatele související s kostním metabolizmem: kalcium, fosfor, alkalická fosfatáza, kostní izoenzym alkalické fosfatázy, parathormon, osteokalcin, C-terminální propeptid prokolagenu I, odpad kalcia v moči za 24 hod, deoxypyridinolin v moči. 18

Kontrolní (bezpečnostní) laboratorní parametry: urea, kreatinin, aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza, gamaglutamyltranspeptidáza, kreatinkináza. Všechny analýzy byly stanoveny před zahájením sledování, tedy v čase 0, dále v měsících 12 a 24. Krevní lipidy byly vyšetřeny navíc i v měsících 2, 4, 6, 18 po zahájení léčby. Hladina deoxypyridinolinu v moči byla stanovována i v měsících 6 a 18. Laboratorní vyšetření jaterních testů a kreatinkinázy bylo prováděno navíc v měsících 2 a 4 z důvodu časného záchytu eventuálních nežádoucích účinků statinů ve smyslu zhoršení jaterních testů či rhabdomyolýzy. Tito pacienti by byli ze sledování vyřazeni, nežádoucí účinky se však nevyskytly. Odběry krve i moče na biochemická vyšetření byly prováděny na ambulanci II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně. Odběry byly prováděny nalačno, pro nezkreslení hladiny triacylglycerolů a hodnoty LDL-cholesterolu, která se stanovuje výpočtem m.j. z hladiny TG bylo pacientkám doporučeno 12-hodinové lačnění před odběrem (6). Odběry byly prováděny mezi 7. a 10. hodinou ranní. Většina laboratorních parametrů byla vyšetřována na Oddělení klinické biochemie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Parametry osteokalcin, kostní izoenzym alkalické fosfatázy, C-terminální propeptid prokolagenu I, deoxypyridinolin byly vyšetřovány v soukromé laboratoři Explora na poliklinice Viniční v Brně. Odstraněno: N 4.3.2 Analytické postupy a přístroje Biochemie: Urea - fotometrie - enzymatická metoda, GMD - ADVIA 1650 Kreatinin - fotometrie - Jaffé bez deproteinace - ADVIA 1650 AST - fotometrie - IFCC s P5P - ADVIA 1650 ALT - fotometrie - IFCC s P5P - ADVIA 1650 GMT - fotometrie - IFCC - ADVIA 1650 CK - fotometrie - IFCC - ADVIA 1650 Ca i Ca v moči/24 h - fotometrie - arzenazo - ADVIA 1650 P - fotometrie - UV molybdát - ADVIA 1650 ALP - fotometrie - IFCC - ADVIA 1650 intaktní PTH - imunoanalýza - chemiluminiscence - ADVIA Kentaur Celkový cholesterol - fotometrie - CHOD-PAP - ADVIA 1650 19

Triacylglyceroly - fotometrie - GPO-PAP - ADVIA 1650 HDL-cholesterol - fotometrie - přímé stanovení - ADVIA 1650 LDL-cholesterol - výpočet podle Friedewalda - omezeno hladinou triglyceridů 4,5 mmol/l (9) ALP-K - ELISA, reagencie ALKPHASE-B (METRA BIOSYSTEMS), vlastní stanovení na přístroji DIGISCAN READER (ASYS HITECH GmbH) PICP - ELISA, reagencie souprava PROLAGEN C (METRA BIOSYSTEMS), stanovení na přístroji DIGISCAN READER (ASYS HITECH GmbH) Osteokalcin - imunoanalýza v pevné fázi na analyzátoru IMULITE 1 (detekce chemiluminiscence), reagencie OSTEOCALCIN (DPC) Deoxypyridinolin - enzymová imunoanalýza v pevné fázi na analyzátoru IMULITE 2000 (chemiluminiscence), reagencie PYRILINKS-D (DPC) 4.3.3 Denzitometrická vyšetření Denzitometrická vyšetření byla prováděna u všech pacientek v ročních intervalech, tedy v časech 0, 12 a 24. Všechna vyšetření byla prováděna v Osteologickém centru Brno na Hybešově ulice 18 MUDr. Angelikou Lapčíkovou na přístroji Hologic QDS 4500. Jde o celotělovou denzitometrii kostním denzitometrem s přímou digitalizací, metodou dvouenergické kostní absortiometrie, využívající kadmio-zinko-teluridový detektor, umožňující přímou konverzi rentgenových paprsků na elektronický signál. Byly hodnoceny parametry denzity kosti stehenní: SHAFT - denzita v oblasti diafýzy femuru pod velkým trochanterem; NECK - denzita v oblasti krčku lemuru; WARDS - denzita v oblasti Wardova trojúhelníku; TROCH - denzita v oblasti velkého trochanteru. 4.4 Statistické zpracování Většina z měřených parametrů nemělo normální rozložení hodnot a proto nemohly být ke statistickému srovnání použity parametrické testy. Z důvodu přehlednosti byl ovšem pro zobrazení v grafech použit průměr, průměr ± směrodatná odchylka a 95% konfidenční interval průměru. Vzhledem k tomu, že všechny parametry měly nenormální rozložení hodnot, byl ke srovnání hodnot mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou použit neparametrický Mannův- Whitneyův U test. 20

Ze stejného důvodu byl ke srovnání hodnot parametrů v měsících 0 a 24 použit neparametrický test. V tomto případě se jednalo o párově uspořádána data a k jejich srovnání byl použit Wilcoxonův párový test. Věk a BMI měly normální rozložení, váha neměla normální rozložení. Proto byl ke srovnání věku a BMI mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou použit parametrický t-test, ke srovnání váhy mezi skupinami neparametrický Mannův-Whitneyův U test. Ke zhodnocení vztahů mezi hladinou celkového a LDL-cholesterolu a markery kostního obratu (ALP, ALP-K, Deox/U, O-Kalcin, PICP, PTH, Ca/U24) i parametrů kostní denzity (NECK, WARDS, TROCH, SHAFT a jejich T-skóre) byla použita neparametrická Spearmanova korelace. U parametrů kostní denzity byla srovnávána změna hodnot v průběhu dvou let mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou následně: od hodnoty naměřené v čase 24 byla odečtena hodnota naměřena v čase 0, výsledná hodnota vyjadřuje změnu pacientova stavu v daném parametru. Kladný výsledek znamená vzestup hodnot, záporný výsledek znamená pokles hodnot během sledovaného období dvou let. Srovnáním těchto hodnot mezi kontrolní a aktivně léčenou skupinou bylo ověřeno, zda ke změně dochází rychleji (je větší) nebo pomaleji (je menší) v aktivně léčené skupině. Vzhledem k nenormálnímu rozložení těchto hodnot byl ke srovnání mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou použit neparametrický Mannův-Whitneyův U test. 5. VÝSLEDKY 5.1 Porovnání aktivně léčené a kontrolní skupiny Aktivně léčená a kontrolní skupina se věkem, hmotností ani BMI nelišila. Parametry jako urea (v měsíci 0), kreatinin (v měsících 0 a 12), AST (v měsících 2, 12 a 24), ALT (v měsíci 24) a GMT (v měsíci 2 a 24) se výrazně lišily mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou. Všechny tyto parametry vykazovaly vyšší hodnoty ve skupině kontrolní než ve skupině aktivně léčené (tab. 3). Hodnoty kalcia a fosforu v séru byly ve všech sledovaných měsících srovnatelné (tab. 4). Markery kostní novotvorby: Hodnoty parametru ALP (v měsících 0, 12 a 24) se lišily signifikantně mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou, byly nižší v kontrolní skupině. Hodnoty ALP-K, osteokalcinu a PICP se signifikantně nelišily v žádném sledovaném období mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou (tab. 5). 21

Markery kostní resorpce: Hodnoty kalcia v moči za 24 hodin a deoxypyridinolinu v moči se signifikantně nelišily v žádném sledovaném období mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou (tab. 5). Lipidové parametry: Hodnoty celkového cholesterolu se signifikantně lišily mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou ve všech měsících kromě 12. Do měsíce 12 byly hodnoty celkového cholesterolu nižší v kontrolní skupině než ve skupině aktivně léčené. Hodnoty měřené v měsících 18 a 24 byly nižší ve skupině aktivně léčené než v kontrolní skupině. V aktivně léčené skupině byl viditelný pokles hodnot TC v čase, zatímco v kontrolní skupině byly hodnoty TC poměrně stabilní. Podobná je situace u hladin LDL-cholesterolu (signifikantně se lišily hodnoty mezi skupinami v měsících 0, 2, 4, 6, 24). Do měsíce 6 hodnoty LDL-CH byly nižší v kontrolní skupině než ve skupině aktivně léčené. Hodnoty měřené v měsíci 24 byly nižší ve skupině aktivně léčené než ve skupině kontrolní. V aktivně léčené skupině byl viditelný pokles hodnot LDL-CH v čase, zatímco v kontrolní skupině byly hodnoty LDL-CH v čase poměrně stabilní. Hodnoty TG se lišily signifikantně mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou v měsících 18 a 24, byly vyšší v kontrolní skupině (tab. 6). Parametry kostní denzity: Žádný ze skupiny denzitometrických parametrů (NECK, WARDS, TROCH ani jejich T-skóre, SHAFT) se signifikantně nelišil mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou v žádném sledovaném období (tab. 7). 5.2 Srovnání výsledků v obou skupinách na začátku léčby a po 24 měsících U markerů kostního novotvorby (ALP-K, O-kalcin, PICP) byly v aktivně léčené skupině zjištěny vyšší hodnoty v měsíci 0 než v měsíci 24, všechny dosahovaly statistické významnosti. V kontrolní skupině se markery novotvorby statisticky významně neměnily. Z markerů kostní resopce statisticky významně pokleslo v aktivně léčené skupině vylučování deoxypyridinolinu močí, zatímco hodnota kalcia v moči za 24 hodin se nepatrně zvýšila. V kontrolní skupině nedošlo ke statisticky významným změnám ani v jednom z uvedených parametrů (tab. 9). Parametry kostní denzity (NECK, WARDS, TROCH, SHAFT a kromě parametru NECK i jejich T-skóre) se v měsíci 24 statisticky významně lišily od hodnot v měsíci 0. Ve všech případech byly v čase 24 nižší. Obdobně v kontrolní skupině byl zaznamenán pokles kostních denzit, změny parametrů NECK, WARDS, TROCH, SHAFT, T-skóre-TROCH 22

dosáhly statistické významnosti. Proto nemůžeme hodnotit změny těchto parametrů v čase u aktivně léčené skupiny na základě léčby hypolipidemiky (tab. 9). U parametrů kostní denzity byla hodnocena změna ve stavu během dvou let. Cílem bylo zjistit, zda u parametrů, u nichž dochází ke změně hodnot (poklesu) v obou skupinách (kontrolní i aktivně léčené) je změna v aktivně léčené skupině výraznější, rychlejší (větší) nebo pomalejší. Bylo zjištěno, že velikost změny, ke které dochází u parametrů kostní denzity během dvou let, se mezi aktivně léčenou a kontrolní skupinou neliší (tab. 11). Hladiny lipidů (TC, TG a LDL-CH) byly u pacientů v aktivně léčené skupině statisticky významně nižší v měsíci 24 než v měsíci 0, zatímco v kontrolní skupině k jejich změně téměř nedošlo (tab. 9). Prokázali jsme negativní korelaci mezi hladinou celkového cholesterolu a hodnotou osteokalcinu, a to jak v měsíci 0, kdy byla statisticky významná, tak i v měsíci 12, ovšem bez statistické významnosti. Hladina celkového cholesterolu korelovala statisticky významně záporně také s SHAFT, a to v měsíci 24 (tab. 8). Prokázali jsme rovněž statisticky významnou negativní korelaci mezi hodnotou LDL- CH a osteokalcinu v čase 12, na začátku a na konci léčby tato korelace již statisticky významná nebyla (tab. 8). V aktivně léčené skupině byly hodnoty AST, ALT a kreatinkinázy v čase 24 statisticky významně nižší než v čase 0. V kontrolní skupině byly hodnoty kreatinkinázy v čase 24 významně nižší než v čase 0 (tab. 10). 23

5. 3 Tabulky a grafy Tab. 3 Parametry U, Kr, AST, ALT, GMT, CK Aktivně léčená skupina N = 31 Kontrolní skupina N = 19 Mann- Whitney parametr měsíc Průměr Medián Průměr Medián U p U 0 6,37 ± 1,67 6,10 7,60 ± 2,11 7,10 191,5 0,040 U 12 6,63 ± 1,90 6,90 7,50 ± 2,02 7,20 221 0,142 U 24 6,81 ± 1,83 6,80 7,30 ± 2,07 6,90 263 0,529 Kr 0 72,29 ± 12,13 72,00 83,26 ± 17,56 79,00 171,5 0,014 Kr 12 73,48 ± 14,61 74,00 83,63 ± 18,43 82,00 193,5 0,044 Kr 24 73,87 ± 14,13 74,00 82,95 ± 19,05 79,00 219,5 0,134 AST 0 0,40 ± 0,13 0,38 0,43 ± 0,12 0,44 232,5 0,215 AST 2 0,37 ± 0,14 0,34 0,44 ± 0,13 0,47 185 0,029 AST 4 0,36 ± 0,13 0,31 0,42 ± 0,13 0,40 208,5 0,086 AST 12 0,33 ± 0,11 0,31 0,42 ± 0,11 0,40 164,5 0,009 AST 24 0,33 ± 0,09 0,32 0,43 ± 0,11 0,43 127 0,001 ALT 0 0,39 ± 0,12 0,36 0,45 ± 0,18 0,41 246 0,332 ALT 2 0,36 ± 0,11 0,33 0,43 ± 0,14 0,39 208 0,084 ALT 4 0,37 ± 0,11 0,35 0,41 ± 0,17 0,39 255,5 0,436 ALT 12 0,36 ± 0,11 0,34 0,32 ± 0,15 0,38 240 0,276 ALT 24 0,33 ± 0,09 0,31 0,42 ± 0,14 0,41 182 0,025 GMT 0 0,57 ± 0,34 0,47 0,85 ± 0,60 0,68 197 0,051 GMT 2 0,56 ± 0,26 0,49 0,84 ± 0,52 0,66 190,5 0,038 GMT 4 0,60 ± 0,29 0,54 0,80 ± 0,52 0,70 203 0,067 GMT 12 0,60 ± 0,34 0,49 0,84 ± 0,54 0,68 197 0,051 GMT 24 0,57 ± 0,35 0,44 0,85 ± 0,48 0,62 175 0,017 CK 0 2,02 ± 0,89 1,77 1,92 ± 0,97 1,74 271,5 0,646 CK 2 1,58 ± 0,82 1,54 1,62 ± 0,66 1,54 286 0,865 CK 4 1,33 ± 0,54 1,23 1,30 ± 0,62 1,25 286 0,865 CK 12 1,27 ± 0,47 1,23 1,27 ± 0,74 1,09 264 0,542 CK 24 1,05 ± 0,55 1,02 1,09 ± 0,58 1,01 285 0,849 p - hladina významnosti (statisticky významné vztahy jsou vyznačeny tučně), U - urea, Kr - kreatinin, AST - aspartátaminotransferáza, ALT - alaninaminotransferáza, GMT - gamaglutamyltranspeptidáza, CK - kreatinkináza 24

Tab. 4 Parametry Ca, P Aktivně léčená skupina N=31 Kontrolní skupina N=19 Mann- Whitney parametr měsíc Průměr Medián Průměr Medián U p Ca 0 2,33 ± 0,13 2,32 2,30 ± 0,17 2,31 267,5 0,589 Ca 12 2,35 ± 0,15 2,36 2,32 ± 0,11 2,29 265 0,555 Ca 24 2,36 ± 0,12 2,34 2,33 ± 0,09 2,31 254 0,418 P 0 1,07 ± 0,23 1,10 1,19 ± 0,25 1,26 198,5 0,055 P 12 1,07 ± 0,18 1,09 1,17 ± 0,19 1,18 208,5 0,086 P 24 1,08 ± 0,15 1,05 1,14 ± 0,14 1,15 217 0,121 p - hladina významnosti (statisticky významné vztahy jsou vyznačeny tučně), Ca - kalcium, P - fosfor Tab. 5 Markery kostní novotvorby a resorpce a parathormon a) Markery kostní novotvorby Aktivně léčená skupina N = 31 Kontrolní skupina N = 19 Mann- Whitney parametr měsíc Průměr Medián Průměr Medián U p ALP 0 2,01 ± 0,59 1,98 1,50 ± 0,45 1,56 151 0,004 ALP 12 1,90 ± 0,55 1,88 1,52 ± 0,42 1,44 175,5 0,017 ALP 24 1,89 ± 0,48 1,88 1,49 ± 0,31 1,35 139 0,002 ALP-K 0 0,49 ± 0,08 0,47 0,46 ± 0,07 0,45 232 0,212 ALP-K 12 0,47 ± 0,09 0,45 0,46 ± 0,10 0,43 260,5 0,497 ALP-K 24 0,45 ± 0,08 0,44 0,46 ± 0,07 0,45 269,5 0,617 O-kalcin 0 62,07 ± 11,11 64,00 60,58 ± 14,28 66,00 283 0,818 O-kalcin 12 60,10 ± 11,51 59,00 59,26 ± 11,58 59,00 288 0,897 O-kalcin 24 60,55 ± 10,11 62,00 57,79 ± 10,49 57,00 245 0,322 PICP 0 134,29 ± 12,43 136,00 134,58 ± 10,56 133,00 288 0,897 PICP 12 131,13 ± 11,59 134,00 134,37 ± 10,64 137,00 246,5 0,337 PICP 24 131,13 ± 11,29 131,00 134,42 ± 10,72 136,00 246,5 0,337 p - hladina významnosti (statisticky významné vztahy jsou vyznačeny tučně), ALP - alkalická fosfatáza, ALP-K - alkalická fosfatáza - kostní izoenzym, O-kalcin - osteokalcin, PICP - C-terminální propetid prokolagenu I 25