MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA

MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE: RIZIKA A NÁVRAT FERTILITY Diplomová práce Petra Procházková Vedoucí práce: RNDr. Helena Nejezchlebová, Ph.D. Brno 2016

Bibliografický záznam Autor: Název práce: Studijní program: Studijní obor: Vedoucí práce: Bc. Petra Procházková Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Ústav botaniky a zoologie Hormonální antikoncepce: rizika a návrat fertility Ekologická a evoluční biologie Učitelství biologie pro střední školy, učitelství matematiky prostřední školy RNDr. Helena Nejezchlebová, Ph.D. Akademický rok: 2015/2016 Počet stran: 85 Klíčová slova: Hormonální antikoncepce; rizika; tromboembolická nemoc; cévní mozková příhoda; infarkt myokardu; rakovina děloţního hrdla; rakovina prsu; návrat fertility

Bibliographic Entry Author Bc. Petra Procházková Faculty of Science, Masaryk University Department of Botany and Zoology Title of Thesis: Hormonal Contraception: Risks and Fertility Recovery Degree Programme: Ecological and Evolutionary Biology Field of Study: Supervisor: Upper Secondary School Teacher Training in Biology, Upper Secondary School Teacher Training in Mathematics RNDr. Helena Nejezchlebová, Ph.D. Academic Year: 2015/2016 Number of Pages: 85 Keywords: Hormonal contraception; risks; venous thromboembolism; stroke; myocardial infarction; cervical cancer; breast cancer; return to fertility

Abstrakt Tato literární rešerše porovnává a shrnuje výsledky studií zkoumajících moţná rizika uţívání hormonální antikoncepce a návrat fertility po ukončení jejího uţívání. U všech zkoumaných rizik se ukazuje většinová shoda shromáţděných studií. Uţívání hormonální antikoncepce nejvíce zvyšuje riziko vzniku tromboembolické nemoci. Mírně zvýšené riziko bylo zjištěno u cévní mozkové příhody a infarktu myokardu. U rakoviny děloţního hrdla je větší riziko vzniku asociováno aţ s dlouholetým uţíváním hormonální antikoncepce. Vyšší riziko rakoviny prsu se můţe projevit u ţen mladších 35 let. Zkoumané studie připouštějí zpoţdění plodnosti po uţívání hormonální antikoncepce, ale ţádná z nich nepotvrdila dlouhodobou či trvalou neplodnost. Abstract This meta-analysis compares and concludes findings of other researches focused on potential risks associated with hormonal contraception use, and a return to fertility after quitting the use. A major consensus over the surveyed researches was found with respect to all examined risks. The hormonal contraception use increases most a risk of an emergence of venous thromboembolisms. A slightly increased risk was observed also with respect to strokes and myocardial infarction. A higher risk of cervical cancer emergence is associated only with a long-term use of the hormonal contraception. A higher risk of breast cancer may occur among women younger than 35 years old. The polled studies admit a delayed fertility after the use of the hormonal contraception but none of them confirmed a long-term or permanent infertility.

Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat RNDr. Heleně Nejezchlebové, Ph.D. za odborné vedení mé diplomové práce. Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem svoji diplomovou práci vypracovala samostatně s vyuţitím informačních zdrojů, které jsou v práci citovány. Brno 6. ledna 2016 Petra Procházková

OBSAH 1. ÚVOD...10 2. HISTORIE ANTIKONCEPCE...11 2.1. PŘEDVĚDECKÉ OBDOBÍ...11 2.2. PESAROVÉ OBDOBÍ...13 2.3. HORMONÁLNÍ OBDOBÍ...14 3. ROZDĚLENÍ ANTIKONCEPCE...17 4. PŘIROZENÁ ANTIKONCEPCE...19 5. BARIÉROVÁ ANTIKONCEPCE...21 6. CHEMICKÁ ANTIKONCEPCE...24 7. NITRODĚLOŢNÍ ANTIKONCEPCE...26 8. HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE...28 8.1. KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE...31 8.1.1. PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE...32 8.1.2. TRANSDERMÁLNÍ ANTIKONCEPCE...34 8.1.3. VAGINÁLNÍ ANTIKONCEPCE...34 8.1.4. KONTRAINDIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY...35 8.2. GESTAGENNÍ ANTIKONCEPCE...37 8.2.1. MINIPILULKY...38 8.2.2. DEPOTNÍ INJEKCE...38 8.2.3. PODKOŢNÍ IMPLANTÁTY...39 8.2.4. KONTRAINDIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY...40 8.3. NITRODĚLOŢNÍ SYSTÉM S LEVONORGESTRELEM...41 8.3.1. KONTRAINDIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY...42 8.4. POSTKOITÁLNÍ ANTIKONCEPCE...43 8.4.1. HORMONÁLNÍ INTERCEPCE...43 8.4.2. SPRM...45 8.4.3. IUD S MĚDÍ...45 8.4.4. KONTRAINDIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY...45 9. STERILIZACE...46 10. SPOLEHLIVOST ANTIKONCEPCE...48 11. ZÁVAŢNÁ RIZIKA HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE...50 11.1. TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC...50 11.1.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ...51 11.2. CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA...54 11.2.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ...54 11.3. INFARKT MYOKARDU...55 8

11.3.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ...56 11.4. RAKOVINA DĚLOŢNÍHO HRDLA...58 11.4.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ...59 11.5. RAKOVINA PRSU...60 11.5.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ...61 11.6. FERTILITA...62 11.6.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ...63 12. ZHODNOCENÍ RIZIK...67 13. ZÁVĚR...69 14. LITERATURA...70 15. INTERNETOVÉ ZDROJE...80 16. SEZNAM OBRÁZKŮ...81 17. SEZNAM GRAFŮ...81 18. SEZNAM TABULEK...81 19. SEZNAM ZKRATEK...82 20. DIDAKTICKÁ ČÁST...84 9

1. ÚVOD Antikoncepce neboli kontracepce, je souhrnný název pro všechny metody, které zabraňují početí. V současné době má ţena spoustu moţností, jak zabránit nechtěnému těhotenství. Dostupnost spolehlivé antikoncepce se povaţuje za ukazatel vyspělosti společnosti. Snaha zabránit nechtěnému těhotenství je stará jako lidstvo samo. Z toho důvodu se ve své práci nejprve věnuji historii antikoncepce. Je zajímavé sledovat postupný vývoj v této oblasti. Ne všechny ţeny chtějí nebo mohou uţívat hormonální antikoncepci. Část mé práce se proto zabývá nehormonální antikoncepcí. Muţský kondom a přerušovaná souloţ jsou nejběţnější prostředky nehormonální antikoncepce. Existují ovšem i další formy nehormonální antikoncepce, které nejsou veřejnosti příliš známé, například pesar, femidom a hubka. Ve značné části své diplomové práce se věnuji hormonální antikoncepci, neboť její objev povaţují ţeny za jeden z nejvýznamnějších v novodobé historii. Téměř polovina českých ţen ve fertilním věku uţívá nějaký druh hormonální antikoncepce. Existuje mnoho forem hormonální antikoncepce, avšak, dle mého názoru, ne kaţdá ţena zná své moţnosti. Postupně se proto zabývám kombinovanou hormonální antikoncepcí, gestagenní antikoncepcí, nitroděloţním systémem a postkoitální antikoncepcí. Tyto metody se liší způsobem uţívání, spolehlivostí, kontraindikacemi a vedlejšími účinky. Cílem mé práce je nejenom podat ucelený přehled o druzích hormonální antikoncepce, ale také popsat nejzávaţnější rizika spojená s uţíváním hormonální antikoncepce. Mezi závaţná rizika hormonální antikoncepce patří: tromboembolická nemoc, cévní mozková příhoda, infarkt myokardu, rakovina děloţního hrdla a rakovina prsu. Další část mé práce se týká návratu fertility po ukončení uţívání hormonální antikoncepce. 10

2. HISTORIE ANTIKONCEPCE Není přesně stanoveno, kdy si lidé začali uvědomovat spojitost mezi pohlavním stykem a těhotenstvím (Čepický, 2004). Současně s tímto poznáním se objevily i první snahy nechtěnému otěhotnění zabránit. Dávné kultury pouţívaly různé techniky, jejichţ cílem bylo zabránit početí. Některé z těchto technik měly částečně spermicidní a částečně bariérový efekt. V historii antikoncepce můţeme rozlišit tři období: předvědecké, pesarové, hormonální (Weiss, 2010). 2.1. PŘEDVĚDECKÉ OBDOBÍ V pravěku si lidé ještě neuvědomovali spojitost mezi pohlavním stykem a těhotenstvím. Přirozenou antikoncepcí pravěkých ţen byla laktace. Předvědecké období lze zaznamenat od počátků písemných záznamů. První písemné zmínky o lidském úsilí směřujícím k regulaci početí byly nalezeny v roce 1889 v díle Papyrus Petri (asi 1850 před Kristem). Jako antikoncepční metoda je zde zmíněna pasta obsahující krokodýlí nebo sloní trus, uţitá jako pesar. Další moţností je pasta z včelího medu a uhličitanu sodného. Odborná literatura zmiňuje ještě dva další, poněkud mladší papyry (Uzel, 2003). Papyrus Ebers (asi 1550 před Kristem) uvádí pouţití rozemletých listů akácie a včelího medu. Fermentací v poševním prostředí se pravděpodobně uvolňovala kyselina mléčná, kterou obsahují i moderní antikoncepční ţelé. Včelí med zvyšoval adhezivní a bariérový účinek. Třetí Berlínský papyrus (asi 1300 před Kristem) věnuje antikoncepci poměrně velký prostor, ovšem zabývá se pouze zaříkáváním a popisuje různé magické obřady. V bibli můţeme najít popis přerušované souloţe (Gen 30 9-10) i přesto, ţe je v ní toto jednání odsuzováno (Weiss, 2010). Staří Egypťané před souloţí vykuřovali pochvu různými vonnými esencemi (Uzel, 2003). O velký antikoncepční průlom se však zaslouţili staří Řekové. Například Sórán z Efezu (98-138 před Kristem), jenţ je povaţován za nejvíce kvalifikovaného starověkého gynekologa, vydal čtyřdílnou gynekologickou učebnici a dvoudílnou učebnici porodnictví. Obě dvě se dochovaly dodnes. 11

Sórán jako první dokázal rozpoznat antikoncepci od potratu, avšak plodné a neplodné dny určil přesně obráceně. Jeho antikoncepčním opatřením bylo provádění speciální gymnastiky (sed s pokrčenými koleny, zadrţení dechu při ejakulaci nebo kýchání) nebo zavádění různých látek do pochvy. Vyvrátil Hippokratovo tvrzení, ţe potrat je důsledkem cizoloţství. Ovšem Hippokratův názor, ţe ţeny s nadměrnou obezitou mají problémy s otěhotněním, vyvrácen nebyl. Středověk byl charakteristický sexuální čistotou (coţ můţeme povaţovat za antikoncepční metodu) (Weiss, 2010). V této době vznikají mechanické překáţky pohlavního styku jako např. pás cudnosti a návlek na penis, který měl původně chránit před francouzskou nemocí (v dnešní době známou jako syfilis). Gumový kondom má svůj původ v Japonsku (Uzel, 2003). Ve středověké Evropě bránila rozvoji antikoncepce a pouţívání starověkých antikoncepčních metod římskokatolická církev. Důsledkem toho bylo, ţe centrum pokrokového myšlení se přesunulo do islámského světa. Islámské církevní právo nezavrhovalo antikoncepci. Dokonce ani potraty nebyly trestány, jelikoţ plod se povaţoval za člověka, aţ kdyţ získal lidskou podobu. Ovšem i v islámských antikoncepčních metodách nalezneme mnoho nesmyslných magických předpisů (zaříkávání, škapulíře a amulety). Významným islámským gynekologem byl Rhazes, který ţil v 1. polovině 10. století v blízkosti Teheránu. Rhazes je někdy nazývám středověkým Hippokratem. Zastával poměrně pokrokové názory. Například ten, ţe pokud by těhotenství a porod měly být pro ţenu nebezpečné, neměl by muţ ţenu oplodnit. Všechny různé antikoncepční postupy ještě vylepšil jeden z nejslavnějších lékařů a filosofů středověku, Avicenna neboli Abú Alí al-husain ibn Abdalah ibn Síná (980-1037). Na začátku 11. století napsal své nejslavnější dílo Avicennův Kánon. V práci uvádí 8 antikoncepčních metod (např. vyhýbat se současnému orgasmu, praktikovat přerušovanou souloţ, zavést do pochvy dehet, nesouloţit v období plodnosti). V Indii se antikoncepční poučení objevují v knize Kámasútra. Koncem 18. století rostla lidská populace tak rychle, ţe hrozil nedostatek potravin. Začala se tedy zavádět opatření, která měla nárůstu populace zabránit 12

(např. pozdní sňatky, sexuální zdrţenlivost, po třetím porodu sexuální abstinence) (Weiss, 2010). Nejpouţívanější antikoncepční metodou této doby byla přerušovaná souloţ (Čepický, 2004). Ta údajně měla způsobovat rozsáhlé zdravotní problémy (např. infarkt a neplodnost), proto bylo zapotřebí vymyslet novou formu ochrany před otěhotněním, a tou se stal pesar. 2.2. PESAROVÉ OBDOBÍ Objevením pesaru začíná druhé období historie antikoncepce (Čepický, 2004). Zásluhu na tom má německý lékař Mensinga i přesto, ţe nebyl úplně první, kdo ho objevil. První popis pesaru zveřejnil Wilde roku 1938. Mensinga ovšem věnoval propagaci pesaru značné úsilí, a tím ho dostal do podvědomí lidí. Získal řadu stoupenců, kteří si začali říkat neomalthuziánci. Měl ale i své odpůrce, hlavně z řad církve. Na počátku dvacátých let minulého století vznikají první antikoncepční poradny (Weiss, 2010). V zahraničí první taková poradna vznikla v roce 1921. Zaloţila ji M. Stopesová v Anglii. U nás antikoncepční poradna vznikla o něco později, konkrétně ve třicátých letech 20. století (Čepický, 2004). Největší zásluhu na otevření poradny měl přednosta II. gynekologicko porodnické kliniky v Praze profesor Ostrčil a jeho spolupracovnice doktorka Slámová. Pacienti zde mohli podstoupit chirurgickou sterilizaci či dočasnou sterilizaci ozářením nebo si mohli nechat vypočítat plodné a neplodné dny. Byly jim nabízeny vaginální pěny, kondomy, pesary, poševní hubky, tampony a lokální vaginální prostředky. Metody zaloţené na počítání plodných a neplodných dní se v této době začaly velmi uplatňovat (Seidlová, 1997). Začátkem třicátých let vypracoval český gynekolog Herman Knause tzv. kalendářovou metodu. Ta byla zaloţena na zjištění, ţe ovulace nastává před menstruací, a to přibliţně patnáctý den. Další metoda, tzv. rituální abstinence, byla zaloţena na sexuální abstinenci v době menstruace. Uţ v této době se objevila první nitroděloţní tělíska, která se vyráběla ze slitiny mědi, niklu a zinku (Weiss, 2010). Konkrétně je vynalezl německý gynekolog Gräfenberg. Tento způsob antikoncepce ovšem předběhl svoji dobu, jelikoţ riziko zánětlivých komplikací, které mohly způsobit i smrt 13

pacienta, bylo velmi vysoké. Do roku 1959 se téměř tělíska nepouţívala (Uzel et al., 2010). 2.3. HORMONÁLNÍ OBDOBÍ Období hormonální antikoncepce začíná rokem 1921, kdy si rakouský doktor Haberlandt všiml, ţe výtaţky z vaječníků těhotných zvířat mohou být pouţity jako antikoncepce, jelikoţ dokáţí blokovat uvolňování zárodečných buněk z vaječníku (Barták, 2006). Tento objev byl dobrým základem pro další vývoj antikoncepce, ovšem v té době nevhodný k širšímu pouţití, protoţe k získání 12 mg estrogenu (coţ byla dávka pro jednu uţivatelku, která se podávala injekčně) bylo zapotřebí vaječníků z osmdesáti tisíc prasnic. Na přelomu dvacátých a třicátých let byly nalezeny tři estrogeny (estron, estriol a estradiol) a progesteron, který byl izolován roku 1934 (Briggs, 2002). V roce 1937 byla inhibována ovulace zvířat za pouţití progesteronu. Americkému chemikovi Russellu E. Markeruseovi se v roce 1941 podařilo z mexické rostliny uměle syntetizovat ţenský hormon, progesteron (Barták, 2006). Historie moderní antikoncepce v dnešním slova smyslu začíná koncem 50. let 20. století. Margaret Sanger, Gregory Pincus a John Rock začali roku 1951 provádět výzkum v oblasti hormonální antikoncepce (Dhont, 2010). Rock, který byl odborník na léčbu neplodnosti, zkoumal pseudograviditu u neplodných ţen. Domníval se, ţe vysoké dávky pohlavních hormonů podporují růst dělohy a vejcovodů, a ţe je zároveň potlačována ovulace. Perorálně málo účinný progesteron byl nahrazen účinnějšími syntetickými gestageny (norethisteronem a norethynodrelem). Tyto poznatky vedly k objevení první hormonální perorální antikoncepce. Bylo zapotřebí ještě dalších testů ke zjištění vedlejších účinků (Briggs, 2002). Pinkus a Rock provedli pokus přibliţně na 600 dobrovolnicích z Portorika. Při něm se ukázalo, ţe léky obsahující jako kontaminant mestranol (=syntetický pohlavní hormon ze skupiny estrogenů) jsou při potlačování ovulace efektivnější neţ norethynodrelové preparáty (při jejich pouţití docházelo ke krvácení). V Americe byla v roce 1960 schválena výroba první antikoncepční pilulky, tzv. Enavid-10 (Barták, 2006). Obsahovala 150 μg mestranolu a 9,35 mg norethynodrelu. Z dnešního hlediska pilulka 14

obsahovala hormonů příliš (estrogen by v dnešní době ţeně stačil na 5 dní a progestin dokonce na 20 dní). O rok později doputovaly antikoncepční pilulky do Evropy pod názvem Anovlar. Anovlar obsahoval 50 μg ethinylestradiol a 4 mg norethisteron acetátu. Československý přípravek Antigest byl k dostání od roku 1965 (Weiss, 2010). Obsahoval 100 μg mestranolu a 5 mg methenmanidon acetátu. Antikoncepční tablety se stávaly stále více populárními (Barták, 2006). Zatímco v Americe v roce 1965 je uţívala kaţdá čtvrtá vdaná ţena (věk do 45), nyní je tam uţívá kaţdá druhá ţena, ať vdaná nebo svobodná (v roce 1972 bylo totiţ schváleno, ţe antikoncepci smí legálně uţívat i svobodné ţeny). V 60. letech se začaly rozvíjet i další metody antikoncepce (Čepický, 2004). Například postkoitální antikoncepce, při které se podávaly vysoké dávky estrogenu a tzv. gestagenní antikoncepce. První způsob podávání tohoto druhu antikoncepce byly injekce. (Čepický et al., 2011a). První injekce s depotním medroxyprogesteronem acetátem (DMPA) byla pouţita v roce 1963. Později, konkrétně od roku 1966 se pouţíval norethisteron enanthát (NET-EN). Nacenyl byl první přípravek perorální gestagenní antikoncepce a začal se prodávat od roku 1968. Jak bylo zmíněno dříve, v 60. letech zaznamenalo velký pokrok nitroděloţní tělísko, neboť Margulies vytvořil nitroděloţní tělísko z umělé hmoty (Presl, 1993). Tato metoda byla dále zdokonalována a v roce 1962 měla tělíska tvar smyčky. V České republice se původní česká tělíska DANA (dobrá a neškodná antikoncepce) začala zavádět v roce 1967(Weiss, 2010). Zatímco 60. a 70. léta byla příznivá pro vývoj antikoncepce, 80. léta se povaţují za období 1. krize antikoncepce (Čepický, 2004). Za tuto krizi měly být zodpovědné hlavně vedlejší účinky antikoncepce jako např. zánětlivé nemoci, nevolnost, citlivost prsů, trombóza, embolie, zvýšený výskyt infarktu myokardu a nádorových onemocnění. Počet ţen uţívajících antikoncepci se rapidně sníţil i přesto, ţe byly některé z vedlejších účinků vyvráceny. Naopak se zjistilo, ţe antikoncepce můţe sniţovat riziko výskytu některých druhů nádorů, např. dělohy, vaječníků a tlustého střeva. Navzdory těmto zjištěním se jako nejčastější prostředek zabránění těhotenství volily bariérové metody, coţ vedlo ke zvýšenému počtu interrupcí. Zároveň se vyvíjely nové 15

bezpečnější tablety s upravenými hodnotami hormonů a lepším dávkováním. To vedlo k opětovnému nárůstu uţívání antikoncepce. O 90. letech mluvíme jako o 2. krizi antikoncepce (Čepický, 2004). Mohly za ni dva faktory. První byl ten, ţe na počátku devadesátých let propukla pandemie viru HIV. Lidé tedy začali pouţívat kondomy, coţ sníţilo šíření HIV, ovšem na druhou stranu kondomy nebyly tak spolehlivé jako pilulky, proto se opět zvýšil počet interrupcí. Tromboembolická nemoc byl druhý faktor, který mohl za krizi. (Čepický et al., 2011a). Byla provedena studie, která poukazovala na to, ţe hrozí aţ dvojnásobné riziko tromboembolické nemoci u ţen, které uţívají přípravky obsahující desogestrelom či gestodenom, na rozdíl od ţen uţívající přípravky s levonogestrelem. V USA tato studie měla jen nepatrný vliv na uţívání antikoncepce, na rozdíl od Evropy, kde se počet ţen uţívajících hormonální antikoncepci sníţil aţ o 12%. To opětovně vedlo ke zvýšení počtu interrupcí. Časem tato krize pominula a počet ţen uţívajících antikoncepci opět vzrostl. 16

3. ROZDĚLENÍ ANTIKONCEPCE Za antikoncepci je povaţována taková metoda, která zabraňuje početí (Fait, 2012). Antikoncepce slouţí jako primární prevence nechtěného otěhotnění a následného porodu nechtěného dítěte. Tyto stavy hodnotí Světová zdravotnická organizace (WHO) jako nemoc. V České republice (ČR) je rozšířený termín antikoncepce, ale můţeme se setkat s i termínem kontracepce, který pochází z anglické literatury (Čepický et al., 2011a). Dostupnost spolehlivé antikoncepce slouţí jako ukazatel vyspělosti společnosti (Fait, 2012). Umělé přerušení těhotenství neboli interrupce se nepovaţuje za metodu hormonální antikoncepce. Interrupce je jedno z řešení situace selhání antikoncepce. Na druhou stranu antikoncepce je nejúčinnější prevence interrupce. Otázkou zůstává, zda do oblasti antikoncepce zařadit postkoitální antikoncepci, která se pouţívá ojediněle a sterilizaci (Čepický et al., 2011a). V současné době existuje mnoho různých metod antikoncepce, z kterých můţe ţena vybírat, aby zvolená metoda byla pro ni co nejlepší (Čepický et al., 2011a). Metody se mohou lišit v mnoha aspektech např. spolehlivost, jednoduchost uţívání, cena, vedlejší účinky atd. Jedno z moţných dělení antikoncepce je na reverzibilní a ireverzibilní. Po vysazení reverzibilní antikoncepce dojde k návratu plodnosti, zatímco ireverzibilní metoda ukončí přirozenou moţnost oplodnění (Fait, 2012). Nyní uvedu základní rozdělení antikoncepce, z kterého budu vycházet: Přirozená antikoncepce Bariérová antikoncepce Chemická antikoncepce Nitroděloţní antikoncepce (IUD) Hormonální antikoncepce Sterilizace 17

Pro lepší představu uvádím tabulku antikoncepčních metod podle Bartáka (2006). Tab. 1: Antikoncepční metody. Vytvořeno podle Barták (2006) Skupina antikoncepčních metod Mužská antikoncepce Ženská antikoncepce Hormonální Nehormonální Gestagenní Kombinované Bariérové metody Metoda Přerušovaná soulož Zábrana tvorby spermií Sterilizace Kondom Poševní pesar Spermicidní čípky a krémy Nitroděložní tělíska Nitroděložní Nitroděložní antikoncepce antikoncepční systémy Minipilulky Antikoncepční podkožní implantáty Antikoncepční injekce Antikoncepční tablety Antikoncepční náplasti 18

4. PŘIROZENÁ ANTIKONCEPCE Přirozená antikoncepce je charakteristická tím, ţe se nepouţívají ţádné pomůcky či medikamenty a není zapotřebí ţádný speciální zákrok (Fait, 2012). Většina přirozených metod je zaloţena na určování plodných a neplodných dní. Největší výhodou této metody jsou nulové vedlejší účinky. Naopak jejich nevýhoda je malá míra spolehlivosti, velké nároky na sebekontrolu a správnou techniku provedení a riziko přenosu pohlavní nemoci. Podle Seidlové (1997) rozlišujeme dvě metody: Coitus interruptus Periodická sexuální abstinence Při coitus interruptus neboli přerušované souloţi je pohlavní styk ukončen ještě před ejakulací. Zodpovědnost je při této metodě hlavně na muţi. Důvodem selhání můţe být nejenom muţova chyba, ale i přítomnost spermií ještě před ejakulací. Navzdory nízké spolehlivosti je tato metoda jednou z nejrozšířenějších. Metoda periodické sexuální abstinence je zaloţena na správném určení doby ovulace (Seidlová, 1997). Jednotlivé metody se liší pouze ve způsobu jak zjistit ovulaci. Kalendářová metoda Počítá se s menstruačními cykly posledního roku (Čepický et al., 2011a). (Návod: nejkratší cyklus 18 = 1. plodný den, nejdelší cyklus 11 = poslední plodný den). Tato metoda je ovšem i při správném provedení velmi nespolehlivá a v současné době se téměř nepouţívá. Teplotní metoda Je zaloţena na měření bazální teploty, jelikoţ v poovulačním období teplota stoupá díky vlivu progesteronu (Čepický et al., 2011a). Ţena si kaţdé ráno pět minut měří teplotu buď v pochvě, nebo v konečníku. Neplodné dny by měly 19

začínat večer třetího dne po vzestupu teploty (aspoň 0,2 C oproti normální teplotě). Hlenová metoda Při této metodě se zjišťují především změny v taţnosti hlenu v oblasti poševního introitu (Seidlová, 1997). Nejvýraznější změny jsou v období ovulace. Úkolem je zjistit, který den se sníţila taţnost hlenu. K tomuto dni se připočítají 3 dny a od té doby aţ do další menstruace trvá neplodné období plus tzv. suché dny bezprostředně po menstruaci. Způsob hodnocení hlenu není jednoduchý. Posouzení změn děloţního čípku Tato metoda slouţí jako doplňková k předešlým metodám. Před ovulací čípek měkne a rozevírá se. Symptotermální metoda Tato metoda vyuţívá hlenové metody, teplotní metody a posuzování změn děloţního čípku. Nutná je návštěva instruktora pro plánované rodičovství. Diagnostika krystalizace slin Pomocí mikroskopů se zjišťuje, zda se tvoří obrazce ve tvaru listu kapradí. Pokud ano, nachází se ţena v období ovulace. Metoda stanovení luteinizačního hormonu (LH) Před ovulací dochází k vyplavení LH. Ke zjištění toto okamţiku se pouţívají speciální soupravy. Analýzu je třeba provádět opakovaně po dvanácti hodinách. 20

5. BARIÉROVÁ ANTIKONCEPCE Známe několik různých druhů bariérové antikoncepce, avšak jejich základní princip je stejný (Uzel et al., 2010). Musí vytvořit překáţku mezi spermií a vajíčkem. Lze je kombinovat s ostatními antikoncepčními metodami, neboť jejich velkou výhodou je ochrana před pohlavně přenosnými chorobami. Bariérové metody rozdělujeme podle toho, zdali je pouţívá muţ (kondom) nebo ţena (pesar, femidom, klobouček, hubka) (Čepický et al., 2011a). Ţeny mají sice více moţností, ale ţádná z nich není ideální ani populární. Kondom Kondom neboli prezervativ je nejběţnější a nejdostupnější prostředek bariérové antikoncepce (Fait, 2012). Nasazuje se na penis těsně před koitem a sundává se ihned po ejakulaci. Kondomy jsou většinou vyrobeny z latexu (blanka je v napjatém stavu asi 0,05 mm silná) a slouţí k jednomu pouţití (Čepický et al., 2011a). V současné době je snaha vyvíjet prezervativ s menším mnoţstvím lubrikans, aby byly minimalizovány vedlejší účinky (Seidlová, 1997). Poševní pesar Poševní pesar neboli diafragma je kulatý gumový klobouček, do jehoţ lemu je zatavena pruţná kovová spirála (Uzel et al., 2010). Velikost diafragmy má určit gynekolog, ale pohybuje se v rozmezí 50-105 mm. Pesar se před stykem umístí před děloţní čípek tak, aby se vpředu opíral o sponu stydkou a vzadu o klenbu poševní. Poté je nutno ho vyjmou do 24 hodin. 21

Obr. 1.: Poševní pesar prodejný v ČR od roku 2014 (URL1). Femidom Ţenský kondom, tzv. femidom je velmi podobný muţskému kondomu, avšak je větší, delší a na koncích má flexibilní krouţky (Uzel et al., 2010). Vnitřní krouţek se připevní na čípek podobně jako pesar, zatímco vnější krouţek zůstane před rodidly. Je vyroben z polyurethanu a opatřen lubrikantem. Femidom se zavádí maximálně 8 hodin před souloţí a slouţí k jednomu pouţití. Obr. 2.: Zavádění femidomu (URL2). Cervikální klobouček Klobouček můţe být vyroben z latexu, umělých hmot, gumy nebo kovu (Čepický et al., 2011a). Jeho velikost (rozmezí 22-31 mm) určí gynekolog, který by měl zkontrolovat i správné nasazení. Klobouček se nasazuje přímo 22

na děloţní čípek, ke kterému se musí přisát a můţe tam být ponechán maximálně tři dny. Obr. 3.: Nasazení cervikálního kloboučku (URL2). Vaginální hubka Vaginální hubka má ze dvou stran prohlubeň a je na ni připevněna šňůrka v podobě oka pro snadnější vyjmutí z pochvy (Uzel et al., 2010). Zavádí se před děloţní čípek a po souloţi zde musí být ponechána dalších šest hodin. Obr. 4.: Nasazení vaginální hubky (URL2). 23

6. CHEMICKÁ ANTIKONCEPCE Muţské zárodečné buňky, pokud se nacházejí ve vhodném prostředí, jsou ţivé, pohyblivé a schopné oplodnit vajíčko minimálně tři dny (Barták, 2006). Vhodným prostředím myslíme například dělohu nebo vejcovody. Naopak naprosto nevhodné je pro spermie kyselé prostředí, čehoţ se vyuţívá k zabránění početí. Vyvíjí se látky s tzv. spermicidním účinkem. Spermicidy jsou látky, na kterých je zaloţena chemická antikoncepce. Spermicidní prostředky se pouţívají ve formě gelů, krémů či čípků a do pochvy se aplikují pomocí pěnových sprejů nebo houbičkami. Pouţívají-li ţeny čípky, musí po zavedení počkat 5-10 minut, aby čípek získal optimální teplotu a spermicid se rozptýlil v pochvě. Krémy naproti tomu fungují okamţitě, avšak jejich zavádění není snadné. Všechny tyto metody mají tyto společné vlastnosti: Musí se zavádět před stykem, coţ vyţaduje určitou přípravu K jejich získání není třeba lékařský předpis Neobsahují ţádné hormony (nekladou velké nároky na zdraví ţeny) Mají i desinfekční účinek (brání přenosu pohlavních chorob) Nyní jsou v ČR nabízeny dva přípravky chemické antikoncepce (Barták, 2006). První tzv. Patentex Oval obsahuje 9-nonoxynol a dodává se ve formě čípků. Druhý modernější přípravek tzv. Pharmatex obsahuje benzalkonium chlorid a dodává se ve formě čípků nebo krémů. Jeho účinnost je srovnatelná s účinností perorální kombinované antikoncepce. Poslední přípravek tzv. Delfen, který byl k dostání ve formě pěny, se pro nezájem přestal do ČR dováţet. Benzalkonium dokáţe narušit buněčnou stěnu mikroorganismů (Fait, 2012). Je prokázán jeho účinek na grampozitivní koky (Streptococcus, Staphylococcus), gramnegativní tyčky (Escherichia coli, Enterobacter) a na některé grampozitivní tyčky jako např. Corynebacterium. Dokáţe působit i proti některým významným patogenům, které se přenáší pohlavním stykem např. Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoea, 24

Treponema pallidum a Trichomonas vaginalis. Při koncentraci začínající na 0,1% je benzalkonium schopné ničit herpes simplex virus 2 a cytomegalovirus. U In vitro se prokázal vliv na HIV. Benzalkonium chlorid má přibliţně 4krát vyšší spermicidní účinnost neţ nonoxynol. Vyšší účinnost je prokázána i v antiinfekční aktivitě. Chemická antikoncepce si našla specifickou skupinu uţivatelek (ţeny s vysokým rizikem pohlavně přenosných infekcí, ţeny co nemohou nebo nechtějí uţívat HA a ţeny s niţší frekvencí pohlavního styku), ale masovou roli nikdy nehrála a pravděpodobně ani hrát nebude (Fait, 2012). Spíše je vhodné ji pouţívat jako lubrikant nebo v kombinaci s jinými metodami, například s kondomem, s poševním pesarem nebo s metodou neplodných dnů. 25

7. NITRODĚLOŽNÍ ANTIKONCEPCE Tělíska rozděluje Seidlová (1997) na dva typy: Inertní Nemají přidanou ţádnou biologicky aktivní komponentu (do roku 1970). Medikovaná Obsahují látku, která se uvolní do organismu a zvýší jejich účinnost a zároveň sníţí vedlejší účinky IUD o Tělíska s mědí či jiným kovem (od roku 1970) o Tělíska s hormonem (progesteron od roku 1970, levonorgestrel od roku 1975) IUD (intrauterine device) uţívá ve světě přes 85 milionů ţen (Fait, 2012). Mechanismem účinku IUD je reakce organismu na zavedené tělísko, které tělo vnímá jako cizorodý materiál a díky tomu dochází v děloţní sliznici k infiltraci leukocytů a makrofágů (Seidlová, 1997). Pokud tělísko na povrchu obsahuje měděný drátek, dochází jeho vlivem ke sníţení pohyblivosti spermií (Uzel et al., 2010). Měď působí toxicky na vajíčko (u ţen s IUD byl nalezen niţší počet oplození schopných vajíček). Nitroděloţní tělíska IUD se v současné době vyrábějí z kvalitních plastů, neboť plast má tvarovou paměť, které se vyuţívá při zavádění tělíska (Barták, 2006). Většina tělísek má monofilamentózní vlákno, které usnadní extrakci (Čepický et al., 2011a). Tvar tělísek je různý. Liší se nejenom ve tvaru ramének (nyní nejčastěji tvar T), ale i v celkové ploše. Čím větší plochu tělísko zaujímá, tím je spolehlivější, ale pro tělo hůře snesitelné. Inertní IUD se v současnosti pouţívají velmi ojediněle. Zavádění IUD nemusí být pro ţenu zcela příjemné (Uzel et al., 2010). Proto se u některých ţen pouţívá místní znecitlivění, které se provádí injekcí do oblasti děloţního hrdla. Z toho důvodu samotná aplikace znecitlivující látky můţe být téměř stejně nepříjemná jako zavádění IUD. Pro ţeny po porodu je však aplikace snadná. Naopak ţenám, co ještě nemají děti, se tento způsob příliš nedoporučuje. Před samotným zavedením (za nejlepší dobu se povaţuje konec menstruace) je nutné se ujistit, zda ţena netrpí zánětem 26

pochvy, výtokem či dokonce není těhotná. K zavedení je zapotřebí tenká plastová trubička, do které se tělísko zatáhne a následně vypudí pístem do dělohy, kde zaujme svůj tvar. Délka zavedení je různá, pochybuje se od tří do deseti let. Výhodou IUD je cena, pohodlnost, vysoká spolehlivost (avšak ne taková, jako při uţívání antikoncepčních tabletek) a jednoduché uţívání. U nitroděloţních tělísek hrozí větší riziko mimoděloţního těhotenství a zánět vnitřních rodidel (hlavně u ţen, které často střídají sexuální partnery) (Barták, 2006). Záněty mohou způsobit problémy s otěhotněním, coţ je důvod, proč se tato metoda doporučuje spíše ţenám po porodu. IUD můţe mít i negativní vliv na menstruaci. Krvácení bude silnější a delší neţ před zavedením IUD. 27

8. HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE Hormonální antikoncepce (HA) se povaţuje za nejefektivnější reverzibilní metodu, jeţ zabraňuje početí (Seidlová, 1997). V současné době se uţívají preparáty s kombinací estrogenů a progestinů nebo pouze progestiny jako monopreparáty (Čepický et al., 2011a). Weiss (2010) rozděluje hormonální antikoncepci následovně: Kombinovaná hormonální antikoncepce o Perorální (pilulky) o Parenterální Transdermální (náplasti) Vaginální (krouţky) Gestagenní antikoncepce o Perorální (minipilulky) o Parenterální Depotní injekce Implantáty Nitroděloţní systém s levonorgestrelem (LNG-IUS) Postkoitální antikoncepce Hormony HA zasahují do zpětnovazebné regulace hypotalamo-hypofýzo-ovariální osy (Čepický et al., 2011a). Tato vazba inhibuje produkci hypotalamického gonadoliberinu a hypofyzárních gonatropinů. Čepický uvádí, ţe hlavní mechanismus má tři části: Přímá inhibice pulzní sekrece Gonadoliberinu (GnRH) Pokles citlivosti na GnRH a poté pokles sekrece folikulostimulačního hormonu (FSH) Blokáda vzestupu LH uprostřed cyklu 28

Následně nedojde ve vaječníku k růstu folikulů a poté ani k ovulaci. Mechanismus účinku HA je tedy zaloţen na principu negativní zpětné vazby na hypotalamo-hypofyzárním systému (Barták, 2006). Kromě estrogenů se na mechanismu účinku podílejí i progestiny. Pokud by tableta obsahovala pouze estrogen, došlo by k růstu děloţní sliznice, coţ by mělo za následek nepravidelné krvácení a zvýšené riziko vzniku rakoviny dělohy. Progestiny naopak tlumí růst děloţní sliznice a zajišťují pravidelné krvácení. Dále zvyšují viskozitu cervikálního hlenu a zabraňují průniku spermií. Estrogeny mají několik fyziologických účinků: růst a zrání folikulu, podpora proliferace endometria, zvýšení obsahu glykogenu v poševní sliznici, sníţení viskozity cervikálního hlenu, urychlení transportu vajíčka, stimulace sekrece gonadotropinů, stimulace syntézy řady proteinů v játrech, zvýšení sráţlivosti krve atd. (Čepický et al., 2011a). Přípravky hormonální antikoncepce můţeme rozdělit podle pouţitého estrogenu. Mestranol - Působí jako prohormon (metyléter etinylestradiolu), který se aţ v játrech metabolizuje na etinylestradiol (Roztočil et al., 2011). Tento přípravek uţ na českém trhu není k dispozici (dříve v přípravku Biogest), jelikoţ měl nepříznivé účinky na jaterní buňky. Etinylestradiol (EE) - 17β-etinylestradiol obsahuje většina u nás dostupných výrobků (Čepický et al., 2011a). Výjimku tvoří například přípravek Qlaira (Weiss, 2010). Tento syntetický estrogen znemoţňuje oxidaci (Čepický et al., 2011a). Je absorbován z gastrointestinálního traktu, ovšem jeho biologická dostupnost je jen 38-48 %. V krvi se váţe na albumin (volně pouze 1 %). 17β-estradiol Přirozený estrogen, tzv. estradiol, se nyní začíná v CC objevovat častěji (Čepický et al., 2011a). Aby se omezilo tzv. krvácení z průniku, vytvořil se přípravek, který je kombinací estradiol valerátu (EV) (1 mg estradiol valerátu odpovídá 0,76 mg 17β-estradiolu) a dienogestemu. Druhý přípravek je kombinací 17β-estradiolu a nomegestrolacetátu. 29

Gestageny jsou hormony, které dokáţí vyvolat sekreční reakci na endometrium (Roztočil et al., 2011). Progesteron patří mezi nejvýznamnější přirozené gestageny. Existuje široká škála syntetických hormonů, tzv. progestinů. Progestiny mají následující významné vlastnosti: blokují hypothalamo-hypofyzární osu a ovlivňují vnitřní genitál (Seidlová, 1997). Progesteron má tyto fyziologické účinky: sekreční transformace endometria, udrţení těhotenství, zvýšení bazální teploty po ovulaci, zvýšení viskozity cervikálního hlenu atd. Progestiny Čepický et al. ( 2011b) dělí podle přítomnosti androgenního nebo antiandrogenního účinku na: Progestiny s androgenním účinkem o Norethisteron acetát (NES) o Levonorgestrel (LNG) Progestiny s minimálním androgenním účinkem o Gestoden (GSD) o Desogestrel (DSG) o Etonogestrel (ENG) o Norgestimat (NGM) o Norelgestormin (NGMN) Progestiny s antiandrogenním účinkem o Cyproteron acetát (CPA) o Chlormadinon acetát (CMA) o Dienogest (DNG) Progestiny s antiandrogenním a antimineralokortikoidním účinkem o Drospirenon (DRST) Pokud je antiandrogenní aktivita vyšší, tak se zlepšuje akné a mastná pleť a sniţuje ochlupení i padání vlasů (Čepický et al., 2011a). Při pouţívání přípravků s antimineralokortikoidní aktivitou nedochází k retenci vody, normalizuje se krevní tlak a ţeny v prvním půl roce ubírají na váze. Dále tyto přípravky příznivě působí na premenstruační syndrom a premenstruační dysforickou poruchu. 30

8.1. KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) je v současnosti nejoblíbenější a nejpouţívanější antikoncepční metodou (Čepický et al., 2011a). Můţeme říci, ţe téměř vše, co si lidé představují pod pojmem hormonální antikoncepce, patří do skupiny CC (především kombinovaná orální antikoncepce: combined oral contraception COC). Někdy je CC nazývána estrogen-gestagenní antikoncepce, neboť se jedná o kombinaci estrogenu a progestinu (Fait, 2012). Jak bylo zmíněno dříve, CC můţeme dále rozdělit dle způsobu uţívání na: o Perorální (pilulky) o Parenterální Transdermální (náplasti) Vaginální (krouţky) Poměr estrogenu a progestinu nemusí být stále konstantní (Fait, 2012). CC se podle cyklicity dělí: Monofázické Stejné mnoţství estrogenu a progestinu. Patří sem i vaginální krouţky a antikoncepční náplasti. Bifázické Zvýšené mnoţství progestinu ve druhé části cyklu. Trifázické Ve druhé třetině je vyšší dávka hormonů neţ v první (někdy estrogenu stejně), v poslední třetině se dávka estrogenu sníţí a dávka progestinu ještě navýší. V současnosti se tento typ příliš nepouţívá. Kombifázické V první části vyšší dávka estrogenu a niţší progestinu neţ ve druhé části cyklu. Dynamické dávkování - Dávka a poměr hormonů se mění v 5 fázích. U přípravků obsahující estradiol valerát (Čepický, 2011a). Dále můţeme přípravky CC rozdělit podle obsahu estrogenu v jedné tabletě (Čepický et al., 2011a): Velmi vysoké dávkování (více neţ 50 μg) V ČR nejsou tyto přípravky na trhu dostupné. 31

Vysoké dávkování (40-50 μg) - Přípravky s tímto dávkováním se pouţívají minimálně a to jen ve zvláštních případech. Nízké dávkování (30-37,5 μg) Ve světě je tento typ přípravků nejpouţívanější (mohou obsahovat různé progestiny a mohou mít různou cyklicitu), ovšem to neplatí pro ČR. Velmi nízké dávkování (15-20 μg) Přípravky s 20 μg EE jsou v ČR nejběţnější. Vyskytují se jako jednofázové s různými progestiny. Přípravky s 15 μg se předepisují výjimečně. Jejich společným rysem je to, ţe jako progestin obsahují gestoden. Někteří autoři dále rozlišují dávky 20-25 μg a niţší neţ 20 μg (Fait, 2012). Spolehlivost přípravků s různým dávkováním je stejná (Čepický et al., 2011a). Liší se pouze vedlejšími účinky. Např. při niţší dávce estrogenu hrozí zvýšené riziko krvácení z průniku a při vyšší dávce estrogenu je vyšší riziko ţilní trombózy. 8.1.1. PERORÁLNÍ ANTIKONCEPCE Účinek COC spočívá v zablokování ovulace (Hrušková, 2009). Různé dávky EE a typ přidaného progestinu umoţňuje individuální výběr COC. Tento oblíbený typ CC se stálé vyvíjí. Novinkou na trhu jsou přípravky s progestiny tzv. IV. generace (dienogest a drospirenon). Uţivatelky COC mohou dobře kontrolovat svůj cyklus. Tablety mohou ţeny uţívat sekvenčně (přestávka na pravidelné měsíční krvácení) nebo kontinuálně (není přestávka). V ČR jsou dostupné následující přípravky (viz tabulka 2) COC. Perorální přípravky se mohou začínat uţívat první den menstruace nebo 2.-5. den menstruace (jiné začátky se nedoporučují) (Čepický, 2011b). Balení COC obvykle obsahuje 21 tablet (Čepický, 2011a). Po uţití těchto tablet nastává 2-7 dní pauza v uţívání. Některé balení na období pauzy obsahují placebo tablety. Novější preparáty (např. Yaz a Eloine) mají 24 účinných tablet a 4 placebové tablety nebo např. Gracial má 22 účiných tablet a pak 6 dní pauzu (Fait, 2012). 32

Tab. 2.: Přípravky COC dostupné v ČR. Vytvořeno podle Fait (2012); Uzel (2010). Preparát Estrogen Progestin Dávka progestinu Fazicita Yadine Sylviane Jangee Softine Rhonga 30 Maitalon Yasminelle 30 μg EE drospirenon (DRSP) 3000 μg M Belanette Jangee 20 (21 tbl.) μg EE Softinelle Rhonga 20 Yaz Eloine 20 (24 tbl.) μg EE drospirenon (DRSP) 3000 μg M Jeanine Foxinette Bonadea Dienille Diane 35 30 μg EE dienogest (DNG) 2000 μg M Minerva Chloe Vreya Gracial 35 μg EE 40:30 μg EE cyproteronacetát (CPA) desogestrel (DSG) 1000 μg 25:125 μg M C Marvelon Regulon Adele Laurina 30 μg EE 35:30:30 μg EE desogestrel (DSG) desogestrel (DSG) 150 μg 50:100:150 μg M M Mercilon Natalya Novynette Femoden 20 μg EE desogestrel (DSG) 150 μg M Minulet Katya Logest 30 μg EE gestoden (GSD) 75 μg M Lunafen Artizia Harmonet Lindynette 20 Suna Stodette Minesse Mirelle 20 μg EE 15 μg EE gestoden (GSD) gestoden (GSD) 75 μg 60 μg M M 33

Tri-minulet Miligest 30:40:30 μg EE gestoden (GSD) 50:70:100 μg M Belara Clormetin Esete Gravistat 125 30 μg EE 50 μg EE chlormadinon-acetát (CMA) levonorgestrel (LNG) 2000 μg 125 μg M M Microgynon 30 μg EE levonorgestrel (LNG) 150 μg M Minisiston 30 μg EE levonorgestrel (LNG) 125 μg M Loette 20 μg EE levonorgestrel (LNG) 100 μg M Triquilar Trinordiol 21 Tri-regol Trinovum 30:40:30 μg EE 35 μg EE levonorgestrel (LNG) norethisteron (NES) 50:75:125 μg 500:750:1000 μg T T Cilest 35 μg EE norgestimát (NGM) 250 μg M Pramino 35 μg EE norgestimát (NGM) 180:215:250 μg T Qlaira 2:1 mg EV dienogest (DNG) 2:3 mg D 8.1.2. TRANSDERMÁLNÍ ANTIKONCEPCE Transdermální aplikace systému Evra umoţňuje trvalé působení účinné látky v organismu s vyrovnanými koncentracemi (Lazar, 2007). Mechanizmus účinku a účinnost jsou stejné jako u COC. Náplast Evra uvolňuje 20 μg EE a 150 μg norelgestrominu. Potřebné koncentrace hormonů je dosáhnuto do dvou dní. Účinnost jedné náplasti je 7 dní. Aplikují se postupně tři náplasti a čtvrtý týden se náplast vynechá a dojde k pseudomenstruačnímu krvácení (Fait, 2012). K odlepení náplasti dojde u 4,6 % ţen. Aplikuje se v oblasti podbřišku, hýţdí, ramena nebo horní části trupu. Nikdy se nesmí aplikovat na prsa. 8.1.3. VAGINÁLNÍ ANTIKONCEPCE Kombinovaný vaginální systém (Nuvaring) představuje nový trend v CC (Novotná, 2002). Poševní krouţek můţe být aplikován samotnou uţivatelkou. Krouţek si ţena aplikuje do pochvy na 3 týdny. Poté následuje týdenní pauza bez krouţku. V současnosti se vyvíjejí krouţky s dávkou hormonů na celý rok. Vaginální krouţek vyuţívá schopnosti poševního epitelu (dobré cévní zásobení) efektivně absorbovat steroidní hormony (Koliba, 2014). Krouţek po zavedení denně uvolňuje 15 μg EE a 120 μg etonogestrelu. Metoda bývá velmi dobře tolerována oběma partnery. Metabolické vedlejší účinky jsou minimální. 34

Obr. 5.: Aplikace vaginálního krouţku (URL3). 8.1.4. KONTRAINDIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY Kombinovaná hormonální antikoncepce patří mezi nejúčinnější reverzibilní metody, které chrání ţenu před otěhotněním (Čepický et al., 2011b). Předtím, neţ ţena začne uţívat CC, by měla respektovat moţné kontraindikace. Při nalezení absolutní kontraindikace by přípravky CC neměly být ţeně nikdy doporučeny. V případě relativní kontraindikace se míra rizika posuzuje individuálně. Ţenám se doporučuje zvolit jinou formu hormonální antikoncepce. V případě, ţe je objeveno více relativních kontraindikací, neměla by ţena daný přípravek uţívat. Tab. 3.: Kontraindikace CC. Vytvořeno podle Fait (2012), Čepický (2011b). Absolutní kontraindikace Kouření u ženy nad 35 let Anamnéza tromboembolické nemoci (TEN), cévní mozkové příhody (CMP) a ischemické choroby srdeční (ICHS) Akutní onemocnění jater, tumory jater Primární plicní hypertenze Relativní kontraindikace Vrozená koaqulopatie Rodinná anamnéze TEN a ICHS do 45 let Hemodynamicky významná srdeční vada Hepatopatie a cholecystolitiáza 35

Neléčená hypertenze Diabetes mellitus s orgánovými komplikacemi Karcinom prsu Karcinom endometria Endometroidní karcinom ovaria Migréna s aurou Těhotenství Kojení do 6 měsíců věku kojence Dlouhodobá imobilizace Krvácení z rodidel bez diagnózy Hyperlipidemie Diabetes mellitus bez komplikací Některá systémová onemocnění Srpková anemie Porfyrie Antifosfolipidový syndrom Hyperprolaktinemie Kouření méně než 15 cigaret u ženy starší 35 let Migréna bez aury u ženy starší 35 let Migréna bez aury u ženy mladší 35 let (vznik během užívání) Karcinom prsu po 5 letech po skončení léčby WHO rozděluje případná zdravotní rizika do čtyř kategorií (Fait, 2012). Skupiny 1 a 2 podání HA umoţňují, skupiny 3 a 4 nikoli. Viz tabulka 4. Tab. 4.: Rozdělení zdravotních rizik podle WHO. Vytvořeno podle Skupina Riziko Fait (2012). 1 Neexistuje žádné omezení 2 Výhody metody převyšují teoretická i prokázaná rizika 3 Prokázaná i teoretická rizika převyšují výhody metody 4 Neúměrné riziko pro užití metody Kombinovaná hormonální antikoncepce má pozitiva i negativa (Fait, 2012). Za méně závaţné vedlejší účinky CC se povaţují: bolest hlavy, napětí v prsou, zvětšení prsou, nepravidelné krvácení, nervozita, podráţděnost a zvýšení hmotnosti. Za příčinu těchto účinků se povaţuje retence tekutin. Méně časté vedlejší účinky jsou: migréna, změna libida, koţní změny, změny nálady, emoční labilita, zvracení a nesnášenlivost očních čoček. CC má příznivý vliv na menstruační cyklus, karcinom ovaria, karcinom endometria, kolorektální karcinom, děloţní myomy, ovariální cysty, endometriózu, hyperandrogení symptom, pánevní záněty, symptom polycystických ovárií, mimoděloţní těhotenství a pelipatie (Čepický et al., 2011a; Fait, 2012). 36

8.2. GESTAGENNÍ ANTIKONCEPCE V kombinované hormonální antikoncepci se současně pouţívá progestin a estrogen. V gestagenní antikoncepci se pouţívá pouze progestin (Čepický, 2008). Další rozdíl najdeme v uţívání těchto přípravků. Na rozdíl od kombinované hormonální antikoncepce se gestagenní antikoncepce uţívá bez týdenní přestávky, coţ má u většiny ţen za následek ztrátu menstruace nebo nepravidelné krvácení. Všechny druhy gestagenní antikoncepce ovlivňují viskozitu cervikálního hlenu (Čepický et al., 2011b). Progestiny změní prostorové uspořádání makromolekul mukopolysacharidů. Následně se hlen stane vazkým a pro spermie neprostupným (podoba s druhou fází menstruačního cyklu). Dále ovlivňují hybnost vejcovodu, růst endometria a částečně inhibují ovulaci (narušují folikulogenezi) (Fait, 2012). Gestagenní antikoncepce se liší nejenom pouţitým gestagenem, ale i aplikační formou. Rozlišujeme: o Perorální (minipilulky) o Parenterální Depotní injekce Implantáty Tab. 5.: Přípravky gestagenní antikoncepce. Vytvořeno podle Fait (2012). Aplikace Gestagen Dávka Preparát Cerazette per os desogestrel 0,075 mg/den Azalia Daisenette lynestrenol 0,5 mg/den Exluton* norethisteron 0,3 mg/den Monogest* intramuskulární medroxyprogesteron-acetát 150 mg/3 měsíce Depo-Provera injekce. subkutánní medroxyprogesteron-acetát 104 mg/3 měsíce Sayana subkutánní depo etonogestrel 1 tyč 68 mg/3 roky Implaton levonorgestrel 6 tyčí á 36 mg/5 let Norplant* *nejsou registrovány v ČR 37

8.2.1. MINIPILULKY Minipilulky nejsou, jak se z názvu můţe zdát, drobné pilulky (Barták, 2006). Minipilulky dostaly tento název, jelikoţ pracují s dávkami hormonů o řád niţšími. Pro pilulky s obsahem estrogenu menším jak 50 μg se v kombinované hormonální antikoncepci pouţívá název mikropilulky (Uzel et al., 2010). Je třeba tyto dva názvy rozlišovat. Jak je zmíněno dříve, minipilulky neobsahují ţádný estrogen, proto jsou někdy nazývány,,čistě gestagenní tablety. Minipilulky mohou kojící ţeny začít brát kdykoli, ostatní ţeny je začínají uţívat první den menstruace (Čepický et al., 2011b). Nástup účinku je téměř okamţitý. Balení obsahuje 28 tablet, které se uţívají kaţdý den (bez týdenní přestávky) ve stejnou denní dobu. Pokud si ţena zapomene vzít tabletu v obvyklou dobu, má dvanácti hodinovou toleranci. Nyní jsou v ČR k prodeji pouze přípravky, které obsahují v jedné tabletě 75 μg desogestrelu, coţ je progestin tzv. III. generace (Čepický et al., 2011a). 8.2.2. DEPOTNÍ INJEKCE Depo znamená,,sklad (Barták, 2006). Injekce totiţ v tkáni vytvoří jakýsi sklad pro účinnou látku, a ta se z něj postupně uvolňuje. Účinnou látkou rozumíme suspenzi mikrokrystalů, které se pomalu rozpouštějí (na podobném principu funguje například depotní forma penicilinu). Ve formě mikrokrystalické suspenze se podává hormon ze skupiny progestinů medroxyprogesteron acetát, který má velmi příznivé metabolické vlastnosti. Jak jsme řekli dříve, jeho mechanismus působení je stejný jako i minipilulek. Depotní medroxyprogesteroacetát (DMPA) je obsaţen v přípravku DepoProvera (Fait, 2012). Uţívá se v dávce 150 mg a aplikuje se intramuskulární injekcí přibliţně kaţdých 12 týdnů. V současnosti se spíše pouţívá subkutánní injekce do stehna či břicha s dávkou 104 mg DMPA. Vyvinuly se i další metody, které pouţívaly např. norethisteron enanthát nebo levonorgestrel butoanát, avšak nebyly oblíbené a na našem trhu nezůstaly (Čepický et al., 2011a). První injekce se můţe podat téměř kdykoli, optimální ovšem je během prvních pěti dnů menstruačního cyklu. (Čepický et al., 2011a) Pak účinek nastane do osmého dne. V případě, ţe se injekce podá později, je vhodné 38

ji první dva týdny doplnit bariérovou antikoncepcí. Injekce se poté aplikují kaţdé tři měsíce. Interval mezi dvěma injekcemi nesmí překročit 14 týdnů. Tato metoda není vhodná pro ţeny, které plánují v blízké době otěhotnět (Uzel et al., 2010). Naopak je stále více oblíbená u kojících ţen, jelikoţ u nich je nástup účinku nejjednodušší (nemají ihned po porodu menstruaci). 8.2.3. PODKOŢNÍ IMPLANTÁTY Antikoncepční účinek podkoţních implantátů je velmi vysoký, neboť je zajištěn hned čtyřmi mechanizmy (Uzel et al., 2010). Jedním z nich je, ţe zamezuje uvolňování vajíčka z vaječníku, dále stejně jako ostatní gestagenní přípravky zahušťuje hlen v děloţním hrdle. Implantáty dokáţí způsobit i nedostatečné vyzrávání děloţní sliznice (není schopna přijmout vajíčko) a omezují činnost ţlutého tělíska. Dříve se u nás pouţíval přípravek Norplant s levonorgestrelem (Čepický et al., 2011a). Jednalo se o zavedení 6 tyčinek (kaţdá obsahovala 36 mg levonorgestrelu) s účinností 5 let. Prvních šest měsíců se denně uvolňovalo 85 μg, po devíti měsících uţ pouhých 35 μg. Nyní je na trhu nová tyčinka Implanon. Je to jediná dostupná extrahovatelná čistě gestagenní depotní forma kontracepce (Fait, 2012). Implanon tvoří pouze jediná tyčinka (délka 40 mm, tloušťka 2 mm) z ethylenvinylacetátu, coţ je snadnější jak z hlediska zavádění, tak odstraňování. Obsahuje 68 mg etonogestrelu. Nejprve se denně uvolňuje 60 μg, poté uţ pouze 30 μg. Účinek na rozdíl od Norplantu trvá 3 roky. Implanon patří mezi bionedegradabilní implantáty. Biodegradabilní implantáty jsou prozatím ve vývoji. Implantáty se obvykle zavádí (speciálním zavaděčem, který je součástí balení) v prvních pěti dnech menstruačního cyklu (Čepický et al., 2011a). Zavedení se provede v lokální anestezii. U praváků se tyčinka vloţí do levé ruky a naopak. Nástup účinku je téměř okamţitý. Implantáty mohou být zavedeny i v šestinedělí, po potratu či v době kojení. Implantát je moţno ponechat in situ, pokud má ţena zajištěnou jinou ochranu. 39

8.2.4. KONTRAINDIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY Gestagenní antikoncepce má méně kontraindikací neţ kombinovaná hormonální antikoncepce (Čepický et al., 2011b). Z toho důvodu ji často uţívají ţeny, které nemohou kvůli zdravotním rizikům uţívat CC. Tab. 6.: Kontraindikace gestagenní antikoncepce. Vytvořeno podle Čepický (2011a). Absolutní kontraindikace Karcinom prsu po 5 letech po skončení léčby Těhotenství Relativní kontraindikace Karcinom prsu déle než 5 letech po skončení léčby Ischemická choroba srdeční Cévní mozková příhoda Akutní tromboembolická nemoc Migréna s aurou (vznik během užívání) Recidivující ovariální cysty Nadváha Akutní virová hepatitida, adenom a karcinom jater Vysoké riziko osteoporózy Nízké libido Kojení do 6 týdnů po porodu Gestagenní antikoncepce má v porovnání s CC méně jak neţádoucích, tak i příznivých vedlejších účinků (Čepický et al., 2011b). Mezi méně závaţné neţádoucí účinky patří: nepravidelnost menstruačního cyklu, akné, mastná pleť a cysty ovaria. Při uţívání DMPA se mohou objevit následující vedlejší účinky: osteopenie, váhový přírůstek, hypolibidie, porucha lubrikace a metabolické změny. Gestagenní antikoncepce pozitivně působí na: karcinom endometria, karcinom ovaria, symptomy menstruačního cyklu, pánevní zánětlivé onemocnění, vulvovaginální kandidóza. DMPA působí příznivě na epilepsii, srpkovou anémii a cysty ovaria. 40

8.3. NITRODĚLOŽNÍ SYSTÉM S LEVONORGESTRELEM Přidáním levonorgestrelu do IUD vznikl tzv. intrauterinní systém uvolňující levonorgestrel (LNG-IUS) (Fait, 2012). Došlo jak k výrazným kvalitativním změnám IUD, tak i ke změnám v mechanizmu působení. Mechanizmus účinku nitroděloţního antikoncepčního systému kombinuje účinek IUD a gestagenní antikoncepce (Čepický et al., 2011b). Tělísko způsobuje sterilní zánět. To znamená, ţe makrofágy v dutině děloţní napadají spermie při jejich cestě do vejcovodu. Jak bylo zmíněno dříve, LNG-IUS má i vlastnosti gestagenní antikoncepce (Čepický et al., 2011a). Ovlivňuje prostorové uspořádání makromolekul mukopolysacharidů cervikálního hlenu, dále sniţuje propustnost pro spermie, ovlivňuje kvalitu endometria a funkci vejcovodů. Nitroděloţní systém se obvykle zavádí na konci menstruace, jelikoţ je děloţní hrdlo pootevřené (Čepický et al., 2011b). Zavádění do dutiny děloţní se provádí speciálním zavaděčem, který je součástí kaţdého balení a pouţívá se jednorázově. Účinek vydrţí 5 let, poté se buď provede výměna nebo se LNG-IUS ponechá in situ (tento postup se však příliš nedoporučuje). V současné době je na našem trhu pouze jediný přípravek nitroděloţního antikoncepčního systému, a to Mirena (Křepelka, 2013). Tělísko obsahuje 52 mg levonorgestrelu. Kaţdý den se uvolní 20 μg levonorgestrelu (postupně se sniţuje na hodnoty 10 14 μg za den). Tělísko je dlouhé asi 32 mm a má tvar písmene T. Svislá část nese váleček (v něm levonogrestel). Na konci válečku se nachází dvě tenká vlákna tvořící smyčku (slouţí k jednoduchému vyjímání). LNG-IUS je vhodné pro ţeny, které jsou jiţ po porodu a další dítě buď nepánují nebo aţ za delší časový úsek (Fait, 2012). Často ho uţívají i kojící ţeny a ţeny po potratu. Výhodou této metody je velká spolehlivost (podobná spolehlivosti sterilizace). 41

Obr. 6.: Nitroděloţní antikoncepční systém Mirena. Ve spodní části dvě vlákna slouţící k vyjímání, nad nimi váleček se zásobou levonogestrelu a z ramen ve tvaru T se postupně uvolňuje LNG (URL4). 8.3.1. KONTRAINDIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY Přidáním levonorgestrelu do IUD vznikl LNG-IUS. Díky tomu došlo k významným kvalitativním změnám IUD (Fait, 2012). Změny nastaly i v kontraindikacích. Tab. 7.: Kontraindikace IUD. Vytvořeno podle Fait (2012). Absolutní kontraindikace Nevysvětlitelné krvácení z dělohy Vrozená vada dělohy Uzavřené hrdlo děložní Malá děloha u nullipary Relativní kontraindikace Chronické či recidivující infekce pochvy Promiskuita Velká myomatózní děloha Pelipatie Terapie imunosupresivy Neošetřená dysplazie hrdla Alergie na měď (pro IUD s mědí) Wilsonova choroba (pro IUD s měďí) Tab. 8.: Kontraindikace LNG-IUS. Vytvořeno podle Fait (2012). Absolutní kontraindikace Puerperální sepse, aktuální pánevní zánětlivá nemoc Nevysvětlené krvácení z rodidel Karcinom prsu do 5 let po léčbě Karcinom čípku Relativní kontraindikace Do 4 týdnů od porodu Aktuální TEN Vysoké riziko pánevní zánětlivé nemoci Nemožnost zavedení tělíska 42

Karcinom endometria Choriokarcinom Pánevní tuberkulóza Vrozené vady dělohy Aktivní jaterní porucha Karcinom prsu v anamnéze Mezi neţádoucí vedlejší účinky LNG-IUS patří: ovariální cysty, systémové projevy progestinů (bolest hlavy, mastodynie, nauzea, akné, změny nálad) (Čepický et al., 2011b). Další neţádoucí vedlejší účinky mohou vzniknout při zavádění či vyndávání tělíska. Příznivý vliv má LNG-IUS na: hypomenorea, hyperplazii, karcinom endometria a pánevní zánětlivé onemocnění (Roztočil et al., 2011). 8.4. POSTKOITÁLNÍ ANTIKONCEPCE Postkoitální antikoncepce má mnoho různých názvů, např. pilulka po, postinor, pilulka následujícího rána, intercepce, emergentní či nouzová antikoncepce (Uzel et al., 2010). Původně byla tato metoda vymyšlena pro znásilněné ţeny (Čepický et al., 2011a). Dnes ji vyuţívají ţeny s nízkou frekvencí pohlavního styku. Častěji je ovšem pouţita aţ po selhání jiné antikoncepční metody nebo po nechráněném pohlavním styku. Pro běţné kaţdodenní uţití se emergentní antikoncepce nehodí. Existují tři metody intercepce. Hormonální (do 72 hodin po koitu) Aplikace selektivních modulátorů progesteronových receptorů (SPRM) (do 120hodin) IUD s mědí (do 120 hodin) 8.4.1. HORMONÁLNÍ INTERCEPCE Mechanismus účinku se liší v různých fázích menstruačního cyklu. Za hlavní mechanismus se povaţuje zamezení nidace (Čepický et al., 2011a). Pokud uţ k nidaci dojde, intercepce vajíčku neublíţí. Emergentní antikoncepce můţe zabránit ovulaci, fertilizaci, implantaci nebo tubulárnímu transportu. 43

Levonorgestrel Tato metoda je povaţována za metodu první volby. Jako nejznámější pilulka po u nás po mnoho desetiletí slouţila pilulka Postinor. Nyní je na trhu jeho vylepšená verze Postinor-2 (Uzel et al., 2010). Postinor-2 obsahuje 0,75 mg levonorgestrelu (Fait, 2012). První tableta se musí vzít do 72 hodin od styku, druhá tableta 12 hodin po první tabletě. Pokud se pilulka uţije do 24 hodin, udává se průměrná účinnost 95%, pokud se uţije do 48-72 hodin, účinnost se sníţí na 66%. Téměř stejnou účinnost má i další typ tablety, tzv. Escapelle. Escapelle obsahuje více levonorgestrelu neţ Postinor-2, konkrétně 1,5 mg. Z toho důvodu stačí uţít pouze jednu tabletu do 72 hodin. Oba dva přípravky jsou v ČR volně dostupné. Yuzpeho metoda Při této metodě se současně podává dávka estrogenu a progestinu (nejméně 100 μg ethinylestradiolu a 500 μg levonorgestrelu) do 72 hodin od styku. (Pánková et al., 2011). Druhá stejná dávka musí následovat 12 hodin po první. V ČR se tato metoda provádí tak, ţe se naráz podají 4 tablety kombinované hormonální antikoncepce a po 12 hodinách další čtyři. Tyto tablety musí mít odpovídající dávky hormonů (např. Minisiston, Microgynom, Trisiston, Trinordinol, Triquilar) (Fanta, 2002). Improvizace Tato metoda je zaloţena na Yuzpeho metodě (Čepický et al., 2011a). Rozdíl je v tom, ţe ţeny pouţívají jakýkoliv přípravek kombinované hormonální antikoncepce. Takový postup označujeme jako non lege artis a jeho spolehlivost není ověřená. Ostatní postupy Zde jsou zahrnuty metody, které se klinické praxi neujaly (Čepický et al., 2011a). Většinou se týkají poţití čistých estrogenů. Tato metoda 44

je sice účinná, ale má spoustu vedlejších účinků. V jiných zemích se výjimečně pouţívá Danol (2x 600mg po dvanácti hodinách). 8.4.2. SPRM V roce 2009 se u nás objevil nový přípravek EllaOne (Fait, 2012). Jedná se o SMPR, blokující či oddalující ovulaci. Výhoda tohoto přípravku je, ţe jej lze uţít do 120 hodin od styku. Přípravek se uţívá jednorázově. Dávka je 30 mg ulipristalacetátu. 8.4.3. IUD S MĚDÍ Jako krajní varianta se pouţívá zavedení nitroděloţního antikoncepčního tělíska (IUD) do 120 hodin od styku (Uzel et al., 2010). Tento způsob je velmi spolehlivý, ale hrozí riziko zavlečení infekce do dělohy. Zavedení LNG-IUS výrobci nedoporučují. 8.4.4. KONTRAINDIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY Hormonální metody intercepce nemají ţádné absolutní kontraindikace (Weiss, 2010). Kontraindikace pro IUD jsou uvedeny dříve. Tab. 9.: Kontraindikace intercepce. Vytvořeno podle Weiss (2010). Relativní kontraindikace Těhotenství Hormonálně dependentní nádory Závažné nemoci jater Vysoké riziko TEN Nevysvětlitelná migréna Neţádoucí vedlejší účinky intercepce jsou: nevolnost, zvracení, závratě, únava, bolesti břicha, bolesti prsou a nepravidelné krvácení (Fait, 2012). Literatura neuvádí ţádné příznivé vedlejší účinky. 45

9. STERILIZACE Podle Weisse (2010) pojem sterilizace zahrnuje všechny metody, které znemoţňují otěhotnění bez pouţití metod asistované reprodukce nebo bez dalšího operačního zásahu na vnitřním genitálu. Provádění sterilizace bylo v ČR od roku 1972 regulováno směrnicí ministerstva zdravotnictví ČSR č. 1/1972 (Roztočil et al., 2011). Ta byla ovšem velmi zastaralá. O sterilizaci rozhodovala tzv. sterilizační komise. Ta schvalovala sterilizaci ze zdravotních důvodů nebo pokud ţena splňovala jednu z následujících podmínek: Opakovaný císařský řez Ţena má 4 děti Ţena má 3 děti a je starší 35 let Ţena je starší 40 let Od 1. 4. 2012 platí zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních sluţbách, který ruší sterilizační komisi (Fait, 2012). Výjimku v tomto zákoně tvoří nezletilí a osoby s omezenou právní způsobilostí. V současné době mohou osoby starší 18 let poţádat o sterilizaci ze zdravotních důvodů. Od 21 let můţe být prováděna sterilizace i z jiných důvodů neţ ze zdravotních. Tato antikoncepční metoda je velmi spolehlivá (Roztočil et al., 2011). Pearlův index se uvádí 0,02 (můţe být i větší, záleţí na technice sterilizace). Z tohoto důvodu se tato antikoncepční metoda doporučuje hlavně párům, které uţ nikdy nepočítají s moţností mít další dítě. Ţenská sterilizace se můţe provádět laparoskopicky (Fait, 2012). Šetrnější způsob je transcervikální obturace vejcovodů, při které se do děloţní dutiny zavede spirála (Essure), která vyvolá zánět, jenţ zneprůchodní vejcovody. Nevýhodou této metody je menší spolehlivost. Muţská sterilizace se provádí chirurgickým zákrokem, při kterém dojde k přerušení chámovodů, tzv. vazektomii (Roztočil et al., 2011). Odstraní se asi 3 cm dlouhý úsek chámovodu a následně se pahýly uzavřou suturou. Další 46

moţností je chámovod pouze podvázat, ovšem v takovém případě se spolehlivost sníţí. Obr. 7.: Sterilizace ţeny: a) koalugace b) podvaz a prostřiţení c) zaklipování d) uzavření krouţkem (URL5). 47

10. SPOLEHLIVOST ANTIKONCEPCE Pro vyjádření spolehlivosti antikoncepce se pouţívá Pearlův index (PI). Index udává počet těhotenství na 100 ţen za jeden rok (Čepický et al., 2011a). To znamená, ţe čím menší PI je, tím je daná antikoncepční metoda spolehlivější. Pearlův index se povaţuje za nejúčinnější metodu i přes některé jeho problémy: Dá se počítat více statistickými cestami (mohou se díky tomu lišit hodnoty) Hodnota PI klesá s délkou uţívání dané antikoncepce (největší pokles je v prvním roce) PI se rozlišuje na teoretickou spolehlivost (předpokládá se ideální uţívání podle doporučení bez jakékoliv chyby, ať ze strany antikoncepce nebo uţivatelky) a praktickou spolehlivost (spolehlivost se započtenými chybami a dalšími vlivy) (URL6). Hodnotu PI dále ovlivňuje přirozená plodnost ţeny a muţe, počet pohlavních styků a kombinace různých metod antikoncepce Většina studií byla získána pouze z počtu gravidit referovaných ţenami (tím mohou unikat časné těhotenské ztráty) Méně se publikují studie, kde je vysoký PI 48

Tab. 10.: Spolehlivost různých metod antikoncepce. Vytvořeno podle Čepický (2011a). Pearlův index Běžná praxe Ideální uživatelka Žádná antikoncepce 80 Periodická abstinence 30 3 Coitus interruptus 20 4 Pesar 15 10 Kondom 10 4 Vaginální spermididy 10 3 Kojení 5 3 Femidom 2 1 Minipilulky (levonorgestrel) 2 1 Minipilulky (desogestrel) 0,5 0,2 Kombinovaná hormonální antikoncepce 0,5 0,1 Nehormonální nitroděložní tělísko 0,3 0,2 Hormonální nitroděložní systém 0,05 0,02 Gestagenní implantáty 0,1 0,05 Depotní medroxyprogesteron acetát 0,05 0,01 Chirurgická sterilizace ženy 0,02 0,02 49

11. ZÁVAŽNÁ RIZIKA HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE 11.1. TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC Pojmem tromboembolie rozumíme dva děje (Vlček et al., 2010). Nejprve vznikne krevní sraţenina uvnitř cévního řečiště (trombóza) a následně se sraţenina přesune do cév na jiném místě těla (embolie). Ţilní tromboembolická nemoc je ve vyspělých zemích jednou z hlavních příčin úmrtí (Musil, 2009). TEN ročně podlehne více lidí neţ AIDS, nádorům prsu a autonehodám dohromady. Incidence TEN v populaci se udává 1/1 000 a závisí na věku (nad 75 let incidence 1/100, pod 40 let incidence 1/10 000). Příčina vzniku TEN je multifaktoriální (Rosendaal, 1999). Na vzniku TEN se podle Musila (2009) spolupodílí následující rizikové faktory: vrozené rizikové faktory získané neovlivnitelné rizikové faktory získané ovlivnitelné rizikové faktory vlivy prostředí Tyto rizikové faktory se dále rozdělují do dvou skupin podle relativního rizika (RR): závaţné rizikové faktory (RR 5 20 ) - stavy po operaci (operace břicha a pánve, umělé náhrady kloubů), gynekologie (pozdní těhotenství, císařský řez, šestinedělí), fraktury dolních končetin, maligní onemocnění, imobilizace na lůţku, tromboembolická nemoc v osobní anamnéze, trombofilie (mutace faktoru V Leiden homozygot/heterozygot, deficit antitrombinu III, deficit proteinu C a proteinu S, antifosfolipidové protilátky) méně závaţné rizikové faktory (RR 2 4) - kardiovaskulární onemocnění, estrogeny (hormonální antikoncepce a substituce), chronická obstrukční plicní nemoc, nefrotický syndrom, chronická zánětlivá onemocnění, obezita, trombofilie (mutace protrombinu heterozygot) 50

Tab. 11.: Rizika TEN. Vytvořeno podle Fait (2012). Relativní riziko TEN Incidence - 100 000/rok Běžná populace 1 4-5 Těhotné ženy 12 48-60 COC 3-4 12-20 Leiden heterozygot 6-8 24-40 Leiden heterozygot a COC 30 120-150 11.1.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ Dulíček et al. (2013) uvádí, ţe uţívání HA vede k následujícím, komplexním změnám hemostázy: zvýšení aktivity koagulačních faktorů fibrinogenu, FII, FVII, F VIII, FX sníţení inhibitorů krevního sráţení změnám fibrinolýzy Tyto změny mají za následek vychýlení hemostázy směrem k trombóze a větší riziko TEN. První přípravky HA obsahovaly více neţ 100 µg estrogenu. Postupně se obsah estrogenu sniţoval. Nejprve na 50 µg ethinylestradiolu (EE), coţ vedlo k signifikantnímu sníţení rizika TEN, poté na 30 35 µg EE, coţ vedlo k dalšímu sníţení rizika TEN (přibliţně 2 ). Dulíček neprokázal, ţe by antikoncepce obsahující 20 µg EE byla méně riziková neţ antikoncepce obsahující 30 35 µg EE, ale zjistil, ţe riziko TEN záleţí i na typu gestagenu. Studie porovnávající riziko TEN u CC II. a III. generace prokázala 1,7 větší riziko u III. generace. Přípravky obsahující cyproteron acetát mají srovnatelné riziko TEN jako přípravky III. generace. Přípravky obsahující drospirenon pak mají riziko TEN srovnatelné s přípravky II. generace. Neprokázaly se rozdíly v riziku TEN mezi monofázickými, bifázickými a trifázickými přípravky. Výzkumu se zúčastnilo 400 ţen (Ďulíček et al., 2013). Medián věku ţen v době TEN byl 26 let a průměrná délka uţívání CC do projevu TEN byla 45 měsíců. Nebyl prokázán vyšší výskyt TEN, během prvního roku uţívání CC. TEN bez dalšího rizikového faktoru se vyskytla u 57 % ţen, u dalších 43 % byl přítomen rizikový faktor. Vrozený či získaný trombofilní stav se prokázal u 195 ţen (49 %). 51

Studie zjistila, ţe riziko TEN je u uţivatelek orální hormonální antikoncepce 3-4 větší neţ u ţen bez HA (Black et al., 2004). Bylo prokázáno, ţe toto riziko je největší první rok uţívání HA. Penka et al. (2009) tvrdí, ţe riziko u uţivatelek CC je aţ 4 vyšší neţ u ţen bez CC. Barták (2006) ve své práci uvádí, ţe uţívání COC zvyšuje riziko TEN 2,5-3,5. Jelikoţ TEN je u zdravých lidí vzácná, není toto zvýšení tak patrné. Naopak je tomu u lidí s rizikovými faktory TEN. Bohuţel, testování uţivatelek na tyto faktory by bylo příliš nákladné, a tak se v ČR před prvním uţíváním HA neprovádí. Barták také tvrdí, ţe zvýšené riziko nezpůsobuje pouze EE, ale i progestiny. U desogestrelu a gestodenemu (přípavky III. generace) je riziko TEN vyšší neţ u levonorgestrelu (přípravky II. generace). Čepický et al. (2011a) tvrdí, ţe při uţívání COC se riziko TEN mírně zvýší (asi 2-4/10 000 za rok). U,,neuţivatelek je riziko TEN 1-2/10 000 za rok, u těhotných ţen 6-8/10 000 za rok. Relativní riziko TEN u uţivatelek CC se pohybuje od 2 do 4 (Parkin et al., 2000). Nejvyšší riziko TEN je v prvním roce uţívání. Relativní riziko fatální plicní embolie je 9,6. Uţívání COC zvyšuje riziko TEN zejména u ţen s vrozeným trombofilním stavem. Uţívání perorální hormonální antikoncepce zvýší 3-6 nárůst výskytu TEN (Gomes et al., 2004). TEN můţe být patrná uţ od čtvrtého měsíce uţívání hormonální antikoncepce. Nejvyšší nárůst výskytu je mezi šestým a dvanáctým měsícem uţívání HA. Studie uvádí 1-3 případy ţen s TEN z 10 000 ţen, které uţívají CC po dobu jednoho roku. Další studie také potvrzuje, ţe zvýšené riziko vzniku TEN je vedlejší nepříznivý účinek CC (Reid et al., 2011). U ţen v reprodukčním věku, které nepoţívání ţádnou HA je incidence TEN 4-5/10 000 za rok, u ţen uţívajících CC se incidence TEN zvýší na 9-10/10 000 za rok. Relativní riziko TEN u uţivatelek HA je větší neţ u ţen bez HA (Koliba, 2014). RR se ještě více zvýší při působení dalších rizikových faktorů, např. nitroţilní aplikace drog (zvyšuje riziko o 50 90 %), trombofilie (o 6 40 %), těhotenství, porod a šestinedělí (o 7 9 %), kouření (o 2,5 4 %), obezita (o 2 4 %), imobilizace (o 2 6 %). 52

Ludka (2010) ve své práci uvádí, ţe riziko tromboembolické nemoci u uţivatelek CC je vyšší neţ u ţen, které CC neuţívají. Dále Ludka popsal, ţe riziko se mění nejenom s různými dávkami estrogenu, ale i gestagenu. Dinger et al. (2010) zjistili, ţe za zvýšené riziko TEN je zodpovědný EE. Riziko se zdá být vyšší pro uţivatele přípravků s novějšími progestiny. Toto zvýšení nezpůsobí sám progestin, ale jeho vazba s EE. Riziko TEN je nejvyšší během prvních 3 měsíců uţívání. Výzkum potvrdil, ţe CC zvyšuje aţ 4 riziko tromboembolické nemoci (Middeldorp, 2005). Fatální tromboembolie u mladých ţen je ovšem velmi vzácná (1% případů). Riziko vzniku trombózy je 2 vyšší u CC obsahující progestiny III. generace (desogestrel a gestoden) oproti progestinům II. generace (levonorgestrel). Studie ukázala, ţe míra rizika TEN je u nízkodávkovaných přípravků kombinované hormonální antikoncepce (ethinylestradiol < 50 μg) malá (Fait, 2015). Studie o rozdílech mezi jednotlivými přípravky kombinované hormonální antikoncepce z hlediska rizika TEN v závislosti na typu gestagenu ukazuje, ţe nejniţší riziko je spojeno s přípravky, které obsahují levonorgestrel, norethisteron a norgestimal viz tabulka 12. Incidence TEN u ţen, které neuţívaly kombinovanou hormonální antikoncepci, byla 1,9 3,7 na 10 000 ţen ročně. Uţívání antikoncepce přineslo relativní riziko 3,5. Tab. 12.: Riziko TEN podle typu gestagenu. Vytvořeno podle Fait (2015). Gestagen v CC (v kombinaci s EE) RR vs. Levonorgestrel Incidence (10 000/rok) Netěhotná uživatelka - 2 Levonorgestrel Reference 5-7 Norgestimal/norethisteron 1 5-7 Gestoden/desogestrel/drospirenon 1,5-2,0 9-10 Etonogestrel/norelgestromin 1,0-2,0 6-12 Chlormadinon/dienogest/nomegestrol acetát Zatím není dostatek dat (estradiol) Jelikoţ TEN patří mezi onemocnění multifaktoriální, riziko TEN se při uţívání HA zvyšuje při přítomnosti dalších rizikových faktorů (Abdollahi et al., 2003). Ve studii byly zkoumány ţeny ve věku 15 45 let. Riziko TEN je při indexu 53

tělesné hmotnosti (BMI) > 25 asi 5 10 větší, při BMI > 30 větší více neţ 10. Ţeny s tak vysokým BMI by měly zváţit, zda budou HA uţívat. To, ţe obezita patří mezi výrazné rizikové faktory TEN, potvrzuje i další studie (Nightingale et al., 2000). U obézních ţen, které uţívají HA je riziko 10 24 vyšší neţ u neobézních ţen s HA. Ţeny s BMI nad 25 kg/m 2 by měly zváţit uţívání HA. 11.2. CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Cévní mozkové příhody jsou náhle vzniklé poruchy mozkové funkce cévního původu (Fiksa, 2015). Cévní mozková příhoda patří mezi závaţné problémy současné medicíny (Ehler et al., 2011). CMP je po nádorových a kardiovaskulárních nemocech 3. nejčastější příčina úmrtí ve vyspělých zemích (Dufek, 2002). CMP je také nejčastější příčina invalidity v dospělé populaci. Onemocnění má vysokou prevalenci (v ČR 30 000-40 000 nových případů CMP/rok), incidenci 300/100 000 ročně (Fiksa, 2015). CMP se dělí na ischemické (80%) a krvácivé (20%). Ke vzniku CMP přispívají různé rizikové faktory, které se rozdělují podle Amblera (2011) do 4 skupin: Neovlivnitelné věk, pohlaví, dědičnost, rasa, geografické podmínky, meteorologické faktory Ovlivnitelné kouření, hypertenze, obezita, alkohol, hemoglobin a hematokrit, hormonální antikoncepce, tranzitorní ischemická ataka, migréna Částečně ovlivnitelné - diabetes mellitus, hyperlipédie Přidruţené- nedostatek fyzické aktivity, psychosomatický typ. 11.2.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ Relativní riziko ischemické CMP se při uţívání CC zvyšuje na 0,89 2,99 (Fait, 2015). V kombinaci s arteriální hypertenzí RR stoupá na 3,1-7,2. Pokud je uţivatelka zároveň kuřačka do 35 let, zvýší se riziko 2,4, pokud je starší 34 let, zvýší se riziko 3,9. Další studie prokázala, ţe u ţen zvyšují 54

migrény riziko vzniku CMP 2 a v kombinaci s uţíváním COC 6. Zvýšené riziko CMS závisí na dávce EE, nikoli na typu progestinu. Ţeny uţívající hormonální antikoncepci, které zároveň trpí migrénou s aurou, mají zvýšené relativní riziko ischemické cévní mozkové příhody, a to 7,02 (Schürks et al., 2009). U ţen trpících migrénou s aurou byl v souvislosti s uţíváním CC zjištěný nárůst ischemické cévní mozkové příhody (Becker, 1999). Riziko vzniku této příhody je aţ šestinásobně větší neţ u ţen, které CC neuţívají. Beckerova výzkumu se zúčastnilo 10 000 ţen. Absolutní hodnota rizika CMP u ţen mezi 25 aţ 29 lety je 2,7. Pokud ţena uţívá HA, zvýší se riziko na 4,0. Pokud ţena trpí migrénou, je riziko 11,0. V případě, ţe ţena trpí migrénou a uţívá HA, riziko se zvýší na 23,0. Hrušková (2009) ve své práci uvádí relativní riziko ischemické CMP u uţivatelek COC 0,89 2,99. Dále tvrdí, ţe hodnota RR závisí pouze na dávce EE, nikoli na typu progestinu, a ţe redukce obsahu EE v hormonální antikoncepci vede ke sníţení počtu úmrtí na kardiovaskulární příhody. Výzkumy prokázaly, ţe moderní antikoncepční přípravky s obsahem EE menším neţ 50 µg a s progestiny II. nebo III. generace nezvyšují výrazně CMP (Schwartz et al., 1998, Hannaford, 2000; Kemmeren et al., 2002; Yang et al., 2009; Čepický et al., 2011a; Roach et al., 2015). V další studii bylo zkoumáno 995 ţen. Mezi nimi bylo 220 ţen, u kterých se projevila CMP (Heinemann et al., 1997). OR pro CMP bylo 4,4, 3,4 a 3,9 postupně pro uţivatelky první, druhé a třetí generace COC. Další studie také srovnávala uţivatelky COC a ţeny, které CC nikdy neuţívaly (Petitti et al., 1996). OR pro ischematickou CMP bylo po vyloučení rizikových faktorů 1,18; pro krvácivou CMP 1,14. 11.3. INFARKT MYOKARDU V současné době patří akutní infarkt myokardu (IM) stále k nejčastějším příčinám smrti ve vyspělých zemích (Šimek, 2007). Při IM dojde k odumření části srdečního svalu. Toto odumření je způsobené náhlým uzávěrem některé koronární tepny. To má za následek sníţení výkonnosti srdce jako pumpy. 55

Výskyt akutního infarktu myokardu stoupá s věkem (Fischerová, 2008). V České republice je nejvyšší incidence u muţů i u ţen ve věkovém rozmezí mezi 70 79 lety. Rizikové faktory můţeme rozdělit na dvě skupiny (Hromadová, 2004): Neovlivnitelné věk, pohlaví, pozitivní rodinná anamnéza Ovlivnitelné obezita, kouření stres, fyzická aktivita, strava, hypercholesterolemie, hypertenze, diabetes mellitus 11.3.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ U ţen uţívajících COC (obsah EE více neţ 50 µg) studie prokázala aţ 3 větší riziko IM neţ u ţen bez COC (Sidney et al., 1996). U přípravků s menším obsahem ethinylestradiolu byla srovnatelná rizika IM u obou skupin ţen. Fait (2015) uvádí relativní riziko infarktu myokardu pro uţivatelky CC 2 3,2. Ve svém výzkumu dále prokázal, ţe toto riziko není zvýšeno u ţen do 35 let. Pokud je ovšem uţivatelka zároveň kuřačka mladší neţ 35 let, je relativní riziko IM 10,0; ve věku nad 35 let se relativní riziko IM zvýší na 120. Fait (2012) ve své dřívější studii prokázal, ţe progestiny III. generace sniţují riziko IM. Viz tabulka 13. Tab. 13.: Rizikové faktory IM u ţen s CC. Vytvořeno podle Fait (2012). Faktor RR Kouření 9,7 Hypertenze 3,3 Dyslipidemie 4,2 BMI na 30kg/m2 4,8 Diabetes mellitus 2,5 Rodinná anamnéza IM 3,7 Hannaford (2000) u moderních přípravků COC nezjistil zvýšené riziko IM. Zároveň dodává, ţe riziko IM se u uţivatelek COC rapidně zvýší při přítomnosti rizikových faktorů, např. kouření. Tvrzení, ţe riziko IM u uţivatelek COC je srovnatelné s,,neuţivatelkami, potvrzuje i další studie (Roach et al., 2015). Ve studii se ukazuje, ţe riziko 56

vzniku IM závisí pouze na obsahu estrogenu (progestiny II. a III. generace jsou srovnatelné). U přípravků s obsahem větším neţ 50 µg estrogenu bylo zvýšené riziko IM prokázáno. Za nejbezpečnější CC studie povaţuje pilulku obsahující levonorgestrel a 30 µg estrogenu. Studie zkoumala ţeny z 16 evropských center (Hrušková, 2009). Bylo zjištěno, ţe relativní riziko infarktu myokardu pro uţivatelky CC je 2 3,2. U kuřaček se relativní riziko IM zvýší na 20. K navýšení dále dojde u ţen nad 35 let, u obézních ţen a ţen s hypertenzí. Studie prokázala, ţe závisí nejen na dávce EE, ale také na typu progestinu. Studie se zabývala i krevním tlakem. Přibliţně u 2,5 % ţen, které uţívají HA, dojde ke zvýšení krevního tlaku nad normu. Seidlová (1997) uvádí RR infarktu myokardu u uţivatelek CC 3,3 (u kuřaček RR 20). Silným kuřačkám nad 35 let Seidlová CC nedoporučuje. Dále připouští mírné zvýšení hodnot krevního tlaku (hlavně systolického). CC mírně zvyšuje riziko arteriální trombózy (trombotické mrtvice a infarktu myokardu) (Lidegaard et al., 2012). Riziko je nepatrně vyšší u ţen uţívajících pilulky s 30 nebo 40 µg ethinylestradiolu. U antikoncepčních přípravků s nízkou dávkou estrogenu a s gestagenem II. nebo III. generace nebylo nalezeno zvýšené riziko infarktu myokardu (Margolis et al., 2007). Stejný výsledek měly i antikoncepční přípravky pouze s progesteronem. Dunn et al. (1999) zjistili, ţe odds ratio (OR) pro IM bylo 1,40 pro všechny uţivatelky COC, dále 1,10 pro uţivatelky II. generace progestinů a 1,96 pro uţivatelky III. generace progestinů. Mezi těmito skupinami nebyl významný rozdíl. Rozdíl se neprokázal ani v souvislosti s délkou uţívání HA. Zvýšené riziko IM je u kuřaček (OR 12,5). Lewis et al. (1996) také zkoumali riziko IM u přípravků II. a III. generace HA. Na rozdíl od Dunna tvrdí, ţe u přípravků III. generace je dokonce OR menší neţ 1 pro IM. To podle nich zároveň souvisí s větším výskytem TEN u uţivatelek CC III. generace. Woods et al. (1988) v jejich studii zjistili, ţe uţívání perorální antikoncepce souvisí s mírným zvýšením krevního tlaku u většiny ţen a s rozvojem hypertenze přibliţně u 5 % ţen. Za zvýšení krevního tlaku jsou zodpovědné 57

nejenom estrogeny, ale i gestageny. Po vysazení antikoncepce se krevní tlak vrátí do normy do 6 měsíců. Dále Woods potvrdil, ţe kardiovaskulární komplikace narůstají při uţívání perorální antikoncepce u ţen ve věku nad 35 let a u kuřaček. U přípravků, které obsahovaly méně neţ 30 μg estrogenu a méně neţ 1 mg progesteronu, neobjevil ţádné zvýšení kardiovaskulárních komplikací. K závěru, ţe COC mírně zvyšuje hodnoty krevního tlaku, došel i Čepický et al. (2011a). V další studii bylo zkoumáno 892 ţen uţívajících HA a 2653 ţen bez HA (Dong et al., 1997). Průměrné hodnoty krevního tlaku byly u ţen s HA 125/70 mmhg, u ţen bez HA 123/68 mmhg. Tento rozdíl se neprojevil u přípravků, které obsahovaly pouze gestagen. Fait (2012) uvádí, ţe uţívání COC zvyšuje hodnotu systolického i diastolického tlaku o 1-2 mmhg. 11.4. RAKOVINA DĚLOŽNÍHO HRDLA Karcinom děloţního hrdla se významně podílí na statistikách maligních chorob i úmrtnosti ţen (Dvořák, 2006). Nejčastější příčinou tohoto nádorové onemocnění je infekce lidským papilomavirusem (HPV) typu 16 a 18 (Geryk et al., 2012). Většinu infekcí HPV odstraní imunitní systém ţeny (URL7). U 2-4 % ţen se z této infekce vyvine přednádorový stav a pouze u několika ţen změna pokračuje ve zhoubný nádor. Kouření, promiskuita a poruchy imunity patří mezi rizikové faktory onemocnění. Nádory děloţního hrdla, jsou u ţen celosvětově druhým nejčastějším nádorem (Geryk et al., 2012). Ročně počet nemocných ţen vzroste v Evropě o 60 000 (Dvořák, 2006). Incidence se u některých států Evropy velmi liší. Významně vyšší incidence je na východě Evropy a v nových zemích Evropské unie. Například ve Finsku je incidence 4,3; v Srbsku a v Černé Hoře 27,4 na 100 000 ţen. Incidence rakoviny hrdla děloţního je v ČR stále vysoká (osciluje kolem 20/100 000) (URL2). V posledních letech se pomalu sniţuje, viz graf 1. 58

Graf. 1: Karcinom děloţního hrdla, incidence a mortalita (URL8). 11.4.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ Ţeny uţívající CC mají zvýšené riziko vzniku rakoviny děloţního hrdla po 5 letech uţívání (Appleby et al., 2007). Relativní riziko vzroste na 1,90. Po skončení uţívání COC riziko postupně klesá. Po 10 letech se hodnoty vrátí do normálu. Gorenoi et al. (2007) uvádí RR 1,6. Stejně jako Appleby tvrdí, ţe riziko po vysazení antikoncepce klesá. Riziko vzniku rakoviny děloţního čípku závisí na délce uţívání HA (Smith et al., 2003). U ţen, jeţ uţívají HA více neţ 5 let, bylo zjištěné větší riziko vzniku rakoviny děloţního čípku (méně neţ 5 let RR 1,1; 5 9 let RR 1,6; 10 a více let RR 2,2). U karcinomu hrdla děloţního je relativní riziko u uţivatelek COC 1,2 3,5 (Seidlová, 1997; Hrušková, 2009). Toto riziko ovšem zvyšují i další rizikové faktory (kouření a počet sexuálních partnerů). Výsledné riziko tedy nebude tak výrazné. U ţen uţívajících COC byl zjištěný větší výskyt rakoviny děloţního čípku (Čepický et al., 2011b). COC ovšem není příčinou většího výskytu karcinomu. Příčinou je infekce rizikovými kmeny lidských papillomavirů. COC pouze urychluje rozvoj karcinomu u takto infikovaných ţen. 59

11.5. RAKOVINA PRSU V ČR 21 % všech nádorů představuje karcinom prsu (Prausová, 2010). Zároveň je karcinom prsu nejčastějším zhoubným nádorem ţeny. Pojem karcinom prsu značí různé histologické formy maligních nádorů, které vznikají z epiteliálních buněk mléčné ţlázy (Adam et al., 2002). Existují různé typy karcinomu prsu. Incidence nádoru je 105,5 na 100 000 ţen (Roztočil et al., 2011). Incidence karcinomu prsu má v dlouhodobém pohledu stoupající tendenci, avšak mortalita díky časnému záchytu a moderní léčbě klesá, viz graf 2. Mezi rizikové faktory, které mohou zvyšovat výskyt onemocnění, patří např. věk, rodinná anamnéza, porodnická anamnéza, vliv hormonů, menstruační faktory, alkohol, stravovací návyky, obezita, kouření, rasa a vliv zevního prostředí (Abrahámová a kol., 2009). Graf. 2: Karcinom prsu, incidence a mortalita (URL8). 60

11.5.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ Relativní riziko vzniku karcinomu prsu u uţivatelek COC se udává 1,24 (Hrušková, 2009). U COC s obsahem EE 15 20 μg nebylo zjištěno větší RR. Ani studie Women s CARE neprokázala vliv COC (s nízkým obsahem EE) na výskyt karcinomu prsu. Další studie udává nepatrně vyšší RR vzniku rakoviny prsu u ţen uţívající CC (Mouton, 2007). Souvislost mezi CC a rizikem vzniku rakoviny prsu zkoumala studie v roce 1986 (u ţen ve věku 35-64 let) (Farquhar, 2002). Nebyla nalezena ţádná významná souvislost mezi uţíváním OC a rakovinou prsu. Relativní riziko vzniku rakoviny prsu bylo 1,0. Tuto starší studii následně potvrdila studie Care. Barták (2006) ve své studii také vylučuje zvýšené riziko rakoviny prsu u ţen s COC. Ke stejnému závěru došel i Čepický et al. (2011a). Další výzkum zkoumal riziko rakoviny prsu ve spojení s perorální antikoncepcí (Brinton et al., 1982). Nebyl mezi nimi zjištěn významný vztah. Relativní riziko vzniku rakoviny bylo pouze 1,1. U ţen před menopauzou a po dosaţení 40 let byl prokázán nárůst rizika o 50 %. U ţen, které uvedly, ţe jejich sestra onemocněla rakovinou prsu, bylo RR 3,6. Obsáhlá studie objevila zvýšené relativní riziko karcinomu prsu u ţen s COC (Brynhildsen, 2014, Fait, 2012). Relativní riziko bylo 1,24. Toto zvýšení zmizelo 10 let po ukončení uţívání COC. Riziko bylo výraznější u ţen mladších 20 let. White et al. (1994) zkoumali souvislost mezi rakovinou prsu a uţíváním COC hlavně u mladších ţen (21-45 let). Malé zvýšení rizika rakoviny prsu bylo zjištěno u ţen, které dlouhodobě (10 a více let) uţívaly COC (OR 1,3). Toto riziko bylo větší u ţen mladších 35 let (OR 1,7). Dále White zjistil, ţe riziko se zvýší, pokud ţena začne uţívat COC do 5 let od své první menstruace (OR 1,5). Novotná (2002) ve své práci potvrzuje, ţe uţívání perorální HA mírně zvyšuje riziko karcinomu prsu. Zvýšení je patrné u mladých dívek, které dosud nerodily a uţívají hormonální antikoncepci déle neţ 8 let. Ani další výzkum neprokázal zvýšené relativní riziko rakoviny prsu u ţen s COC starších 45 let (Brinton et al., 1995). Ovšem u ţen mladších 45 let, které uţívaly COC minimálně 6 měsíců, bylo RR 1,3. U ţen mladších 35 let se RR 61

zvýšilo na 1,7. Pokud tyto ţeny uţívaly COC déle neţ 10 let, RR vzrostlo aţ na 2,2. Nejvyšší relativní riziko bylo pozorované u ţen, které začaly s COC před dosaţením 18 let a následně pokračovaly s COC 10 a více let (RR 3,1). Johnson (1989) potvrzuje, ţe nejvyšší RR je u ţen, které začaly s COC v době dospívání (RR, 5,6). Další studie se zúčastnilo 4575 ţen s rakovinou prsu a 4682 kontrol (Marchbanks et al., 2002). Všechny ţeny byly starší 35 let. Relativní riziko u ţen, které v té době uţívaly COC bylo 1,0. RR u ţen, které v minulosti uţívaly COC bylo 0,9. Nebylo zjištěno, ţe by se RR zvýšilo při delším uţívání COC nebo při vyšší dávce estrogenu. U gestagenní antikoncepce je nejdůleţitějším rizikovým faktorem karcinomu prsu věk (délka uţívání antikoncepce není významná) (Fait, 2012). Incidence karcinomu prsu je u ţen (do 30 let) bez antikoncepce 44/10 000, u ţen (do 30 let) s HA (uţívání aspoň 5 let) je incidence 46/10 000. U ţen (do 40 let), které ukončily uţívání po 5 letech, byla incidence 170/10 000, to je o 10 více neţ u,,neuţivatelek (do 40 let). 11.6. FERTILITA Neplodnost (ţeny i muţe) se v současnosti povaţuje za nemoc (Doherty et al., 2003). Neplodnost rozdělujeme na: Primární Páru se nepodařilo otěhotnět do 1 roku. Sekundární Páru se nedaří otěhotnět po předchozím těhotenství. Mezi rizikové faktory neplodnosti patří: věk, kouření, návykové látky, velká fyzická zátěţ, pohlavní nemoci. Anatomické a funkční poruchy tvoří 80 % všech příčin neplodnosti (URL9). Zbylé příčiny řadíme mezi hormonální, imunologické a psychogenní poruchy. 62

11.6.1. SOUVISLOST S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ Studie zkoumala celkem 2841 ţen (Hassan et al., 2004). Průměrná doba uţívání antikoncepce byla 43,5 měsíců. Návrat plodnosti byl následující: do 12 měsíců (31,4 %), 1-2 let (19,9 %), 2-4 roky (19,6 %), více neţ 4 roky (29,1 %). Doba nutná k otěhotnění po uţívání perorální antikoncepce, IUD a injekcích byla 2,0 ; 1,6 a 3 delší neţ po pouţití kondomu. Ke sníţení plodnosti dochází po COC, IUD nebo injekční aplikaci. Důleţitou roli hraje trvání antikoncepce. Pouţití pouze progesteronových přípravků nebo IUS není spojeno s významným efektem. Plodnost po minipilulce se vrátí od 7 do 17,2 dní (Korver et al., 2005). Další studie se také zabývala návratem plodnosti po ukončení perorální HA (Barnhart et al., 2009a). Do tří měsíců otěhotnělo 57 %, do 12 měsíců 81 % a do 13 měsíců 86%. Fait (2012) uvádí návrat plodnosti 1-3 měsíce od vysazení COC. Velký význam v této situaci má věk ţeny. Seidlová (1997) ve své studii tvrdí, ţe u 98 % ţen se objeví spontánní menstruace do 3 měsíců. V prvním roce otěhotnělo 35 % multipar a 20 % nullipar. Dále uvádí, ţe bezprostředně po vysazení minipilulek dochází k návratu fertility. Výzkum u perorální antikoncepce potvrdil zpoţdění návratu plodnosti po vysazení antikoncepce (Vessey et al., 1978). Zpoţdění trvalo aţ 42 měsíců u prvorodiček a aţ 30 měsíců u ţen, které jiţ dítě měly. Nebyly ovšem zjištěny dlouhodobé nebo trvalé problémy s otěhotněním. Dlouhodobé problémy s plodností nezjistil ani Čepický et al. (2011b). Ten navíc připouští, ţe uţívání COC můţe mít příznivý vliv na průchodnost vejcovodů. Huggins et al. (1990) tvrdí, ţe po přerušení perorální HA dochází u ţen k mírnému zpoţdění návratu menstruace a těhotenství. Zároveň dodává, ţe plodnost u těchto ţen je srovnatelná s plodností u ţen, které nikdy neuţívaly HA (do 1 roku). V další studii se zkoumal návrat plodnosti u různých druhů HA (Barnhart et al., 2009b). Do jednoho roku otěhotnělo 72-94 % ţen, které předtím uţívaly perorální HA, 71-92 % ţen, jimţ bylo vyndáno nitroděloţní tělísko a 70-95 % ţen, jeţ uţívaly gestagenní antikoncepci. 92 % ţen bez 63

předchozí HA otěhotnělo do 12 měsíců. Ze studie vyplývá, ţe návrat plodnosti mezi jednotlivými druhy HA je srovnatelný. Výzkumu se zúčastnilo 8497 těhotných ţen, které dříve uţívaly perorální HA (Farrow et al., 2002). V prvních 6 měsících otěhotnělo 74 %, 14 % otěhotnělo mezi šestým a dvanáctým měsícem a 12 % po jednom roce. Výsledky ţen s HA se téměř neliší od výsledků ţen bez HA. Další studie se zabývala návratem menstruace a případným otěhotněním po uţívání perorální HA (LNG/EE) (Davis et al., 2008). Studie se zúčastnilo 187 ţen, 181 z nich se vrátila menstruace do 90 dní a další 4 otěhotněly do 90 dní. Medián návratu menstruace byl 32 dní. Výskyt menstruace nebo těhotenství byl 98,9 % (do jednoho roku). Presl (1993) uvádí, ţe po ukončení uţívání COC se ovulace vrací postupně. Někdy mohou být první cykly anovulační, ovšem ve třetím cyklu uţ ovuluje 98 % ţen. Do dvou let otěhotní 90% ţen. Bracken et al. (1990) zkoumali zpoţdění návratu plodnosti po HA u dvou skupin ţen. První skupinu tvořily ţeny, které dříve uţívaly HA s dávkou EE do 50 µg. Ve druhé skupině ţeny, které přestaly uţívat HA s dávkou EE větší neţ 50 µg. Průměrná doba do početí byla 5,88 cyklů (1cyklus je 28 dní) u ţen co uţívaly perorální antikoncepci a 3,64 cyklů pro ostatní metody. U první skupiny ţen bylo zpoţdění 4,01 cyklů a u druhé skupiny ţen 4,79 cyklů. Z toho vyplývá, ţe dávka EE má vliv na návrat plodnosti. Evropská studie zkoumala návrat plodnosti u 2064 ţen, které přestaly uţívat perorální hormonální antikoncepci z důvodu plánovaného rodičovství (Cronin et al., 2009). Studie brala v úvahu věk, počet předchozích porodů, kouření a délku uţívání HA. 21,1 % ţen otěhotnělo po jednom cyklu od posledního působení HA. Po jednom roce počet těhotenství vzrostl na 79,4 %. Delší návrat plodnosti byl potvrzen u kuřaček a ţen nad 35 let, u ostatních faktorů byl vliv na návrat plodnosti nepatrný. Speroff et al. (2010) provedli průzkum u dvou skupin ţen, které ještě neměly potomka. První skupinu tvořily ţeny od 25 do 29 let, ve druhé skupině byly ţeny od 30 do 34 let. Sníţení plodnosti po HA bylo patrnější u druhé skupiny. 48 měsíců po uţívání perorální antikoncepce otěhotnělo 82,1 % ţen a po stejné době otěhotnělo 88,5 % ţen, které uţívaly jinou formu antikoncepce. V první 64

skupině do 48 měsíců otěhotnělo 91% ţen, jeţ předtím braly perorální antikoncepci a 92% ţen, jeţ měly jinou formu antikoncepce. Po vysazení orální HA nebo LNG-IUS do jednoho roku otěhotnělo 79 96 % ţen (Mansour et al., 2011). Po odstranění implantátu 77 86 % ţen a po aplikaci injekcí 73 83 % ţen. Tyto hodnoty se výrazně neliší od hodnot zjištěných u ţen, které pouţívaly bariérovou nebo ţádnou metodu antikoncepce. Plodnosti po LNG-IUS se podle Belhadja et al. (1986) vrátí po 4 měsících. Významné posunutí plodnosti po LBG-IUS nebylo zjištěno (Andersson et al., 1992; Skjeldestad, 2008). Výzkum prokázal, ţe 54 % ţen (nulipar) otěhotní do jednoho roku po skončení pouţívání bariérové metody, obdobně 39% po nitroděloţním tělísku a 32 % po perorální antikoncepci (Doll et al., 2001). U perorální antikoncepce nebyla zjištěna ţádná souvislost mezi plodností a dobou uţívání antikoncepce. Souvislost byla nalezena mezi plodností a dobou působení nitroděloţního tělíska. Při pouţívání tělíska méně neţ 42 měsíců otěhotní 49 % ţen do 12 měsíců a 91 % ţen do 36 měsíců. Při pouţívání tělíska více neţ 78 měsíců, otěhotní 28 % ţen do 12 měsíců a 79 % ţen do 36 měsíců. Průzkum ţen v Thajsku zahrnoval 796 ţen, které skončily s DMPA, dále 437 ţen, jeţ přestaly uţívat perorální antikoncepci a 125 ţen po vyndání IUD (Pardthaisong, 1984). Po působení poslední DMPA bylo průměrné zpoţdění plodnosti 5 měsíců, po perorální antikoncepci 3 měsíce a po IUD 4-5 měsíců. Nebylo potvrzeno, ţe uţívání HA způsobuje trvalou neplodnost. Mnohé studie tvrdí, ţe doba uţívání DMPA nemá vliv na návrat plodnost (Hassan et al., 2004). Hassanova studie ovšem prokazuje, ţe po krátkodobém uţívání (méně neţ 2 roky) DMPA se plodnost navrací v průměru po 9,2 měsících. Po dlouhodobém uţívání (více neţ dva roky) se fertilita v průměru vrátí po 17,2 měsících. Trvalá ztráta plodnosti nebyla prokázána. Návrat plodnosti po DMPA je podle Faita (2012) 10 18 měsíců. K návratu ovulace po podkoţním implantátu dojde do 3 měsíců. Zkoumané DMPA se ţeně podává ve formě injekce kaţdých 90 dní (Schwallie et al., 1974). Po poslední injekci se ovulace a plodnost vrátí přibliţně po osmi měsících. Výzkum ukázal, ţe větší počet injekcí nezpůsobuje delší 65

návrat plodnosti neţ uvedených 8 měsíců. DMPA má nízkou rozpustnost a je pomalu absorbována, coţ způsobuje delší návrat fertility. Čepický et al. (2011a) uvádí obvyklý návrat plodnosti do 7 měsíců. V některých případech je návrat podstatně delší (aţ 15 měsíců). Seidlová (1997) uvádí návrat fertility do 10 měsíců. I další studie připouští mírné zpoţdění plodnosti po vysazení perorální antikoncepce a DMPA (Fraser et al., 1982; Weisberg, 1982). U ţen, které uţívaly tyto přípravky, studie nezjistila větší riziko trvalé neplodnosti neţ u ţen, které HA neuţívaly. Kaunitz (1998) ve své práci uvádí, ţe ačkoli se plodnost po DMPA v průměru obnoví po 10 měsících, suprese ovulace můţe přetrvat aţ 22 měsíců. Z tohoto důvodu není tento druh antikoncepce vhodný pro potenciální matky. Studie ukázala, ţe návrat plodnosti po odstranění náplasti je velmi podobný návratu po perorální antikoncepci (Mulders et al. 2002). Po pouţití vaginálního krouţku se uvádí návrat ovulace od 17 do 19 dní. Glasier (2002) tvrdí, ţe po odstranění implantátu se plodnost rychle vrací. Udává, ţe po odstranění implantátu otěhotní do jednoho roku 72-100 % ţen. Tyto výsledky jsou podle něho srovnatelné s ostatními druhy HA. Další studie uvádí návrat plodnosti od tří týdnů do třech měsíců (Kiriwat et al., 1998; Zheng et al., 1999; Funk et al., 2005; Mitchell et al., 2005). 66

12. ZHODNOCENÍ RIZIK Cílem mé rešeršní práce bylo popsat a vyhodnotit nejzávaţnější rizika spojená s hormonální antikoncepcí. Nejvíce se v této souvislosti zkoumá tromboembolická nemoc, cévní mozková příhoda, infarkt myokardu, rakovina děloţního hrdla a rakovina prsu. Co se týká vlivu hormonální antikoncepce na TEN, výsledky jsou jednoznačné. Na základě porovnání výsledků jednotlivých výzkumů lze říci, ţe hormonální antikoncepce zvyšuje riziko vzniku TEN přibliţně 3. Dále ze studií vyplývá, ţe riziko je větší u přípravků s obsahem EE nad 50 µg. U přípravků s obsahem EE menším neţ 50 µg se hodnota rizika mění v závislosti na typu progestinu. U přípravků III. generace je riziko vyšší neţ u přípravků II. generace. Studie se shodují, ţe nejvyšší narůst výskytu TEN je u uţivatelek HA v prvním roce uţívání. HA zvyšuje riziko vzniku TEN, ovšem toto onemocnění má mnoho jiných závaţnějších rizikových faktorů. Dále jsem porovnávala studie zabývající se vlivem HA na cévní mozkovou příhodu. Studie prokázaly, ţe moderní antikoncepční přípravky s obsahem EE menším neţ 50 µg a s progestiny II. nebo III. generace nezvyšují výrazně CMP. Zvýšené riziko závisí pouze na dávce estrogenu, nikoli na typu progestinu. Riziko CMP se přibliţně 6 zvýší, pokud ţena s HA trpí migrénou. Vliv HA na infarkt myokardu je zkoumán v několika studiích. Výsledkem srovnání těchto studií je, ţe u přípravků s dávkou EE větší neţ 50 µg je zvýšené riziko vzniku IM. U přípravků s dávkou EE menší neţ 50 µg není riziko výrazné. Z výzkumů vyplývá, ţe na hodnotě rizika se podílí hlavně obsah estrogenu. Vliv progestinů II. a III. generace je nevýznamný. Riziko IM nebylo zvýšené u přípravků obsahující pouze progesteron. Za nejzávaţnější rizikové faktory se povaţuje kouření a věk uţivatelky HA. U většiny uţivatelek HA se prokázal mírně zvýšený krevní tlak. Souvislostí mezi HA a rakovinou děloţního hrdla se zabývalo několik studií. Po porovnání jejich výsledků lze tvrdit, ţe délka uţívání HA má vliv na rakovinu děloţního hrdla. Zvýšené riziko se prokázalo po 5 letech uţívání. Po ukončení 67

HA se riziko opět sníţí. Významným rizikovým faktorem je kouření a počet sexuálních partnerů. Další nemocí, kterou ve své práci uvádím v souvislosti s HA, je rakovina prsu. Zde se studie shodují, ţe neexistuje téměř ţádný vliv HA na rakovinu prsu. Výjimku tvoří skupina mladých ţen do 35 let. Bylo zjištěno zvýšené riziko rakoviny prsu u ţen, které dosud nerodily a které začaly uţívat hormonální antikoncepci před dvacátým rokem ţivota. Riziko Tab. 14.: Nárůst rizika při uţívání HA. Riziko při užívání HA se zvýší Tromboembolická nemoc 3,31 Cévní mozková příhoda 1,33 Infarkt myokardu 1,80 Rakovina děložního hrdla 1,79 Rakovina prsu 1,16 Dalším cílem mé práce bylo zanalyzovat výsledky studií pojednávajících o návratu fertility po ukončení uţívání hormonální antikoncepce. Studie ukazují mírný posun v návratu plodnosti u HA. U perorální antikoncepce se průměrná doba návratu pohybuje od 3 do 6 měsíců. Podobně je tomu i u transdermální náplasti. Návrat plodnosti po odstranění vaginálního krouţku je v řádu dní. U gestagenní antikoncepce se plodnost rychle navrací. U minipilulek je průměrný návrat ovulace do 14 dní, u implantátů do 3 měsíců. Výjimku tvoří depotní injekce, u nich je průměrný návrat plodnosti 10 měsíců. Po odstranění nitroděloţního tělíska nebylo zjištěno výrazné zpoţdění plodnosti, návrat se uvádí do 4 měsíců. Procento ţen, které uţívaly HA a otěhotněly do jednoho roku, se výrazně neliší od procenta ţen, které HA neuţívaly. 68

13. ZÁVĚR V současné době je na trhu nepřeberné mnoţství hormonálních antikoncepčních přípravků. Uţivatelky hormonální antikoncepce by měly být více informovány o moţných kontraindikacích, rizikách a přínosech předtím, neţ začnou hormonální antikoncepci uţívat. Informace jim můţe poskytnout i moje diplomová práce. Studií zabývajících se návratem fertility po hormonální antikoncepci není mnoho. Zkoumané studie připouští zpoţdění plodnosti po uţívání hormonální antikoncepce, ale ţádná z nich nepotvrdila dlouhodobou či trvalou neplodnost. Většina studií ovšem pracuje s jiţ těhotnými ţenami. Z těchto důvodů nemůţeme prohlásit, ţe uţívání hormonální antikoncepce nezpůsobuje trvalou neplodnost. Na návrat fertility má vliv mnoho dalších faktorů. Domnívám se, ţe je nutné se nadále zabývat touto problematikou a ţe je zapotřebí ještě dalších studií v této oblasti, jelikoţ počet ţen uţívajících hormonální antikoncepci stále roste. 69

14. LITERATURA 1. ABDOLLAHI M., CUSHMAN M. & ROSENDAAL F.R. 2003: Obesity: risk of venous thrombosis and the interaction with coagulation factor levels and oral contraceptive use. Thrombosis and Haemostasis 89: 493-498. 2. ABRAHÁMOVÁ J., VORLÍČEK J., DUŠEK L., MUŢÍK J., KOPTÍKOVÁ J., PETRÁKOVÁ K., KOLÁŘOVÁ I., FELTL D., PRAUSOVÁ J. & TĚŠÍNOVÁ J. 2009: Co byste měli vědět o rakovině prsu. Grada Publishing, Praha. 143 s. 3. ADAM Z. & VORLÍČEK J. 2002: Speciální onkologie. Masarykova univerzita, Brno. 542 s. 4. AMBLER Z. 2011: Základy neurologie. Galén, Praha. 351 s. 5. ANDERSSON K., BATAR I. & RYBO G. 1992: Return to fertility after removal of a levonorgestrel-releasing intrauterine device and Nova-T. Contraception 46(6):575-84. 6. APPLEBY P., BERAL V., BERRINGTON DE GONZÁLEZ A., COLIN D., FRANCESCHI S., GOODHILL A., GREEN J., PETO J., PLUMMER M. & SWEETLAND S. 2007: Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 370(9599): 1609-21. 7. BARNHART K., MIRKIN S., GRUBB G. & CONSTANTINE G. 2009a: Return to fertility after cessation of a continuous oral contraceptive. Fertility and sterility 91(5):1654-6. 8. BARNHART K. & SCHREIBER C.A. 2009b: Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives. Fertility and sterility 91(3):659-63. 9. BARTÁK A. 2006: Antikoncepce: druhy antikoncepce, hormony, když všechno selže. 1. vydání. Grada, Praha. 130 s. 10. BECKER W.J. 1999: Use of oral contraceptives in patients with migraine. Neurology 53(4 suppl 1): S19 25. 11. BELHADJ H., SIVIN I., DIAZ S., PAVEZ M., TEJADA A.S., BRACHE V., ALVAREZ F., SHOUPE D., BREAUX H. & MISHELL D.R. 1986: 70

Recovery of fertility after use of the levonorgestrel 20mcg/d or copper T 380Ag intrauterine device. Contraception 34: 261 267. 12. BLACK A., FRANCOEUR D., ROWE T., COLLINS J., MILLER D., BROWN T., DAVID M., DUNN S., FISHER W.A., FLEMING N., FORTIN C.A., GUILBERT E., HANVEY L., LALONDE A., MILLER R., MORRIS M., O'GRADY T., PYMAR H., SMITH T. & HENNEBERG E. 2004: SOGC clinical practice guidelines: Canadian contraception consensus. Journal of obstetrics and gynaecology Canada 26(3):219-96. 13. BRACKEN M.B., HELLENBRAND K.G. & HOLFORD T.R. 1990: Conception delay after oral contraceptive use: the effect of estrogen dose. Fertility and sterility 53(1): 21-7. 14. BRIGGS L. 2002: Reproducing Empire: Race, Sex, Science and U.S. Imperialism in Puerto Rico. University of California press, NY. 278 s. 15. BRINTON L.A., DALING J.R., LIFF J.M., SCHOENBERG J.B., MALONE K.E., STANFORD J.L., COATES R.J., GAMMON M.D., HANSON L. & HOOVER R.N. 1995: Oral contraceptives and breast cancer risk among younger women. Journal of the National Cancer Institute 87(11): 827-35. 16. BRINTON L.A., HOOVER R., SZKLO M. & FRAUMENI J.F. 1982: Oral contraceptives and breast cancer. International journal of epidemiology 11(4):316-22. 17. BRYNHILDSEN J. 2014: Combined hormonal contraceptives: prescribing patterns, compliance, and benefits versus risks. Therapeutic advances in drug safety 5(5): 201 213. 18. CRONIN M., SCHELLSCHMIDT I. & DINGER J. 2009: Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin-containing oral contraceptives. Obstetrics & gynekology 114(3):616-22. 19. ČEPICKÝ P. & ČEPICKÁ-LÍBALOVÁ Z. 2011b: Co by měli vědět o hormonální antikoncepci farmaceuti a farmaceutické laborantky. 1. vydání. Levret, Praha. 58 s. 20. ČEPICKÝ P. & FANTA M. 2011a: Úvod do antikoncepce pro lékaře negynekology. 2. vydání. Levret, Praha. 138 s. 21. ČEPICKÝ P. 2004: Historie antikoncepce. Moderní babictví 3: 1-3. 71

22. ČEPICKÝ P. 2008: Gestagenní antikoncepce. Moderní babictví 15: 1-3. 23. DAVIS A.R., KROLL R., SOLTES B., ZHANG N., GRUBB G.S. & CONSTANTINE G.D. 2008: Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive. Fertility and sterility 89(5):1059-63. 24. DHONT M. 2010: History of oral contraception. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 15: 12 18. 25. DINGER J., ASSMANN A., MÖHNER S. & MINH T.D. 2010: Risk of venous thromboembolism and the use of dienogest- and drospirenone-containing oral contraceptives: results from a German case-control study.the journal of family planning and reproductive health care 36(3):123-9. 26. DOHERTY C. M. & CLARK M. M. 2003: Léčba neplodnosti. Computer press, Brno: 121 s. 27. DOLL H., VESSEY M. & PAINTER R. 2001: Return of fertility in nulliparous women after discontinuation of the intrauterine device: comparison with women discontinuing other methods of contraception. An international journal of obstetrics & gynaecology 108(3):304-14. 28. DONG W., COLHOUN H.M. & POULTER N.R. 1997: Blood pressure in women using oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994. Journal of hypertension 15(10):1063-8. 29. DUFEK M. 2002: Cévní mozkové příhody, obecný úvod a klasifikace. Interní medicína 6: 1. 30. ĎULÍČEK P., SADÍLEK P., BERÁNEK M. & PECKA M. 2013: Výskyt venózního tromboembolismu u ţen v časové souvislosti s uţíváním hormonální antikoncepce. Transfuze a hematologie dnes 1: 33-38. 31. DUNN N., THOROGOOD M., FARAGHER B., DE CAESTECKER L., MACDONALD T.M., MCCOLLUM C., THOMAS S. & MANN R. 1999: Oral contraceptives and myocardial infarction: results of the MICA case-control study. British medical journal 318(7198):1579-83. 32. DVOŘÁK V. 2006: Nové perspektivy prevence rakoviny děloţního hrdla. Pediatrie pro praxi 5: 294. 72

33. EHLER R., KOPAL A., MANDYSOVÁ P. & LATTA J. 2011: Komplikace ischemické cévní mozkové příhody. Neurologie pro praxi 12(2): 129 134. 34. FAIT T. 2012: Antikoncepce: průvodce ošetřujícího lékaře. 2. vydání. Maxdorf, Praha. 125 s. 35. FAIT T. 2015: Hormonální antikoncepce a kardiovaskulární riziko. Medical tribune 1: 1-3. 36. FANTA M. 2002: Postkoitální antikoncepce. Interní medicína 8: 19-20. 37. FARQUHAR D. 2002: Oral contraceptives and the risk of breast cancer. Canadian medical association journal 167(7): 782. 38. FARROW A., HULL M.G., NORTHSTONE K., TAYLOR H., FORD W.C. & GOLDING J. 2002: Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is associated with a decreased risk of delayed conception. Human reproduction 17(10):2754-61. 39. FIKSA J. 2015: Cévní mozková příhoda, patogeneze a současné aspekty léčby. Medical Tribune 2: 1. 40. FISCHEROVÁ B. 2008: Specifika akutního infarktu myokardu ve stáří. Interní medicína 10 (3): 110 112. 41. FRASER I.S. & WEISBERG E. 1982: Fertility following discontinuation of different methods of fertility control. Contraception 26(4):389-415. 42. FUNK S., MILLER M.M., MISHELL D.R., ARCHER D.F., POINDEXTER A., SCHMIDT J. & ZAMPAGLIONE E. 2005: Safety and efficacy of Implanon, a single-rod implantable contraceptive containing etonogestrel. Contraception 71(5): 319-26. 43. GERYK E., SVOBODA B., KUBECOVÁ M., KUBÍČEK P., LÍBALOVÁ P. & PACÍK D. 2012: Epidemiologie nádorů děloţního hrdla, děloţního těla a vaječníků u světové populace. Onkologie 6(2): 74 78. 44. GLASIER A. 2002: Implantable contraceptives for women: effectiveness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome of pregnancies. Contraception 65(1):29-37. 45. GOMES M.P. & DEITCHER S.R. 2004: Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone 73

replacement therapy: a clinical review. Archives of internal medicine. 164:1965 76. 46. GORENOI V., SCHÖNERMARK M.P. & HAGEN A. 2007: Benefits and risks of hormonal contraception for women. GMS Health Technology Assessment 3: Doc06. 47. HANNAFORD P. 2000: Cardiovascular events associated with different combined oral contraceptives: a review of current data. Drug safety 22(5): 361-71. 48. HASSAN M.A.M. & KILLICK S.R. 2004: Is previous use of hormonal contraception associated with a detrimental effect on subsequent fecundity? Human reproduction 19 (2): 344-351. 49. HEINEMANN L.A., LEWIS M.A., THOROGOOD M., SPITZER W.O., GUGGENMOOS-HOLZMANN I. & BRUPPACHER R. 1997: Case-control study of oral contraceptives and risk of thromboembolic stroke: results from International Study on Oral Contraceptives and Health of Young Women. British medical journal 315(7121):1502-4. 50. HROMADOVÁ D. 2004: Kardiovaskulární onemocnění: (primární a sekundární prevence). Neptun, Brno. 190 s. 51. HRUŠKOVÁ H. 2009: Hormonální antikoncepce novinky, přínosy, rizika, nové preparáty. Interní medicína 11(12): 569 572. 52. HUGGINS G.R. & CULLINS V.E. 1990: Fertility after contraception or abortion. Fertility and sterility 54(4):559-73. 53. JOHNSON J.H. 1989: Weighing the evidence on the pill and breast cancer. Family Planning Perspectives 21(2): 89-92. 54. KAUNITZ A.M. 1998: Injectable depot medroxyprogesterone acetate contraception: an update for U.S. clinicians. International journal of fertility and women's medicine 43(2):73-83. 55. KEMMEREN J.M., TANIS B.C., VAN DEN BOSCH M.A., BOLLEN E.L., HELMERHORST F.M., VAN DER GRAAF Y., ROSENDAAL F.R. & ALGRA A. 2002: Risk of arterial thrombosis in relation to oral contraceptives (RATIO) study: oral contraceptives and the risk of ischemic stroke. Stroke 33(5): 1202-8. 74

56. KIRIWAT O., PATANAYINDEE A., KOETSAWANG S., KORVER T. & BENNINK H.J. 1998: A 4-year pilot study on the efficacy and safety of Implanon, a single-rod hormonal contraceptive implant, in healthy women in Thailand. The European journal of contraception & reproductive health care 3(2): 85-91. 57. KOLIBA P. 2014: Antikoncepce u mladistvých aktuální pohled, rizika a právní aspekty. Pediatrie pro praxi 15(6): 348 351. 58. KORVER T., KLIPPING C., HEGER-MAHN D., DUIJKERS I., VAN OSTA G. & DIEBEN T. 2005: Maintenance of ovulation inhibition with the 75-microg desogestrel-only contraceptive pill (Cerazette) after scheduled 12-h delays in tablet intake. Contraception 71(1): 8-13. 59. KŘEPELKA P. 2013: Hormonální antikoncepce: zásady bezpečné praxe. 1. vydání. Mladá fronta, Praha. 284 s. 60. LAZAR I. 2007: Hormonálna antikoncepcia. Ambulantná terapia 5 (2): 70 74. 61. LEWIS M.A., SPITZER W.O., HEINEMANN L.A., MACRAE K.D., BRUPPACHER R. & THOROGOOD M. 1996: Third generation oral contraceptives and risk of myocardial infarction: an international case-control study. Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women. British medical journal 312(7023): 88-90. 62. LIDEGAARD Ø., LØKKEGAARD E., JENSEN A., SKOVLUND C.W. & KEIDING N. 2012: Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. The New England journal of medicine 366(24):2257-66. 63. LUDKA O. 2010: Perorální hormonální antikoncepce a riziko vzniku ţilního tromboembolizmu. Vnitřní lékařství 56(5): 370-375. 64. MANSOUR D., GEMZELL-DANIELSSON K., INKI P. & JENSEN J.T. 2011: Fertility after discontinuation of contraception: a comprehensive review of the literature. Contraception 84(5): 465-77. 65. MARGOLIS K.L., ADAMI H.O., LUO J., YE W. & WEIDERPASS E. 2007: A prospective study of oral contraceptive use and risk 75

of myocardial infarction among Swedish women. Fertility and sterility 88(2):310-6. 66. MARCHBANKS P.A., MCDONALD J.A., WILSON H.G., FOLGER S.G., MANDEL M.G., DALING J.R., BERNSTEIN L., MALONE K.E., URSIN G., STROM B.L., NORMAN S.A., WINGO P.A., BURKMAN R.T., BERLIN J.A., SIMON M.S., SPIRTAS R. & WEISS L.K. 2002: Oral contraceptives and the risk of breast cancer. The New England journal of medicine 346(26): 2025-32. 67. MIDDELDORP S. 2005: Oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism. Gender medicine A:S3-9. 68. MITCHELL D., CREININ M.D. & CLARK B. 2005: Implantát ve tvaru tyčinky nová antikoncepční alternativa. Gynekologie po promoci 6: 48. 69. MOUTON A. 2007: Non-contraceptive effects and uses of hormonal contraception. South African Family Practice 49(7): 32-33. 70. MULDERS T.M., DIEBEN T.O. & BENNINK H.J. 2002: Ovarian function with a novel combined contraceptive vaginal ring. Human Reproduction 17(10): 2594-2599. 71. MUSIL D. 2009: Rizika a prevence tromboembolické choroby. Interní medicína 11(12): 544 548. 72. NIGHTINGALE A.L., LAWRENSON R.A., SIMPSON E.L., WILLIAMS T.J., MACRAE K.D. & FARMER R.D. 2000: The effects of age, body mass index, smoking and general health on the risk of venous thromboembolism in users of combined oral contraceptives. The european journal od contraception and reproductive health care 5(4):265-74. 73. NOVOTNÁ M. 2002: Kombinovaná hormonální antikoncepce základní informace o rizicích a výhodách. Interní medicína 8: 12. 74. PÁNKOVÁ S. & HUDEČEK R. 2011: Postkoitální servis up to date. Praktická gynekologie 15: 84 86. 75. PARDTHAISONG T. 1984: Return of fertility after use of the injectable contraceptive Depo Provera: up-dated data analysis. Journal of biosocial science 16(1):23-34 76

76. PARKIN L., SKEGG D.C., WILSON M., HERBISON G.P. & PAUL C. 2000: Oral Contraceptives and fatal pulmonary embolism. Lancet 355(9221): 2133-4. 77. PENKA M. & BULIKOVÁ A. 2009: Neonkologická hematologie. 2. vydání. Grada,Praha. 240 s. 78. PETITTI D.B., SIDNEY S., BERNSTEIN A. & WOLF S. 1996: Stroke in users of low-dose oral contraceptives. The new england journal of medicine 335(1): 8 15. 79. PRAUSOVÁ J. 2010: Karcinom prsu problém i v 21. století. Interní medicína12(1): 26 32. 80. PRESL J. 1993: Kontracepce. 1. vydání. Galén, Praha. 147 s. 81. REID R., LEYLAND N., WOLFMAN W., ALLAIRE C., AWADALLA A., BEST C., DUNN S., LEMYRE M., MARCOUX V., MENARD C., POTESTIO F., RITTENBERG D., SINGH S. & SENIKAS V. 2011: Oral Contraceptives and the Risk of Venous Thromboembolism: An Update. International journal of gynaecology and obstetrics 112(3):252-6. 82. ROACH R.E., HELMERHORST F.M., LIJFERING W.M., STIJNEN T., ALGRA A. & DEKKERS O.M. 2015: Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. The cochrane database of systematic reviews 8:CD011054. 83. ROSENDAAL F. 1999: Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 353: 1167 1173. 84. ROZTOČIL A. & BARTOŠ P. 2011: Moderní gynekologie. 1. vydání. Grada, Praha. 508 s. 85. SEIDLOVÁ D. 1997: Kontracepce pro praxi. 1. vydání. Maxdorf, Praha. 148 s. 86. SCHÜRKS M., RIST P.M., BIGAL M.E., BURING J.E., LIPTON R.B. & KURTH T. 2009: Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 339: b3914. 87. SCHWALLIE P.C. & ASSENZO J.R. 1974: The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, 77

and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception 10(2):181-202. 88. SCHWARTZ S.M., PETITTI D.B., SISCOVICK D.S., LONGSTRETH W.T., SIDNEY S., RAGHUNATHAN T.E., QUESENBERRY C.P. & KELAGHAN J. 1998: Stroke and use of low-dose oral contraceptives in young women: a pooled analysis of two US studies. Stroke 29(11): 2277-84. 89. SIDNEY S., PETITTI D.B., QUESENBERRY C.P., KLATSKY A.L., ZIEL H.K. & WOLF S. 1996: Myocardial infarction in users of low-dose oral contraceptives. Obstetrics & gynekology 88(6): 939-44. 90. SIRITHO S., THRIFT A.G., MCNEIL J.J., YOU R.X., DAVIS S.M. & DONNAN G.A. 2003: Risk of ischemic stroke among users of the oral contraceptive pill: The Melbourne Risk Factor Study (MERFS) Group. Stroke 34(7):1575-80. 91. SKJELDESTAD F.E. 2008: The impact of intrauterine devices on subsequent fertility. Current opinion in obstetrics & gynekology 20(3): 275-80. 92. SMITH J.S., GREEN J., BERRINGTON DE GONZALEZ A., APPLEBY P., PETO J., PLUMMER M., FRANCESCHI S. & BERAL V. 2003: Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet 361: 1159 67. 93. SPEROFF L. & DARNEY P. 2010: A clinical guide for contraception. 5. vydání. Lippincott Williams & Wilkins. 450 s. 94. ŠIMEK S. 2007: Ischemická choroba srdeční péče o pacienta po infarktu myokardu. Medicína pro praxi 4(10): 395 399. 95. UZEL R. & KOVÁŘ P. 2010: Antikoncepční otazníky: o antikoncepci převážně vážně. 1. vydání. CAT Publishing, Ostrava. 162 s. 96. UZEL R. 2003: 4000 let antikoncepce. 1. vydání. Nová tiskárna Pelhřimov, Praha. 65 s. 97. VESSEY M.P., WRIGHT N.H., MCPHERSON K. & WIGGINS P. 1978: Fertility after stopping different methods of contraception. British medical journal 1(6108): 265 267. 78

98. VLČEK J., FIALOVÁ D. & VYTŘÍSALOVÁ M. 2010: Klinická farmacie. 1. vydání. Grada, Praha. 368 s. 99. WEISBERG E. 1982: Fertility after discontinuation of oral contraceptives. Clinical reproduction and fertility 1(4):261-72. 100. WEISS P. 2010: Sexuologie. 1. vydání. Grada, Praha. 724 s. 101. WHITE E., MALONE K.E., WEISS N.S. & DALING J.R. 1994: Breast cancer among young U.S. women in relation to oral contraceptive use. Journal of the National Cancer Institute 86(7): 505-14. 102. WOODS J.W. 1988: Oral contraceptives and hypertension. Hypertension 11(3 Pt 2): II11-II15. 103. YANG L., KUPER H., SANDIN S., MARGOLIS K.L., CHEN Z., ADAMI H.O. & WEIDERPASS E. 2009: Reproductive history, oral contraceptive use, and the risk of ischemic and hemorrhagic stoke in a cohort study of middle-aged Swedish women. Stroke 40(4):1050-8. 104. ZHENG S.R., ZHENG H.M., QIAN S.Z., SANG G.W. & KAPER R.F. 1999: A randomized multicenter study comparing the efficacy and bleeding pattern of a single-rod (Implanon) and a six-capsule (Norplant) hormonal contraceptive implant. Contraception 60(1): 1-8. 79

15. INTERNETOVÉ ZDROJE 105. URL1: Pesar [online]. c2014 [cit. 2015-11-25]. Dostupné z http://pesar.cz/content/20-co-je-caya. 106. URL2: WebMD [online]. c2014 [cit. 2015-11-25]. Dostupné z http://www.webmd.com/sex/birth-control/barrier-methods-of-birth-control. 107. URL3: Medical illustration sourcebook [online]. c2015 [cit. 2015-11-25]. Dostupné z http://www.medillsb.com/artistportfoliolarge.aspx?iid=123733&aid=295. 108. URL4: American recall center [online]. c2015 [cit. 2015-11-25]. Dostupné z http://www.recallcenter.com/mirena/. 109. URL5: Wikipedia otevřená encyklopedie [online]. c2015 [cit. 2015-11- 25]. Dostupné z https://cs.wikipedia.org/wiki/sterilizace_(l%c3%a9ka%c5%99stv%c3%a D). 110. URL6: Antikoncepce [online]. c2014 [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://www.antikoncepce.cz/antikoncepce/spolehlivostantikoncepce/?wt.oss=spolehlivost&wt.oss_r=1. 111. URL7: Linkos [online]. c2015 [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://www.linkos.cz/gynekologicke-nadory-c51-54-c56-57/zhoubnenadory-delozniho-hrdla-cipku/. 112. URL8: Epidemiologie zhoubných nádorů v ČR [online]. c2013 [cit. 2015-11-25]. Dostupné z http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#. 113. URL9: U lékaře [online]. c2007-2013 [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://www.ulekare.cz/clanek/neplodnost-1165. 80

16. SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1.: Poševní pesar prodejný v ČR od roku 2014. Obr. 2.: Zavádění femidomu. Obr. 3.: Nasazení cervikálního kloboučku. Obr. 4.: Nasazení vaginální hubky. Obr. 5.: Aplikace vaginálního krouţku. Obr. 6.: Nitroděloţní antikoncepční systém Mirena. Obr. 7.: Sterilizace ţeny. 17. SEZNAM GRAFŮ Graf. 1: Karcinom děloţního hrdla, incidence a mortalita. Graf. 2: Karcinom prsu, incidence a mortalita. 18. SEZNAM TABULEK Tab. 1: Antikoncepční metody. Tab. 2.: Přípravky COC dostupné v ČR. Tab. 3.: Kontraindikace CC. Tab. 4.: Rozdělení zdravotních rizik podle WHO. Tab. 5.: Přípravky gestagenní antikoncepce. Tab. 6.: Kontraindikace gestagenní antikoncepce. Tab. 7.: Kontraindikace IUD. Tab. 8.: Kontraindikace LNG-IUS. Tab. 9.: Kontraindikace intercepce. Tab. 10.: Spolehlivost různých metod antikoncepce. Tab. 11.: Rizika TEN. Tab. 12.: Riziko TEN podle typu gestagenu. Tab. 13.: Rizikové faktory IM u ţen s CC. Tab. 14.: Nárůst rizika při uţívání HA. 81

19. SEZNAM ZKRATEK DMPA NET-EN WHO ČR IUD LH HA LNG-IUS GnRH FSH EE EV NES LNG GSD DSG ENG NGM NGMN CPA CMA DNG DRST CC COC TEN CMP ICHS SPRM PI Depotní medroxyprogesteron acetát Norethisteron enanthát Světová zdravotnická organizace Česká republika Nitroděloţní antikoncepce Luteinizační hormon Hormonální antikoncepce Nitroděloţní systém s levonorgestrelem Gonadoliberin Folikulostimulační hormon Etinylestradiol Estradiol valerát Norethisteron acetát Levonorgestrel Gestoden Desogestrel Etonogestrel Norgestimat Norelgestormin Cyproteron acetát Chlormadinon acetát Dienogest Drospirenon Kombinovaná hormonální antikoncepce Kombinovaná orální antikoncepce Tromboembolická nemoc Cévní mozková příhoda Ischemická choroba srdeční Selektivní modulátory progesteronových receptorů Pearlův index 82

RR BMI IM OR HPV Relativní riziko Index tělesné hmotnosti Infarkt myokardu Odds ratio (podíl pravděpodobností: studovaný rizikový faktor u případů a u kontrolních osob) Lidský papilomavirus 83

20. DIDAKTICKÁ ČÁST Na středních školách se hormonální antikoncepce probírá v sexuální výchově, která bývá součástí předmětu biologie. Vytvořila jsem krátkou prezentaci, která se tomuto tématu věnuje. 84

85