FORMULÁŘ PRO PŘEDLOŽENÍ IPRM PRO INFORMAČNÍ SYSTÉM VERZE 1.3 BŘEZEN 2008
1. Informace o IPRM 1.1. Číslo IPRM 1 1.2. Název IPRM Uveďte název Integrovaného plánu rozvoje města v českém jazyce. Název IPRM: 1.3. Název a číslo 1 hlavního OP Uveďte název operačního programu, v rámci kterého plánujete předložit projekty zahrnuté v Integrovaném plánu rozvoje města příslušnému řídícímu orgánu OP (ROP anebo IOP ) Název OP: Číslo 1 OP: 1.4. Předpokládaný celkový finanční objem IPRM Uveďte předpokládaný celkový objem veškerých finančních prostředků, které budou potřeba na realizaci dílčích projektů IPRM. Jedná se o prostředky jak z veřejných, tak soukromých zdrojů dle kapitoly IPRM, Rozpočet a časový harmonogram. IPRM celkem (celkové výdaje) v tis. Kč: IPRM celkem (celkové způsobilé výdaje) v tis. Kč 1 Vyplní Řídící orgán 2
2. Informace o předkladateli Úplný úřední název předkladatele (obec): Úřední adresa předkladatele: Ulice, č.p., PSČ, obec: IČ předkladatele: Počet obyvatel obce: Adresa www stránek předkladatele: Statutární zástupce předkladatele: Jméno a příjmení, titul: Funkce: Manažer IPRM: Jméno a příjmení: Funkce: Kontaktní adresa (ulice, č.p., PSČ, obec): Telefon: E-mail: 3
3. Popis IPRM 3.1. Globální/Hlavní cíl IPRM Uveďte hlavní cíl IPRM 3.2. Stručný popis IPRM 3.3. Plánované prioritní oblasti IPRM pouze ROP Vyberte výčet prioritních oblastí, které budou v rámci IPRM naplňovány realizací vhodných projektových záměrů a přispějí tak k naplnění cílů IPRM. Ekonomický rozvoj Přitažlivá města Sociální integrace Životní prostředí Dostupnost a mobilita Správa věcí veřejných 3.4. Specifické cíle IPRM Specifický cíl Popis 3.4.1. Monitorovací indikátory pro specifické cíle IPRM Specifikujte monitorovací indikátory pro specifické cíle (kvantifikace stanovených cílů IPRM. Uveďte k názvu indikátoru zdroj dat, kód indikátoru, výchozí hodnotu a cílovou hodnotu indikátorů. Tyto údaje uveďte v souladu s dokumentem IPRM Název indikátoru Kód indikátoru Měrná jednotka Výchozí hodnota Cílová hodnota Přidat 4
3.5. Plánované opatření/aktivity IPRM Uveďte základní členění IPRM. Rozdělení na aktivity prioritních oblastí musí respektovat specifické aktivity prioritních oblastí IPRM. Přidat 3.6. Vazba IPRM na související OP Uveďte stručně a výstižně aktivity/opatření, které nejsou zařazené do IPRM hlavního operačního programu, ale které předpokládáte, že budou realizovány ve vybrané zóně města/příp. ve vybrané tematické oblasti a mohou být spolufinancovány z jiných operačních programů. Uveďte tyto údaje dle kapitoly IPRM Seznam důležitých projektů z jiných OP. Název opatření/aktivit: Název OP, číslo a název prioritní osy: Přidat 4. Řízení IPRM 4.1. Zdroje financování IPRM povinně vyplnit pro IOP Zdroj financování Částka (v Kč) % Dotace Regionální rady/iop (příspěvek SF, fin. prostředky SR, fin. prostředky RR) Vlastní zdroje žadatele (fin. prostředky krajů, obcí, jiné národní veřejné zdroje, soukromé financování) Zdroje IPRM celkem 5
4.2. Finanční plán IPRM Tabulka 1. Plán čerpání finančních prostředků IPRM v jednotlivých letech Uveďte údaje o předpokládaném čerpání finančních zdrojů na realizaci IPRM v rozdělení na jednotlivé roky. Využijte následující pomocnou tabulku 1. Uvádějte odděleně způsobilé a nezpůsobilé výdaje v souladu s podmínkami programu (ROP anebo IOP). Plánovaný objem způsobilých výdajů IPRM v jednotlivých letech (jedná se o způsobilé výdaje dle podmínek ROP/IOP) Nezpůsobilé výdaje 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Celkem opatření/aktivita č. č. č Způsobilé výdaje celkem Nezpůsobilé výdaje celkem IPRM celkem 8
Tabulka 2. Plán čerpání finančních prostředků z jiných OP v jednotlivých letech Uveďte údaje o předpokládaném čerpání finančních zdrojů na realizaci IPRM v rozdělení na jednotlivé roky. Využijte následující pomocnou tabulku 1. Uvádějte odděleně způsobilé a nezpůsobilé výdaje v souladu s podmínkami programu (ROP anebo IOP). Plánovaný objem způsobilých výdajů z jiných OP v jednotlivých letech (jedná se o způsobilé výdaje dle podmínek příslušného OP) Nezpůsobilé výdaje 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Celkem opatření/aktivita č. č. č Způsobilé výdaje celkem Nezpůsobilé výdaje celkem IPRM celkem 9
5. Prohlášení Potvrzuji, že informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé a že jsem si vědom právních důsledků nepravdivosti obsahu tohoto prohlášení. Jméno a příjmení, titul (statutárního zástupce): Podpis: Datum: 6. Přílohy A. Dokumentace IPRM 2 2 Popis obsahu IPRM je uveden v Manuálu IPRM. 9