Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TEP KYČELNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor: Michaela Polášková obor fyzioterapie Brno, duben 2009

Jméno a příjmení autora: Michaela Polášková Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po TEP kyčelního kloubu Title of bachelor's thesis: Medical rehabilitation program and process in patients after total hip arthroplasty Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby bakalářské práce: 2009 Souhrn: Tématem této bakalářské práce je léčebná rehabilitace po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. Obecná část obsahuje anatomii, kineziologii, totální endoprotézy a aloplastiku kyčelního kloubu. Speciální část se zabývá léčebnou rehabilitací po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Poslední část, kazuistika, se věnuje rehabilitační problematice u konkrétního pacienta po aloplastice kyčelního kloubu. Summary : This bachelor thesis deals with medical rehabilitation after total hip arthroplasty. The general part includes anatomy and kinesiology of hip joint, total hip endoprostheses and hip joint arthroplasty. Special part deals with medical rehabilitation after total hip arthroplasty. The case study deals with the problems of rehabilitation by a particular patient after the hip alloplasty. Klíčová slova: kyčelní kloub, totální endoprotéza kyčelního kloubu, rehabilitace po TEP kyčle Key words: hip joint, total endoprosthesis of the hip joint, rehabilitation after total hip arthroplasty Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

Na úvod mé bakalářské práce bych chtěla zejména poděkovat za odborné vedení a pomoc Mgr. Mrkvicové a dále pacientce J.O. za její trpělivost a spolupráci při vyšetřování a provádění rehabilitace.

OBSAH ÚVOD... 10 1 OBECNÁ ČÁST... 11 1.1 ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU, ARTICULATIO COXAE..... 11 1.1.1 KOSTI KLOUBU KYČELNÍHO... 11 1.1.1.1 Kost pánevní (os coxae)... 11 1.1.1.2 Kost stehenní (femur)... 11 1.1.2 KLOUBNÍ PLOCHY... 12 1.1.3 KLOUBNÍ POUZDRO... 12 1.1.4 POMOCNÁ KLOUBNÍ ZAŘÍZENÍ... 13 1.1.4.1 Vazy kloubu kyčelního... 13 1.1.4.2 Svaly kloubu kyčelního a jejich inervace... 14 1.1.5 CÉVNÍ ZÁSOBENÍ KLOUBU KYČELNÍHO... 16 1.2 KINEZIOLOGIE KYČELNÍHO KLOUBU... 17 1.2.1 ZÁKLADNÍ POHYBY V KLOUBU KYČELNÍM A JEJICH ROZSAH... 17 1.2.2 KYČELNÍ KLOUB A CHŮZE... 18 1.3 ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU... 18 1.4 HISTORIE ENDOPROTÉZ KYČELNÍHO KLOUBU... 19 1.5 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU... 20 1.5.1 ČÁSTI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU.. 20 1.5.2 TYPY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ... 23 1.5.2.1 Cementované totální endoprotézy... 23 1.5.2.2 Necementované totální endoprotézy... 24 1.5.2.3 Hybridní totální endoprotézy... 25 1.5.2.4 Revizní totální endoprotézy... 25 1.5.3 MATERIÁLY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ... 25 1.5.3.1 Kov... 25 1.5.3.2 Polyetylén... 26 1.5.3.3 Keramika... 26 1.5.4 KONTAKTY MEZI UMĚLOU KLOUBNÍ HLAVICÍ A JAMKOU... 27 1.5.5 VÝBĚR VHODNÉHO TYPU ENDOPROTÉZY... 27 1.5.6 VÝROBCI TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ... 27 1.6 ALOPLASTIKA KYČELNÍHO KLOUBU... 28 1.6.1 INDIKACE ALOPLASTIKY KYČELNÍHO KLOUBU... 28 1.6.1.1 Traumatická zlomenina krčku femuru... 28 1.6.1.2 Koxartróza... 29 1.6.1.3 Vývojová dysplazie kyčelního kloubu... 31 1.6.1.4 Idiopatická avaskulární nekróza hlavice kosti stehenní... 32 1.6.1.5 Revmatoidní coxitida... 33 1.6.2 KONTRAINDIKACE IMPLANTACE ALOPLASTIKY... 33

1.6.3 OPERAČNÍ PŘÍSTUPY KE KYČELNÍMU KLOUBU... 34 1.6.3.1 Zadní přístup ke kyčelnímu kloubu... 34 1.6.3.2 Anterolaterální přístup ke kyčelnímu kloubu... 34 1.6.3.3 Bauerův transgluteální přístup ke kyčelnímu kloubu... 34 1.6.3.4 Rozšířený transgluteální přístup v naší modifikaci určený k výměně totální endoprotézy... 35 1.6.3.5 Miniinvazivní přístupy... 35 1.6.3.6 Operace pomocí navigace... 35 1.6.4 KOMPLIKACE ALOPLASTIKY... 36 1.6.4.1 Peroperační komplikace... 36 1.6.4.2 Časné pooperační komplikace... 36 1.6.4.3 Pozdní operační komplikace... 37 1.7 NOVÉ TYPY ENDOPROTÉZ... 38 2 SPECIÁLNÍ ČÁST... 39 2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU... 39 2.1.1 PŘEDOPERAČNÍ FÁZE (PŘEDOPERAČNÍ REHABILITACE)..... 39 2.1.2 HOSPITALIZAČNÍ FÁZE (ČASNÁ LÉČEBNÁ REHABILITACE)... 40 2.1.3 POSTHOSPITALIZAČNÍ FÁZE (NÁSLEDNÁ LÉČEBNÁ REHABILITACE)... 41 2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA... 42 2.2.1 REHABILITAČNÍ METODY PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU... 43 2.2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA BĚHEM HOSPITALIZAČNÍ FÁZE... 48 2.2.3 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA BĚHEM POSTHOSPITALIZAČNÍ FÁZE... 52 2.2.3.1 Zásady a režimová opatření u pacientů po operaci TEP kyčelního kloubu... 52 2.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE... 53 2.3.1 MECHANOTERAPIE... 53 2.3.2 NEGATIVNÍ TERMOTERAPIE (KRYOTERAPIE)... 54 2.3.3 HYDROTERAPIE... 55 2.3.3.1 Vířivá koupel na DKK... 55 2.3.3.2 Hydrokinezioterapie... 55 2.3.4 MAGNETOTERAPIE... 56 2.3.5 FOTOTERAPIE... 57 2.3.5.1 Laser... 57 2.3.6 ELEKTROTERAPIE... 57 2.3.7 DISTANČNÍ ELEKTROTERAPIE... 57 2.4 ERGOTERAPIE... 58

2.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA PO OPERACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČLE... 61 2.6 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE... 62 2.6.1 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... 63 2.6.2 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... 64 3 KAZUISTIKA... 65 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE... 65 3.1.1 JMÉNO PACIENTA... 65 3.1.2 VĚK, TĚLESNÉ PARAMETRY A POHLAVÍ... 65 3.1.3 NÁZEV KLINIKY A ODDĚLENÍ HOSPITALIZACE PACIENTA... 65 3.1.4 DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ PACIENTA... 65 3.2 POPIS VYŠETŘENÍ... 66 3.2.1 ANAMNÉZA... 66 3.2.2 LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO... 67 3.2.3 ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE... 68 3.3 PROCES LÉČEBNÉ REHABILITACE... 69 3.3.1 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR... 69 3.3.2 REALIZACE LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ V PRŮBĚHU POBYTU NA KLINICE... 75 3.3.3 VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR A ZHODNOCENÍ PACIENTA PŘI UKONČENÍ LÉČEBNÉ REHABILITACE... 79 3.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... 81 3.5 ZÁVĚR... 82 LITERATURA... 84 PŘÍLOHY... 89

Použité symboly a zkratky a. arteria aa. arteriae AGR antigravitační relaxace CG cévní gymnastika dex., dx. dexter DG dechová gymnastika DK dolní končetina DKK dolní končetiny ES elektrostimulace EG elektrogymnastika FT fyzikální terapie hod. hodina HK horní končetina HKK horní končetiny KFDR klinika funkční diagnostiky a rehabilitace kl. kloub LDK levá dolní končetina LTV léčebná tělesná výchova m. musculus mm. musculi n. nervus např. například OA osteoartróza obr. obrázek odd. oddělení PDK pravá dolní končetina PIR postizometrická relaxace

rhb rehabilitace RTG rentgen SIAS spina iliaca anterior superior sin. sinister SIPS spina iliaca posterior superior TEP totální endoprotéza tab. tabulka Th theraband tzv. takzvané UV ultrafialové v. vena

ÚVOD Degenerativní procesy poškozující kyčelní kloub přináší sebou chronickou bolest v kloubu a jeho pohybové omezení. Právě aloplastika kyčelního kloubu je možností jak se bolesti a pohybového omezení zbavit. Dnes je aloplastika kyčelního kloubu spolehlivou dlouhodobě vyzkoušenou operační léčbou onemocnění kyčle, jejíž bolest nereaguje na konzervativní léčbu. Totální endoprotéza pomáhá pacientům k navrácení se do normálního života i když s jistými omezeními. Pacienti nesmí zapomenout na nutnost dodržování doporučeného pohybového režimu i po ukončení rehabilitace a dbát na rady lékařů a fyzioterapeutů. - 10 -

1 OBECNÁ ČÁST 1.1 ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU, ARTICULATIO COXAE Kyčelní kloub je spojením mezi kostí pánevní (os coxae) a kostí stehenní (femur) v dotyku na plochách povlečených chrupavkami. Jde o kloub jednoduchý. Podle tvaru kloubních ploch je to kloub kulovitý omezený (enarthrosis) neboli kloub ořechový (Čihák, 2001). 1.1.1 KOSTI KLOUBU KYČELNÍHO 1.1.1.1 Kost pánevní (os coxae) Kost pánevní (os coxae) je párovou kostí. Vzadu je kloubně spojena s kostí křížovou (os sacrum) a vpředu chrupavčitě spojena ve sponě stydké (symphysis pubica) s druhostrannou kostí pánevní. Kost pánevní se skládá z kosti kyčelní (os ilium), kosti sedací (os ischii) a kosti stydké (os pubis). Tyto tři kosti se spojují chrupavkou ve formě písmene Y v jamce kyčelního kloubu (cartilago ypsiloformis) (Čihák, 2001). Obrázky kosti pánevní z různých pohledů jsou uvedeny v Příloze I (Obr. 1, 2, 3). 1.1.1.2 Kost stehenní (femur) Kost stehenní (femur) je jednou z nejsilnějších a největších kostí v lidském těle. Na této kosti rozeznáváme 4 části : hlavici kosti stehenní (caput femoris), - 11 -

krček kosti stehenní (collum femoris), tělo kosti stehenní (corpus femoris) a kondyly kosti stehenní (condyli femoris). Důležitým poznatkem je kolodiafysární úhel a torsní úhel. Kolodiafysární úhel je úhel, který svírá krček kosti stehenní s tělem kosti stehenní. Jeho průměrnou hodnotou je 125. Torsním úhlem se rozumí pootočení krčku stehenní kosti o 10 dopředu vůči frontální rovině (Čihák, 2001). Obrázky femuru jsou uvedeny v příloze I (Obr. 4, 5). 1.1.2 KLOUBNÍ PLOCHY Jamkou kyčelního kl. je acetabulum, okrouhlý útvar na zevní straně kosti pánevní o průměru kolem 5 cm. Vlastní styčnou kloubní plochu tvoří facies lunata na obvodu jamky. Na zadní straně acetabula, mezi neuzavřenými okraji facies lunata je zářez, incisura acetabuli. Vyhloubený střed acetabula, fossa acetabuli, se nestýká s hlavicí kyčelního kl. a je vyplněn tukovým polštářem, pulvinar acetabuli. Okraj jamky je doplněn a vyvýšen lemem vazivové chrupavky, labrum acetabuli. Hlavicí kyčelního kl. je část caput femoris s hyalinní chrupavkou, která tvoří vlastní styčnou kloubní plochu pro spojení s facies lunata (Čihák, 2001). 1.1.3 KLOUBNÍ POUZDRO Pouzdro začíná při okrajích acetabula a upíná se na collum femoris; vpředu dosahuje na linea intertrochanterica, vzadu zůstává crista intertrochanterica mimo kloub, pro úpony svalů. (Čihák 2001) - 12 -

1.1.4 POMOCNÁ KLOUBNÍ ZAŘÍZENÍ 1.1.4.1 Vazy kloubu kyčelního Ligamentum iliofemorale Vaz, který probíhá na přední straně kyčelního kl. Rozbíhá se od spina iliaca anterior inferior a připevňuje se na linea intertrochanterica. Ukončuje extensi kyčelního kloubu a zabraňuje zaklonění trupu, přispívá tedy k udržení trupu ve vzpřímeném postoji. Ligamentum pubofemorale Vaz odstupuje od ramus superior ossis pubis, jde kaudálně a přechází na přední a spodní stranu pouzdra kyčelní kl. Omezuje abdukci a zevní rotaci v kloubu. (Čihák 2001) Ligamentum ischiofemorale Vaz, který probíhá po zadní straně kyčelního kl. Začíná na ventrální straně sedací kosti nad tuber ischiadicum a přechází do zadní části kloubního pouzdra. Omezuje addukci a vnitřní rotaci v kloubu. (Čihák 2001) Zona orbicularis Je vaz obkružující nejtenčí místo krčku femuru. Labrum glenoidale Je vazivový prstenec kolem okraje jamky kosti kyčelní. Labrum přemosťuje incisuru acetabuli a zvyšuje kapacitu kloubu. - 13 -

Ligamentum capitis femoris Jde o nitrokloubní vaz, který začíná od lig.transversum acetabuli a incisura acetabuli a upíná se na fovea capitis femoris. Ligamentum transversum acetabuli Je částí labrum glenoidale a přechází přes incisura acetabuli. (Čihák, 2001) Obrázky vazů kloubu kyčelního jsou uvedeny v Příloze I (Obr. 6, 7, 8, 9). 1.1.4.2 Svaly kloubu kyčelního a jejich inervace Svaly kyčelního kl. můžeme dělit dle anatomických poznatků na svaly kyčelní (mm. coxae) a na svaly stehenní (mm. femoris) nebo dle převládající funkce na flexory, extenzory, abduktory, adduktory, zevní rotátory a vnitřní rotátory. Jak svaly tak i kyčelní kl. jsou inervovány z nervové pleteně, plexus lumbosacralis prostřednictvím 5 nervů (n. femoralis, n. obturatorius, n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. ischiadicus). Mm. coxae můžeme rozdělit do 3 skupin a to na : Vnitřní svaly kyčelní Zevní svaly kyčelní Pelvitrochanterické svaly Mm. femoris můžeme také rozdělit do 3 skupin a to na : Ventrální skupina Mediální skupina Dorzální skupina Obrázky svalů kyčelního kloubu jsou uvedeny v Příloze I (Obr. 10, 11, 12). - 14 -

Jednotlivé svaly s jejich začátkem (origo), úponem (insertio) a inervací jsou uvedeny v Příloze I (Tabulka 1, 2, 3, 4, 5, 6). Přehled svalů zúčastněných na základních pohybech v kyčelním kloubu dle Čiháka (2001): flexory kyčelního kloubu svaly hlavní - m. iliopsoas, m. pectineus, m. rectus femoris svaly pomocné - m. sartorius, m. tensor fascie latae, m. gluteus medius et minimus, m. adductor, longus, brevis et magnus, m. gracilis extenzory kyčelního kloubu svaly hlavní - m. gluteus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus svaly pomocné - m. adductor magnus (část od tuber ischiadicum), zadní části m. gluteus medius et minimus abduktory kyčelního kloubu svaly hlavní - m. gluteus medius svaly pomocné - m. gluteus minimus, m. tensor fascie latae, m. piriformis, při současné flexi ještě m. gluteus maximus a m. obturatorius internus adduktory kyčelního kloubu svaly hlavní - mm. adductores, magnus, longus, brevis, m. gracilis, m. pectineus svaly pomocné - m. gluteus maximus (kaudální snopce), m. obturatorius externus, m. quadratus femoris, m. iliopsoas (při flexi) - 15 -

zevní rotátory kyčelního kloubu svaly hlavní - m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus, oba mm. gemelli, oba mm. obturatorii svaly pomocné - mm. adductores - longus, brevis, magnus, m. pectineus, m. gluteus medius (zadní část), m. biceps femoris - caput longum, m. sartorius vnitřní rotátory kyčelního kloubu svaly hlavní : m. gluteus minimus (přední snopce), m. tensor fascie latae svaly pomocné : m. gluteus medius (přední snopce), m. gracilis, m. semitendinosus, m. semimembranosus 1.1.5 CÉVNÍ ZÁSOBENÍ KLOUBU KYČELNÍHO Podle Bartoníčka (2004) : Cévy, které se na formování periartikulární cévní sítě podílejí, vytvářejí při úponech kloubního pouzdra cévní okruhy. Cévní okruh po obvodu acetabula vzniká z větví a. glutea superior et inferior, a. obturatoria, a. pudenda interna, a. circumflexa femoris medialis, i z drobných větviček odstupujících přímo z a. iliaca externa, resp. a. femoralis a a. profunda femoris. Cévní okruh při bázi krčku femuru vytvářejí především větve a. circumflexa femoris medialis et lateralis. Dále sem přispívají svalové větve a. glutea superior et inferior i a. perforans prima. Z obou okruhů odstupují dva typy artériích určených pro kloubní pouzdro. Povrchové arterie, které probíhají na povrchu pouzdra, vzájemně anastomozují, a tak propojují oba okruhy. Větvičky těchto cév prorážejí fibrózní vrstvu pouzdra, kterou vyživují, a zakončují se ve vrstvě synoviální. Hluboké arterie perforují pouzdro těsně při jeho úponu. Dále se větví a probíhají subsynoviálně jak v pouzdru, tak po povrchu kosti až k okrajům kloubní plochy. Zde na obou artikulujících - 16 -

kostech, při okraji kloubní chrupavky, vytvářejí další anastomotický okruh, tzv. circulus vasculosus subsynovialis Hunteri. 1.2 KINEZIOLOGIE KYČELNÍHO KLOUBU 1.2.1 ZÁKLADNÍ POHYBY V KLOUBU KYČELNÍM A JEJICH ROZSAH Jak už je zmíněno výše, kyčelní kl. je dle tvaru kloubních ploch kloubem kulovitým omezeným. Kloubní jamka je hluboká a proto se o její okraje zastavuje pohyb stehenní kosti. Z anatomického hlediska je tedy rozsah pohybů omezen. Pohyby v kyčelním kl. jsou možné ve třech rovinách : v rovině sagitální, frontální a horizontální. Konkrétní číselné údaje rozsahu pohybů (viz. Tab. 1) se liší dle různých autorů. Tab. 1 Základní pohyby a jejich rozsah dle Haladové (2005) Rovina těla Pohyb Rozsah pohybu do 90 při natažené DK flexe Sagitální do 130 při ohnuté DK extenze do 15 Frontální abdukce do 45 addukce do 30 Horizontální vnitřní rotace do 45 zevní rotace do 45 Poznámka : Údaje v tabulce jsou uvedeny ve [ ]. Střední polohou kyčelního kloubu je a mírnou zevní rotací. střední flexe s mírnou abdukcí - 17 -

1.2.2 KYČELNÍ KLOUB A CHŮZE Každá DK v průběhu krokového cyklu prochází 3 pohybovými fázemi : švihová fáze, oporná fáze a fáze dvojí opory. Pohyby kyčelního kl. a zapojování svalů v jednotlivých fázích : Švihová fáze : V kyčli nastává flexe, mírná zevní rotace, addukce na počátku přecházející ke konci v abdukci. Ze svalů se při flexi zpočátku aktivují m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fascie latae, m. pectineus, krátká hlava m. biceps femoris, m. sartorius. V druhé polovině švihové fáze se aktivují adduktory a ke konci švihu i gluteální svaly. Oporná fáze : V této fázi dochází k extenzi, zevní rotaci přecházející do vnitřní rotace. Při kontaktu planty s opornou bází dochází k aktivaci gluteálních svalů a flexorů kolena. Ke konci fáze se aktivují adduktory stehna. Fáze dvojí opory : Představuje nulovou polohu kyvadla, je přechodem mezi fází švihovou a opornou (Véle, 2006). 1.3 ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Endoprotézy kyčelního kloubu dělíme na 2 základní typy a to na endoprotézy částečné a totální. Mezi částečné endoprotézy patří cervikokapitální endoprotéza - ta nahrazuje pouze krček a hlavici femuru, jamka zůstává zachována. Tento typ endoprotézy se používá zejména při zlomeninách krčku femuru u starších lidí nebo při nádorovém onemocnění hlavičky femuru. Obrázky cervikokapitální endoprotézy jsou uvedeny v Příloze II (Obr. 13, 14) Úplné neboli totální endoprotézy jsou popsány níže v kapitole 1.5 Totální endoprotézy kyčelního kloubu. - 18 -

1.4 HISTORIE ENDOPROTÉZ KYČELNÍHO KLOUBU V roce 1826 byla provedena první rekonstrukční operace v oblasti kyčle, kterou provedl Rhea Barton. Snad nejstarší pokus o aloplastiku provedl v roce 1840 Carnochan v New Yorku, který nahradil temporomandibulární kloub upravenou dřevěnou destičkou. První kompletní aloplastika kyčelního kloubu byla navržena a provedena Glückem v roce 1890. Glück vytvořil umělou hlavici i jamku ze slonoviny a upevnil je směsí pemzy, kalafuny a sádry - první pokus o cementování. Přelom století znamenal rozšíření interpozičních artroplastik (Payer, Murphy). V roce 1912 vložil Jones jako interpozitum do kyčle zlatou fólii. Později Hoffa a Hübschner aplikovali do kyčle čepičky ze stříbra, zinku, magnézia a slonové kosti. Průlomem se stala Smith - Petersonova čepička na hlavici femuru z vitallia, chromkobaltové slitiny v roce 1938. Tyto vitalliové čepičky v modifikované podobě byly všeobecně používané v USA a v Evropě. V roce 1938 imlantoval Philip Willes první totální endoprotézu kyčelního kloubu. První implantaci cervikokapitální endoprotézy provedli v roce 1942 Bohlmann a Moore. Bratři Judetové v roce 1948 vyvinuli náhradu hlavice femuru z osakrylu (plastická hmota z metylmetakrylátu a plexiskla), dřík byl fixován v krčku femuru. V roce 1950 fixoval Thompson dřík v dřeňovém kanále. Ve 40 letech se začal problematikou totální náhrady kyčelního kloubu zabývat McKee. Jeho model vycházel z Thompsonovy náhrady. Sir John Charnleym se zasloužil o přínos v totálních endoprotézách zavedením akrylického cementu pro fixaci obou komponent. V roce 1958 použil kovového dříku s průměrem hlavice 22 mm a jamky z teflonu, která byla v roce 1962 nahrazena polyetylenem. Posléze přišel Müller s modifikovaným tvarem dříku v podobě banánu a zvětšeným průměrem hlavice na 32 mm. Podle Müllerova implantátu se začala v roce 1973 v Poldi Kladno vyrábět tuzemská endoprotéza označovaná jako Poldi - Čech. Vývojem necementovaných endoprotéz se zabýval ortoped Sivaš a to od roku 1956. O něco později přichází Salzer - 19 -

s celokeramickou endoprotézou a Mittelmeier s endoprotézou kombinovanou kovem a keramikou. Významnou osobou v rozvoji necementovaných endoprotéz je Zweymüller, který od roku 1979 začíná užívat necementované endoprotézy fixované v diafýze femuru. Od roku 1984 jsou necementované dříky dostupné v celé řadě velikostí (Hart, 2001). 1.5 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU Totální endoprotéza (zkr. TEP) - úplné nahrazení kloubu, tj. hlavice i jamky. (Vokurka, 2007) 1.5.1 ČÁSTI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KYČELNÍHO KLOUBU Femorální komponenta nahrazuje hlavici a krček stehenní kosti. Skládá se z dříku, krčku dříku a z hlavičky. Femorální komponenta může být vyrobena z jednoho kusu (monoblok) nebo z více kusů (modulární endoprotéza). U modulární endoprotézy lze nasazovat hlavičku z různého materiálu nebo různé délky krčku. Acetabulární komponenta nahrazuje acetabulum pánevní kosti. Skládá se z jamky (skořápky) a z artikulační vložky (insert). Stejně jako u femorální komponenty lze využít jamku v podobě monobloku nebo jamku modulární. Jediným monoblokem je v dnešní době používaná cementovaná polyetylénová jamka. Všechny necementované jamky jsou v podobě modulární (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). - 20 -

Dřík Část endoprotézy, která se vkládá do femuru. Podle způsobu ukotvení se dělí na: Cementovaný dřík Pro výrobu cementovaného dříku se používá nerezavějící ocel a kobaltové slitiny. Dřík má oblý tvar, bývá opatřen cenralizérem pro zajištění centrálního uložení dříku ve dřeňové dutině. Pro výrobu cementovaného je nejvýhodnější hladký, leštěný povrch. Obrázky cementovaného dříku jsou uvedeny v Příloze II (Obr. 15, 16). Necementovaný dřík Necementovaný dřík se nejčastěji vyrábí z titanu a jeho slitin a je pokryt porézním drsným povrchem. Drsného povrchu lze dosáhnout např. pískováním, tryskáním, nanášením povlaku. Podle tvaru dříku se dělí na : dřík s anatomickým tvarem a rovný dřík (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). Obrázek necementovaného dříku je uveden v Příloze II (Obr. 17). Hlavička Tato část endoprotézy je vyráběna z keramiky, slitiny kobaltu nebo nerezavějící oceli. Vyrábí se v mnoha velikostech a to od průměru 22 mm, 28 mm, až po 32 a 36 mm. U menších hlaviček je větší možnost její luxace a menší rozsah pohybu (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). - 21 -

Jamka Část endoprotézy, která se vkládá do acetabula. Podle způsobu ukotvení se také dělí na : Cementovaná jamka Je výhradně vyráběna z nízkotlakého vysokomolekulárního polyetylénu a slouží jako monoblok. Obrázky cementovaných jamek jsou uvedeny v Příloze II (Obr. 18, 19). Necementovaná jamka Je nejčastěji vyrobena ze slitiny titanu nebo slitiny kobaltu s porézním drsným povrchem, zřídka se používá k výrobě jamky keramika. Drsného povrchu se dosahuje stejným způsobem jako u necementovaného dříku. Do jamky se vkládá vložka z nízkotlakého vysokomolekulárního polyetylénu, ale v poslední době i vložka kovová nebo keramická. Typy necementovaných jamek: exact-fit, press-fit, závitořezné. Exact-fit jamka je stejné velikosti jako vyfrézovaná jamka kosti pánevní a lze ji fixovat šrouby. Press - fit jamka je o 2 mm větší než vyfrézovaná jamka, lze také fixovat šrouby. V případě závitořezné jamky je vyfrézovaná jamka opatřena závity, do kterých se závitořezná jamka zašroubuje (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). Obrázek necementované jamky je uveden v Příloze II (Obr. 20). Umělá vložka Umělá vložka je vyráběna z nízkotlakého vysokomolekulárního polyetylénu, ale v poslední době se vyrábí i vložka kovová nebo keramická (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). - 22 -

1.5.2 TYPY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ Totální endoprotézy dělíme dle jejich ukotvení do těchto základních skupin : Cementované Necementované Hybridní Dalším typem totálních endoprotéz jsou endoprotézy revizní. 1.5.2.1 Cementované totální endoprotézy Obě komponenty - umělá hlavička i dřík jsou fixovány do kosti pomocí kostního cementu. Kostní cement neboli polymetylmetakrylát (metylester kyseliny metakrylové) vznikne smícháním práškové a tekuté substance. Prášková substance se skládá z polymerizovaného polymetylmetakrylátu, katalyzátorů a u RTG kontrastních cementů ještě barium-sulfát. Tekutá složka obsahuje metylmetakrylátový monomer a stabilizátory spontánní polymerace v UV světle. Po smíchání těchto dvou složek vzniká řídká kašovitá směs, která po několika minutách tuhne až úplně ztvrdne. Při tom vzniká exotermická reakce a teplota cementu dosahuje 80-100 C. Techniku cementování rozdělujeme do tří generací. Cementováním první generace označujeme manuální vtlačování cementu (prstem) do vyfrézované dřeňové dutiny. Jako cementování druhé generace se označuje retrográdní vyplnění femorálního kanálu pomocí cementovací pistole, uzavření dřeňové dutiny zátkou a použití pulzní laváže. O třetí generaci cementování se mluví v souvislosti s pulzní laváží, úpravou spongiózy rotujícím kartáčkem, mícháním cementu ve vakuu a snížením krvácení ze spongiózního kanálu v hypotenzní epidurální anestézii. Technika třetí generace je velmi nákladná, proto je - 23 -

na našich pracovištích obtížně dostupná (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). 1.5.2.2 Necementované totální endoprotézy Hlavička a dřík se fixují na principu zaklínění (press-fit) nebo vrůstání kosti (ingrowth). Endoprotézy mají speciální úpravu povrchu a velikost musí přesně odpovídat vytvořené dutině v kosti. Při metodě zaklínění (press-fit) se využívá elastičnosti kosti, kdy se vtlačuje endoprotéza o 1-2mm větší než je průměr dutiny v kosti. Pro správné makroskopické zaklínění v kosti jsou po stranách komponenty modifikace povrchu (žlábky a podélná žebra). Fixace vrůstáním kosti (ingrowth) je založena na procesech osteointegrace a osteogeneze. Pro kontaktní osteogenezi je podmínkou osteoatraktivní materiál (titan a jeho slitiny) a strukturovaný povrch. Vazebné osteogeneze se dosáhne pomocí chemické kovalentní vazby mezi artificiálním hydroxyapatitem, jenž se nanáší na povrch endoprotézy a hydroxyapatitem, který je obsažen v minerální složce kosti. Fixace neboli stabilita cementované i necementované endoprotézy prochází během jejich životnosti dvěma stádii. Primární fixace (stabilita) je bezprostřední fixace po implantaci, závisí na správné operační technice a je omezena dobou 3 měsíců. Sekundární fixace (stabilita) probíhá u necementovaných endoprotéz vrůstáním kostních trámců do jejich povrchu. U cementovaných endoprotéz probíhá proces, který se nazývá endostální a kortikální remodelace (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). - 24 -

1.5.2.3 Hybridní totální endoprotézy Kombinace necementované a cementované endoprotézy. Nejčastěji se využívá necementované jamky a cementovaného dříku (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). 1.5.2.4 Revizní totální endoprotézy Jde o speciální endoprotézy, které se používají po uvolnění či selhání primární endoprotézy. Bývají velikostně větší a podobné primární náhradě. Podle Janíčka (2001) : Po 10-20 letech dochází k uvolnění cca 20 % totálních endoprotéz. Nejčastěji se uvolňuje samostatná polyetylénová jamka, která je fixovaná v pánvi pomocí kostního cementu. Uvolnění cementované femorální komponenty je cca 30krát méně časté (Janíček, 2001; Hart, 2001; Dungl, 2005). 1.5.3 MATERIÁLY TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ 1.5.3.1 Kov K výrobě kovových endoprotéz se používají kobalt - chrom - molybdenové slitiny, titanové slitiny a nerezavějící ocel. Naopak necementované komponenty musí mít porézní povrch pro správný vrůst kosti do kovu (osteogenezi). Kovy musí splňovat tyto podmínky : nekarcinogenita, splnění nároků na pevnost a ohyb, biokompatibilita, nesmí produkovat volné ionty. Z kovu se vyrábí femorální komponenta (dřík s hlavičkou), jamka umělého kloubu i výplň jamky. Pro kontakt mezi kovovými částmi se používá kombinace matrix CoCrMo - 25 -

a karbidů, to zajišťuje velmi nízký otěr. Otěr je až 200krát menší než u kombinace polyetylénu s kovem (Janíček, 2001; Hart, 2001). 1.5.3.2 Polyetylén Je materiálem, ze kterého se nejčastěji vyrábí vložky umělých jamek, ale i celé acetabulum. Používá se nízkotlaký vysokomolekulární polyetylén. Otěrem vznikají částice o velikosti 7 mikronů. Vliv polyetylénových částic v těle se zkoumá, karcinogenní účinky nebyly prokázány. Tlakem na povrch polyethylénu vzniká deformace tzv. studené tečení. Oxidativní degradací probíhá stárnutí polyetylénu, zhoršují se jeho fyzikální a mechanické vlastnosti - zvyšuje se otěr, stává se křehčí a láme se. Tím dochází k uvolnění a nutnosti následné revizní operace (Janíček, 2001; Hart, 2001). 1.5.3.3 Keramika Chemicky jde o oxid uhličitý Al 2 O 3. Má nízký koeficient tření, ale za to je velmi křehký materiál. Z tohoto materiálu se zhotovuje hlavička endoprotézy a výplň jamky. Používá se i kovový dřík, na který se nanáší keramika. Častou kombinací je keramická hlavička a polyetylénová vložka jamky, u které je otěr menší než u kovové hlavičky (Janíček, 2001; Hart, 2001). - 26 -

1.5.4 KONTAKTY MEZI UMĚLOU KLOUBNÍ HLAVICÍ A JAMKOU Podle Rozkydala (2008) : Kov - polyetylén Keramika - polyetylén Keramika - keramika Kov - kov 1.5.5 VÝBĚR VHODNÉHO TYPU ENDOPROTÉZY Podle Karpaše (2004) : Výběr jednotlivých typů endoprotéz závisí na zvyklosti pracoviště, věku pacienta, kvalitě kosti. Obecně platí, že u mladších pacientů implantujeme endoprotézy necementované, u pacientů vyššího věku protézy cementované. 1.5.6 VÝROBCI TOTÁLNÍCH ENDOPROTÉZ Nejznámějším výrobcem totálních endoprotéz v ČR je Beznoska. Mezi zahraniční výrobce patří například : DePuy - Johnson & Johnson, Sulzer Medica, M.I.L., Zimmer, Biomet, Walter a další. - 27 -

1.6 ALOPLASTIKA KYČELNÍHO KLOUBU Aloplastika je podle Vokurky (2007) : operace využívající (syntetické) cizorodé materiály, zejména ve smyslu ortopedických endoprotéz. 1.6.1 INDIKACE ALOPLASTIKY KYČELNÍHO KLOUBU Obecnou indikací k aloplastice je bolest omezující či znemožňující chůzi pacienta. Mezi nejčastější příčiny implantace kyčelního kloubu patří : o Traumatická zlomenina krčku femuru o Degenerativní onemocnění kyčelního kloubu - koxartróza o Vrozené vady - zejména vrozené vykloubení kyčle o Aseptická kostní nekróza o Revmatoidní artritida o Onkologická příčina - nádor 1.6.1.1 Traumatická zlomenina krčku femuru Jde o zlomeninu mezi hlavicí a tělem kosti stehenní. Implantace totální endoprotézy je řešením Pauwelsovy zlomeniny 3 typu, tj. kdy linie lomu svírá s pomyslnou horizontální čarou více než 70. 1 a 2 typ Pauwelsovy zlomeniny se řeší osteosyntézou (Müller, Müllerová, 1992). - 28 -

1.6.1.2 Koxartróza Protože je artróza v současnosti nejčastější indikací k implantaci TEP kyčelního kl. a u mé pacientky byla právě těžká artróza kyčle indikací k TEP, věnuji se této problematice více. Osteoartróza kyčelního kl. (koxartróza) je degenerativní onemocnění vznikající na kloubní chrupavce synoviálních kloubů. Degenerativní proces postihuje hyalinní chrupavku, subchondrální kost, šlachy, vazy i synovie. Artrózu kyčelního kloubu rozdělujeme z hlediska příčin na primární a sekundární. Příčiny primární koxartrózy jsou neznámé. U sekundární koxartrózy jsou příčiny známé - například jsou to stavy po infekčních, metabolických, endokrinních a revmatických onemocněních, dále po vrozených vadách (dysplazie), po úrazech se změnou osy končetiny a po Morbus Perthes (Müller, Müllerová, 1992). Etiopatogeneze Mechanickým oděrem přetížené kloubní chrupavky vzniká drť, která dráždí synoviální membránu k produkci enzymů. Tyto enzymy likvidují jak deficitní tak zdravou tkáň. Tělo se snaží o reparaci tvorbou osteofytů. Vzniká subchondrální skleróza, deformity kloubu a kloubní štěrbina se zužuje. Nejčastějším místem vzniku jsou nosné klouby (kyčel, koleno), páteř a drobné klouby rukou (Müller, Müllerová, 1992). Rentgenový obraz Na RTG snímcích sledujeme postupné zužování kloubní štěrbiny, tvorbu osteofytů, v pozdějších stádiích tvorbu cyst, geód, nekróz a v závěru osérní ankylózu (Sosna, 2001). Stadia koxartrózy jsou uvedeny v Tab. 2. - 29 -