Filozofická fakulta Masarykovy Univerzity Psychologický ústav Studijní rok 2006/2007 DIPLOMOVÁ PRÁCE Srovnání specifik stavby scény u dospělých pacientů závislých na alkoholu, jiných návykových látkách a osob psychiatricky neléčených Stanislava Solilová Vedoucí diplomové práce: PhDr. Pavel Humpolíček, PhD. Brno 2007
Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použila. V Brně, dne 24. dubna 2007 Stanislava Solilová
Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Pavlu Humpolíčkovi, PhD. za podnětné a inspirativní vedení diplomové práce. Také bych chtěla poděkovat přednostovi psychiatrické kliniky při Fakultní nemocnici v Hradci Králové Prof. MUDr. Janu Libigerovi, Csc. za umožnění výzkumu v Léčebně návykových nemocí a Mgr. Cyrilu Martínkovi za pomoc při výběru probandů do výzkumných souborů.
Obsah 1 ÚVOD...6 2 TEORETICKÁ ČÁST...8 2.1 DROGOVÁ ZÁVISLOST...8 2.1.1 Definice drogové závislosti...8 2.1.2 Další poruchy duševního zdraví, které mohou být způsobeny návykovým látkami (MNK-10)...12 2.1.3 Vztah syndromu závislosti a jiných diagnostických kategorií...13 2.1.4 Definování pojmu droga...13 2.1.4.1 Základní třídění drog...14 2.1.4.2 Rozsah užívání drog v obecné populaci v České republice...15 2.1.5 Psychická versus fyzická závislost...16 2.1.6 Vznik a vývoj závislosti...18 2.1.6.1 Precipitující faktory...20 2.1.6.2 Osobnost závislého jedince...20 2.1.6.3 Environmentální faktory...22 2.1.6.4 Vývoj závislosti u jednotlivých typů drog či skupin drog...24 2.1.7 Léčba drogových závislostí...25 2.1.7.1 Systém péče o drogově závislé v České republice...25 2.1.7.2 Žádost o léčbu v souvislosti s užíváním návykových látek...26 2.1.7.3 Nástroje léčby drogových závislostí...27 2.1.7.4 Farmakologie drogových závislostí...28 2.1.7.5 Psychoterapie závislostí...29 2.1.7.5.1 Individuální psychoterapie...29 2.1.7.5.2 Skupinová psychoterapie...30 2.1.7.5.3 Behaviorální psychoterapie...31 2.1.7.5.4 Rodinná terapie...31 2.1.7.6 Terapeutická komunita...32 2.1.7.7 Svépomocné organizace a socioterapeutické kluby...33 2.1.7.8 Substituční léčba...34 2.1.7.9 Léčebné intervence u jednotlivých návykových látek nebo skupin návykových látek...34 2.1.8 Prevence drogových závislostí...36 2.2 PROJEKTIVNÍ METODY...38 2.2.1 Dělení projektivních metod...38 2.2.1.1 Verbální projektivní metody...39 2.2.1.2 Grafické projektivní metody...39 2.2.1.3 Manipulační projektivní metody...39 2.3 HRA...40 2.3.1 Teorie her...40 2.3.1.1 Hra v psychologických teoriích...41 2.3.1.2 Diagnostika a terapie hrou...43 2.3.1.2.1 Historický vývoj dětské psychoterapie...43 2.3.1.2.2 Testy založené na hře...45 2.4 SCÉNOTEST...47 2.4.1 Oblasti aplikace Scénotestu u Gerdhild von Staabs...48 2.4.2 Popis metody...49 2.4.3 Administrace metody...50 2.4.4 Analýza scény...52 2.4.4.1 Obsahová analýza...52 2.4.4.1.1 Obsahová analýza podle von Staabs...52 2.4.4.2 Formální analýza...55 2.4.4.2.1 Formální analýza scény podle G. von Staabs...55 2.4.4.2.2 Formální analýza scény podle C. Ermert...56 2.4.4.2.3 Formální analýza scény podle E. Englera...57
2.4.4.2.4 Grafické znázornění prostoru...57 2.4.4.2.5 Hodologický přístup...59 2.4.5 Scénotest u dospělé populace...59 2.4.6 Projektivní metody a drogové závislosti...60 3 EMPIRICKÁ ČÁST...62 3.1 VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ...62 3.1.1 Charakteristika problematiky...62 3.1.2 Cíl výzkumného šetření...63 3.1.3 Charakteristika zkoumaných souborů...63 3.1.3.1 Výzkumný soubor 1...64 3.1.3.2 Výzkumný soubor 2...67 3.1.3.3 Kontrolní soubory...69 3.1.3.3.1 Kontrolní soubor 1...70 3.1.3.3.2 Kontrolní soubor 2...71 3.1.3.4 Výzkumný soubor 3A, výzkumný soubor 3B a kontrolní soubor 3...72 3.1.4 Charakteristika použitých metod a metodika sběru dat...75 3.1.5 Způsob zpracování dat...76 3.1.6 Výsledky výzkumného šetření...77 3.1.6.1 Výsledky výzkumného šetření u výzkumného souboru 1 a kontrolního souboru 1...77 3.1.6.2 Výsledky výzkumného šetření u výzkumného souboru 2 a kontrolního souboru 2...83 3.1.6.3 Shrnutí výsledků...88 3.1.6.4 Obsahová analýza...89 3.1.6.5 Výsledky výzkumného šetření u výzkumného souboru 3A, výzkumného souboru 3B a kontrolního souboru 3...91 3.1.6.6 Obsahová analýza...96 3.1.7 Shrnutí a diskuse...99 4 ZÁVĚR...107 POUŽITÁ LITERATURA...109 DALŠÍ INFORMAČNÍ ZDROJE...113 SEZNAM TABULEK...114 SEZNAM GRAFŮ...115 SEZNAM PŘÍLOH...116
1 Úvod Téma diplomové práce zní Srovnání specifik stavby scény u dospělých pacientů závislých na alkoholu, jiných návykových látkách a osob psychiatricky neléčených. Motivací pro výběr tohoto tématu byl výběrový seminář v rámci mého studia, ve kterém jsem měla možnost podrobněji se seznámit s metodou Scénotest a současně praxe v Léčebně návykových nemocí. Scénotest byl autorkou Gerdhild von Staabs původně vytvořen jako diagnosticko-terapeutická metoda u neurotických dětí. Postupně však autorka užívala Scénotest i u dospělých klientů. I v současné době je Scénotest nejvíce využíván v terapeutické oblasti u dětí a dospívajících, v diagnostické oblasti je chápán jako metoda poskytující pouhé hypotézy, ne jasné a přesné diagnózy. Mým záměrem v kontextu diplomové práce je rozšířit poznatkovou základnu o možnostech využití Scénotestu u dospělých klientů. Podobné výzkumy týkající se dospělé populace byly realizovány v roce 2006 u osob s diagnostikovanou disociální poruchou osobnosti a u osob s diagnostikovaným astma bronchiale. Teoretická část je rozdělena do 4 kapitol. Jejím účelem je uvedení do problematiky drogových závislostí, objasnění procesu projekce a zařazení metody Scénotest do skupiny projektivních metod, seznámení se s fenoménem hry a s metodou Scénotest. Problematice drogových závislostí je věnována první kapitola diplomové práce. Drogová závislost bude přesně definována a vymezena vzhledem k dalším diagnostickým kategoriím souvisejícím s užíváním návykových látek. Pojem droga bude definován a popsán spolu se základním tříděním drog. Další podkapitola se bude věnovat vzniku a vývoji závislosti na návykových látkách. Závěr první kapitoly diplomové práce je věnován léčbě a prevenci drogových závislostí. Ve druhé kapitole jsou stručně charakterizovány projektivní metody, zejména dělení projektivních metod a objasnění termínu projekce. Problematice hry je věnována třetí kapitola teoretické části, která se zaměřuje zejména na historický pohled na vývoj teorie her, na hru v psychologických teoriích a hrovou diagnostiku a terapii. Poslední kapitola teoretické části je věnována samotné metodě Scénotest, jejímu popisu, administraci a analýze postavených scén. Na závěr teoretické části budou nastíněny možnosti aplikace této metody u dospělé populace a využití dalších projektivních technik v problematice 6
drogových závislostí. Tato témata tvoří teoretický rámec empirické části diplomové práce. V empirické části diplomové práce se pokusíme stanovit specifika formální a obsahové analýzy Scénotestu u dospělých pacientů s diagnostikovaným syndromem závislosti na alkoholu a na jiných návykových látkách ve srovnání s odpovídajícími kontrolními soubory. V rámci možností se pokusíme navzájem porovnat pacienty s diagnostikovaným syndromem závislosti na alkoholu s pacienty s diagnostikovaným syndromem závislosti na jiných návykových látkách s odpovídajícím kontrolním souborem. Získaná data budou zpracována metodami popisné statistiky a analyzována po stránce kvalitativní. Na závěr bude provedena interpretace a diskuse výsledků výzkumného šetření. Využití metody Scénotest u dospělých klientů ve výzkumném šetření je věnováno v současné době málo pozornosti, ač podle mého názoru má tato metoda co nabídnout i v této oblasti, nejen u dětí a dospívajících. Doufáme, že naše práce bude inspirací pro další využití této metody u různých skupin klientů různých diagnóz a věkových kategorií. 7
2 Teoretická část 2.1 Drogová závislost Pojem závislost je užíván jak v odborných kruzích, tak i mezi laickou veřejností. V hovorové řeči se s tímto pojmem často setkáme. Lidé jej používají k označení nějakého vztahu k nějaké osobě, věci či události, bez kterých se ve svém životě nemohou obejít. Takové použití pojmu závislost nemusí znamenat jen negativní ohodnocení daného vztahu. Většinou se v běžné řeči používá s jistou slovní nadsázkou. Když řekneme nějaké osobě, že jsme na ní závislý, myslíme to většinou pozitivně, je nám s ní dobře, jsme s ní rádi a chceme s ní být často, ale zároveň respektujeme její přání a potřeby. Závislost na drogách v sobě ale žádný pozitivní aspekt nemá. Je to nemoc, která ničí nejen jedince samotného, ale ve většině případů i osoby v jeho nejbližším okolí. Pro správnou diagnostiku a následné léčení je třeba přesně vymezit diagnostická kritéria této nemoci, umět přesně diagnostikovat, co drogová závislost je a co není. Následující kapitola bude věnována přesnému vymezení tohoto pojmu v rámci dalších diagnostických kategorií, dělení jednotlivých drog nebo skupin drog, vzniku a vývoji závislosti a léčbě a prevenci drogových závislostí. 2.1.1 Definice drogové závislosti Definice drogové závislosti je z formálního hlediska jasná. Závislost je to, co odpovídá definici závislosti podle Mezinárodní klasifikace nemocí-10. revize (2000). Syndrom závislosti (diagnostický kód je F1x.2, na místo x před desetinnou tečku se doplňuje příslušná návyková látka): Je to skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil nejvíce. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky (které mohou, avšak nemusí být lékařsky předepsány), alkohol nebo tabák. Návrat k užívání látky po období abstinence často vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu, než je tomu u jedinců, u nichž se závislost nevyskytuje. Definitivní diagnóza závislosti by se obvykle měla stanovit pouze tehdy, jestliže během jednoho roku došlo ke třem a více z následujících jevů: 8
a) Silná touha nebo pocit puzení užívat látku; b) potíže v sebeovládání při užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo množství látky; c) tělesný odvykací stav. Látka je užívána s úmyslem zmenšit příznaky vyvolané předchozím užíváním této látky, případně dochází k odvykacímu stavu, který je typický pro tu kterou látku. K mírnění odvykacího stavu se také někdy používá příbuzná látka s podobnými účinky; d) průkaz tolerance k účinku látky jako vyžadování vyšších dávek látek, aby se dosáhlo účinku původně vyvolaného nižšími dávkami (jasné příklady lze nalézt u jedinců závislých na alkoholu a opiátech, kteří mohou brát denně takové množství látky, které by zneschopnilo nebo i usmrtilo uživatele bez tolerance); e) postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku; f) pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků: poškození jater nadměrným pitím, depresivní stavy, vyplývající z nadměrného užívání látek nebo toxické poškození myšlení. Termín psychoaktivní látka je v MKN-10 vyhrazen látkám vyvolávajícím závislost. Abúzus látek nevyvolávajících závislost je klasifikován kategorií F55. Podstatnou charakteristikou syndromu závislosti je užívání psychoaktivní látky nebo touha po užívání psychoaktivní látky. Jedinec si uvědomuje, že má puzení užívat drogy, což se běžně projevuje během pokusů zastavit nebo kontrolovat užívání. Tento diagnostický požadavek by vyloučil například chirurgické pacienty, kterým se podávají opioidní látky. U nich se může objevit odvykací syndrom, když látky nedostávají, ačkoli netouží v jejich dalším užívání pokračovat. Syndrom závislosti může být přítomen pro určitou látku (např. tabák nebo diazepam), třídu látek (např. opioidy) nebo širší řadu různých látek. Jednotlivé druhy závislostí podle určité látky nebo třídy látek se kódují následovně: F10 poruchy vyvolané užíváním alkoholu F11 poruchy vyvolané užíváním opioidů F12 poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů F13 poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik F14 poruchy vyvolané užíváním kokainu 9
F15 poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií (včetně kofeinu) F16 poruchy vyvolané užíváním halucinogenů F17 poruchy vyvolané užíváním tabáku F18 poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel F19 poruchy vyvolané užíváním několika látek a požíváním jiných psychoaktivních látek Mnoho jedinců užívá více než jeden druh drogy. Diagnóza poruchy by měla být, pokud možno, klasifikována podle nejdůležitější nebo jediné užívané látky nebo třídy látek. Jen v případech zahrnujících denní nebo měnlivé užívání látek, nebo kde nelze rozpoznat podíl rozličných látek, měl by se pro diagnózu použít kód F19 (poruchy vyplývající z kombinovaného užívání návykových látek). Syndrom závislosti může být dále specifikován pětimístnými kódy (viz příloha č. 1). Diagnostická vodítka MKN-10 obsahují pouze obecné popisy různých klinických stavů a syndromů, které mohou vzniknout po požití psychoaktivní látky. Specifikace klinických stavů a syndromů pro jednotlivé psychoaktivní látky nebo jejich skupiny je uvedena v Diagnostických kritériích MKN-10 pro výzkum (MKN-10-VDK) a v Diagnostickém a statistickém manuálu mentálních poruch IV. edice (DMS-IV) Americké psychiatrické asociace. V Diagnostickém a statistickém manuálu mentálních poruch IV. Edice (Smolík, 1996) je místo termínu psychoaktivní látka užíván termín substance. Je to jakákoli látka, která je předmětem abúzu (včetně alkoholu), lék nebo toxin. Klasifikace DMS-IV rozlišuje v oddílu Poruchy spojené se substancemi: 1) Poruchy z užívání substancí abúzus a závislost, 2) poruchy navozené substancemi intoxikace, odvykací stav, delirium, trvalá demence, trvalá anamnestická porucha, psychotická porucha, úzkostná poruchy, sexuální dysfunkce, porucha spánku. Pro diagnózu závislosti by měl pacient vykazovat alespoň tři ze sedmi dále uvedených příznaků ve stejném období 12 měsíců (Nešpor, 2003; Smolík, 1996): 1) Růst tolerance (zvyšování dávek, aby se dosáhlo stejného účinku, nebo pokles účinku návykové látky při stejném dávkování); 2) odvykací příznaky po vysazení látky; 3) přijímání látky ve větším množství nebo delší dobu, než měl člověk v úmyslu; 4) dlouhodobá snaha nebo jeden či více pokusů omezit a ovládat přijímání látky; 10
5) trávení velkého množství času užíváním a obstaráváním látky nebo zotavováním se z jejích účinků; 6) zanechání sociálních, pracovních a rekreačních aktivit v důsledku užívání látky nebo jejich omezení; 7) pokračující užívání látky navzdory dlouhodobým nebo opakujícím se sociálním, psychologickým nebo tělesným problémům, o nichž člověk ví a které jsou působeny nebo zhoršovány užíváním látky. Definice závislosti v DSM-IV se velmi blíží definici v MKN-10. Některé body jsou prakticky totožné: body 1), 2) a 7) v DMS-IV s body c), d) a f) v MKN-10. Je zajímavé, že v DMS-IV se nevyskytuje jako kritérium syndromu závislosti silná touha, bažení (craving) po návykové látce. V odborné literatuře se můžeme setkat s dalším pojmem, který se používá k označení drogové závislosti. Je to pojem toxikománie, který je používán ve starší odborné literatuře. V současnosti se užívá pojmu drogová závislost spíše než toxikománie. Další pojem, který se užívá v odborné terminologii, je pojem návyk. Hlavní rozdíly mezi návykem a drogovou závislostí jsou v tom, že u návyku se nevyskytuje nutkavá touha po droze, nerozvíjí se psychická i fyzická závislost, a tím pádem se nevyskytuje abstinenční syndrom. Závislosti a škodlivé užívání návykových látek můžeme rozdělit do dvou typů (Skála a kol., 1987): 1) primární typ 2) sekundární typ U primárního typu jedinec od počátku zneužívá návykovou látku výhradně jen pro její účinek. Výjimečně se k návykové látce dostane sám, většinou je mu doporučena partou vrstevníků. Jedinci primárního typu jsou většinou mladí. Vyhledávají návykovou látku, která bude účinkovat co nejrychleji a nejrazantněji bez ohledu na jakékoli zdravotní riziko. Jedinci primárního typu skoro vždy vytvářejí party, někdy i s vyšším stupněm vnitřní organizovanosti. U sekundárního typu závislosti a škodlivého užívání je návyková látka, zvláště na počátku, užívaná jako lék. Patří sem i skupina osob, kteří si jsou vědomi, že lék neberou pro odstranění obtíží, ale pro dopingový efekt. Sekundární typ závislosti se vyskytuje u jedinců středního nebo vyššího věku. Mají slušný sociální status, vzdělání, kvalifikaci, rodinné zázemí. Preferují obvykle jeden typ návykového léku. Během vývoje závislosti jsou stále více izolovaní a osamocení. 11
2.1.2 Další poruchy duševního zdraví, které mohou být způsobeny návykovým látkami (MNK-10) Syndrom závislosti není zdaleka jedinou poruchou duševního zdraví, která může být vyvolána návykovými látkami. Je důležité mít na paměti i jiná rizika návykových látek pro duševní zdraví nežli jen syndrom závislosti. Jsou zde zahrnuty různé poruchy, jejichž závažnost sahá od nekomplikované intoxikace a škodlivého užívání až ke zřejmým psychotickým poruchám a demenci. Důležitou společnou vlastností těchto poruch je užívání jedné nebo více psychoaktivních látek, které mohou nebo nemusí být předepsány lékařem. Chybné užívání jiných než psychoaktivních látek by se mělo kódovat pomocí F55.- abúzus látek nevyvolávajících závislost. Čtvrté místo v kódu je určeno pro specifikaci typu užívané látky. Tato kategorie zahrnuje velké množství léků, běžně užívaných látek a přírodních přípravků, rozdělených do tří skupin: psychotropní látky nevyvolávající závislost - antidepresiva projímadla analgetika, která mohou být podávána bez lékařského předpisu, například aspirin Případy, kde duševní poruchy, zvláště delirium u starších osob, vyplývají z užívání psychoaktivních látek, ale bez přítomnosti jakékoli poruchy uvedené níže, například škodlivého užívání nebo syndromu závislosti, by se měly kódovat v F00-F09 - organické duševní poruchy včetně symptomatických. Stupeň postižení alkoholem může být označen pomocí dodatkového kódu z kapitoly XX MKN-10: Y90.-průkaz postižení alkoholem je určen obsahem alkoholu v krvi, nebo Y91.-průkaz postižení alkoholem je určen stupněm intoxikace. Seznam poruch duševního zdraví, které mohou být způsobeny návykovými látkami (podrobný popis poruch je uveden v příloze č. 2): F1x.0 Akutní intoxikace F1x.1 Škodlivé užívání návykových látek (abúzus) F1x.2 Syndrom závislosti F1x.3 Odvykací stav (syndrom odnětí drogy, abstinenční syndrom) F1x.4 Odvykací stav s deliriem F1x.5 Psychotická porucha podmíněná psychotropními látkami F1x.6 Amnestický syndrom 12
F1x.7 Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem F1x.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování F1x.9 Nespecifikovaná duševní porucha a porucha chování. 2.1.3 Vztah syndromu závislosti a jiných diagnostických kategorií Výše popsané poruchy duševního zdraví, které jsou způsobeny návykovými látkami, jsou v určitých vztazích k závislosti. Tyto vztahy jsou stručně popsané v následující tabulce: Tabulka 1: Vztah syndromu závislosti a jiných diagnostických kategorií týkajících se návykových látek (Nešpor, 2000, s. 29 ) Diagnostická kategorie Akutní intoxikace Škodlivé užívání Odvykací stav Odvykací stav s deliriem Psychotická porucha Amnestický syndrom Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem Vztah diagnostické kategorie k syndromu závislosti Souběh obou kategorií je možný, v tom případě se diagnostikuje závislost jako hlavní diagnóza Tyto kategorie se vylučují; pokud někdo splňuje kritéria pro obě kategorie, jedná se o závislost Souběh těchto kategorií je možný a častý Souběh deliria tremens se závislostí na alkoholu je pravidlem, prakticky každý pacient s deliriem tremens je na alkoholu závislý Souběh těchto kategorií je možný a častý Souběh těchto kategorií je téměř pravidlem Souběh těchto kategorií je možný a častý 2.1.4 Definování pojmu droga Člověk může být závislý prakticky na čemkoli. Nejčastěji se v souvislosti se závislostmi hovoří o závislosti na nějaké droze. Co to tedy droga je? Termín droga má mnoho významů. V Úmluvách OSN a v Deklaraci snižování poptávky po drogách označuje látky podřízené mezinárodní kontrole. V obecné rovině je droga chápána jako jakákoli věc či činnost, která v životě jedince zaujímá výsadní, zvláštní postavení (Hermochová, Vaňková, Drlíková, 2001; Allgulander, 1978). Toto pojetí je poměrně široké. Ve spisovné češtině se slovo droga používá ve významu omamujícího prostředku, dráždivého přípravku. Původnější význam slova droga, které pochází snad z arabštiny, označoval látku rostlinného nebo živočišného původu obsaženou v lécích. Pojem droga v tomto významu se ještě používá mezi lékárníky a některými odborníky. 13
Dnes je slovo droga v obecném i odborném úzu nadřazený pojem, označující drogy ve farmaceutickém smyslu i jiné léky a látky (včetně tekutých, jako alkohol), zejména pokud jich je užíváno a zneužíváno k změnám nálady, vědomí, povzbuzení či tlumení duševních a tělesných funkcí, vyvolávání mimořádných zážitků jako iluzí, halucinací a pseudohalucinací atd. (Urban, 1973, s. 11). Nejrozšířenější definicí drogy je ta, která za drogu považuje každou přírodní či syntetickou látku, která splňuje dva požadavky: má tzv. psychotropní účinek může vyvolat závislost. Psychotropní účinek znamená, že droga nějakým způsobem ovlivňuje naše prožívání okolní reality. Syndrom závislosti byl popsán výše. 2.1.4.1 Základní třídění drog Základní rozdělení drog je na drogy legální a nelegální. Do kategorie legálních drog se zařazuje káva, čaj, tabák, alkohol, nejrůznější léky. Tyto drogy se staly součástí společenské a kulturní tradice v nejširším slova smyslu. To znamená, že se jejich konzumace ve společnosti akceptuje, za jistých pravidel (i rozpaků) společensky toleruje (alkohol, tabák). Výroba a distribuce těchto drog je pod dohledem společnosti. Jsou-li dodržována pravidla, není výrobce, distributor ani uživatel těchto drog trestně odpovědný a postižitelný. Ostatní drogy patří do kategorie nelegálních. Znamená to, že společnost nemůže a ve většině případů ani nechce brát garance nad těmito látkami. Výroba a distribuce je nelegální, jejich užívání není z mnoha důvodů žádoucí, je spojeno s různou mírou rizik (Heilmann, 1984). Další dělení drog je podle míry rizika vzniku závislosti. Drogy se dělí na tzv. měkké a tvrdé. Toto dělení odborníci označují jako ne zcela jasné a přesné. V současné době se používá jiný termín: drogy s akceptovatelným, přijatelným rizikem, měkké drogy drogy neakceptovatelným, nepřijatelným rizikem, tvrdé drogy (Hermochová, Vaňková, Drlíková, 2001) Drogy s akceptovatelným rizikem jsou charakterizovány tím, že je lze konzumovat v přijatelných intervalech a v přijatelném množství, aniž dojde v neúnosné míře ke vzniku závislosti nebo k jiným negativním důsledkům jak pro určitého jedince, tak pro celou společnost. 14
Obecně lze za drogy s akceptovatelným rizikem považovat kávu, tabákové výrobky, produkty z konopí a alkohol. Je zde vidět, jak se jednotlivá dělení drog překrývají. Do kategorie drog s akceptovatelným rizikem jsou řazeny produkty z konopí, které jsou považovány za drogy nelegální (v České republice). S konopnými drogami souvisí teorie vstupní drogy, podle které jsou jedinci, kteří vyzkouší marihuanu, výrazně náchylnější k závislosti na jiných drogách (Zábranský 2003). Tato teorie slouží jako racionalizace protidrogové politiky, která ve svých výchovných opatřeních nerozlišuje mezi jednotlivými typy drog a jejich zdravotní a společenskou nebezpečností. Ač tuto teorii hodně odborníků stále uznává, v současné době probíhají výzkumy zkoumající její platnost. Zábranský (2003, s.18) uvádí tři typy klasifikace drog: Podle vzniku přírodní (například konopné produkty, opium, koka, lysohlávky, durman, celkem asi 2500 psychoaktivních rostlin a hub), semisyntetické (morfin, heroin, koakin, crakc atd.) a syntetické (amfetaminy a jejich deriváty, opioidy, těkavé látky, ecstasy, PCP, farmaceutická anxiolytika a sedativa), podle typu působení a chemického složení tlumivé látky (opiátová skupina, anxiolytika a hypnotika), stilmulancia (amfetaminy, kokain, crack, těkavé nitráty) a halucinogeny (konopné produkty, PCP, těkavé látky, ecstasy, LSD, mescalin), podle stupně společenské nebezpečnosti prohibice, dekriminalizace, neprohibiční regulace a legalizace. 2.1.4.2 Rozsah užívání drog v obecné populaci v České republice Podle průzkumů z let 2002 a 2004 vyzkoušelo v dospělé populaci nelegální drogu přibližně 20% osob, mezi středoškolskou mládeží je prevalence drog vyšší: 44% šestnáctiletých a 56% osmnáctiletých studentů středních škol. Nejčastěji užívanými nelegálními drogami jsou konopné drogy a extáze. Rozsah zkušeností s drogami se závažnějšími sociálními a zdravotními riziky (opiáty, pervitin, kokain) je v obecné populaci minimální. Problémové užívání drog je v ČR definováno jako injekční užívání drog a/nebo dlouhodobé či pravidelné užívání opiátů (heroin, subutex) nebo amfetaminů (v ČR pouze pervitin). V roce 2005 mírně stoupl odhadovaný počet problémových uživatelů drog na cca 32 tisíc. Z toho je přibližně 11,5 tisíce uživatelů opiátů a 22,5 tisíce uživatelů pervitinu. Přes 90% problémových uživatelů aplikuje drogy injekčně (Národní středisko pro drogy a drogové závislosti, 2006). 15
2.1.5 Psychická versus fyzická závislost Hovoříme-li o závislostech na návykových látkách, je užitečné rozlišovat mezi psychickou (duševní) závislostí a fyzickou (somatickou, biologickou, tělesnou). Psychická závislost na droze je duševní stav vzniklý podáváním drogy a projevující se různým stupněm přání drogu požívat. (Urban, 1973, s.21). Může jít o pouhé přání, kterému není těžké odolat, přes dychtivou touhu, bažení (craving) až k neodolatelnému a opakujícímu se nutkání drogu konzumovat, i když jedinec považuje toto chování za nerozumné, ale nemůže si pomoci. Ke vzniku psychické závislosti nestačí pouhá pasivní konzumace drogy. Tato konzumace musí být automaticky spojena s určitými prožitky. Psychická závislost je vlastně závislostí na některé okolnosti, která konzumaci drogy provázela. Jedná se například o určitou společnost a prostředí, ve které je droga konzumována, o formu drogy nebo rituál, spojení s jejím užíváním. Důležitým znakem psychické závislosti je chybění tělesných abstinenčních příznaků po přerušení konzumace drogy. V praxi se ale setkáváme s fyzickými projevy, jako je například pocení nebo třes rukou. Urban (1973) si v této souvislosti klade otázku, jestli psychická závislost není jen teoretickou konstrukcí opírající se o nepochybný fakt, že některé abstinenční příznaky jsou velmi slabé až nenápadné. Fyzická závislost (Urban,1973) je stav organismu, vzniklý podáváním drogy, zpravidla, ale ne vždy, dlouhodobějším a opakovaným, který se projevuje výskytem abstinenčních příznaků, když je podávání drogy na nějaký čas zastaveno. Organismus zahrnul drogu do svého metabolismu a vytvořil si na ni jakousi pseudopotřebu. Na nedostatek této látky potom reaguje poruchou-abstinenčními příznaky. Soubor abstinenčních příznaků, které se typicky vyskytují pohromadě, nazýváme abstinenčním syndromem. Synonymem pro abstinenční syndrom je odvykací stav a v současné době nově vytvořený termín syndrom odnětí drogy (Heller, Pecinovská & kolektiv, 1996; Presl, 1994). Abstinenční syndrom se může u jednotlivých drog značně lišit. Stručný přehled uvádí následující tabulka: 16
Tabulka 2: Syndrom odnětí drogy u jednotlivých typů drog či skupin drog (Kalina & Radimecký, 2003, s. 151-199, 205-211; Skála, 1988; Heller, Pecinovská a kol.,1996) Návyková látka Alkohol Opioidy a opiáty Kanabinoidy Sedativa a hypnotika Stimulancia Halucinogenní drogy Tabák Těkavé látky Syndrom odnětí drogy Dochází k němu během několika hodin až dní po přerušení konzumace Maximální intenzita příznaků druhý den po vysazení Charakteristické projevy: třes rukou, pocení, závratě, poruchy stability, tachykardie psychomotorický neklid, přechodné vizuální, taktilní nebo sluchové halucinace nebo iluze, nauzea, bolesti hlavy, hypertenze, poruchy spánku Odeznívá obvykle během čtyř až pěti dnů Může být komplikován křečemi, může také progredovat do alkoholového odvykacího stavu s deliriem Hlavními příznaky jsou zrcadlové účinky opiátů: v lehčích případech bolesti břicha, průjem, neklid, v těžších případech pocení, zvýšení teploty, slzení, mydriasa, pokles krevního tlaku, úporná nespavost, poruchy řeči, třesy, nechutenství a dehydratace, může dojít i ke kolapsu a úmrtí Nástup odvykacího stavu záleží na užívané droze, výši dávky a stavu organismu U většiny opiátů (např.heroin) vzniká odvykací syndrom asi 10 hodin po poslední aplikaci, vrcholí 3. až 4. den, po týdnu obvykle z větší části odezní Po odvyknutí rychle klesá tolerance, což přináší riziko smrtelného předávkování dávkou předtím běžně užívanou Není popsán odvykací stav (MKN-10 v kategorii F12 poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů jsou definovány pouze diagnózy akutní intoxikace a škodlivé užívání ) U výjimečných případů bývá popisován odvykací stav projevující se psychomotorickým neklidem, podrážděností, nervozitou, úzkostí, depresivní rozladou Většinou jde o pacienty s výrazným sklonem s somatizaci psychických obtíží Hypnotika barbiturátového typu vyvolávají silný odvykací syndrom v případě, že se na nich vyvine závislost, odvykací syndrom ohrožuje nemocného přímo na životě, hrozí vznik rebound fenoménu Vyšší tepová frekvence, bolesti hlavy, nespavost, epileptické záchvaty, psychický i tělesný neklid, nevolnost či zvracení, třes jazyka, víček nebo prstů, přechodné halucinace nebo iluze, ochablé svalové napětí ve stoji Děje se v několika fázích: 1) bezprostředně po vysazení únava, několikadenní spánek přerušovaný epizodami bdělosti se silným hladem a příjmem velkého množství potravy, deprese, úzkost, mohou se dostavit sebevražedné myšlenky 2) obyčejně se dostavuje silná touha po droze, vzhledem ke zlepšené tělesné kondici často dochází k relapsům, přetrvává depresivní prožívání, trvá řádově dny až týdny 3) depresivní symptomatologie postupně odeznívá, touha po droze slábne, i když se někdy dostavuje v neztenčené míře, trvá několik dnů až týdnů Zpravidla se nevyskytuje U predisponovaných osob může dojít k rozvoji hlubokých depresivních stavů či stavů úzkosti, výjimečně k mírným stavům zmatenosti, které mohou za určitých okolností přejít až do psychotické roviny Nezvladatelná touha po cigaretě, nervozita, podrážděnost, změny nálady, smutek až deprese, nesoustředěnost, poruchy spánku, únava Abstinenční příznaky se objevují řádově za několik hodin po poslední dávce nikotinu Po vysazení se zpravidla neobjevuje syndrom odnětí drogy, ale pacient se vrací k užívání pro silný craving (neodolatelné bažení po droze) Pokud dojde k úplnému vysazení drogy, je třeba počítat s tím, že již došlo k organickému poškození mozku 17
2.1.6 Vznik a vývoj závislosti Je zřejmé, že na otázku, proč lidé berou drogy, není snadná odpověď. Jde vždy o souhru celé řady faktorů, působících na jedince. Tyto faktory se snaží osvětlit a dát do souvislostí celá řada modelů a teorií. První hypotézy o vzniku a vývoji závislosti postulovala psychoanalýza. Zejména alkoholismus byl spatřován v rané fixaci na orálním stádiu psychosexuálního vývoje. Účinek alkoholu podporuje regresivní sklony dané orálními fixacemi, jež působí ve směru nastolení ranějších forem uspokojování (Nerad, 1989). V psychoanalytickém pojetí se hovoří při popisu základních prvků závislosti nejen o závislosti fyzické a psychické, ale i o tzv. parareligiózní potřebě. Ta podle Nerada (1989) není ani získaná, ani kulturně podmíněná. Má společné archetypální kořeny, které u drogově závislých stojí v pozadí spontánní potřeby tvorby rituálů, sklonů k esotermismu, pseudoideologie. Z pohledu analytické psychologie souvisí závislost s procesem individuace. Příbuznost tohoto procesu a iniciačních rituálů vede k úvahám o tom, že závislost nemusí být spojena pouze s návykovými látkami. Může představovat změnu ve způsobu užívání látky, která byla původně užívána v očekávání magického, esoterického při rituálech a obřadech (Nerad, 1989). Mezi nejstarší modely pokoušející se pochopit vznik a příčiny závislosti patří model zámekklíč. Je založen na předpokladu, že jedinec a droga spolu tvoří funkční jednotku. Určité drogy jsou vázány k určitým osobnostem. To svádělo a svádí k názoru, že jedinci navyklému na určitou drogu jiná droga neškodí, naopak, že ho může závislosti zbavit. Tohoto omylu se dopustili někteří lékaři, například Sigmund Freud, při pokusech léčit morfinismus kokainem. Tento model nebyl dosud zcela zavržen, ještě dnes se můžeme setkat s tvrzením, že jedinec by se nestal závislým, kdyby se nesetkal se svou drogou. Neúspěchy substituční léčby starého typu (viz Sigmund Freud) a tzv. polytoxikománie, současné závislosti na více drogách, by podle Urbana (1973) měly být důvodem k revizi tohoto modelu. Jiný, často užívaným modelem, je model s názvem film-vývojka. Osobnost specificky disponovaná pro vznik závislosti je v něm exponovaným filmem, droga je vývojkou. Setká-li se disponovaná osobnost s drogou, vzniká drogová závislost. Nesetká-li se disponovaná osobnost s drogou, ke vzniku závislosti nedojde. Podle tohoto modelu k závislosti nedojde také v tom případě, že se s drogou setká osoba, která není specificky disponovaná pro vznik závislosti (Hermochová, Vaňková, Drlíková, 2001; Nerad, 1989; Presl, 1994; Liska, 1981). 18
Hlavní chybu tohoto modelu je možno vidět v nebezpečí přeceňování významu predispozice osobnosti ke vzniku závislosti. Osobnost specificky disponovanou ke vzniku drogové závislosti a naopak osobnost absolutně rezistentní se dosud nepodařilo přesně definovat. V odborné literatuře se hovoří spíše o možných rizikových činitelích než přímo o rizikových osobnostech. V současnosti je velmi diskutovaným modelem tripolární koncepce příčin závislosti (Bergeret, 1995). První pól se týká užívané látky a působení této látky na organismus. Druhým pólem je osobnost závislého jedince se všemi jeho afektivními funkcemi. Třetí pól souvisí s úlohami různých prostředí, ve kterých se jedinec pohyboval od útlého dětství. Tripolární koncepci rozšířil Urban (1973) o čtvrtý rozměr, kterým jsou faktory precipitující ( podnět ). Jeho model vypadá takto (Urban, 1973, s.29): 1) Faktory farmakologické ( droga ) 2) Faktory somatické a psychické ( osobnost ) 3) Faktory environmentální ( prostředí ) 4) Faktory precipitující ( podnět ). (Obr. 1) Obrázek 1: Interakční čtyřstěn drogové závislosti podle Urbana (1973, s. 29) Jednotlivé faktory jsou ve složitých vzájemných příčinných vztazích (interakcích). Jsou přítomny v každém jednotlivém případu drogové závislosti, i když se případ od případu liší. 19
2.1.6.1 Precipitující faktory K tomu, aby člověk vzal drogu, je vždy podle Urbana třeba nějakého precipitujícího, spouštěcího, provokujícího podnětu, který uvede v chod interakce mezi faktory farmakologickými, somatickými, psychickými a environmentálními. Mezi precipitující faktory Urban (1973) řadí zavržení blízkou osobou, na které byl jedinec závislý nebo zamezení kontaktu s ní, převzetí náročnější role, například v zaměstnání, v manželství, v rodičovství a vážné nepříznivé okolnosti nebo fyzické onemocnění. Stresové životní události slouží také jako precipitující faktory v případech různých psychiatrických a psychosomatických poruch. Je důležité podotknout, že by tyto vlivy nemohly vést k drogové závislosti, kdyby postižená osoba neměla v době, kdy k události došlo, přístup k droze. Pohnutkou k abúzu drogy může být podle Urbana (1973) zvědavost, nuda nebo pocit, že je život nesnesitelný. Mohou to být také nesnáze v přizpůsobení se sociálním poměrům, neschopnost vyhovět kladeným nárokům, přímá touha po opojení, po zvláštních duševních i tělesných zážitcích. Pohnutkou může být také touha po vystupňování sexuální aktivity a sexuálních zážitků nebo naopak přání sexuální aktivitu potlačit. Jako důvod k užívání drog se uvádí také touha po prohloubeném, kvalitativně jiném, mystickém poznání sebe. Častým důvodem je snaha imponovat dospěle a mužně. S tím souvisí i užívání drog při různých rituálech spojených s přechodem do dospělosti (například pomaturitní večírky). Dalšími provokujícími faktory jsou psychosomatické poruchy, způsobené dlouhodobými vědomými nebo nevědomými tenzemi. Vyskytují se až u 80% závislých jedinců. 2.1.6.2 Osobnost závislého jedince Na počátku sedmdesátých let se začíná ustalovat názor, že u nikoho nelze s jistotou vyloučit možnost vzniku drogové závislosti. Nesnáz je v tom, že nikdy nelze předem s jistotou vědět, že se určitá osoba nestane na droze závislá. Závislost lze v podstatě vypěstovat za určitých podmínek u každého jedince. Je tedy lepší hovořit o struktuře osobnosti inklinující k problémům v souvislosti s užíváním psychoaktivních látek. 20
Mezi odbornou i laickou veřejností se diskutuje o možném dědičném podmínění drogové závislosti. Existují osobnosti s jistou predispozicí již dědičnou, které k problémům s návykovými látkami či přímo k drogové závislosti jakoby plynule směřují. Jde ale vždy o složitou kombinaci příčinných faktorů a jejich vzájemného působení (Presl, 1994; Kalivas, 2003). Podle Bergereta (1995) neexistuje hluboká a stabilní psychická struktura specifická pro závislé chování a odlišná od normální osobnosti. Bylo popsáno mnoho typů či struktur osobnosti, které se mohou stát závislými na drogách. Podle Urbana (1973) patří mezi rizikové osobnosti především jedinci s rysy nezdrženlivosti, snadno podléhající vnějším vlivům. Tito jedinci jsou více méně pasivní obětí drogy. Dalšími rizikovými osobnostmi jsou osobnosti s malou sebejistotou, pro které droga funguje jako opora pro vnitřní nejistotu a jako náhražka za chybějící sebedůvěru. Poskytuje také úlevu od úzkostí, které jsou u těchto osobností časté. Hysteroidním osobnostem droga pomáhá překonat neklid a pocit neuspokojení, který je pro ně charakteristický. Schizoidní osobnosti rádi s drogami experimentují, nejen na sobě, ale i na druhých. Neurotickým osobnostem je droga pomocníkem při řešení zátěžových situací. Pomáhá jim uniknout do světa zapomnění, omámení nebo spánku. Presl (1994) upozorňuje na důležitost zabývat se komplexní strukturou osobnosti jedince dosud nezasaženého drogou. Nezvykle vysoké procento osob s pozdějšími drogovými problémy má již premorbidně stanovitelnou psychiatrickou diagnózu. Nejčastěji je to sklon k poruchám v emoční sféře, především k depresím. Dalšími významnými faktory jsou vlastnosti jako nezdrženlivost, nestálost, zvýšená sebestřednost, sklon k poživačnosti a snížená odolnost vůči svému okolí. Podobné rizikové vlastnosti uvádí i Urban (1973). Obecně by se podle Presla (1994) daly predisponované osobnosti zařadit do dvou hlavních skupin: osoby zvýšeně citlivé, zranitelné a úzkostné osoby spíše extrovertní, obrácené svojí reaktivitou navenek Osoby v první skupině mají problém v komunikaci, jsou zraňováni ve svých vztazích k autoritám a trpí neschopností navázat uspokojující partnerský vztah. Mají sklony k úzkostnému sebesledování. Takto strukturované osobnosti nejspíše sáhnou po droze stimulačního typu. U osob ve druhé skupině se často projevuje zvýšená dráždivost, snížená schopnost koncentrace, sklony k impulzivitě a dramatizování spolu se zvýšenou sebestředností. Takto strukturované osobnosti pravděpodobně sáhnou po drogách tlumivého typu, především 21
opiátech. Při užívání dochází k prožití nepoznaného stavu vnitřního klidu a míru. Rozpouští se vnitřní napětí, jedinec se celkově uvolňuje. Presl (1994, s.50) dále uvádí, že pro disponovaného jedince je setkání s příslušnou drogou významnějším jevem než pro osobu, které tyto dispozice chybí a která je vůči drogám v jaksi neutrálním postoji. Podobný princip můžeme vidět také u staršího modelu zámek-klíč. Na závěr této kapitoly je třeba zdůraznit, že ne všichni jedinci závislí na návykových látkách musí mít uváděné vlastnosti a naopak. Ne všechny neurotické osobnosti a jedinci s poruchami chování se stanou závislými. Problémy s návykovými látkami může mít každý sebenormálnější jedinec. Rozdíl je v tom, že u disponovaného jedince dochází většinou k významnému působení dalších příčinných faktorů, například vlivů sociálního prostředí. 2.1.6.3 Environmentální faktory Za nejdůležitější z vlivů sociálního prostředí se považuje rodina. Dítě pozoruje a napodobuje chování rodičů a jiných členů rodiny většinou mimoděk. Podle Urbana (1973) zkušenost ukazuje, že první formující zkušenosti a alkoholem, tabákem, kofeinovými drogami a léky prodělává člověk již v dětství v rámci své nukleární rodiny. Nešpor (2000, s.79-80) uvádí rizikové faktory vzniku závislosti na úrovni rodiny: výskyt neléčené a nezvládané návykové choroby u rodičů nejasná pravidla týkající se chování dítěte nedostatek času na dítě zvláště v raném dětství nesoustavná a přehnaná přísnost, týrání a sexuální zneužívání dítěte schvalování pití alkoholu a zneužívání drog malá očekávání od dítěte a podceňování ho vážná duševní choroba rodičů špatné fungování rodiny časté stěhování rodiny dítě žije bez rodiny a bez domova závislost, škodlivé nebo rizikové užívání u manžela/manželky, partnera/partnerky vážná duševní nemoc u manžela/manželky, partnera/partnerky 22
Dalším důležitým vlivem sociálního prostředí jsou vztahy s vrstevníky. Nejčastějším místem prvního kontaktu s drogou jsou diskotéky a rokové kluby, tedy prostředí spojené s trávením volného času mezi přáteli. Rovněž některá povolání jsou riziková vzhledem ke vzniku závislosti na drogách. Jsou to například zdravotníci. Známá je afinita malířů, hudebníků a spisovatelů k některým drogám, zvláště marihuaně, LSD, kokainu. K rizikovým patří i všechna povolání, která vyžadují nepřirozené zásahy do spánkového režimu. Jsou to například řidiči dálkových tras, překladatelé, studenti, jiní duševní pracovníci. Za riziková jsou považována také povolání spojená s velkým rizikem selhání před veřejností, například výkonní umělci, nebo naopak se značnou odměnou za vrcholný výkon, třeba jednorázový, například sportovci. Ke vzniku nebo dekompenzaci drogové závislosti může dojít také ve výkonu trestu odnětí svobody. Dříve se soudilo, že na rozšíření drogové závislosti má vliv bída, ve které žily široké vrstvy obyvatel. Po druhé světové válce se však ukázalo, že například alkoholismus se šíří i v zámožných vrstvách obyvatelstva. Ekonomická situace není jediným ani rozhodujícím činitelem pro vznik a šíření závislosti. Rozhodný vliv na vznik, udržování a šíření drogové závislosti má dosažitelnost drogy. V této oblasti má svůj vliv i móda. 23
2.1.6.4 Vývoj závislosti u jednotlivých typů drog či skupin drog Vývoj závislosti na jednotlivých typech drog je uveden v následující tabulce: Tabulka 3: Vývoj závislosti u jednotlivých typů drog či skupin drog (Kalina & Radimecký, 2003, s. 151-199, 205-211; Skála, 1988; Heller, Pecinovská a kol., 1996; Nešpor, 2002) Návyková látka Vývoj závislosti Alkohol Vývojová stadia závislosti podle Jellineka: 1) stádium: iniciální, počáteční 2) stádium: prodromální, varovné 3) stádium: kruciální, rozhodné 4) stádium: terminální, konečné Postupné zvyšování tolerance Postupná ztráta kontroly Postupné zanedbávání jiných potěšení a zájmů Opioidy a opiáty Rozvoj závislosti již po několika týdnech nebo nejpozději několika měsících užívání Vysoký potenciál pro vznik závislosti somatického typu Ztráta kontroly nad užíváním Neovladatelné dychtění po droze (craving) Kanabinoidy Většina odborníků sdílí názor, že tato skupina drog nevyvolává somatickou závislost Psychická závislost asi u 8-10% dlouhodobých uživatelů Není popisován vzestup tolerance Sedativa a hypnotika Nebezpečí vzniku závislosti fyzické i psychické Stimulancia Nevyvolávají somatickou závislost Rychle vznikající psychický návyk Rychlý vzestup tolerance až k psychotickým dávkám Psychická závislost se vyznačuje především neodolatelnou touhou po droze (craving) Halucinogenní drogy Nevyvolávají u člověka závislost tak, jak je známa u jiných skupin drog Nevyskytuje se u nich tzv. syndrom odnětí drogy (odvykací stav, abstinenční syndrom) Tabák Závislost začíná závislostí psychosociální, po určité době vzniká závislost fyzická, na nikotinu Rychle vzniká tolerance Těkavé látky Toluen vyvolává silnou psychickou závislost Somatická závislost nebývá patrná 24
2.1.7 Léčba drogových závislostí Hlavním ideálním cílem léčby je vedle minimalizace újmy na zdraví způsobené toxickými účinky drog úplné a trvalé odstranění závislosti. V léčbě drogových závislostí je vždy důležitý komplexní postup zahrnující psychologický přístup, úpravu sociálního zázemí pacienta a eventuální farmakologický přístup. Léčba závislostí by měla být pokud možno dlouhodobá a intenzivní. Důležité je i stanovení správné diagnózy, které usnadňuje rozhodování o další léčbě. Pojem matching (Nešpor, 2003) zahrnuje komplexní pohled na klienta a při volbě nejvhodnější formy pomoci bere v úvahu nejen diagnostickou kategorii, ale i řadu dalších okolností. Pro výběr správné formy intervence mohou podstatnou roli hrát různé psychologické charakteristiky klienta, jeho sociální situace včetně schopnosti určitou formu léčby uhradit, trvání návykového problému, síť sociálních vztahů, trestní stíhání, stádium motivace, věk, pohlaví, dosavadní zkušenosti z různými léčebnými programy a jejich přínos pro klienta, náboženské vyznání, tělesné zdraví atd. 2.1.7.1 Systém péče o drogově závislé v České republice Jaroslav Skála založil 10. září 1948 první specializované zdravotnické zařízení pro léčení alkoholových závislostí u Apolináře. Do značné míry se stalo matricí pro více než desítku obdobných zařízení, zakládaných po celém tehdejším Československu. V návaznosti na ústavní léčbu pacientů závislých na alkoholu se postupně začala vytvářet síť ambulantních ordinací AT (alkohol a toxikomanie), kterých ještě v roce 1992 bylo více než 160. V roce 1978 založil v pražském Apolináři MUDr. Rubeš první specializované ambulantní zařízení pouze pro nealkoholové závislosti (Středisko drogových závislostí). Toto zařízení se později emancipovalo v první nestátní zdravotnické zařízení DROP-IN. Po roce 1989 se v tehdejším Československu začal rozvíjet nestátní a neziskový sektor. Prvnímu specializovanými organizacemi byla nadace DROP-IN a občanské sdružení Sananim. V první polovině 90. let byla zakládána nízkoprahová zařízení, první terénní programy, programy minimalizace škod, doléčovací programy i první dlouhodobé terapeutické komunity. Ve druhé polovině 90. let docházelo k postupné profilaci jednotlivých státních i nestátních organizací zabývajících se léčebnou péčí a profilací celé sítě léčebné péče, včetně jejího 25
rozšiřování. Druhá polovina 90. let je také ve znamení klinické aplikace moderních poznatků v oblasti neurobiologického výzkumu, doplňujícího farmakoterapeutické postupy metadonové substituce u závislých na opiátech a disulfiramové léčby u závislých na alkoholu. Významným přínosem se také staly léčebné programy zaměřené na specifické cílové skupiny, například závislé matky s dětmi, závislé ve výkonu trestu, děti a mladistvé (Bém, 2003). Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (2006) uvádí seznam drogových služeb: detoxifikace (ústavní) terénní programy kontaktní a poradenské služby ambulantní léčba stacionární programy krátkodobá a střednědobá ústavní léčba rezidenční péče v terapeutických komunitách ambulantní doléčovací programy substituční léčba programy primární prevence drogové služby ve vězení víceúčelové drogové služby (drogové agentury) 2.1.7.2 Žádost o léčbu v souvislosti s užíváním návykových látek Počet uživatelů drog žádajících o léčbu v roce 2005 poklesl. Podle registru žadatelů o léčbu vedeného hygienickou službou žádalo o léčbu v roce 2005 celkem 8 534 uživatelů drog, tj. o 3,5 % méně než v roce 2004. Z celkového počtu 4 372 osob (o 5% méně než v roce 2004) požádalo o léčbu poprvé. Nejvíce, cca 60% osob, vyhledalo léčbu v souvislosti s užíváním stimulancií, zejména pervitinu. Dále to byli uživatelé opiátů (24%) a konopných látek (15%). (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2006). 26
Tabulka 4: Pacienti užívající psychoaktivní látky evidovaní na ambulantních pracovištích zajišťujících péči o alkoholiky a toxikomany (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2004) Psychoaktivní látka Věková skupina Celkem Z toho: 0-14 15-19 20-29 30-39 40+ se závislostí Alkohol 12 314 3 781 7 508 13 620 25 235 19 554 Opiáty a opioidy 3 493 3 335 590 225 4 592 4 035 z toho: heroin 2 281 2 817 408 136 3 644 3 355 Canabinoidy 36 565 647 93 13 1 354 787 Sedativa, hypnotika 1 35 431 793 997 2 257 1 714 z toho: barbituráty - 10 56 87 114 267 218 z toho: benzodiazepiny 1 18 180 322 493 1 014 737 Kokain - 8 32 30 9 79 59 Stimulancia 10 583 1 778 553 101 3 025 2 298 z toho: metamfetamin 10 470 1 551 466 82 2 579 1 986 Halucinogeny - 55 83 32-170 118 Prchavá rozpustidla 20 72 65 17 6 180 96 Kombinace drog - 363 1 110 509 297 2 279 1 796 Tabák 1 79 319 451 500 1 350 940 Jiné - 6 41 29 28 104 67 Drogy celkem 71 2 025 7 841 3 097 2 176 15 390 11 910 Celkový počet pacientů 83 2 519 11 622 10 605 15 796 40 625 31 464 2.1.7.3 Nástroje léčby drogových závislostí Nešpor (2002, s.559-563) uvádí postupy a techniky, které se používají při léčbě závislostí. posilování motivace osvojení dovedností potřebných pro život sociální dovednosti, dovednosti sebeovlivnění dobré vnímání sebe i vnějšího světa kognitivně-behaviorální postupy rodinná terapie terapeutická komunita svépomocné organizace a socioterapeutické kluby Anonymní alkoholici relaxační techniky farmakoterapie zejména léčba odvykacích syndromů a alkoholických nebo toxických psychóz substituční léčba 27
výměnné programy například výměna injekčních stříkaček hygienický servis relevantní informace sociální pomoc 2.1.7.4 Farmakologie drogových závislostí Farmakologická léčba by měla být nedílnou součástí celkové léčebné intervence. Lze ji rozdělit na: 1) medikaci cílenou k závislosti substituční léčba (metadon), anticravingové léky (naltrexon), léky zhoršující snášenlivost návykové látky (disulfiram), antidota a antagonisté oslabující nebo rušící účinek návykových látek (naloxon) 2) medikace podávaná k mírnění škod vzniklých při užívání návykové látky 3) medikace osob s duální diagnózou (Bayer, 2003b) Farmakologická léčba se také užívá při léčbě odvykacích stavů, alkoholických nebo toxických psychóz, různých tělesných onemocněních (Nešpor, 2000). Obecné farmakologické postupy jsou shrnuty v tabulce 5: Tabulka 5: Obecné farmakologické postupy u drogových závislostí (Fišerová, 2003, s.116) Detoxikace Detoxifikace Substituce Prevence relapsů V případě předávkování život zachraňující postupy, eventuálně použití antidot, látek antagonizujících účinky drog, například naloxon je antagonistou opiátů Velmi pomalé odstranění látky z těla, postupným snižováním dávek drogy tak, aby se pokud možno zabránilo příznakům z odnětí drogy Alternativou detoxifikace je náhrada drogy bezpečnější látkou tak, aby se zabránilo příznakům z odnětí drogy a tuto látku pak postupně také odebrat Typickým příkladem u opiátové závislosti je použití metadonu a buprenorfinu Aplikace látky, která snižuje žádostivost, bažení po droze (craving) podávání látky, která snižuje/ruší pozitivní posilovací účinek drog dlouhodobé podávání opioidního antagonisty naltrexonu u opiátové závislosti podávání látky, která obrací účinek drogy ve velmi nepříjemný zážitek užití disulfiramu u alkoholové závislosti snaha o ovlivnění mechanismů žádostivosti obecně anti-cravingové látky v kombinaci s psychologickým přístupem Podle Rotgerse (1999, s.232) farmakoterapie má pro léčbu závislostí daleko užší rozsah použití než psychoterapie. Souvisí to s aplikací farmakoterapeutických postupů jen u určité, vymezené závislosti na návykových látkách. U jiné skupiny látek tak nepůsobí. Farmakologická léčba drogově závislých, která není podpořena psychoterapií, je obvykle 28