Klinické protokoly, reportingové podklady pro jejich implementaci Daniel Hodyc Kurz Controlling produkce zdravotních služeb v nemocnici 3. LF UK v Praze, 13.11.2015
Klinické protokoly Co je to Proč se tím zabývat Jak fungují Jak se tvoří Jak se zavádějí do praxe Co mohou ovlivnit 2
Co je to klinický protokol
léčení pacienta Co je to klinický protokol
léčení pacienta Co je to klinický protokol standardizace, formalizace
Klinický protokol je algoritmus péče o pacienta založený na nejlepší reálné praxi
Kdo se v tom má vyznat? Klinický protokol Guidelines Doporučený klinický postup Clinical pathways Evidence Based Medicine Best practice
Všechno to spolu souvisí Evidence Based Medicine Podkladem pro klinickou praxi jsou randomizované studie a jejich agregáty Důkazy mají různou váhu
Všechno to spolu souvisí Evidence Based Medicine Guidelines = doporučené klinické postupy Návrh klinického postupu založený na principu EBM Národní či alespoň lokalizovaný
Všechno to spolu souvisí Evidence Based Medicine Guidelines = doporučené klinické postupy Klinický protokol Algoritmus specifický pro konkrétní výkon a pracoviště
Všechno to spolu souvisí Evidence Based Medicine Guidelines = doporučené klinické postupy Klinický protokol = clinical pathways = critical pathways = care pathways
Jak klinický protokol vypadá Standardizovaný popis průběhu léčby konkrétní skupiny pacientů Laparoskopická cholecystektomie -1. den 0.den 1.den 2. den 3. den OPERACE
Jak klinický protokol vypadá Laparoskopická cholecystektomie -1. den 0.den 1.den 2. den 3. den OPERACE Lékařský postup Ošetřovatelský postup Anesteziologický postup Cíle terapie Ostatní postupy
Jak klinický protokol vypadá Laparoskopická cholecystektomie -1. den 0.den 1.den 2. den 3. den OPERACE Lékařský postup Ošetřovatelský postup Anesteziologický postup Cíle terapie Ostatní postupy Vyšetření, výkony Medikace Konzilia Edukace pacienta Plán propuštění
Jak klinický protokol vypadá
Další ukázky KP
Čeho chci zavedením klinického protokolu nejčastěji dosáhnout? Standardizovat průběh, snížit variabilitu Méně zbytných vyšetření Kratší délka pobytu Standardní medikace Snížit náklady
Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 1. Jednoduše popsatelný, standardizovatelný průběh 2. Velká variabilita v nákladech, délce hospitalizace, klinických stylech 3. Vysoká četnost těchto případů na pracovišti/rok
Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 1. Jednoduše popsatelný, standardizovatelný průběh Plánované výkony Málo komplikací
Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 2. Velká variabilita v nákladech, délce hospitalizace, klinických stylech Různá délka pobytu pacientů Rozdílná medikace Různé diagnostické testy
Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 3. Vysoká četnost těchto případů na pracovišti/rok Nejlépe stovky pacientů/rok
Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 1. Jednoduše popsatelný, standardizovatelný průběh 2. Velká variabilita v nákladech, délce hospitalizace, klinických stylech 3. Vysoká četnost těchto případů na pracovišti/rok Laparoskopická cholecystektomie Operace kýly, varixů Totální endoprotéza kyčle, kolene Časté gynekologické, neurochirurgické výkony
Jak se klinický protokol vytváří Identifikace problému Analýza dat Spolupracující pracoviště Literární rešerše Návrh protokolu
Jak se klinický protokol vytváří Identifikace problému Analýza dat Spolupracující pracoviště Literární rešerše Návrh protokolu
Spektrum diagnóz u případů v bazi 0601 s výkonem resekce
Podíl případů dle věku 29
Podíl případů dle počtu dní do operace 30
Podíl případů dle délky hospitalizace 31
Podíl případů dle počtu dní na JIP 32
Četnost výkonů a vyšetření l. cholecystektomie
Klinická vyšetření KLINICKÁ VYŠETŘENÍ -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 den 9 přijetí den propuště 11021 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 2 2% 1% 8% 11022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 2 15% 3% 4% 7% 1% 2% 1% 3% 1% 15% 1% 15022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 1% 1% 17021 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 17022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 23022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ODBORNÍKEM NA INFEKČNÍ CHOROBY 25022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ODBORNíM LÉKAŘEM TRN 1% 1% 29022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM 2 1% 1% 1% 1% 1% 42022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ONKOLOGEM 43022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ RADIOTERAPEUTEM 1% 1% 13% 21% 13% 1% 4% 44022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DERMATOLOGEM 2 1% 1% KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNÝM 51011 CHIRURGEM 1 1% 51012 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNÝM CHIRURGEM 1 1% 1% KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNÝM 51021 CHIRURGEM 2 75% 13% 5% 5% 1% 73% 51022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNÝM CHIRURGEM 2 9% 3% 4% 9% 6% 3% 1% 2% 2% 1% 4% 26% 31% 12% 91% 66022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPÉDEM 2 1% 1% 1% 71022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTOLARYNGOLOGEM 2 1% 1% 1% 75022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 2 1% 2% 1% 76022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM 2 2% 1% 1% 1% 1% 2% 1% 1% 1% 4% 2% 1% 78021 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 2 5% 1% 78022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 2 71% 24% 13% 3% 2% 3% 2% 1% 1% 1% 3% 2% 11% 1% 78023 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 2 1% 1% 1% 80022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ODBORNÍKEM PRO LÉČBU BOLESTI - ALGEZIOLOGEM 6% 80023 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ODBORNÍKEM PRO LÉČBU BOLESTI - ALGEZIOLOGEM 1% 37% 25% 6% 3% 3% 09511 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1% 3% 17% 22% 28% 28% 1% 1% 2% 2% 1% 4% 34
Laboratoře klinická biochemie klinická biochemie LAB -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 den přijetí den propuštění SODÍK STATIM 2% 2% 4% 17% 1% 1% 2% 1% 1% UREA STATIM 2% 2% 4% 10% 1% 1% 1% 1% 15% VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM 2% 1% 2% 3% 1% 1% 1% 9% DRASLÍK STATIM 2% 2% 4% 19% 2% 1% 2% 1% 1% 1% 1% 15% 1% FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM 2% 2% 4% 5% 13% GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM 2% 2% 4% 5% 13% GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM 2% 2% 4% 17% 2% 1% 2% 1% 1% 15% 1% CHLORIDY STATIM 2% 2% 4% 13% 1% 1% 2% 1% 1% 13% 1% KREATININ STATIM 2% 2% 4% 7% 1% 1% 1% 14% KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM 7% 1% 1% 1% PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ 1% TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA 125 2% 1% 1% 3% 5% 1% TROPONIN - T NEBO I ELISA 1% 3% 1% LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) 1% FOSFOR ANORGANICKÝ 5% 3% 1% 1% 1% 2% 2% 1% HOŘČÍK 5% 3% 1% 1% 1% 1% 1% 1% LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) 10% 9% 5% 3% 1% 2% 1% 3% 4% 5% 2% 1% LIPÁZA 1% 1% 5% 4% 4% 1% 1% 1% 1% 12% 1% VÁPNÍK CELKOVÝ 5% 2% 6% 8% 33% 17% 23% 22% 18% 15% 17% 9% 8% 10% ŽELEZO CELKOVÉ 1% 2% 1% 5% A L T STATIM 2% 2% 4% 5% 13% A S T STATIM 2% 4% 5% 11% AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM 1% 4% 2% 7% BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM 2% 2% 4% 5% 13% BILIRUBIN KONJUGOVANí STATIM 2% 1% 3% CEA (MEIA) 2% 1% 1% 3% 5% 1% ALBUMIN (SÉRUM) 1% 3% 4% 5% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 8% 1% AMYLÁZA 1% 1% 2% 5% 1% 1% 1% 1% 5% 1% BILIRUBIN KONJUGOVANí 5% 1% 4% 1% 7% 4% 2% 2% 3% 1% 2% 1% 7% 1% BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) 1% ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA 17% 11% 6% 3% 1% 2% 1% 3% 4% 5% 2% 2% 35
Laboratoře ostatní LAB -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 den přijetí den propuštění SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY 15% 10% 25% 61% 111% 70% 74% 78% 55% 51% 58% 51% 39% 44% 9% STANOVENÍ TRANSFERINU 1% 2% 1% 1% 5% STANOVENÍ PREALBUMINU 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU 10% 4% 11% 10% 52% 38% 53% 60% 43% 41% 41% 36% 28% 33% 5% STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU 1% 1% 1% 1% 2% 3% 5% 8% 3% 3% 5% 2% 4% 3% KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ 1% 1% 7% 2% 1% 1% 1% 3% 1% 3% 1% ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ VYŠETŘENÍ 1% 7% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 3% 1% POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY 1% 1% FIBRINOGEN (SÉRIE) 1% 1% 1% AKTIVOVANí PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVí TEST (APTT) 8% 5% 23% 22% 15% 5% 4% 3% 3% 3% 2% 3% 1% 31% 1% PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU 1% 7% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 3% 1% ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE) 1% 1% 1% 1% ostatní FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ 1% 1% 1% 1% 1% 1% CÍLENÁ IDENTIFIKACE C. ALBICANS 1% MYOGLOBIN V SÉRII 1% 1% FERRITIN 1% 2% 5% TYROXIN VOLNí (FT4) 1% 1% TYREOTROPIN (TSH) 1% 1% PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) 1% 1% 2% TRIJODTYRONIN VOLNí (FT3) 1% SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY A ZÁROVEŇ STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU 10% 3% 8% 3% 46% 34% 50% 55% 41% 38% 36% 30% 24% SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY A ZÁROVEŇ STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU A ZÁROVEŇ AKTIVOVANí PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVí TEST (APTT) 5% 2% 5% 3% 5% 3% 1% 2% 1% 2% 1% 0% 0% 36
Radiodiagnostika -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 den přijetí den propuště ní RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY 1% 1% RTG RAMENNÍHO KLOUBU 1% 1% RTG HRUDNÍKU 2% 5% 8% 8% 5% 5% 11% 5% 6% 2% 3% 2% 2% 15% 1% RTG BŘICHA 1% 2% 4% 6% 1% 1% 1% 1% 5% 14% CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ 1% CT VYŠETŘENÍ S VĚTŠÍM POČTEM SKENŮ (NAD 30), BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY 2% 1% CT VYŠETŘENÍ KTERÉHOKOLIV ORGÁNU NEBO OBLASTI S APLIKACˇ K.L. INTRAVAZÁLNĚ, PŘÍPADNĚ INTRATHEKÁLNĚ NEBO INTRAVENTRIKULÁRNĚ 3% 1% 2% 1% 1% 2% 2% 1% 1% 2% 2% 4% CT VYŠETŘENÍ TĚLA S PODÁNÍM K. L. PER OS, EVENT. PER RECTUM. 3% 1% 2% 1% 1% 2% 2% 1% 1% 2% 2% 4% MR ZOBRAZENÍ KRKU, HRUDNÍKU, BŘICHA, PÁNVE (VČETNĚ SCROTA A MAMMY) 1% OPAKOVANÉ ČI DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ MR 1% 37
Antibiotika -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 den přijetí den propuštění AMPICILIN 1,0 BIOTIKA 1% UNASYN 1x 1% 53% 48% 29% 21% 20% 5% 5% 5% 6% 7% 1% UNASYN 2x 32% 2% 3% UNASYN 3x 3% TAZOCIN 4 G/0,5 G 1% 1% 1% 1% 2% 4% 4% 4% 5% 7% 1% CEFAZOLIN SANDOZ 1 G 1% VULMIZOLIN 1,0 7% 2% 1% 3% 1% 1% AXETINE 1,5 G 1% 1% 1% CEFUROXIM KABI 1500 MG 1% 1% 1% 1% 2% 2% ZINACEF 1,5 G 1% 1% 1% 1% MAXIPIME 1 G MERONEM 1 G 1% INVANZ 1 G BISEPTOL 480 DALACIN C 1% 1% 1% 1% CLINDAMYCIN KABI 150 MG/ML 1% GENTAMICIN LEK 80 MG/2 ML 1% 1% 1% 2% 1% 1% 1% 1% 2% 2% CIPHIN PRO INFUSIONE 200 MG/100 ML 1% 1% 1% METRONIDAZOL B. BRAUN 5 MG/ML 1% 1% 1% 1% 2% 1% 1% 1% 2% 2% 1% 1% 38
Antibiotika jiný příklad ZULP ZULP název -4-3 -2-1 0 1 2 3 4 5 6 Celko vý souč 7 et 0001742 XENETIX 350 1 1 0001744 XENETIX 350 1 2 2 1 6 0007917 ERYTROCYTY BEZ BUFFY COATU RESUSPENDOVANÉ 1 1 3 4 3 1 14 0011692 METRONIDAZOL 500MG BRAUN 2 3 2 2 7 3 2 1 1 27 0014768 OPTIRAY 350 1 1 0015273 SULPERAZON 2 G IM/IV 4 4 4 5 7 3 4 2 1 42 0016600 UNASYN 1 1 6 4 3 2 1 1 1 1 24 0017810 TAZOCIN 4.5 G 1 1 1 2 20 0022040 IOMERON 300 1 0022075 IOMERON 400 1 1 0052211 SCANLUX 370 MG/ML 1 1 1 4 0058092 CEFAZOLIN BIOCHEMIE 1GM 25 25 0064831 AXETINE 1.5GM 1 1 2 0064835 AXETINE 750 MG 1 1 0065989 MYCOMAX INF 1 1 1 1 1 11 0072972 AMOKSIKLAV 1.2 G 1 2 2 9 31 23 19 10 7 4 2 112 0093173 ANTITHROMBIN III IMMUNO 1 1 2 0093174 ANTITHROMBIN III IMMUNO 1 1 2 1 1 6 0096414 GENTAMICIN LEK 80MG/2ML 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0104051 HUMAN ALBUMIN 200 G/L BAXTER 1 1 2 0107959 TROMBOCYTY Z AFERÉZY DELEUKOTIZOVANÉ 2 2 0125249 CIPROFLOXACIN KABI 400 MG/200 ML INFUZNÍ ROZTOK 1 1 1 2 4 1 1 1 1 13 0162187 CIPROFLOXACIN KABI 400MG/200 1 2 1 2 3 13 0207921 PLAZMA 1 4 1 1 1 9 Celkový součet 14 16 12 21 93 39 38 31 16 9 7 5 351 39
Pobyt na JIP -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 POČET PŘÍPADŮ 1 1 4 149 148 147 131 112 86 63 35 21 17 PODÍL 1% 1% 3% 99% 99% 99% 88% 76% 59% 44% 25% 19% 20% 40
Nejčastější oblasti standardizace formou klinického protokolu Délka hospitalizace Délka předoperační hospitalizace Délka pobytu na JIP Medikace ATB, bolest, prevence TEN Plánování propuštění Před- nebo Po-operační vyšetření a konzilia 41
Co klinické protokoly většinou neřeší Operační postup, přístup Použitý materiál Dlouhodobá medikace pacienta 42
Jak se klinický protokol zavádí do praxe v nemocnici Návrh protokolu Sestavení týmu
Vytvoření skutečného týmu pro zavádění KP spolu s vybranými chirurgy a sestrami kliniky Garant protokolu vedoucí lékař-chirurg Chirurg, který bude protokol skutečně vytvářet Vrchní sestra Pověřený zástupce managementu nemocnice Oddělení kvality Analytik se znalostí problematiky Externí konzultant
Jak se klinický protokol zavádí do praxe v nemocnici Návrh protokolu Sestavení týmu Připomínky k protokolu Nová verze protokolu Stanovení parametrů hodnocení
Příklady výsledků používání klinických protokolů Výkony na tlustém střevu Kratší hospitalizace Méně pooperačních komplikací a reoperací Vyšší subjektivní spokojenost 46
Příklady výsledků používání klinických protokolů Totální endoprotéza kolenního a kyčelního kloubu: Snížení délky pobytu, průměrných nákladů Zkrácení délky pobytu na operačním sále Nižší náklady na léky 47
Příklady výsledků používání klinických protokolů Laparoskopická cholecystektomie: Snížení délky pobytu, průměrných nákladů Zvýšení podílu pacientů léčených v režimu JDCH 48
Jak se klinický protokol zavádí do praxe v nemocnici Návrh protokolu Sestavení týmu Vyhodnocení výsledků, odchylek Připomínky k protokolu Nová verze protokolu Implementace protokolu Stanovení parametrů hodnocení
Co úspěšné zavedení klinických protokolů skutečně přináší Nemocnice Pacient Plátce Méně komplikací Nižší náklady Pomoc mladým lékařům Méně komplikací Kratší hospitalizace Informovaný souhlas Méně komplikací Prosazení změn v kontraktech jednodenní chirurgie
Co obnáší implementace klinických protokolů Klinický protokol Týmová spolupráce Respektování stávající praxe Analýza dat Znalost doporučených postupů Schopnost vyhodnotit výsledky Motivace něco měnit
Děkuji Vám za pozornost Daniel Hodyc
Zadání úkolu před příštím soustředěním Popište příklady z praxe dané nemocnice v oblasti řízení klinických procesů, konkrétně: ukázku problému s popisem postupu jeho řešení ovlivněním klinických procesů ukázky reportů, které jsou představeny klinikům jako podklad pro návrh oblastí změny z jejich strany popis osob (z hlediska profese a kompetencí), které mají na starosti řízení klinických procesů s popisem procesu harmonogram, forma, účastníci, výstupy atp. hlavní problémy, které v této oblasti vidíte 53