Farmakologické ukončení gravidity mifepristonem a misoprostolem zhodnocení úspěšnosti, komplikací a spokojenosti pacientek Medical termination of pregnancy by mifepristone and misoprostol evaluation of succes rate, complications and satisfaction of patients Frank K., Gerychová R., Janků P., Huser M., Ventruba P. Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc., MBA ABSTRACT Objective: The purpose of this study was to evaluate the success rate and complications of medical termination of pregnancy up to 49 days of amenorrhea and present the outcome of our phone questionaire of satisfaction of patients. Design: Retrospective analysis. Setting: Department of Obstetrics and Gynecology Masaryk University and University Hospital Brno. Methods: The analysis of 111 patients, who underwent medical termination of pregnancy at the Department of Obstetrics and Gynecology Masaryk University and University Hospital Brno from 1. 6. 2014 to 30. 6. 2015 using 600 mg of mifepristone (Mifegyne) and 400 μg of misoprostol (Mispregnol). In our set of patients we monitored subjective perception of medical termination of pregnancy (pain, nausea, vomiting, satisfaction with this method) and objective process (hospitalisation, surgical intervention). The view of patients was found out by the phone questionaire Results: Complete abortion without a surgical intervention underwent 103 patients. Nausea, pelvic pain, and intensity of bleeding were evaluated as suitable. Only 1 patient (0.9%) was hospitalised for nausea and 1 patient (0.9%) was hospitalised in case of need for an emergency curretage and transfusions. Some kind of contraception after the medical termination of pregnancy started using 98.0% of women. The satisfaction rate of this method was high 101 patients declared themselves satisfied 66.7% very satisfied, 24.3% rather satisfied. Conclusion: Medical termination of pregnancy has good efficiency, we consider it safe with minimum side-effects and is well evaluated by patients. KEYWORDS medical termination of pregnancy, mifepristone, misoprostol SOUHRN Cíl studie: Zhodnotit úspěšnost a komplikace farmakologického ukončení těhotenství do 49. dne amenorey a prezentovat výsledky telefonického dotazníku spokojenosti pacientek. Typ studie: Retrospektivní analýza. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno. Metodika: Analýza souboru 111 pacientek, které v období od 1. 6. 2014 do 30. 6. 2015 podstoupily na Gynekologickoporodnické klinice LF MU a FN Brno farmakologické ukončení těhotenství 600 mg mifepristonu (Mifegyne) a 400 μg misoprostolu (Mispregnol). V souboru bylo sledováno subjektivní vnímání průběhu ukončení těhotenství (bolest, nevolnost, zvracení, spokojenost s metodou) a objektivní průběh (hospitalizace, revize dutiny děložní). Názory pacientek byly získány pomocí telefonického dotazníku. Výsledky: U 103 pacientek (92,8 %) proběhlo kompletní vypuzení plodového vejce bez nutnosti instrumentální revize dutiny děložní. Výskyt nevolností, bolestí v podbřišku a intenzitu krvácení pacientky hodnotily jako přiměřené. Pouze jedna pacientka (0,9 %) byla hospitalizována pro nevolnosti a u jedné pacientky (0,9 %) byla nutnost akutní kyretáže pro silné krvácení s nutností následné transfuzní léčby. Po farmakologickém ukončení těhotenství začalo 98 žen (88,3 %) 2015, 80, č. 6 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 451
používat nějakou formu antikoncepce. Celková spokojenost pacientek s metodou ukončení těhotenství byla vysoká. Spokojeno bylo 101 pacientek (91 %), z nich 58 (66,7 %) uvedlo, že byly velmi spokojeny a 27 (24,3 %) spíše spokojeny. Závěr: Metoda farmakologického ukončení těhotenství má dobrou efektivitu, je bezpečná s minimem nežádoucích účinků a je velmi dobře hodnocena pacientkami. KLÍČOVÁ SLOVA farmakologické ukončení těhotenství, mifepristone, misoprostol Čes. Gynek., 2015, 80, č. 6, s. xxx xxx ÚVOD Donedávna bylo v České republice povoleno provádět ukončení těhotenství v I. trimestru, tj. do 12. týdne amenorey, pouze chirurgicky, a to buď vakuumaspirací, nebo instrumentální revizí dutiny děložní. Od června 2014 mohou ženy, které požadují interrupci, využít možnosti farmakologického ukončení těhotenství. Metoda farmakologického ukončení těhotenství byla vyvinuta v 80. letech minulého století. Její používání bylo povoleno nejprve v roce 1988 ve Francii (preparát pod názvem RU-486), od roku 1991 je dostupná ve Velké Británii a v roce 2002 byla zpřístupněna v USA. V současné době se metoda legálně používá ve 25 zemích Evropy. V mnoha z nich je tento způsob ukončení těhotenství metodou první volby u většiny pacientek. Podmínky pro umělé ukončení těhotenství v České republice jsou stanoveny zákonem č. 66/1986 Sb. a vyhláškou č. 75/1986 Sb. V květnu 2013 byla Státním úřadem pro kontrolu léčiv (SÚKL) schválena registrace léčivých přípravků s účinnými látkami mifepriston a misoprostol. Tyto léčivé přípravky jsou určeny k farmakologickému ukončení těhotenství do 49. dne (resp. 63. dne) amenorey. Mifepriston je antiprogesteron a ukončuje těhotenství, misoprostol patří mezi prostaglandiny, spouští děložní kontrakce a pomáhá vypuzení plodového vejce. Od června 2014 jsou na českém trhu k dispozici dva preparáty: Mifegyn a Mispregnol (do 49. dne amenorey). Preparát Medabon (do 63. dne amenorey) není v současné době v České republice dostupný. V roce 2013 bylo v České republice provedeno 22 714 umělých přerušení těhotenství (UPT). Z toho 16 439 UPT (72,4 %) bylo provedeno do 7. týdne gravidity, tj. do 49. dne amenorey [12]. Před zavedením farmakologického ukončení těhotenství na český trh neměly ženy na výběr, musely podstoupit pouze chirurgický potrat, nyní mají možnost volby. Cílem naší práce bylo zhodnotit úspěšnost a výskyt komplikací farmakologického ukončení těhotenství mifepristonem a misoprostolem do 49. dne amenorey. Dále prezentovat výsledky telefonického dotazníku spokojenosti pacientek. SOUBOR A METODIKA V období od 1. 6. 2014 do 30. 6. 2015 podstoupilo na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno farmakologické ukončení těhotenství do 49. dne amenorey 129 pacientek. Ukončení těhotenství proběhlo perorálním podáním 600 mg mifepristonu (Mifegyne) a po 48 hodinách od první dávky perorálním podáním 400 µg misoprostolu (Mispregnol). Kontrola pacientek včetně ultrazvukového vyšetření proběhla za 14 dnů. Pro potřebu naší studie byly pacientky telefonicky kontaktovány a odpovídaly na telefonický dotazník. Ostatní informace byly získány z nemocničního informačního systému AMIS. Ze souboru bylo vyloučeno devět pacientek, které se na kontrolu po 14 dnech nedostavily (7,0 %). Ze studie bylo dále vyřazeno devět pacientek, které se nepodařilo telefonicky kontaktovat nebo si nepřály na dotazník odpovídat (7,0 %). Soubor tvořilo celkem 111 žen s průměrným gestačním stářím 5+6 t.g. (33 49 dnů amenorey). Byly ve věku od 17 do 43 let, průměrný věk byl 31 let. Celkem 56 pacientek (50,5 %) byly nulipary, pět pacientek (4,5 %) již v minulosti podstoupilo interrupci chirurgickou cestou. Sledovali jsme intenzitu bolestí vnímaných pacientkou (stupnice 0 až 10, z toho 0 žádné bolesti, 10 nejsilnější představitelná bolest), ev. nutnost užití analgetik. Dále jsme vyhodnocovali míru nevolností a zda byla užita antiemetika. Hodnocena byla intenzita krvácení a nutnost návštěvy pohotovosti. Dále byly sledovány infekční komplikace (kolpitida, metritida) a druh léčby. Výsledek ultrazvukového vyšetření po 14 dnech po ukončení těhotenství byl hodnocen jako kompletní abort, nekompletní abort vyžadující uterotonickou léčbu bez nutnosti revize dutiny děložní a nekompletní abort, kdy bylo nutno provést revizi dutiny děložní. Sledována byla také neúspěšnost metody ve smyslu dále probíhající vitální gravidity. Při nutnosti hospitalizace jsme sledovali délku hospitalizace, léčbu, nutnost transfuzní terapie a počet transfuzních jednotek, případné komplikace při revizi dutiny děložní. Z dlouhodobých komplikací po farmakologickém ukončení těhotenství jsme se dotazovali na vznik chronických pelvialgií, na potíže s menstruačním cyklem, dyspa- 452 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 2015, 80, č. 6
reunii a psychické problémy. Každá pacientka byla dále dotázána, zda po interrupci začala používat nějakou formu antikoncepce. Posledním dotazem byla celková míra spokojenosti s touto metodou, a zda by si pacientka vybrala tuto metodu opět, pokud by v budoucnu podstupovala interrupci. VÝSLEDKY Ve sledovaném souboru 111 pacientek se u 52 (46,8 %) nevyskytly v průběhu potratu žádné nevolnosti. U 54 žen (48,7 %) byly nevolnosti subjektivně hodnoceny jako mírné, pět žen (4,5 %) považovalo nevolnosti za velmi silné. Z nich jedna pacientka (0,9 %) byla kvůli nevolnostem hospitalizována po dobu dvou dní k infuzní a antiemetické terapii. Intenzitu krvácení hodnotilo 28 pacientek (25,2 %) jako velmi silné, ostatní intenzitu krvácení přirovnávaly k menses. Pouze jedna pacientka (0,9 %) kvůli silnému krvácení navštívila pohotovost. Vzhledem k nálezu nekompletního abortu (nález gestačního váčku v hrdle děložním podle UZ vyšetření) a silnému krvácení byla provedena revize dutiny děložní s nutností podání dvou transfuzních jednotek erytrocytárního koncentrátu. Hospitalizace trvala dva dny. Průměrná hodnota bolesti v souboru byla 4,5 bodu (0 9 bodů). Nutnost analgetické terapie jsme v našem souboru zaznamenali u 31 pacientek (27,9 %), z toho 27 (24,3 %) užilo běžná analgetika doma (ibuprofen, paracetamol). U čtyř pacientek (3,6 %) po podání misoprostolu vzniky během hodinové observace na ambulanci silné křeče v podbřišku. Těmto pacientkám jsme ambulantně podali intramuskulárně analgetika (metamizol). Vzhledem k rychlé úpravě klinického stavu pacientek nebyla indikována hospitalizace. U dvou pacientek (1,8 %) se bezprostředně po potratu rozvinula mykotická kolpitida. V obou případech byla léčena ambulantně lokálními antimykotiky. Závažnější infekční komplikace (metritis) nebyla v našem souboru zaznamenána. U 85 pacientek (76,6 %) byla dutina děložní bez UZ známek reziduí a po kontrole byly odeslány zpět do péče registrujícího gynekologa. U 26 pacientek (23,4 %) byla pro podezření na rezidua opakovaně intramuskulárně podána uterotonika (methylergometrin): 2 4 aplikace podle UZ nálezu. U 18 žen (16,2 %) byl efekt uterotonik dobrý, na kontrolním UZ vyšetření byla dutina děložní prázdná. U osmi pacientek (7,2 %) byla aplikace uterotonik bez efektu a byla provedena revize dutiny děložní za hospitalizace. U všech pacientek byl výkon bez komplikací, průměrná délka hospitalizace byla 1,75 dne. V našem souboru jsme nezaznamenali žádnou pacientku, která by po farmakologickém ukončení těhotenství trpěla chronickými pelvialgiemi. U jedné pacientky (0,9 %) došlo od následující menstruace po potratu k poruše menstruačního cyklu k polymenoree po třech týdnech. Jednalo se o pacientku s kompletním vypuzením plodového vejce bez nutnosti instrumentální revize dutiny děložní. V našem souboru se nevyskytla pacientka s nově vzniklou dyspareunií. U žádné pacientky se po farmakologickém ukončení těhotenství nevyskytly psychické problémy. Po ukončení těhotenství začalo 98 pacientek (88,3 %) používat některou formu antikoncepce. Z nich 36 (32,4 %) začalo používat prezervativ, 33 (29,7 %) hormonální antikoncepci, 18 (16,2 %) nitroděložní tělísko, deset (9,0 %) Nuvaring a jedna žena (0,9 %) spermicidní vaginální čípky Pharmatex. Žádnou metodu antikoncepce nezačalo používat 13 žen (11,7 %) (tab. 1). Většina pacientek hodnotila metodu ukončení těhotenství a její průběh pozitivně a byly spokojeny 74 (66,7 %) velmi spokojeny, 27 (24,3 %) spíše spokojeny. Spíše nespokojených pacientek bylo 8 (7,2 %), velmi nespokojené byly 2 (1,8 %) (graf 1). Z celkového souboru by si 101 pacientek (91,0 %) vybralo tuto metodu ukončení těhotenství i v budoucnu, pokud by zvažovalo ukončení těhotenství. Tab. 1 Zhodnocení výskytu nevolností, četnosti revize dutiny děložní a užívání antikoncepce Výskyt nevolností n % Žádné nevolnosti 52 46,8 Mírné nevolnosti 54 48,7 Velmi silné nevolnosti 5 4,5 Frekvence kompletního/nekompletního vypuzení plodového vejce n % Kompletní vypuzení 85 76,6 Uterotonika bez RCUI 18 16,2 Nutnost RCUI 8 7,2 Používání antikoncepce po farmakologickém ukončení těhotenství n % Prezervativ 36 32,4 Hormonální antikoncepce 33 29,7 IUD 18 16,2 Žádná forma antikoncepce 13 11,7 Nuvaring 10 9,0 Spermicidní vaginální čípky Pharmatex 1 0,9 2015, 80, č. 6 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 453
Graf 1 Rozložení spokojenosti pacientek velmi spokojena 66.7% spíše spokojena 24.3% spíše nespokojena 7.2% velmi nespokojena 1.8% u 0,9 % pacientek souboru byla nutnost akutní revize dutiny děložní pro silné krvácení. Celkem 25,2 % pacientek hodnotilo intenzitu krvácení v průběhu potrácení jako velmi silné, ale nezaznamenali jsme korelaci mezi intenzitou krvácení a gestačním stářím. Ashima et al. popisuje silnější krvácení při vyšším gestačním stáří těhotenství [2]. Riziko vzniku infekce při medikamentózním ukončení těhotenství je velmi nízké, podle Achillese et al. [1] je riziko nižší než 1 %. V našem souboru došlo u 1,8 % pacientek k rozvoji mykotické vulvovaginitidy. Nelze jednoznačně určit, zda byl rozvoj zánětu v souvislosti s potratem plodového vejce. Jsou rozporuplné názory, zda mohou některé faktory ovlivňovat úspěšnost metody. Faktory, jako např. vyšší věk pacientky a multiparita, podle některých studií signifikantně snižují efektivnost metody [6, 7, 11]. Naopak, podle jiných studií parametry, jako je věk a parita, nemají vliv na efektivitu farmakologické interrupce [10]. V našem souboru faktory jako věk, parita či gestační stáří neměly vliv na úspěšnost farmakologického ukončení těhotenství. V našem souboru bylo 91,0 % pacientek s průběhem farmakologického ukončení těhotenství spokojeno. Taková míra spokojenosti je zapříčiněna vysokou úspěšností, dobrou snášenlivostí a minimem nežádoucích účinků. DISKUSE Metoda farmakologického ukončení těhotenství je efektivní a bezpečná. Mezi hlavní důvody, proč si ženy vybírají ukončení těhotenství farmakologickou cestou, patří snaha vyhnout se celkové anestezii, hospitalizaci a zamezit instrumentálnímu vstupu do dutiny děložní a případným komplikacím z poranění. V našem souboru jsme zaznamenali kompletní vypuzení plodového vejce v 92,8 % případů, tzn. nutnost revize dutiny děložní byla u 7,2 % pacientek. Dobrá efektivita metody je v souladu s doporučením SÚKL riziko selhání této metody je 1,3 7,5 % [4]. Stejně tak míra selhání koreluje se světovými studiemi, které prezentují nutnost chirurgické intervence 2,3 7,7 % [5, 6, 9]. V našem souboru jsme nezaznamenali pokračující vitální intrauterinní graviditu, i když Cleland et al. popisuje riziko pokračujícího těhotenství v 0,50 % případů [3], Li et al. dokonce v 3,7 % případů [8]. Na začátku dotazování pacientek jsme předpokládali výskyt průvodních jevů či negativních pocitů, jako např. bolesti břicha, nevolnosti, zvracení, krvácení. Vážné nežádoucí účinky byly v našem souboru raritní. Pouze 0,9 % pacientek muselo být hospitalizováno pro nevolnosti. Stejně tak pouze ZÁVĚR Celková úspěšnost farmakologického ukončení těhotenství na našem pracovišti ve smyslu kompletního abortu bez nutnosti revize dutiny děložní činila 92,8 %. Tato metoda je velmi dobrou volbou pro ženy, které preferují ambulantní ukončení těhotenství bez nutnosti hospitalizace, bez celkové anestezie a bez invazivního vstupu do dutiny děložní. Vysoká míra spokojenosti u pacientek se odráží ve stále vzrůstajícím zájmu o tento způsob interrupce. LITERATURA 1. Achilles, SL., Reeves, MF. Prevention of infection after induced abortion: release date October 2010: SFP guideline 20102. Contraception, 2011, 83, 4, p. 295 309. 2. Ashima, T., Vinita, A., Shalini, R. Early medical abortion: a new regimen up to 49 days gestation. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2005, 45, 2, p. 137 139. 3. Cleland, K., Creinin, MD., Nucatola, D., et al. Significant adverse events and outcomes after medical abortion. Obstet Gynecol, 2013, 121, 1, p. 166 171. 4. Edukační materiál o bezpečném užívání a minimalizaci rizik při použití léčivých přípravků Mifegyne a Mispregnol (ve znění schváleném Státním ústavem pro kontrolu léčiv ze dne 11. 11. 2013 a 16. 12. 2013). 454 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 2015, 80, č. 6
5. Faucher, P., Baunot, N., Madelenat, P. The efficacy and acceptability of mifepristone medical abortion with home administration misoprostol provided by private providers linked with the hospital: a prospective study of 433 patients. Gynecol Obstet Fertil, 2005, 33, 4, p. 220 227. 6. Haimov-Kochman, R., Arbel, R., Brzezinski, A., et al. Risk factors for unsuccessful medical abortion with mifepristone and misoprostol. Acta Obstet Gynecol Scand, 2007, 86, 4, p. 462 466. 7. Lefebvre, P., Cotte, M., Monniez, N., Norel, G. The role of parity in medical abortion up to 49 days of amenorrhoea. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2008, 13, 4, p. 404 411. 8. Li, YT., Hsieh, JC., Hou, GQ., et al. Simultaneous use of mifepristone and misoprostol for early pregnancy termination. Taiwan J Obstet Gynecol, 2011, 50, 1, p. 11 14. 9. Ngo, TD., Park, MH., Shakur, H., Free, C. Comparative effectiveness, safety and acceptability of medical abortion at home and in a clinic: a systematic review. Bull. World Health Organ, 2011, 89, 5, p. 360 370. 10. Nisand, I., Bettahar, K. Investigators of the amaya Study. Medical management of unwanted pregnancy in France: modalities and outcomes. The amaya study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015, 184, p. 13 18. 11. Odeh, M., Tendler, R., Sosnovsky, V., et al. The effect of parity and gravidity on the outcome of medical termination of pregnancy. Isr Med Assoc J, 2010, 12, 10, p. 606 608. 12. ÚZIS. Zdravotnická ročenka České republiky 2013. s. 40. MUDr. Kamil Frank Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: frank.kamil@fnbrno.cz 2015, 80, č. 6 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 455
ČESKÁ GYNEKOLOGIE Vážený pan MUDr. Frank Kamil Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno Jihlavská 20 62500 Brno Olomouc 26. 10. 2015 Vážený pane doktore, potvrzujeme Vám tímto přijetí Vašeho článku "Farmakologické ukončení gravidity mifepristonem a misoprostolem - zhodnocení úspěšnosti, komplikací a spokojenosti pacientek" do časopisu Česká gynekologie. S pozdravem MUDr. Jan Vodička Vedoucí redaktor Prof. MUDr. Radovan Pilka, PhD. e-mail: radovan.pilka@fnol.cz tel. : +420 588 442 830 Zástupce vedouciho redaktora MUDr. Jan Vodička e-mail : jan.vod icka@fnol.cz tel.: +420 588 443 178 Adresa:. Porodnicko gynekologická klinika FN a LF UP Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc