DODATEK K POJISTNÉ SMLOUVĚ / NÁVRHU POJISTNÉ SMLOUVY NOVIS Wealth Insuring

Podobné dokumenty
DODATEK K POJISTNÉ SMLOUVĚ / NÁVRHU POJISTNÉ SMLOUVY NOVIS Wealth Insuring

DODATEK PRO POJIŠTĚNOU OSOBU. Wealth Insuring. powered by

DODATEK PRO POJIŠTĚNOU OSOBU

NÁVRH NA UZAVŘENÍ POJISTNÉ SMLOUVY

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK

Číslo pojistné smlouvy

Návrh pojistníka na změnu pojistné smlouvy (WÜSTENROT EveryBody) *17929A* Zahrnutí dalších osob do pojištění

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Číslo pojistné smlouvy

Program vyšetření mládežnických týmů pro sezónu 2014/15

ANAMNÉZA DÁRKYNĚ PUPEČNÍKOVÉ KRVE

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE

Životní pojištění Život v pohodě

Životní pojištění Můj život

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO

Číslo pojistné smlouvy

PNTS. Hlášení pojistné události

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

4Life Ž M. . (definujte) Jiné. (definujte)

předsmluvní informace k Pojištění hypotéky - obsah pojistné smlouvy č a další informace o pojištění hypotéky

HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO

Demografický vývoj, indikátory stárnutí

Žádost o provedení lékařské prohlídky

1 500,-Kč ,-Kč. semenných váčků, dělohy, vaječníků, trávicí trubice, cév zde uložených a uzlin. Lékař vydá zprávu a závěr.

Hlášení pojistné události

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

Z3093. Hlášení pojistné události Úrazové pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny

/ 5 DIOCHI spol. s r.o.

Z1093. Část 1. Pojištěný

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)

Vyplňte, prosím, zodpovědně a úplně všechny požadované údaje a odpovězte pravdivě na všechny položené otázky. Správnou odpověď vždy zakroužkujte.

Kontaktní adresa Ulice Č.p. PSČ. Jméno, příjmení, adresa a telefon praktického lékaře, u kterého je vedena kompletní zdravotní dokumentace pojištěného

VSTUPNÍ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK

Hlášení pojistné události onemocnění

JAK UŽÍVAT PŘÍPRAVKY ENERGY

Maturitní okruhy Ošetřovatelství

Maturitní okruhy z Ošetřovatelské péče

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

Hlášení pojistné události úraz

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI PO ÚRAZU

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění onemocnění

Hlášení pojistné události invalidita, dlouhodobá péče ve stupni závislosti II a vyšším

Hlášení pojistné události invalidita (pro rámcové smlouvy)

Oznámení pojistné události Pracovní neschopnost

PRODUKTOVÉ LISTY. Platné od

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)

Na co Češi nejčastěji umírají

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby

ČÁST 1. POJIŠTĚNÝ. Čísla všech pojistných smluv pojištěného u Pojišťovny České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

rizikové životní pojištění

Hlášení pojistné události úraz

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Hlášení pojistné události úraz

Žádost o změnu v pojistné smlouvě FLEXI RISK

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

Jakou variantu pojištění hypotéky může klient sjednat a limity plnění. Účel a obecný popis Pojištění hypotéky

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S.

Tab. F.4. Zemřelí podle příčiny úmrtí, věku a pohlaví v roce 1919

Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu

Upozornění pojistitele podle 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku

VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT

DODATEK č. 1 K RÁMCOVÉ POJISTNÉ SMLOUVĚ Č (dále jen dodatek )

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl)

NA PŘÁNÍ , Invalidita, Vážné onemocnění, Smrt v rodině, Best Doctors. Zaměřené na rizika

Jaké je vaše pohlaví?

Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Chronické nemoci. European Health Interview Survey in CR - EHIS CR Chronically diseases

uzavírají níže uvedeného dne, měsíce a roku tuto POJISTNOU SMLOUVU č Článek 1 Předmět smlouvy

Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu

Hlášení pojistné události úraz

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU A/NEBO HOSPITALIZACE Z DŮVODU ÚRAZU

HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS

Upozornění pojistitele podle 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku

DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O OSVOJENÍ DÍTĚTE

Žádost o poskytování sociálních služeb

Pojistná smlouva číslo

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Infolist produktu e-bez OBAV

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

Žádost o změnu v pojistné smlouvě

Žádost o poskytování sociálních služeb

Žádost o podporu při nezaměstnanosti

Zvláštní pojistné podmínky skupinového pojištění pro pojištění pracovní neschopnosti MetLife Europe d.a.c., pobočka pro Českou republiku

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/

Datum zpět vzetí žádosti:

Příjmení Jméno Titul před jménem Titul za jménem. Investiční profi l účastníka K V D

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA FOŠ SPORTOVNÍ SOUSTŘEDĚNÍ CHŘIBSKÁ

Oznámení pojistné události Úraz

Transkript:

DODATEK K POJISTNÉ SMLOUVĚ / NÁVRHU POJISTNÉ SMLOUVY NOVIS Wealth Insuring

DODATEK K POJISTNÉ SMLOUVĚ / NÁVRHU POJISTNÉ SMLOUVY NOVIS Wealth Insuring Číslo návrhu - variabilní symbol Reg. č. pojišťovacího agenta Název pojišťovacího agenta Titul Jméno POJIŠTĚNÝ Příjmení Trvalý pobyt - ulice Město/Obec narození Doklad totožnosti OP Pas Korespondenční adresa (ulice, číslo popisné, PSČ, město/obec) Rodné číslo Číslo dokladu E-mail Státní příslušnost Číslo popisné Telefon/ Mobil PSČ ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ POZNÁMKY Technický počátek pojištění (datum počátku pojištění je uveden v Potvrzení o uzavření dodatku k pojistné smlouvě) Pojištění pro případ smrti Pojistná doba Pojistná částka Pojištění pro případ smrti s klesající pojistnou částkou let Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro pojišťovacího zprostředkovatele; 2. kopie pro klienta Plnohodnotné pojištění v důsledku úrazu 1 Pojištění nemocí a operací 2 Pojištění pro případ invalidity Pro jednotlivá pojistná rizika je stanovena pojistná částka minimálně ve výši 100 000. 1 Plnohodnotné pojištění v důsledku úrazu obsahuje - smrt způsobenou úrazem, trvalé následky v důsledku úrazu, rozšířené úrazové krytí -dobu nezbytné léčby a pracovní neschopnost v důsledku úrazu. 2 Pojištění nemocí a operací obsahuje - závažná onemocnění, operace v důsledku choroby, nemocenskou dávku v případě hospitalizace a pracovní neschopnosti v důsledku nemoci. OBMYŠLENÉ OSOBY V PŘÍPADĚ SMRTI POJIŠTĚNÉHO Příjmení, jméno, titul narození Podíl v % celkem 100 %

Zjednodušené prověření zdravotního stavu Zjednodušené prověření zdravotního stavu je možné využít při splnění následujících podmínek: pojistná částka pro pojištění smrti nejvíce 500.000,-, nejvyšší vstupní věk 64 let, nejvyšší věk při ukončení smlouvy (změna smlouvy na důchod) 75 let, žádná jiná pojištěná rizika. Můžete pravdivě konstatovat následující? Potvrzuji: že jsem neměl a ani nemám následující onemocnění: maligní nádorové onemocnění, onemocnění nervového systému, duševní nemoci, infekce Čestně prohlašuji, že v tomto okamžiku nemám sníženou práceschopnost a nepobírám ani jsem nepožádal/a o pobírání dávek z důvodu snížené pracovní HIV, srdeční infarkt nebo mozková příhoda. schopnosti, nezpůsobilosti pracovat, invalidity nebo potřeby dlouhodobé péče. Zároveň potvrzuji, že jsem nebyl/a hospitalizován/a během posledních 5 let a že jsem se v období posledních 5 let ani neléčil/a a ani neužíval/a léky déle než 3 týdny bez přerušení z důvodu stejných zdravotních problémů nebo nemocí. a podpis pojištěného Pokud je odpověď na čestné prohlášení NE, je nutné zodpovědět všechny otázky zdravotního dotazníku na této straně. ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK Prosíme vyplňte řádně, pravdivě a úplně odpovědi na všechny níže uvedené otázky. V opačném případě může v budoucnu dojít ke snížení nebo odmítnutí pojistného plnění nebo ke zrušení pojistné smlouvy. 1. Jaké je Vaše povolání? (Profesi uvádějte v souladu s modelací a uvádějte také možná rizika povolání - práce ve výškách, v zahraničí,... ) 2. Jaká je Vaše výška a hmotnost? cm kg 4. Sportujete? Jaký sport? rekreačně poloprofesionálně (zúčastňuje se soutěží) profesionálně (zaměstnání) 6. Pravidelně užíváte v současnosti nebo jste pravidelně užívali v minulosti návykové látky (například drogy, alkohol, léky)? Podrobili jste se někdy léčbě, popřípadě byla Vám někdy doporučená, či nařízena léčba ze závislosti na návykové látky, alkohol, drogy, léky, hráčství a podobně? 3. Kouříte? Počet ks/den 5. Užíváte v současnosti nebo jste užívali v minulosti pravidelně léky z důvodu léčby zdravotních potíží, bolestí nebo nemoci? 7. Jste v současnosti uznán invalidním, žádali jste někdy o invalidní důchod, případně byla u Vás posuzována invalidita? 8. Trpíte v současnosti nebo jste trpěli v posledních 10 letech bolestmi, zdravotními obtížemi nebo onemocněními: a) Srdce, cév, plic, dýchacích orgánů (například vysoký krevní tlak, kolísavý krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, bušení srdce, srdeční šelest, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, angina pectoris, bolesti na prsou, křečové žíly, trombóza, embolie, astma, tuberkulóza, chronický zánět průdušek) případně jinými nemocemi srdce, cév, plic či dýchacích orgánů b) Látkové výměny, žláz s vnitřní sekrecí (např. cukrovka, dna, zvýšený cholesterol, triglyceridy, poruchy funkce štítné žlázy) případně jinými nemocemi metabolismu c) Jater, žlučníku, slinivky, jícnu, žaludku, dvanácterníku, tenkého střeva, tlustého střeva, konečníku, pohlavních orgánů, ledvin, močových cest (například bílkovina nebo krev v moči), žloutenkou případně jinými onemocněními trávicích orgánů d) Krve nebo imunitního systému (například chudokrevnost, porucha srážlivosti krve, hemofilie, leukémie, změny v krevním obraze, onemocnění sleziny, HIV infekce, AIDS, alergie) e) Kostí, kloubů, svalů (například bolesti nebo onemocnění páteře, dlouhodobější bolesti končetin, revmatismus, artróza, osteoporóza) případně jiné nemoci kostí, kloubů a svalů f) Mozku, nervů, duševními onemocněními (např. bolesti hlavy, migrény, závratě, záchvaty, epilepsie, roztroušená skleróza, mrtvice, ochrnutí, deprese, duševní poruchy, pokusy o sebevraždu) případně jinými onemocněními nervového systému g) Zhoubnými nebo nezhoubným nádorovými onemocněními (např. rakovina, myomy, adenomy, lipomy, polypy, cysty) případně jinými druhy nádorových onemocnění h) Virovými, bakteriálními, infekčními nebo plísňovými onemocněními (např. HIV virus, malárie, mononukleóza, Lymská borelióza a jiné) i) Očními nebo ušními (například onemocnění sítnice, poruchy vidění - uveďte i počet dioptrií pro každé oko, slepota, hluchota, hluchoněmost, poruchy sluchu) případně jinými onemocněními očí a uší j) Jinými, v tomto zdravotním dotazníku neuvedenými onemocněními, poškozeními zdraví (úrazy), tělesnými vadami 9. Byly u Vás zjištěny nenormální (nevyhovující) výsledky speciálních vyšetření (např. počítačová tomografie (CT), nukleární magnetická rezonance (MRI), rentgenové vyšetření (RTG), ultrazvuk (USG), EKG, vyšetření krve, moči, genetické testy, HIV test na AIDS), případně jiných speciálních vyšetření? 10. Byl jste v posledních 10 letech hospitalizován, případně byla Vám v minulosti doporučená hospitalizace za účelem diagnostiky onemocnění, vyšetření, léčení, operace a podobně? 11. Je Vám hospitalizace v současnosti doporučena, případně plánována? Pokud ano, přiložte prosím kopii lékařské zprávy ohledně hospitalizace. Detailní údaje k otázkám, které byly zodpovězeny K číslu Druh onemocnění, změn, potíží Kdy? Jak dlouho? Jméno a adresa lékaře/nemocnice v případě vyšetření

PROHLÁŠENÍ POJIŠTĚNÉHO Prohlašuji, že jsem se seznámil se Všeobecnými pojistnými podmínkami pro NOVIS Wealth Insuring platnými pro Návrh na uzavření pojistné smlouvy, ke kterému se tento dodatek sjednává. Souhlasím s tím, aby pojistitel, dle potřeby prověřoval můj zdravotní stav u lékařů a ve zdravotnických zařízeních, ve kterých jsem se léčil, léčím nebo se budu léčit. Zplnomocňuji lékaře a zdravotnická zařízení k vyhotovení lékařských zpráv, výpisů ze zdravotnické dokumentace, též k jejich zapůjčení za účelem uzavření a změn pojistné smlouvy a pro vyřízení pojistných událostí i na dobu po mé smrti. Zároveň zbavuji povinnosti zachovávat mlčenlivost vůči pojistiteli všech lékařů, kteří mě léčili nebo se kterými jsem konzultoval svůj zdravotní stav. Pokud pojištěný nesouhlasí s některým z následujících prohlášení, označí to křížkem na vyznačeném místě. V opačném případě platí, že souhlasí: Pojištěný svým podpisem v tomto dodatku potvrzuje a čestně prohlašuje, že není politicky souhlasím exponovanou osobou ve smyslu právních předpisů a opatření platných proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a rovněž se zavazuje, že pokud se v průběhu trvání smluvního vztahu s pojistitelem touto osobou stane, oznámí tuto skutečnost bez zbytečného odkladu pojistiteli a vyplní Čestné prohlášení politicky exponované osoby. Pojištěný svým podpisem v tomto dodatku potvrzuje a čestně prohlašuje, že není daňovým rezidentem USA. Dále prohlašuje, že není občanem USA a ani jeho místo narození není v USA. souhlasím Svým podpisem potvrzuji, že všechny údaje v tomto dodatku jsou uvedeny pravdivě a úplně. Jakékoliv změny týkající se prohlášení pojištěného anebo údajů uvedených v dodatku k pojistné smlouvě / návrhu pojistné smlouvy je pojistník a pojištěný povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ Tento dodatek dává pojištěný spolu s pojistníkem. Lhůta k přijetí dodatku ze strany pojistitele jsou dva měsíce ode dne doručení dodatku do sídla pojistitele, nejvýše však deset týdnů od podpisu dodatku pojistníkem a pojištěným. Dodatek je platný dnem, kdy pojistník dostane oznámení o jeho přijetí ze strany pojistitele. Toto oznámení bude zasláno pojistníkovi, budou-li splněny všechny následující podmínky: a) pojistníkem a pojištěným úplně, pravdivě a správně vyplněný a podepsaný dodatek a další dokumenty požadované pojistitelem jsou doručeny do sídla pojistitele ve lhůtě pro přijetí dodatku, b) na základě ocenění rizik pojistitelem jsou splněny podmínky pojistitelnosti pro jednotlivá pojistná rizika. Pojistitel vystaví a zašle Potvrzení o uzavření dodatku k pojistné smlouvě na e-mailovou adresu pojistníka. počátku pojištění je uvedeno v Potvrzení o uzavření dodatku k pojistné smlouvě. Bez podpisů pojistníka a pojištěného není možné tento dodatek akceptovat. podpisu Podpis pojistníka Podpis pojištěného PODŘÍZENÝ POJIŠŤOVACÍ ZPROSTŘEDKOVATEL Jméno a příjmení Reg. číslo vydané Českou národní bankou Telefon/ Mobil E-mail Interní registrační číslo Tímto čestně prohlašuji, že jsem osobně provedl/la identifikaci pojistníka a pojištěného v souladu s příslušným ustanovením 8 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Podpis pojišťovacího zprostředkovatele

Verze tisku: CZ-0816