Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Transkript

1 Domov pro seniory Kaplice Míru 366, Kaplice Tel.: , , ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách) Žádost přijata dne: (vyplní DpS Kaplice) I. ÚDAJE O UŽIVATELI: 1. Jméno a příjmení, titul Rozená: 2. Rodné číslo 3. Datum narození 4. Státní příslušnost 5. Trvalé bydliště Den, měsíc, rok: Místo: Okres: Ulice, č. p.: Národnost: Město: PSČ: Místo, kde se žadatel momentálně zdržuje: 6. Telefonní číslo 7. Rodinný stav svobodný/á ženatý/vdaná rozvedený/á ovdovělý/á 8. Žádám o umístění v Kaplici v Českém Krumlově Jiné sdělení: 9. Životní povolání 10. Osobní záliby, zájmy 1 Domov pro seniory Kaplice Žádost je k dispozici v elektronické verzi na

2 Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách) II. PŘÍJMY (nepovinné údaje, důležité ke stanovení výše úhrady za pobyt a stravu): 11. Druh důchodu invalidní vdovský starobní Jiný: 12. Měsíční výše důchodu,- Kč 13. Způsob doručení důchodu hotově poštou na účet 14. Příspěvek na péči Výše:,- Kč Stupeň: nepobírám Mám zažádáno ode dne: Uživatel je informován, že poskytovatel bude požadovat uzavření smlouvy o spoluúčasti na úhradě nákladů (dle 71 odst. 3 zákona o sociálních službách) s osobou blízkou popřípadě jinou fyzickou nebo právnickou osobou, pokud uživatel nemá vlastní příjem nebo jeho příjem nepostačuje na úhradu nákladů za poskytovanou sociální službu. III. DALŠÍ ÚDAJE: 15. Praktický lékař Jméno, adresa, telefon: 16. Jaká jsou Vaše očekávání a přání? IV. KONTAKTNÍ OSOBY: 17. Jméno a příjmení Adresa Telefon 18. Zákonný zástupce (je-li žadatel omezen nebo zbaven způsobilosti k právním úkonům)* Jméno, adresa opatrovníka: * Prosíme doložit kopii Usnesení soudu a Listinu o ustanovení opatrovníka. 2 Domov pro seniory Kaplice Žádost je k dispozici v elektronické verzi na

3 Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách) V. VYMEZENÍ SCHOPNOSTÍ ZVLÁDAT ZÁKLADNÍ ŽIVOTNÍ POTŘEBY: 19. Stravování sám s dopomocí druhá osoba 20. Dopomoc při hygieně 21. Chůze Je používána kompenzační pomůcka? sám s dopomocí druhá osoba sám s dopomocí imobilní ano, jakou: ne v řízení, jakou: 22. Vyprazdňování sám na WC WC křeslo cévka/plena VI. DALŠÍ POZNÁMKY: Prosím, uveďte informace, které dále považujete za důležité: Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo i ukončení sociální pobytové služby v Domově pro seniory Kaplice. V souladu s ustanovením zákona č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji také souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů, které souvisejí s přijetím do Domova pro seniory Kaplice, a to až do doby jejich skartace. V Dne Podpis žadatele, popř. zákonného zástupce Povinnou přílohou žádosti je vyplněné lékařské vyjádření o zdravotním stavu žadatele o pobytovou sociální službu Domova pro seniory Kaplice. 3 Domov pro seniory Kaplice Žádost je k dispozici v elektronické verzi na

4

5 Domov pro seniory Kaplice Míru 366, Kaplice Tel.: , , ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele pro poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice 1. Jméno a příjmení, titul Rozená: 2. Rodné číslo 3. Trvalé bydliště Ulice, č. p.: Město: PSČ: 4. Zdravotní pojišťovna I. Anamnéza (úraz, operace, rodinná, osobní, pracovní): II. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení status localis): III. Důležité diagnózy pro příjem do domova pro seniory: 1 Domov pro seniory Kaplice Žádost je k dispozici v elektronické verzi na

6 Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách) IV. Indikovaná medikace (pouze názvy léků pravidelného užívání): VI. Duševní stav (orientace místem, časem, osobou; projevy narušující soužití kolektivu): VII. Dohled specializovaného lékaře (psychiatr + přiložit zprávu, neurolog, diabetolog; kontakty na tyto lékaře): VIII. Jsou stanovena nějaká hygienická opatření (bacilonosičství, MRSA, atd.)?: IX. Dietní opatření a forma stravy: X. Návyk na alkohol: XI. Agresivita: XII. Noční aktivita: XIII. Jiné údaje: V Dne Podpis ošetřujícího/praktického lékaře VYPLŇUJE DOMOV PRO SENIORY: Vyjádření smluvního lékaře o vhodnosti přijetí žadatele do Domova pro seniory Kaplice: Podpis a razítko lékaře 2 Domov pro seniory Kaplice Žádost je k dispozici v elektronické verzi na