Žádost o přijetí do Služby následné péče Jméno a příjmení:... Trvalé bydliště:... Rodné číslo:..... Zdravotní pojišťovna:... Adresa, na které jsem nyní k zastižení (vč. telefonu):...... Adresa na osoby blízké (rodiče, partner, blízcí příbuzní):...... Svým přijetím se budu účastnit: Pobytové formy doléčovacího programu, což zahrnuje v minimální výši: Terapeutická skupina (1x týdně á 90 min) Skupina Prevence relapsu (1x týdně á 90 min) Domovská skupina (1x týdně 30min) individuální konzultace s garantem (1x týdně) účast na socioterapeutických aktivitách (Klub, Informační setkání, skupina Zvládání života, skupina Socioterapie/Nácvik pracovních dovedností) Souhlasím s podmínkami uvedenými v příloze Pravidla Darmoděj z.ú. - Služba následné péče, Statut pobytové služby Dále prosím zaškrtnete odpovídající políčka: V současné době užívám léky. Jaké... Máte nějaké závažné zdravotní potíže? Jaké... Plánované datum ukončení léčby... Datum předpokládaného nástupu... Jsem/nejsem v evidenci ÚP, od kdy... Souhlasím / nesouhlasím, aby o mě léčebné zařízení poslalo závěrečnou zprávu Datum Podpis..
Vyjádření terapeutického týmu k žádosti klienta/pacienta o zařazení do Služby následné péče Vyjádření léčebny/komunity, ve které je klient v současné době léčen. Prosíme o stručné zhodnocení k vhodnosti a připravenosti klienta/pacienta k doléčovacímu programu. Sdělte nám, prosím, zda nám po ukončení léčebného programu zašlete propouštěcí zprávu. Děkujeme. Jméno a příjmení klienta/pacienta:.. Datum:... Razítko a podpis:...
Životopis Napište podrobný životopis (rozčleňte jej prosím na kapitoly o Vaší rodině a dětství, vzdělání, partnerských vztazích, pracovní praxi, drogové minulosti, předchozích léčbách, zdravotním stavu, psychickém stavu, právním postavení - soudy, dluhy, trestní stíhání aj. významných skutečnostech). Minimální rozsah - 2 strany A4.
Plány a úkoly Rozepište se prosím o Vašich plánech v následujícím roce po léčbě. Napište, zda a jak chcete změnit anebo zlepšit některé z významných oblastí Vašeho života, např. zdravotní a psychický stav vztah s rodinou pracovní uplatnění vzdělání bydlení zájmy a koníčky partnerské vztahy vztah k nealkoholovým drogám, alkoholu, lékům nebo hracím automatům finanční a materiální zázemí právní postavení (soudní rozhodnutí, dluhy apod.) a další plány.
Zhodnocení léčby Napište, jaký přínos pro Vás má léčebný program, v čem konkrétně Vám pomohl, jak se dnes díváte na svou závislost a jaké zkušenosti nebo myšlenky jsou pro Vás v tomto ohledu významné.
Pravidla Darmoděj z.ú. - Služba následné péče Statut pobytové služby Klienti, kteří využívají pobytovou službu, mají povinnost řídit se tímto Statutem pobytové služby. 1) Standardní délka programu je 12 měsíců. Může být upravována dle individuálních potřeb klienta. 2) Program je rozdělen do III. fází. Přestup do II. a III. fáze je na základě písemné žádosti klienta, kterou schvaluje tým služby následné péče. 3) Klient musí abstinovat od alkoholu, návykových látek a hazardních her po celou dobu poskytování služeb. 4) Jakákoliv manipulace s návykovými látkami včetně alkoholu a léků mimo prostory i v prostorech bytu a domu je nepřípustná. Netýká se to léků předepsaných lékařem nebo volně prodejných léků, které může mít klient v bytě po předešlé dohodě s pověřeným pracovníkem. Rovněž je nepřípustné užívání a používání jakýchkoliv potravin, potřeb a léků obsahujících složky návykových látek (např. makové výrobky, výrobky z léčebného konopí, toaletní vody, Alpy, nealkoholické pivo, čisticí prostředky, aj.). Nepřípustné jsou i hazardní hry a loterie (Sazka, výherní losy, sázení přes internet, sázení na zápasy, aj.). 5) V případě klientů služby následné péče: užití alkoholu, drog nebo lékařem nevydaných léků mimo prostory bytu, není důvodem k výpovědi smlouvy o ubytování. Klient je však povinen hlásit jejich užití pracovnímu týmu neprodleně, nejpozději však do 24 hodin, a tuto skutečnost nahlásit jako první osoba. O této věci má povinnost hovořit se svým garantem a na nejbližší skupině. Pobyt v prostorách bytu i domu pod vlivem návykových látek je však zcela nepřípustný pro všechny klienty ubytované u Darmoděj z.ú. Pokud zkouška moči nebo dechová zkouška prokáže pozitivní výsledek a klient neoznámil užití návykových látek, je toto důvodem k okamžitému vypovězení smlouvy. Klient nemůže nahlásit relaps před testováním nebo v případě, že tato skutečnost byla zjištěna již jiným způsobem. 6) Klient je povinen podrobit se namátkové kontrole moči na přítomnost drog a dechové zkoušce na přítomnost alkoholu. Odmítnutí či pokus podvádět při kontrolách je posuzováno jako pozitivní výsledek. 7) Klient je povinen v případě podezření, že jiný klient porušil pravidla služby následné péče, tuto skutečnost nahlásit odpovědnému pracovníkovi. Pokud tak neučiní, je mu udělen druh postihu. 8) Pokud dojde k pozitivnímu výsledku testu a klient s výsledky testování nesouhlasí, má možnost tuto skutečnost vyvrátit testováním v laboratoři, za přítomnosti pracovníka, na své vlastní náklady. 9) Klient má právo užívat pokoj, který mu byl k ubytování poskytnut, dále pak společné prostory bytu obývací pokoj, kuchyň, koupelna, WC a společné prostory domu. 10) Klient je povinen užívat prostor vyhrazený k ubytování řádně a plnit povinnosti spojené s ubytováním. Zejména nesmí v těchto prostorách provádět bez souhlasu poskytovatele jakékoli změny a úpravy interiéru ani jakkoliv manipulovat s nábytkem a ostatním zařízením. Klient je povinen podílet se dle rozpisu služeb na úklidu bytu a společných prostor, za což je odpovědný domovník (funkce na 1 kalendářní měsíc) Dle fáze programu je klient povinen účastnit se domovských skupin. Klienti smí kouřit pouze v prostorech k tomu určených, v ostatních prostorách je kouření přísně zakázáno. 11) Klient pobytové služby je povinen přispívat do společného fondu, který vede domovník bytu. Částku si klienti bytu stanoví tak, aby z tohoto fondu bylo možné nakupovat společné čisticí prostředky, aj. 12) V případě výjezdu je klient povinen podat písemnou Žádost o výjezd min. 2 pracovní dny před plánovaným odjezdem. O výjezdu klient informuje také domovníka bytu a výjezd zapíše do Knihy
příchodů, odchodů a návštěv. Výjezdem se rozumí pobyt mimo pobytovou službu přes noc a to od 22.00 do 6.00 hod. Během výjezdu je klient povinen zajistit si testování, vždy na alkohol a další návykové látky dle druhu své primární závislosti. V případě pozdního příchodu, což je do 2.00 hod. je klient povinen tuto skutečnost nahlásit domovníkovi a pozdní příchod předem napsat do Knihy příchodů, odchodů a návštěv. Výjimkou je klient pracující v třísměnném provozu. Své směny hlásí odpovědnému pracovníkovi. 13) Klient je povinen respektovat práva ostatních obyvatel bytu a domu, zejména nerušit hlukem, neznečišťovat prostory v bytě a domě a zamykat vchodové dveře. Udržovat vybavení bytu jakož i ostatních prostor domu nepoškozené. Současně je klient povinen chovat se ohleduplně k ostatním obyvatelům domu a dodržovat noční klid od 22.00 do 6.00 hod. Porušování nočního klidu je důvodem k udělení postihu klienta. 14) Klient má právo se souhlasem ostatních klientů přijímat na pobytové službě návštěvy. Doporučená délka návštěvy je 1 hodina. Záznam o návštěvě klient zapisuje do Knihy příchodů, odchodů a návštěv. Návštěvy může klient přijímat nejpozději do 21.00 hod. 15) Ubytování návštěv je možné jen po podání řádné žádosti klienta (alespoň týden předem) a následném vyjádření všech klientů a rozhodnutí týmu. 16) Klient nemusí umožnit vstup na pobytovou službu cizím osobám (úřední osoby, PČR, různí prodejci, aj.). V těchto případech je povinností klienta informovat odpovědného pracovníka. 17) Klient je povinen umožnit přístup do všech prostor bytu a domu pověřeným pracovníkům. 18) Klient se nesmí chovat agresivně vůči ostatním klientům a pracovníkům Darmoděj z.ú. a musí dodržovat pravidla společenského chování. 19) Klientům je doporučeno nenosit cenné věci do zařízení Darmoděj z.ú. Za poškození a ztrátu osobních věcí klientů Darmoděj z.ú. neručí ani nenese zodpovědnost. 20) Klient musí dodržovat zásadu mlčenlivosti o všech informacích, které se dozví při aktivitách programu, zvláště skupinových sezeních. 21) Klient nesmí vstupovat do zařízení se zvířaty ani chovat v zařízení zvířata bez písemného souhlasu ředitele poskytovatele. 22) Výpovědní lhůta ze strany klienta jsou 2 kalendářní měsíce před ukončením smlouvy o poskytnutí sociální služby. 23) Klient je při skončení platnosti Smlouvy o poskytnutí sociální služby povinen ke dni jejího ukončení uvolnit jím obývané prostory, jejich zařízení předat poskytovateli v původním stavu a vrátit zapůjčené věci. Pokud tak neučiní, budou jeho osobní věci vystěhovány, uloženy po dobu 14 dní a poté odvezeny do sběrného dvora bez nároku na náhradu škody či ostatní plnění ze strany poskytovatele. Tento akt může být proveden za přítomnosti 2členné komise (pověřený pracovník poskytovatele a jeden klient). Tuto přílohu Pravidla Darmoděj z.ú. - Služba následné péče, Statut pobytové služby si, prosím, ponechte, zpět nezasílejte.